Vorm van aanbieden psychotherapie bij angst-en dwangstoornissen
Uitgangsvraag
In hoeverre heeft de vorm van aanbieden invloed op de effectiviteit van psychotherapie (CGT) voor de behandeling van angststoornissen en obsessieve-compulsieve-stoornissen?
Aanbeveling
In de reguliere klinisch praktijk is individuele face-to-face psychotherapie de eerste keus van aanbieden. Daar is ook het meeste wetenschappelijk onderzoek naar verricht.
Groepstherapie
Behandelingen van angst- en dwangstoornissen in groepsvorm dienen overwogen te worden. Dit geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen en adolescenten. De beslissing of een behandeling in groepsvorm of individueel wordt gegeven zal in overleg met de patiënt en/of systeem moeten worden gemaakt op basis van klinische en/of pragmatische afwegingen.
Op eHealth gebaseerde psychotherapieën
De behandeling door middel van eHealth dient overwogen te worden. De keuze hiervoor is afhankelijk van de klinische omstandigheden en praktische en maatschappelijke omstandigheden. Zo zou eHealth (inclusief een vorm van begeleiding door een clinicus) aangeboden kunnen worden bij specifieke (minder complexe) psychische stoornissen of als eerste stap in een behandeltraject. Ook kan e-health overwogen worden bij bepaalde praktische omstandigheden als lange reistijd of overbrugging van een wachtlijst.
Op VR gebaseerde therapieën
Het gebruik van virtual reality als behandelvorm kan als optie overwogen worden. Dit is afhankelijk van het klinisch beeld van de patiënt (zoals sterke vermijding) en de beschikbaarheid van de apparatuur binnen een instelling.
Intensief versus laag frequent CGT
Er kan overwogen worden behandelingen in intensieve, geconcentreerde vorm aan te bieden. Dit is afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de praktische uitvoering en mogelijkheden binnen een instelling.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Angststoornissen
Behandeling in groepsverband: voor angststoornissen werd een recente meta-analyse naar psychotherapieën in groepsverband gevonden voor de behandeling van sociale angststoornis bij volwassenen (Barkowski et al., 2016). In de netwerk meta-analyse van Zhou en collega’s uit 2019 werd voor kinderen en adolescenten met een sociale angststoornis groepsbehandeling vergeleken met individuele CGT. CGT in groepsverband blijkt waarschijnlijk te resulteren in een grote vermindering van sociale angstsymptomen vergeleken met wachtlijst, zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten met een sociale angststoornis.
E-Health: wanneer er gekeken wordt naar de inzet van eHealth CGT (in de regel met begeleiding van een clinicus) bij angststoornissen, dan lijkt deze in vergelijking met passieve en actieve controle te resulteren in een reductie in angstsymptomen, zowel bij volwassenen als bij adolescenten (<18 jaar). Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat actieve controle bij de doelgroep van adolescenten in de regel niet uit CGT bestond. Wanneer eHealth CGT vergeleken wordt met reguliere CGT, lijkt er geen klinisch relevant verschil tussen beide vormen van therapie te zijn in termen van hun effect op angstsymptomen. De kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie van de bevindingen lagen tussen zeer laag en redelijk. Bij de meeste studies naar eHealth CGT waren er onduidelijkheden over de randomisatie procedure. De effectschatting viel in sommige studies in het ‘klinisch niet relevant’ gebied alsmede het gebied van een effect, waardoor de zekerheid in het wel of niet optreden van een effect minder groot werd.
VR ondersteunende therapieën: wanneer deze toegepast worden bij volwassenen lijken ze in vergelijking met wachtlijstcondities te resulteren in een grotere afname in angstklachten. Verder lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn tussen door VR ondersteunde therapie en reguliere CGT op angstsymptomen. De kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs werd tussen de zeer laag en laag ingeschat vanwege het beperkt aantal studies. Verder kwam dit mede doordat er onduidelijkheden waren over de blindering in de studies en er een verhoogd risico op selectief rapporteren van resultaten was. Daarnaast waren de bevindingen op een klein aantal deelnemers gebaseerd en kon het effect duiden op een klinisch relevant maar ook klinisch niet relevant verschil.
Kortdurende, intensieve en geconcentreerde vorm van behandelen: er is voor angststoornissen gekeken naar de effecten van het aanbieden van intensieve en geconcentreerde CGT bij zowel kinderen als bij volwassenen. Intensieve geconcentreerde CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct na de behandeling en tot 6 maanden na het afronden van de behandeling leek bij volwassenen te resulteren in een even grote reductie van angstklachten en remissie. Wel resulteerde intensieve CGT waarschijnlijk in een vermindering in gemiste werkdagen. De kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie werd tussen ‘zeer laag’ en ‘redelijk’ ingeschat. Bij kinderen leek intensieve CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct en tot 12 maanden na het afronden van de behandeling in vergelijkbare vermindering van angstklachten te resulteren, maar het wetenschappelijk bewijs hiervoor was zeer onzeker.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Ten behoeve van de behandeling van OCS is het effect onderzocht van het aanbieden van CGT in groepsverband en de inzet van computer geassisteerde CGT. Voor intensieve CGT en VR werden geen studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria.
CGT in groepsverband lijkt ten opzichte van individuele CGT geen verschil in effect te hebben op symptomen van OCS, depressie en angst bij patiënten met OCS. Tevens wordt geen verschil in drop-outs gevonden. De kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie van deze studies was laag. Dit kwam door een verhoogd risico op bias doordat de onderzoekers niet blind waren voor de randomisatie naar interventie/controle groep. Ook was er sprake van onnauwkeurigheid, het gevonden effect kon zowel wijzen op een voor- als nadeel van de interventie
Eveneens bij patiënten met OCS is het effect van het aanbieden van eHealth CGT onderzocht. Wanneer deze vergeleken werd met een passieve controlegroep lijkt deze OCS symptomen te verminderen. Wanneer eHealth CGT vergeleken werd met andere vormen van CGT behandeling leek er geen klinisch relevant verschil te zijn op OCS-symptomen. Het vertrouwen in de wetenschappelijke evidentie was laag doordat er sprake was van onnauwkeurigheid, waardoor het onduidelijk was of er sprake was van een effect. Ook was er kans op vertekening doordat er bij een deel van de studies sprake was van selectiebias. Problemen met de randomisatie heeft mogelijk aan het effect bijgedragen. Het is belangrijk te vermelden dat er verschillende soorten behandelingen (inclusief niet evidence based behandelingen) in de controle groep zijn meegenomen.
Belangrijk om op te merken is dat in het grootste deel van de geïncludeerde RCT’s er bij de eHealth interventie een vorm van begeleiding van een clinicus aanwezig was.
Tenslotte is bij OCS het effect onderzocht van het aanbieden van CGT in een kortdurende, intensieve en geconcentreerde vorm bij kinderen en op een intensieve manier bij volwassenen. Bij kinderen leek deze vorm van aanbieden in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct en tot 12 maanden na het afronden van de behandeling niet te resulteren in een klinisch relevant verschil in angstklachten, maar de kwaliteit van de wetenschappelijk was zeer laag. Intensieve CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct en tot 6 maanden na het afronden van de behandeling lijkt bij volwassenen niet te resulteren in een klinisch relevant verschil in dwangklachten, maar hier was de kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie zeer laag. Dit kwam doordat er sprake was van aanzienlijke heterogeniteit in de gevonden resultaten, waardoor het betrouwbaarheidsinterval van de effectschatting zowel in het gebied van voor- als nadeel van de interventie valt.
Aanvullend bewijs bij e-health
Bij eHealth bij adolescenten wordt geconcludeerd op basis van de meta-analyse van Cervin en Lundgren (2021) dat eHealth beter werkt dan een wachtlijst of een niet-CGT controlegroep (k=9; n=711). De gemiddelde remissiepercentages van eHealth waren 38% voor remissie van de primaire angststoornis en 20% remissie van alle angststoornissen. Er werden geen directe vergelijkingen gedaan met face-to-face behandeling. Uit een recente Cochrane meta-analyse (James et al., 2020; k=87, n=5964) kwam naar voren dat de remissiepercentages van face-to-face CGT bij adolescenten 49% was voor de primaire angststoornis en 47% voor alle angststoornissen. Hoewel niet rechtstreeks tegen elkaar afgezet, lijkt het erop dat de eHealth weliswaar effectiever is dan een wachtlijst , maar dat face-to-face interventies mogelijk tot een grotere remissie leiden. (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013162.pub2/full)
Aanvullend bewijs bij kortdurende, intensieve en geconcentreerde vorm van behandelen
In een recente grote studie bij volwassenen met een angststoornis (n=728; sociale angst, paniek, agorafobie of meerdere specifieke fobieën) werd een vergelijking gemaakt tussen 12 sessies CGT in wekelijks format versus 12 sessies in een intensieve twee weken (Pittig et al., 2021). Aangezien het hier gaat om een RCT met een zeer grote N, wordt deze als aanvullend bewijs toegevoegd, met een bijbehorende grading. De behandelingen waren even effectief ten aanzien van afname van angst, terwijl er sneller sprake was van verbetering na de intensieve behandeling (mediaan van 68 dagen versus 108 dagen). Ook was de drop-out lager bij de intensieve trajecten en het effect op kwaliteit van leven en gemiste werkdagen positiever, terwijl er niet meer terugval was. Deze studie laat zien dat intensieve trajecten vergelijkbare en snellere effecten geven met mogelijk positievere maatschappelijke uitkomsten. Zie Evidence tabellen, tabel 26 voor een overzicht van de resultaten direct na behandeling en tabel 27 voor de resultaten na follow-up van 6 maanden.
Patiëntenperspectief
Een informele inventarisatie binnen de Angst-, Dwang en Fobiestichting (de patiëntenvereniging voor mensen met angst-, dwang, en fobie-klachten) heeft het volgende opgeleverd.
Ervaringen met therapie in groepsverband
Patiënten hebben ervaren dat therapie in groepsverband nuttig kan zijn als aanvulling op individuele CGT. In groepsverband kun je van elkaar leren en (h)erkenning vinden. Lotgenotencontact dus. Nadelen zijn dat mensen wellicht niet alles durven zeggen in een groep of dat ze nieuwe ideeën opdoen over waar je allemaal nog meer bang voor kunt worden. Therapie in groepsverband kan dus niet in alle gevallen individuele CGT vervangen. Lotgenotencontact kan wellicht net zo goed op een andere (minder kostbare) manier plaatsvinden via bv. de patiëntenvereniging.
Ervaringen met therapie via internet
Therapie via internet kan wellicht nuttig zijn voor mensen met angst die problemen hebben met het fysiek naar een therapiepraktijk reizen. Het kan de drempel om hulp te zoeken verlagen en je staat niet eerst lang op een wachtlijst. Het kan ook nuttig zijn als een vorm van nazorg (follow up) en terugvalpreventie voor patiënten die hun eigenlijke therapie (vrijwel) hebben afgerond. Er is nog weinig praktijkervaring mee. De geraadpleegde patiënten vinden het persoonlijk contact met een therapeut uiteindelijk toch prettiger.
Ervaringen met VR of andere technologische hulpmiddelen
VR lijkt een goed hulpmiddel te kunnen zijn bij een enkelvoudige fobie (bv. spinnenfobie). Het kan ook een stap zijn die voorafgaat aan ‘live’ exposure. Maar het kan volgens de geraadpleegde patiënten de ervaring van ‘live’ exposure niet vervangen.
Professioneel perspectief
In dit hoofdstuk is de effectiviteit van verschillende vormen van het aanbieden van CGT bij angst- en dwangstoornissen besproken. Standaard wordt CGT face-to-face individueel één of tweewekelijks aangeboden. Hiernaar is het meeste onderzoek gedaan en ook de meeste evidentie voor effectiviteit gevonden, zoals elders beschreven in deze richtlijn. CGT kan ook op andere manieren worden aangeboden. In dit hoofdstuk zijn deze manieren van aanbieden vergeleken en de mate van bewijs die hiervoor gevonden is.
CGT in een groepsbehandeling versus individuele CGT
Voordelen van behandelingen in groepen zijn dat er efficiënter gebruik gemaakt kan worden van therapeuturen en er meer patiënten tegelijkertijd behandeld kunnen worden. In een therapiegroep kan er onderling herkenning zijn en kunnen er positieve groepsprocessen plaatsvinden waarbij patiënten elkaar motiveren en van elkaar leren. Daarnaast kan de structuur van de behandeling duidelijk neergezet worden. De doelgroep kan patiënten met een specifieke stoornis zijn, maar ook kan de doelgroep uit meer typen angst- en dwangstoornissen bestaan, waarbij er transdiagnostisch wordt behandeld.
Nadelen van groepsbehandelingen zijn dat er mogelijk minder aandacht is voor de individuele patiënt en de patiënt zich niet altijd zal herkennen in de problemen van zijn medepatiënten. Als de groepsbehandeling op vaste momenten start kan dat de consequentie hebben dat patiënten relatief lang moeten wachten op het beginmoment. Ook kan de planning van groepsbehandeling lastig zijn. Het vinden van een geschikt tijdstip is complex bijvoorbeeld als er werkende mensen aan de groepsbehandeling deelnemen. Tenslotte is de duur van de behandeling per patiënt vaak langer dan in een individuele behandeling (90 min of langer vs 45 min individuele behandeling). Verder betreft het onderzoek dat gedaan is een specifieke angststoornis of OCS. Dit betekent dat het volume van een afdeling voldoende groot moet zijn om een groep te vullen met mensen die in aanmerking komen. Ook zijn er patiënten die liever individueel behandeld willen worden dan in groepsverband.
Behandeling door middel van eHealth versus Face-to-face behandeling
Naar de effectiviteit van zogeheten ‘blended’ CGT (combinatie van e-health en face-to-face sessies) is weinig onderzoek gedaan, zodat moeilijk stellige uitspraken over relatieve effectiviteit ten opzichte van regulier behandelingen gedaan kunnen worden.
Er zijn mogelijk voordelen voor het inzetten van eHealth behandelingen. Namelijk efficiëntere inzet van therapeuturen. De patiënt heeft geen reistijd. Dit is ook te zien bij een aantal internationale studies die uitgevoerd zijn in landen met zeer grote afstanden. De patiënt kan op geschikte tijden aan de slag met zijn behandeling via internet. Ook wordt gesuggereerd dat minder hoogopgeleide therapeuten de begeleiding via internet op zich zouden kunnen nemen. Ook kan de tijd van therapeuten mogelijk efficiënter worden ingezet, wat bijvoorbeeld een positief effect kan hebben bij de wachtlijstproblematiek.
Naast voordelen bestaan er nadelen bij de inzet van eHealth behandelingen. Het niet afmaken van een eHealth interventie wordt regelmatig genoemd bij de verschillende onderzoeken (Etzelmueller et al., 2020). Wel lijkt het er op dat eHealth modules met begeleiding door een therapeut minder voortijdig gestopte behandelingen hebben dan eHealth zonder begeleiding. Een ander nadeel kan zijn dat de patiënt onderbehandeld wordt doordat hij zich niet bekwaam voelt op het internet en daardoor niet ten volle kan profiteren van de aangeboden e health behandeling. Mogelijk speelt dit minder bij adolescenten dan bij volwassenen en ouderen. De computer-dichtheid is in de Nederlandse huishoudens hoog, maar niet iedereen is computer-bekwaam. De verwachting is wel dat in de toekomst deze laatste groep steeds kleiner zal worden.
Het meeste onderzoek dat gedaan is naar de effectiviteit van eHealth bij angst-en de dwangstoornissen vond plaats in de algemene bevolking. In de klinische praktijk waar mensen zich aanmelden met angst- en dwangklachten is de ervaring dat patiënten (en ook een deel van de behandelaren) vaak een voorkeur hebben voor een face-to-face behandeling in plaats van een behandeling via internet.
Een mogelijke vermindering van de nadelen kan worden bereikt door het aanbieden van een hierboven genoemde ‘blended vorm’ van CGT waarbij de voordelen van beide vormen van therapie gecombineerd kunnen worden. De blended vormen van behandeling zijn alleen nog beperkt onderzocht.
Virtual Reality Therapie (VRT) versus face-to-face behandeling
Het onderzoek naar de vergelijking van VRT met face-to-face behandeling is beperkt, waardoor de mate van evidentie relatief laag is. Gezien het feit dat de apparatuur voor VRT de laatste jaren simpeler en goedkoper is geworden, komt VRT steeds meer beschikbaar voor de klinische praktijk. Er zijn verschillende vormen van behandeling met VR. Voor zover onderzocht lijkt de effectiviteit van behandeling met VR CGT en CGT vergelijkbaar.
Mogelijke voordelen zouden kunnen zijn dat, wanneer een patiënt moeilijk zelf tot exposure komt en erg angstig is, VRT een mooie tussenstap kan zijn en is voor sommige behandelaren haalbaarder dan begeleide exposure in vivo. Daarnaast is het, afhankelijk van de beschikbare apparatuur, mogelijk om minder moeilijke en moeilijke situaties te creëren.
Een nadeel van virtual reality zijn de hoge kosten van de aanschaf van de apparatuur, met name voor kleinere instellingen.
Kortdurende, intensieve en geconcentreerde vormen van CGT versus reguliere individuele behandeling
Er is weinig onderzoek gedaan naar kortdurende, intensieve vormen van behandeling in vergelijking met reguliere individuele behandeling. Hierdoor is de wetenschappelijke evidentie nog zeer laag en kunnen er geen stellige uitspraken gedaan worden. De eerste indruk is wel dat kortdurende, intensieve en geconcentreerde vormen van CGT voor angst- en dwangstoornissen, voor zowel kinderen, adolescenten als volwassenen even effectief zijn als reguliere behandeling. Mogelijk is er door sneller resultaat ook minder verlies van gemiste werkdagen.
Organisatie van zorg
Het is nog onvoldoende duidelijk voor welk type patiënt en met welke klachten welke vorm van aanbieden het meest geschikt is. Bekeken moet worden hoe de vorm van aanbieden zo zinvol en efficiënt mogelijke kan worden ingezet om een zo snel mogelijk herstel van functioneren en verbetering van kwaliteit van leven te bereiken, zowel op de korte als op de lange termijn.
Zo kan er voor gekozen worden om structureel naast individuele behandeling ook groepsbehandeling aan te bieden om zo efficiënt mogelijk therapeuturen in te zetten bij grotere groepen patiënten.
Hetzelfde geldt voor het aanbieden van eHealth bij specifieke groepen patiënten of als eerste stap in een behandeltraject. eHealth kan ook ingezet worden bij bepaalde praktische omstandigheden als lange reistijd of bij overbrugging van een wachtlijst (zie ook aanbevelingen). Grotere instellingen hebben vaak een aparte eHealth afdeling waar therapeuten getraind zijn om ofwel volledig online te werken met patiënten ofwel ‘blended’ te werken met online behandelingen. Een toenemend aantal van de therapeuten heeft toegang tot een platform waar verschillende modules met betrekking tot angststoornissen en de dwangstoornissen voorhanden zijn.
Virtual reality kan een goede aanvulling zijn van het behandelaanbod van een instelling. Bij de organisatie van het behandelaanbod van een instelling kan de beschikbaarheid van de (nog steeds kostbare) apparatuur nog wel een probleem zijn.
Bij de intensivering van de zorg door middel van kortdurende, intensieve, of geconcentreerde behandelingen spelen de praktische mogelijkheden binnen een instelling een belangrijke rol bij de organisatie van de zorg. Wel kunnen er door de kortere duur mogelijk efficiënter therapeuten ingezet worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Psychotherapie, met name cognitieve gedragstherapie (CGT), de eerste keuze behandeling voor angst- en dwangstoornissen, wordt in diverse vormen aangeboden. In de reguliere klinische praktijk zijn dit meestal individuele face-to-face gesprekken. Naast deze gesprekken, worden behandelingen ook in groepsverband gegeven. Individuele behandelingen vinden ook via internet plaats. Een variatie hierop wordt ‘blended’ behandeling genoemd: hierbij wordt behandeling via internet of met online modules gecombineerd met face-to-face gesprekken. Behandeling kan ook plaatsvinden met behulp van virtual reality. Hierbij wordt exposure in vivo in een virtuele wereld uitgevoerd. Tenslotte bestaat variatie op het gebied van de frequentie en intensiteit van gegeven behandelingen: reguliere CGT behandelingen worden gegeven in 1-2 wekelijkse sessies versus ultrakorte, hoogfrequente en geconcentreerde behandelingen met CGT sessies binnen één week tot enkele weken. Hieronder worden de verschillende aanbiedingsvormen kort besproken.
Groepstherapie
Angst- en dwangstoornissen kunnen behandeld worden in groepsverband. Over het algemeen worden in een groepsbehandeling interventies die ook in individuele behandelingen gebruikt worden, nu gezamenlijk aangeboden in de groep, met eventuele aanpassingen die rekening houden met het groepsproces. Tegenwoordig zijn er zowel groepsbehandelprogramma’s voor specifieke angst en dwangstoornissen als ook transdiagnostische groepsbehandelingen die inzetten op de gemeenschappelijke factoren met het idee dat er meer overeenkomsten dan verschillen zijn tussen de verschillende stoornissen (Wolgensinger, 2015).
eHealth behandelingen
Een internet behandeling die op zichzelf staat wordt gedefinieerd als een behandelmodule die aangeboden wordt zonder verder face-to-face contact met een professional. Men spreekt daarnaast van blended behandelen als een behandeling zowel via het internet als face-to-face wordt gegeven. In dit hoofdstuk wordt verder gesproken over eHealth wanneer het gaat over CGT behandelingen die met computer of internet ondersteund worden.
Virtual Reality (VR)
Bij Virtual Reality wordt exposure met een VR-bril op uitgevoerd onder begeleiding van de therapeut. Afhankelijk van de mogelijkheden van het platform van de virtual reality zijn de verschillende werelden (zoals OV, vergadering, supermarkt, etc) te manipuleren en kan er eventueel gesproken worden met de patiënt (Pot-Kolder & Zandee, 2020).
Intensief versus laag frequent CGT
Naast reguliere CGT voor angststoornissen en OCS zijn er verschillende vormen van kortdurende, intensieve CGT waarbij de behandelingen gecondenseerd aangeboden worden. In plaats van wekelijkse sessies wordt er veelal ingezet op begeleide geconcentreerde exposure en responspreventie, waarbij de behandeling plaatsvindt in de context van waar de angst zich afspeelt en waarbij de behandelsessies langer zijn. De behandelingen variëren van zeer geconcentreerd kortdurend (4-8 dagen) tot 2-3 dagen per week gedurende een paar weken.
Conclusies
Conclusies Groepstherapie
GCGT versus individuele CGT voor OCS
|
GCGT resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering van sociale angstsymptomen vergeleken met wachtlijst bij volwassenen met een sociale angststoornis. Er lijkt geen verschil in effect te zijn tussen GCGT en individuele CGT in deze groep. Barkowski et al., 2016 |
|
⨁⨁◯◯ |
GCGT lijkt ten opzichte van individuele CGT geen verschil in effect te hebben op de kans op drop-out bij patiënten met OCS. Pozza & Dèttore, 2017 |
|
⨁◯◯◯ |
GCGT lijkt ten opzichte van individuele CGT zowel op de korte als lange termijn geen verschil in effect te hebben op symptomen van OCS, depressie en angst bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Pozza & Dèttore, 2017 |
Conclusies op eHealth gebaseerde psychotherapieën
Angststoornissen
eHealth CGT versus wachtlijstconditie bij angststoornissen
|
⨁⨁◯◯ |
eHealth CGT, in vergelijking met wachtlijstconditie, zou angstsymptomen kunnen verminderen. Romijn et al., 2019 |
|
⨁⨁⨁◯ |
eHealth verbetert, in vergelijking met wachtlijstconditie, waarschijnlijk kwaliteit van leven. Romijn et al., 2019 |
eHealth CGT versus face-to-face CGT bij angststoornissen
|
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt geen verschil tussen face-to-face CGT en eHealth CGT te zijn op de reductie van angstsymptomen en verbetering van de kwaliteit van leven. Romijn et al., 2019 |
eHealth CGT versus controle voor kinderen en adolescenten met een angststoornis
|
⨁⨁⨁◯ |
eHealth CGT verhoogt, in vergelijking met controle, waarschijnlijk de kans op het optreden van een remissie van angstsymptomen bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. Cervin & Lundgren, 2022 |
|
⨁⨁◯◯ |
eHealth CGT bij kinderen en adolescenten lijkt, in vergelijking met controle, te resulteren in een grotere vermindering van ernst van de klachten (op basis van de clinicus en ouders) maar niet of nauwelijks te resulteren in een grotere vermindering in zelf gerapporteerde angstsymptomen. Cervin & Lundgren, 2022 |
Obsessieve-compulsieve Stoornis
eHealth CGT versus passieve controlegroep voor OCS
⨁⨁◯◯ |
Vergeleken met een passieve controlegroep lijkt eHealth CGT OCS symptomen te verminderen. Hoppen et al., 2021 |
eHealth CGT versus andere behandeling (o.a. video-conferentie geassisteerde ERP, relaxatie, gebruikelijke behandeling) voor OCS
|
⨁◯◯◯ |
Er lijkt tussen eHealth CGT en andere behandelingen (in de regel niet bestaand uit face-to-face CGT) geen klinisch relevant verschil te zijn op OCS-symptomen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Hoppen et al., 2021 |
Conclusies op VR gebaseerde therapieën
VR therapie versus wachtlijst voor sociale angst
|
⨁⨁◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van wachtlijstconditie, sociale angst meer te reduceren dan de wachtlijstconditie bij mensen met een sociale angststoornis. Kampmann et al., 2016 |
VR therapie versus exposure in vivo voor sociale angst
|
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van een actieve controle, waaronder exposure in vivo, te resulteren in een even sterke vermindering van sociale angstsymptomen bij mensen met een sociale angststoornis als de actieve controle, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Kampmann et al., 2016 |
VR therapie versus wachtlijst voor angststoornissen
|
⨁⨁◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van een wachtlijstconditie (direct na afronding of maximaal na 12 maanden follow-up) te resulteren in een grotere vermindering van angstsymptomen dan de wachtlijstconditie bij mensen met angststoornissen. van Loenen et al., 2022 |
VR therapie versus CGT voor angststoornissen
|
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn tussen VR therapie en CGT (direct na afronding of maximaal na 12 maanden follow-up) op angstsymptomen bij mensen met angststoornissen. van Loenen et al., 2022 |
VR therapie versus wachtlijst en CGT voor angststoornissen
|
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van zowel een wachtlijstprocedure als CGT enigszins te resulteren in een grotere vermindering van mate van angst, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Wu et al., 2021 |
VR therapie bij kinderen/adolescenten
|
|
Voor VR CGT specifiek bij de doelgroep adolescenten/adolescenten werden geen meta-analyses en/of systematische reviews gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. |
Conclusies Intensief versus laag frequent CGT
Kortdurende, intensieve en geconcentreerde vormen (brief, intensive and concentrated: BIC) vergeleken met reguliere CGT voor de behandeling van angst- en dwangstoornissen bij kinderen
|
⨁◯◯◯ |
BIC lijkt, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct en tot 12 maanden na het afronden van de behandeling niet te resulteren in klinisch relevant verschil in angstklachten bij kinderen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Öst & Ollendick, 2017 |
Intensieve CGT vergeleken met reguliere CGT voor de behandeling van angst- en dwangstoornissen bij volwassenen
|
⨁◯◯◯ |
Intensieve CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct en tot 6 maanden na het afronden van de behandeling lijkt niet te resulteren in klinisch relevant verschil in angst- en dwangklachten, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Remmerswaal et al., 2021 |
Samenvatting literatuur
Resultaten Groepstherapie
Angststoornissen
Beschrijving Barkowski et al., 2016
Barkowski en collega’s hebben in 2016 een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van psychotherapieën in groepsverband (G-CGT) als behandeling van sociale angststoornis bij volwassenen. In totaal zijn 36 RCT’s geïncludeerd met 2171 participanten die gediagnosticeerd waren met een sociale angststoornis volgens DSM of International Classification of Diseases (ICD) criteria. 1187 participanten zijn behandeld in een groepstherapie, tegenover 984 participanten in een controleconditie (wachtlijst, farmacotherapie of individuele psychotherapie). De helft van de participanten was vrouw en de mediaan van de leeftijd was 34 jaar. Omdat de psychotherapie bij een groot deel van de geïncludeerde RCT’s bestond uit (elementen van) CGT, is er gekozen om alleen deze RCT’s mee te nemen in de analyse. Deze behandelgroep is vergeleken met wachtlijstcontrole, met als uitkomstmaat sociale angstsymptomen. Na correctie voor 3 outlier studies, lieten de resultaten een positief effect zien (met lage heterogeniteit) voor GCGT vergeleken met wachtlijst in het verminderen van sociale angstsymptomen. Uit subgroepanayses bleek vervolgens dat er geen verschil was tussen GCGT en individuele CGT. In Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 1 is een overzicht te zien van de oorspronkelijke vergelijking met de bijbehorende GRADE-beoordeling.
Beschrijving Zhou et al., 2019
In de netwerk meta-analyse van Zhou en collega’s uit 2019 is de effectiviteit van verschillende soorten psychotherapieën onderzocht als behandeling voor verschillende typen angststoornis bij kinderen en adolescenten. De analyses die gedaan worden in een netwerk meta-analyse zijn gebaseerd op zowel direct als indirect bewijs. 101 RCT’s zijn geïncludeerd (n= 6625) waar elke vorm van gestructureerde psychotherapie werd gegeven aan kinderen/ adolescenten (18 jaar of jonger) met een primaire diagnose van een angststoornis, vastgesteld aan de hand van gestandaardiseerde diagnose criteria met een klinisch interview. Ongeveer de helft van de participanten waren meisjes (50,6%) en de gemiddelde leeftijd was 10,8 jaar. Geïncludeerde angststoornissen waren gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, specifieke fobie, paniekstoornis, agorafobie, separatieangststoornis en selectieve mutisme. Elf verschillende formats van CGT zijn geïncludeerd, waaronder individuele/groeps-CGT en individuele/groeps-CGT met betrokkenheid van ouders. In de analyses zijn deze behandelgroepen vergeleken met elkaar en met controlegroepen (WL, psychologische placebo, gebruikelijke behandeling, geen behandeling). De primaire uitkomstmaten zijn angstsymptomen, voortijdig gestopt met de behandeling en kwaliteit van leven. De angstsymptomen zijn gemeten met verschillende psychometrische instrumenten, zoals de Revised Children’s Manifest Anxiety Scale en de Spence Children’s Anxiety Scale. Hierbij werden zelf-gerapporteerde uitkomsten geprioriteerd, gevolgd door uitkomsten van ouders, leerkrachten en zorgprofessionals. Er werden significante effecten gevonden in het verminderen van angstsymptomen, wanneer deze verschillende vormen van psychotherapieën werden vergeleken met wachtlijst. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 2 voor een overzicht van deze resultaten met bijbehorende GRADING.
Bij de vergelijking van individuele CGT vs. individuele CGT + ouders daarentegen, was geen verschil in effect te zien op het verminderen van angstsymptomen. Ook bij de vergelijking van groeps-CGT vs. groeps-CGT + ouders was geen verschil in effect te zien. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 3 voor een overzicht van deze resultaten met bijbehorende GRADING. Voor de uitkomst voortijdig gestopt met de behandeling geldt dat er geen significant verschil gevonden is tussen de verschillende vormen van CGT vergeleken met wachtlijst (Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 4). Als laatst is voor kwaliteit van leven na follow-up (tot 12 maanden) wél een significant verschil gevonden voor zowel individuele als groeps-CGT (Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 5).
Obsessieve-compulsieve stoornis
Beschrijving Pozza2017
Door middel van een systematische review met meta-analyse hebben Pozza en Dèttore (2017) onderzoek gedaan naar het effect van GCGT versus individuele CGT op (a) de kans drop-out en (b) mentaal functioneren van patiënten met OCS. Bij groepsessies kunnen patiënten anderen met soortgelijke symptomen ontmoeten en emoties met hen delen, wat hen kan helpen bij omgaan met depressie en angst veroorzaakt door sociale stigma’s, isolatie en (gevoelens van) hulpeloosheid. In de systematische review zijn in totaal 6 studies meegenomen waaraan 307 volwassen patiënten met een DSM-IV diagnose van OCS hebben deelgenomen (range deelnemers: 26-89). Studies waarin patiënten met een comorbide psychische stoornis deelnamen, werden bij de selectie geëxcludeerd. De uitkomsten van de meta-analyse die betrekking hebben op mentaal functioneren zijn: OCS-symptomen (vastgesteld met: Y-BOCS (gecombineerd met OCI-R); n = 157; 6 RCT’s), depressieve symptomen (vastgesteld met: BDI/HAM-D; n = 232; 5 RCT’s) en angstsymptomen (vastgesteld met: BAI/HAM-A; n = 157; 3 RCT’s). De 6 en 12 maanden follow-up bevindingen met betrekking tot mentaal functioneren (OCS-symptomen: n = 167 [3 RCT’s]; depressie symptomen: n = 163 [3 RCT’s]; angstsymptomen: n = 131 [2 RCT’s] zijn gepoold. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 6 voor een overzicht van de uitkomsten en Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 7 voor een overzicht van de follow-up uitkomsten.
Resultaten op eHealth gebaseerde psychotherapieën
In de gevonden literatuur worden verschillende interventies onder eHealth therapieën geschaard. Als inclusiecriteria hanteerden de meta-analyses de definitie dat op eHealth gebaseerde CGT voor het grootste deel aangeboden moest worden via internet door middel van apps, webpagina’s en/of email. Dit kon via de telefoon, tablet of computer gebeuren. In het grootste deel van de in de meta-analyses geïncludeerde RCT’s (54 van de 58 RCT’s) was er een vorm van begeleiding van een clinicus, en in 7 van de 58 RCT’s was er ook sprake van face-to-face sessies als toevoegingen op online sessies.
Angststoornissen
Beschrijving Romijn2019
In een meta-analyse uitgevoerd door Romijn en collega’s (2019) werden 42 RCT’s (n=3714) geïncludeerd met 53 vergelijkingen. eHealth CGT werd vergeleken met een wachtlijstconditie (41 RCT’s) of met face-to-face CGT (12 RCT’s). Er werden alleen RCT’s meegenomen waarbij er sprake was van een primaire diagnose van een angststoornis volgens de DSM criteria. De meeste patiënten hadden veelal een sociale angststoornis (30%), paniekstoornis (30%) en in mindere mate een gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie of multipele angststoornissen. De gemiddelde leeftijd was circa 35 jaar en het merendeel van de patiënten betrof vrouwen (60-70%). De RCT’s werden verdeeld in ‘open recruitment’ (OR: 31 RCT’s) trials en ‘clinical service recruitment’ (oftewel met een verwijzing naar de GGZ) (CSR: 8 RCT’s). eHealth CGT bestond meestal uit wekelijkse sessies met een totaal aan 4 tot 23 sessies. In vier van de geïncludeerde studies werd zelfhulp zonder ondersteuning geboden, terwijl in het overgrote deel van de studies werd aangegeven dat enige mate van klinische ondersteuning werd geboden. In één studie werd expliciet aangegeven dat er gebruik maakt werd van een ‘blended’ behandelding.
Effecten van eHealth
Vergeleken met een wachtlijstconditie leek eHealth te resulteren in een redelijk grote vermindering van angstsymptomen. Ook kwaliteit van leven verbeterde met eHealth (Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 8).
eHealth versus face-to-face CGT
Vergeleken met face-to-face CGT leek eHealth niet of nauwelijks een verschil in angstsymptomen te geven (g=0.12, 95% CI –0.02, 0.26) noch een verschil in kwaliteit van leven (Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 9).
Beschrijving Cervin2022
In de review van Cervin en collega’s (2022) werd het effect van eHealth bij kinderen en adolescenten (<18 jaar) met een diagnose van een angststoornis vergeleken met standaardzorg, placebo of wachtlijstconditie. Negen RCT’s werden geïncludeerd, waarbij in drie RCT’s de interventies naast eHealth ook bestond uit enkele face-to-face sessies. De eHealth interventie was in alle gevallen CGT, terwijl de controlecondities geen CGT waren. Bij alle studies was enige tot veel actieve betrokkenheid van de verzorger bij de behandeling. In twee studies was er een laag frequente ondersteuning (2 aanvullende sessies); in zes studies een medium frequente ondersteuning (variërend van 11-16 sessies met verzorger of kind) en één studie met hoog frequente ondersteuning (12 sessies met verzorger en 12 sessies met kind). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers over de studies heen was 11 jaar (SD = 1,7; 52% vrouw). In tabel 10 zijn de kenmerken van de geïncludeerde RCT’s weergeven.
Tabel 10 Overzicht eigenschappen geïncludeerde RCT’s in Cervin2022
SAS= Sociale angststoornis, GAS = Generieke angststoornis, SepAS = Seperatie angststoornis, SpecFob = Specifieke fobie, PS = Paniekstoornis, Agora = Agorafobie,.
Bij kinderen en adolescenten met een primaire angststoornis werd significant meer remissie gemeten na eHealth vergeleken met de controle conditie (zowel passieve als actieve [niet-CGT] controle) aan het eind van de behandeling (k = 9; n=722; OR = 4.73; CI95%: 3.11, 7.29): de remissie van primaire angststoornis was 38% na eHealth en 10% na de controleconditie. In vergelijking met controlecondities verminderde de ernst van de angstklachten op basis van een interview door de clinicus en op basis van door verzorgers gerapporteerde symptomen; op basis van zelfrapportage door adolescenten werd geen verschil gevonden. De studies werden uitgevoerd in Australië (k=4), Zweden (k=2), Engeland (k=1) en de Verenigde Staten (k=2). In Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 11 worden de resultaten samengevat samen met de corresponderende GRADE scores.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Beschrijving Hoppen2021
In een meta-analyse uitgevoerd door Hoppen en collega’s (2021) werd eHealth CGT vergeleken met diverse controlecondities bij mensen met een obsessieve-compusieve stoornis. De ernst van de obsessieve-compulsieve symptomen kon worden vastgesteld middels een gestandaardiseerd classificatiesysteem, vastgesteld door een specialist, middels zelfrapportage van OCS-symptomen of een score op de Y-BOCS van 8 of hoger (waarbij in de regel een score van 12 gehanteerd wordt voor een klinische diagnoses). Bij één RCT (n=128) werd de Y-BOCS cutoff score van ≥ 8 gehanteerd. In totaal werden achttien studies (n=1546) geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 34 jaar en 64% was vrouw. Er waren geen studies beschikbaar over eHealth bij kinderen of ouderen met een obsessieve-compulsieve stoornis. De duur van de interventies varieerde tussen de 4 en 12 weken en deze bestonden uit eHealth CGT (internet gebaseerd, computer of bibliotherapie, zelfhulp of zelfhulp met assistentie). Controlecondities bestonden uit standaardzorg, andere actieve behandeling, of wachtlijstconditie. In tabel 12 zijn de eigenschappen van de geïncludeerde RCT’s weergeven.
Tabel 12 Overzicht eigenschappen geïncludeerde RCT’s in Hoppen2021.
BT steps: gecomputeriseerd telefoonsysteem met 9 stappen van CGT, myMCT: metacognitieve training, COMET:competitieve geheugentraining, Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, OCI-R: Obsessive-Compulsive Inventory-Revised, DOCS: Dimensional Obsessive-Compulsive Scale, iPMR: internet-based progressive muscle relaxation
Effecten van eHealth CGT bij OCS
Wanneer gekeken werd naar het effect van eHealth CGT in vergelijking met passieve controle, leek eHealth CGT te resulteren een lagere score op de Y-BOCS. Wanneer eHealth CGT vergeleken werd met actieve controle (andere behandelingen waaronder face-to-face CGT sessies) leek er geen verschil in effect te zijn. Een samenvatting van de uitkomsten wordt weergegeven in Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 13 en Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 14 samen met hun GRADE beoordeling.
Resultaten op VR gebaseerde therapieën
Angststoornissen
Beschrijving Kampmann2016
Door middel van een systematische review met meta-analyse hebben Kampmann en collega’s (2016) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van door technologie ondersteunde interventies op sociale angst, eHealth CGT en virtual reality (VR) gebaseerde therapieën. Hier worden de resultaten voor VR therapieën besproken. In totaal zijn 37 RCT’s meegenomen (n = 2991 met een gediagnostiseerde sociale angststoornis (SAD); range gemiddelde leeftijd: 34.9-39 jaar (geen studies bij jeugd); range percentage vrouw: 62-71%). Drie RCT’s (n = 216; interventie: 67 deelnemers; controle: 149 deelnemers), hebben betrekking tot de behandeleffectiviteit van exposure met VR versus wachtlijst en Exposure in vivo behandeling. In VR wordt deelnemers blootgesteld aan virtuele situaties die voor verhoogde angst zorgen. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 15 voor een overzicht van de vergelijkingen en bijhorende GRADING.
Beschrijving Wu2021
Door middel van systematische review met meta-analyse hebben Wu en collega’s (2021) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van VR CGT in de behandeling van angst en depressie bij patiënten met een gediagnostiseerde angststoornis. Bij VR therapie krijgen patiënten cognitieve gedragstherapie (CGT) gecombineerd met exposure therapie via VR. In totaal zijn 6 RCT’s (n= 626, range leeftijd: 25.3-43.8 jaar; range percentage vrouw: 55-100%; geen studies bij jeugd of ouderen) meegenomen (zie tabel 16 voor een overzicht van diagnoses in de RCT’s). De ernst van de angstklachten is vastgesteld met: LSAS-F/A/SR; STAI-S/T; LSAS; SIAS; BAI. De mate van depressiviteit is vastgesteld met de BDI-II. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 17 voor een overzicht van de vergelijkingen (versus wachtlijst) en bijhorende GRADING; zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 18 voor een overzicht van de vergelijkingen (versus CGT) en bijhorende GRADING.
Tabel 16 Overzicht van diagnoses in geïncludeerde RCT’s Wu2021.
|
Studie |
Diagnose(s) |
Criterium |
|
Baños2011 |
PTSD, Pathological grief, Adjustment disorders |
DSM-IV |
|
Bouchard2017 |
SAD |
DSM-IV |
|
Donker2019 |
Acrophobia |
AQ |
|
Robillard2010 |
SAD |
DSM-IV |
|
Vincelli2003 |
Panic disorder |
DSM-IV |
|
Wallach2009 |
Public speaking anxiety |
Structured interview |
Beschrijving Loenen2022
Door middel van een systematische review met meta-analyse hebben van Loenen en collega’s (2022) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van VR CGT in de behandeling van angststoornissen. In totaal zijn 16 RCT’s meegenomen (n = 817; range gemiddelde leeftijd: 28.4-63.5 jaar; range percentage vrouw: 4-81%; geen studies bij jeugd of ouderen). Zie tabel 19 voor een overzicht van de diagnoses en gebruikte meetinstrumenten in de RCT’s). Negen van de 16 RCT’s bevatten follow-up bevindingen (range: 3-12 maanden). In de meta-analyses zijn de resultaten van alle laatste metingen meegenomen (in het geval van RCT’s met follow-up metingen zijn de resultaten van de langste follow-up periode meegenomen). Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 20 voor de vergelijking VR therapie versus wachtlijst en bijhorende GRADING. Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 21 voor de vergelijking VR therapie versus CGT en bijhorende GRADING.
Tabel 19 Overzicht geïncludeerde RCT’s in Loenen2022
*Met of zonder agorafobie, aPanic Disorder Severity Scale, bAgorophobic Cognitions Questionnaire, cFear Questionnaire, dThe Fear of Negative Evaluation-Brief Form, eLiebowitz Social Anxiety Scale-Self-Report, fClinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale, gHamilton Anxiety Rating Scale.
Resultaten Intensief versus laag frequent CGT
Angststoornissen en Obsessieve-compulsieve Stoornis
Beschrijving Öst2017
Öst & Ollendick (2017) hebben een meta-analyse uitgevoerd waarin ze de effectiviteit van kortdurende, intensieve en geconcentreerde vormen (brief, intensive and concentrated; BIC) CGT hebben onderzocht bij de behandeling van kinderen (range van 4-18 jaar, 66,2% vrouw) met angststoornissen. Een angststoornis werd vastgesteld aan de hand van de DSM-III-R of de DSM-IV. Bij 13 studies ging het om specifieke fobieën, bij 3 studies om OCS, bij 3 studies om PTSS en bij de rest van de studies ging het om sociale angststoornis, separatieangststoornis, paniekstoornis met agorafobie en gemixte angst (K = 23 in totaal). Er werden verschillende vormen van CGT aangeboden. De korte behandeling hield in dat het aantal sessies tenminste 50% verminderd was in vergelijking met standaard CGT. Bij de geconcentreerde behandeling was het aantal behandelingen gelijk aan standaard CGT, maar uitgevoerd over een kortere tijdsperiode. De intensieve behandeling bestond uit zowel minder sessies als een kortere tijdsperiode van behandeling vergeleken met standaard CGT. BIC behandeling werd vergeleken met placebo, wachtlijst condities of een actieve controle. De ernst van de angst- en dwangklachten in de studies werd vastgesteld met één of meer van de volgende meetinstrumenten: CY-BOCS, Spence Child Anxiety Scale, Social Phopbia and Anxiety Inventory for Children.
Effectiviteit
Wanneer er werd gekeken naar het effect van BIC-behandeling op de mate van angst, was er een significante verbetering te zien in vergelijking met de wachtlijst controle (g = 1.47, 95% BI: 1.00, 1.95, I2 = 79) en de placebo conditie (g = 0.97, 95% BI: 0.53, 1.41, I2 = 45). Wanneer BIC-behandeling vergeleken werd met standaard CGT, werd er geen verschil in effect gezien op de mate van angst (g = 0.01, 95% BI: -0.21, 0.23, I2 = 56). Ook bij de follow-up was BIC-behandeling vergeleken met de wachtlijst controle significant effectiever in het verminderen van angst (g = 0.69, 95% BI: 0.09, 1.30, I2 = 0) en verschilde de BIC-behandeling niet van de standaard CGT (g = 0.10, 95% BI: -0.10, 0.31, I2 = 0). Daarnaast was er ook geen verschil te zijn tussen BIC-behandeling (54,2%, 95% BI: 43.5, 64.5, I2 =72) en standaard CGT (57,1%, 95% BI: 43.8, 69.4, I2 =0) in remissie scores, maar beiden hadden significant hogere remissie scores dan placebo (26%, 95% BI: 13.3, 44.6, I2 = 41) en wachtlijst controle (6,9%, 95% BI: 1.8, 23.4, I2 = 0). De herstelscores na follow-up waren voor alle condities hoger dan de remissie scores na de behandeling wat, naast behoud van het effect van de behandelingen, duidt op verdere verbetering. In Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 23 wordt een samenvatting van de uitkomsten en de bijbehorende GRADE score gegeven.
Tabel 22 Kenmerken van de behandeling (per studie)
*B = Brief, I= Intensive, C = Concentrated.
Beschrijving Remmerswaal et al., 2021
In een meta-analyse uitgevoerd door Remmerswaal en collega’s (2021) werd de effectiviteit van intensieve CGT vergeleken met de effectiviteit van reguliere CGT bij angst- en dwangstoornissen onderzocht. Een reguliere CGT intensiteit werd gedefinieerd als zijnde 1 of 2 sessie per week. Intensieve CGT moest minimaal uit meer dan 2 sessies per week bestaan met een tijdsduur van tenminste twee keer het aantal uur zoals gebruikelijk bij reguliere CGT. In totaal werden 2 RCT’s en 4 non-RCT’s (n=393) in deze meta-analyse meegenomen (zie tabel 24 voor een overzicht van de studies). Wanneer er gekeken wordt naar de vermindering in symptomen tussen voor en na de behandeling blijkt er geen verschil te zijn tussen intensieve CGT en reguliere CGT (SMD= 0.12, 95%BI: -0.08, 0.32), ook niet na follow-up (3/6 maanden, SMD= -0.01, (95%BI: -0.22, 0.21). Zie Bijlage 3, sectie 3.6, tabel 25 voor GRADE beoordeling.
Tabel 24 Kenmerken van studies opgenomen in Remmerswaal2021
Zoeken en selecteren
Zoekstrategie en selectie van studies
Om bovengenoemde vragen te beantwoorden, is er op 14 december 2021 een search uitgevoerd in de databases PsychInfo, Medline, Embase en Cinahl databanken naar systematische reviews en meta-analyses. De zoekstrategie en selectieprocedure staan beschreven in het review protocol hieronder.
|
Patient/Population (P) |
Patiënten met een angststoornis of OCS |
|
Intervention (I) |
• CGT in andere aanbiedingsvorm: • groep vs individueel • online (met/zonder begeleiding) vs face-to-face vs blended (eHealth) • virtual reality vs regulier CGT • geconcentreerd vs reguliere CGT |
|
Comparator/Control (C) |
• gebruikelijke behandeling /wachtlijst controle
|
|
Outcome (O) |
Cruciaal: • Ernst van psychische klachten • Maatschappelijke participatie • Kwaliteit van leven • Sociaal functioneren
Belangrijk:
• Mentaal functioneren |
Geïncludeerde en geëxcludeerde studies
De search leverde 326 artikelen op, waaruit 26 artikelen werden geselecteerd voor full text inzage. Na exclusie van 11 artikelen (zie kader 1 voor redenen) bleven over:
1. Groepstherapie
De systematische review van Pozza et al., 2017 over groepsbehandeling versus individuele CGT bij OCS, een netwerk meta-analyse van Zhou et al., 2019 over verschillende soorten psychotherapie bij kinderen en adolescenten en een meta analyse van Barkowski et al. uit 2016 over groepsbehandeling bij volwassenen met een sociale angststoornis.
2. eHealth therapieën
Romijn et al., (2019) (volwassenen met een angststoornis) en Cervin et al., (2021) (adolescenten met een angststoornis), Hoppen et al., 2021 (OCS bij volwassenen).
3. VR gebaseerde therapieën
Loenen et al., 2022, Kampmann et al., 2016 en Wu et al., 2021.
4. Intensief versus laag frequent CGT
Op basis van de volledige tekst selectie werd de studie van Öst en collega’s (2017) meegenomen. Vanuit de werkgroep werd de studie van Remmerswaal en collega’s (2021) en een recente grote RCT (Pittig et al., 2021) aangedragen, omdat deze nog aanvullende informatie bevatten ten opzichte van de Öst et al., 2017 studie.
Kader 1 Redenen voor exclusie
|
Studies |
Reden van exclusie |
|
Schwartze2016 |
Overlap met Pozza2017 |
|
Andrews2010 |
Overlap met Andrews 2018 |
|
Andrews2014 |
Overlap met Andrews 2018 |
|
Andrews2018 |
Populatie deels bepaald o.b.v. cut-off self report |
|
Carlbring2018 |
Studiedesign komt niet overeen met PICO; geen resultaten specifiek voor angst |
|
Efron2021 |
Ook non-RCT’s geïncludeerd |
|
Guo2021 |
Deelstoornis |
|
Health Quality Ontario2019 |
Onvoldoende data beschikbaar |
|
O'Kearny2019 |
Incomplete informatie |
|
Penate2015 |
Onduidelijke PICO |
|
Polak2021 |
Deelstoornis |
|
Santilhano2019 |
Studiedesign komt niet overeen met PICO |
|
Rooksby2015 |
Onduidelijke PICO |
|
Carl2018 |
Ook non-RCT’s geïncludeerd |
|
Jonsson2015 |
Geen review van RCT’s; pre/post vergelijking |
Referenties
- Barkowski, S., Schwartze, D., Strauss, B., Burlingame, G. M., Barth, J., & Rosendahl, J. (2016). Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 39, 44-64. doi:10.1016/j.janxdis.2016.02.005
- Cervin, M., & Lundgren, T. (2022). Technology?delivered cognitive?behavioral therapy for pediatric anxiety disorders: a meta?analysis of remission, posttreatment anxiety, and functioning. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 63(1), 7-18. Doi:10.1111/jcpp.13485
- Daele, T. van, & Assche, E. van (2019). Blended therapie: een basis voor betere zorg? GZ Psychologie, 11(1), 24-29. Doi:10.1007/s41480-019-0002-x
- Etzelmueller, A., Vis, C., Karyotaki, E., Baumeister, H., Titov, N., Berking, M., Cuijpers, P., Riper, H. & Ebert, D.D. (2020). Effects of Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in Routine Care for Adults in Treatment for Depression and Anxiety: Systematic Review and Meta-Analysis. J Med Internet Res, 22(8). doi: 10.2196/18100.
- Hoppen, L. M., Kuck, N., Bürkner, P.-C., Karin, E., Wootton, B. M., & Buhlmann, U. (2021). Low intensity technology-delivered cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. BMC Psychiatry, 21(1), 322. Doi:10.1186/s12888-021-03272-5
- James, A.C., Reardon, T., Soler, A., James, G. & Creswell, C. (2020). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 11(11). doi: 10.1002/14651858.CD013162.pub2.
- Kampmann, I. L., Emmelkamp, P. M. G., & Morina, N. (2016). Meta-analysis of technology-assisted interventions for social anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 42, 71-84. Doi:10.1016/j.janxdis.2016.06.007
- Loenen, I. van, Scholten, W., Muntingh, A., Smit, J., & Batelaan, N. (2022). The Effectiveness of Virtual Reality ExposureBased Cognitive Behavioral Therapy for Severe Anxiety Disorders, Obsessive-Compulsive Disorder, and Posttraumatic Stress Disorder: Meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 24(2), e26736. Doi:10.2196/26736
- Öst, L.-G., & Ollendick, T. H. (2017). Brief, intensive and concentrated cognitive behavioral treatments for anxiety disorders in children: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 97, 134-145. Doi:10.1016/j.brat.2017.07.008
- Pot-Kolder, R., & Zandee, E. (2020). De angst te lijf in Virtual Reality. GZ - Psychologie, 12(5), 1417. Doi:10.1007/s41480-020-0772-1
- Pozza, A., & Dèttore, D. (2017). Drop-out and efficacy of group versus individual cognitive behavioural therapy: What works best for Obsessive-Compulsive Disorder? A systematic review and meta-analysis of direct comparisons. Psychiatry Research, 258, 24-36. Doi:10.1016/j.psychres.2017.09.056
- Remmerswaal, K. C. P., Lans, L., Seldenrijk, A., Hoogendoorn, A. W., Balkom, A. J. L. M. van, & Batelaan, N. M. (2021). Effectiveness and feasibility of intensive versus regular cognitive behaviour therapy in patients with anxiety and obsessive-compulsive disorders: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders Reports, 6, 100267. Doi:10.1016/j.jadr.2021.100267
- Romijn, G., Batelaan, N., Kok, R., Koning, J., Balkom, A. van, Titov, N., & Riper, H. (2019). Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders in Open Community Versus Clinical Service Recruitment: Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research, 21(4), e11706. Doi:10.2196/11706
- Rooksby, M., Elouafkaoui, P., Humphris, G., Clarkson, J., & Freeman, R. (2015). Internet-assisted delivery of cognitive behavioural therapy (CBT) for childhood anxiety: Systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 29, 83-92. Doi:10.1016/j.janxdis.2014.11.006
- Wolgensinger, L. (2015). Cognitive behavioral group therapy for anxiety: recent developments. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 347-351. Doi:10.31887/DCNS.2015.17.3/lwolgensinger
- Wu, J., Sun, Y., Zhang, G., Zhou, Z., & Ren, Z. (2021). Virtual Reality-Assisted Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry, 12. Doi:10.3389/fpsyt.2021.575094
Evidence tabellen
Groepstherapie - Angststoornissen
Tabel 1 Effect van GCGT vs. wachtlijst op sociale angstsymptomen en psychotherapie vs. wachtlijst op uitval bij volwassenen met een sociale angststoornis (Barkowski 2016)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Sociale angstsymptomen |
SMD 0.84 SD hoger |
881 |
⨁⨁⨁◯ |
GCGT resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering van sociale angstsymptomen vergeleken met wachtlijst bij volwassenen met een sociale angststoornis. |
a Kans op vertekening: onduidelijkheid over zowel random sequence generation, allocation concealment en selective outcome reporting bij een aanzienlijk deel van de RCT's
Tabel 2 Effect van individuele/ groeps-CGT en individuele/ groeps-CGT + ouders vs. wachtlijst op angstsymptomen (Zhou 2019)
|
Interventie |
Relatief effect |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
I-CGT |
SMD 1.0 SD lager |
⨁⨁◯◯ |
Individuele CGT lijkt te resulteren in een grote vermindering van angstsymptomen ten opzichte van wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
|
I-CGT+P |
SMD 0.38 SD lager |
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van individuele CGT + ouders vergeleken met wachtlijst op angstsymptomen bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
|
G-CGT |
SMD 2.03 SD lager |
⨁⨁◯◯ |
Groeps-CGT lijkt te resulteren in een grote vermindering van angstsymptomen ten opzichte van wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
|
G-CGT+P |
SMD 1.03 SD lager |
⨁⨁◯◯ |
Groeps-CGT + ouders lijkt te resulteren in een grote vermindering van angstsymptomen ten opzichte van wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
a Kans op vertekening: het is onduidelijk of er sprake is van random sequence generation (helft van de RCT's) en allocation concealment (een derde van de RCT's)
b Inconsistentie: er is sprake van heterogeniteit in het netwerk
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI valt binnen niet-klinisch relevant gebied
Tabel 3 Effect van individuele/ groeps-CGT vs. individuele/ groeps-CGT + ouders op angstsymptomen (Zhou 2019)
|
Interventie |
Relatief effect |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
I-CGT |
SMD 0.04 SD lager |
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van individuele CGT vergeleken met individuele CGT + ouders in het verminderen van angstsymptomen bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
|
G-CGT |
SMD 0.56 SD hoger |
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van groeps CGT vergeleken met groeps-CGT + ouders in het verminderen van angstsymptomen bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
a Kans op vertekening: het is onduidelijk of er sprake is van random sequence generation (helft van de RCT's) en allocation concealment (een derde van de RCT's)
b Inconsistentie: er is sprake van heterogeniteit in het netwerk
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI valt binnen niet-klinisch relevant gebied
Tabel 4 Effect van groeps/ individuele CGT vs. wachtlijst op uitval (Zhou 2019)
|
Interventie |
Relatief effect |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
G-CGT |
OR 0.93 |
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van CGT in groepsverband op uitval vergeleken met wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
|
I-CGT |
OR 1.02 |
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van individuele CGT op uitval vergeleken met wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
a Kans op vertekening: het is onduidelijk of er sprake is van random sequence generation (helft van de RCT's) en allocation concealment (een derde van de RCT's)
b Inconsistentie: er is sprake van heterogeniteit in het netwerk
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI ligt in niet-klinisch relevant gebied
Tabel 5 Effect van groeps/ individuele CGT vs. wachtlijst op kwaliteit van leven na follow-up (tot 12 maanden) (Zhou 2019)
|
Interventie |
Relatief effect |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
G-CGT |
SMD 0.73 SD hoger |
⨁◯◯◯ |
CGT in groepsverband lijkt te resulteren in een verhoogde kwaliteit van leven vergeleken met wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis, maar het bewijs is zeer onzeker. |
|
|
I-CGT |
SMD 1.01 SD hoger |
⨁⨁◯◯ |
Individuele CGT lijkt te resulteren in een grote verhoging van kwaliteit van leven vergeleken met wachtlijst bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
a Kans op vertekening: het is onduidelijk of er sprake is van random sequence generation (helft van de RCT's) en allocation concealment (een derde van de RCT's)
b Inconsistentie: er is sprake van heterogeniteit in het netwerk
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI ligt in niet-klinisch relevant gebied
Groepstherapie – Obsessieve-compulsieve stoornis
Tabel 6 GCGT versus individuele CGT voor OCS (Pozza 2017)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met individuele CGT |
Risico met GCGT |
|||||
|
Kans op drop-out |
- |
- |
OR 0.52 |
307 |
⨁⨁◯◯ |
GCGT lijkt ten opzichte van individuele CGT geen verschil in effect te hebben op de kans op drop-out bij patiënten met OCS. |
|
OCS-symptomen |
- |
SMD 0.18 SD lager |
- |
157 |
⨁◯◯◯ |
Er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn tussen GCGT en individuele CGT op OCS symptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Depressie symptomen |
- |
SMD 0.18 SD lager |
- |
232 |
⨁◯◯◯ |
Er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn tussen GCGT en individuele CGT op depressie symptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Angstsymptomen |
- |
SMD 0.42 SD lager |
- |
157 |
⨁◯◯◯ |
GCGT lijkt ten opzichte van individuele CGT geen verschil in effect te hebben op angstsymptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: bij één van de studies hoog risico op bias met betrekking tot blinding of outcome assessment
b Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie
c Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers totaal
d Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (I2 > 50%)
e Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers totaal
Tabel 7 GCGT versus individuele CGT voor OCS (uitkomsten na 6-12 maanden) (Pozza 2017)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met individuele CGT |
Risico met GCGT |
|||||
|
OCS-symptomen |
- |
SMD 0.21 SD lager |
- |
167 |
⨁◯◯◯ |
CGT in groepsverband lijkt ten opzichte van individuele CGT op langere termijn geen verschil in effect te hebben op OCS symptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Depressie symptomen |
- |
SMD 0.31 SD lager |
- |
163 |
⨁◯◯◯ |
CGT in groepsverband lijkt ten opzichte van individuele CGT op langere termijn geen verschil in effect te hebben op depressie symptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Angstsymptomen |
- |
SMD 0.09 SD hoger |
- |
131 |
⨁◯◯◯ |
Op langere termijn lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn tussen GCGT en individuele CGT op angstsymptomen bij patiënten met OCS, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: bij één van de studies hoog risico op bias met betrekking tot blinding of outcome assessment
b Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie
c Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers totaal
d Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (I2 > 50%)
eHealth - Angststoornissen
Tabel 8 eHealth versus wachtlijstconditie bij angststoornissen (Romijn 2019)
|
|||||||||||||||||||||||
a 10 van de OR trials (30%) en 5 van de CR trials (56%) vertoonde een hoog risico op bias t.g.v. selectieve rapportage van uitkomsten
b Inconsistentie: er is sprake van heterogeniteit (I2 > 50%)
Tabel 9 eHealth CGT versus face to face CGT bij angststoornissen (Romijn 2019)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met face to face CGT |
Risico met eHealth CGT |
|||||
|
Reductie in angstsymptomen |
- |
Hedge’s G 0.12 SD hoger |
- |
788 (12 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt niet of nauwelijks verschil te zijn tussen CGT en eHealth CGT in een vermindering van angstsymptomen. |
|
Kwaliteit van leven |
- |
Hedge’s G 0.18 SD hoger |
- |
461 (4 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Er lijkt niet of nauwelijks verschil te zijn tussen face to face CGT en eHealth CGT op de kwaliteit van leven bij angststoornissen. |
a 10 van de OR trials (30%) en 5 van de CR trials (56%) vertoonde een hoog risico op bias t.g.v. selectieve rapportage van uitkomsten
b Het betrouwbaarheidsinterval geeft een spreiding tussen een matig effect en geen effect van eHealth CGT t.o.v. face to face CGT
Tabel 11 eHealth CGT versus passieve + actieve controle voor kinderen en adolescenten met een angststoornis (Cervin 2022)
|
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
||
|
Risico met Controle |
Risico met eHealth CGT |
|||||
|
Remissie bij primaire angststoornis |
101 per 1.000 |
346 per 1.000 |
OR 4.73 |
722 |
⨁⨁⨁◯ |
eHealth CGT verhoogt, in vergelijking met actieve en passieve controle, waarschijnlijk de kans op het optreden van een remissie van angstsymptomen bij kinderen en adolescenten met een angststoornis. |
|
Door kinderen en adolescenten gerapporteerde angstsymptomen |
- |
SMD 0.13 SD hoger |
- |
722 (9 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Bij kinderen en adolescenten lijkt er geen klinisch relevant verschil tussen eHealth CGT en actieve en passieve controle te zijn op zelf gerapporteerde angstsymptomen. |
|
Door de verzorger gerapporteerde angstsymptomen |
- |
SMD 0.27 SD hoger |
- |
722 (9 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
eHealth CGT lijkt, in vergelijking met actieve en passieve controle, door verzorger gerapporteerde angstsymptomen bij kinderen en adolescenten enigszins te verminderen. |
a Een deel van de studies vertoonde een hoge kans op bias vanwege selectiebias (n=3) en attritiebias (n=2)
b Onnauwkeurigheid: 95% BI omvat zowel het gebied van geen effect als een klein effect
c Een deel van de studies vertoonde een hoge kans op bias vanwege selectiebias (n=3) en attritiebias (n=3)
eHealth – Obsessieve-compulsieve stoornis
Tabel 13 eHealth CGT versus passieve controlegroep voor OCS (Hoppen 2021)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met passieve controlegroep |
Risico met eHealth CGT |
|||||
|
OCS symptomen |
- |
SMD 0.59 SD lager |
- |
1621 (17 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Vergeleken met een passieve controlegroep lijkt eHealth CGT OCS symptomen te verminderen. |
a Onnauwkeurigheid: 95% BI omvat zowel het gebied van geen effect als wel een effect
b Kans op vertekening: een deel van de studies vertoonde een hoge kans op bias vanwege selectiebias (3 RCTs ), attrition bias (2 RCTs) en incomplete reporting (5 RCTs)
Tabel 14 eHealth CGT versus andere behandeling voor OCS (Hoppen 2021)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met actieve controle |
Risico met eHealth CGT |
|||||
|
OCS symptomen |
- |
SMD 0.14 SD lager |
- |
(7 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Er lijkt tussen eHealth CGT en andere behandelingen (gebruikelijke behandeling, CGT, relaxatie) geen klinisch relevant verschil te zijn op OCS-symptomen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: een deel van de studies vertoonde een hoge kans op bias vanwege selectiebias (n=1), en attrition bias (n=2)
b Onnauwkeurigheid: het 95% BI is zowel in het voordeel als in het nadeel van de behandeling
Virtual Reality - Angststoornissen
Tabel 15 Effect op SAD symptomen: VR versus wachtlijst en Exposure in vivo voor sociale angst (Kampmann 2016)
|
Controle |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst / Exposure in vivo |
Risico met VR therapie |
|||||
|
Passieve controle (wachtlijst) |
|
SMD 0.82 SD hoger (0.13 hoger tot 1.51 hoger) |
|
216 |
⨁⨁◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van een wachtlijstprocedure te resulteren in een grotere vermindering van sociale angstsymptomen bij mensen met een sociale angststoornis. |
|
Actieve controle (exposure in vivo) |
|
SMD 0.24 SD lager (0.71 lager tot 0.23 hoger)) |
|
216 |
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van een actieve controle (exposure in vivo) niet te resulteren in een grotere vermindering van sociale angstsymptomen bij mensen met een sociale angststoornis, maar het wetenschappelijke bewijs is onzeker. |
a Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers in totaal
b Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (I2 > 50%)
c Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers in totaal
d Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval doorkruist gebied van klinisch niet-relevant effect (-0.2 tot 0.2)
e Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval doorkruist het gebied van klinisch niet-relevant effect alsmede het gebied van een tegenovergestelde effect.
Tabel 17 VR therapie versus wachtlijst voor angststoornissen (Wu 2021)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst |
Risico met VR therapie |
|||||
|
Mate van angst |
- |
SMD 0.92 SD lager |
- |
276 |
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt te resulteren in een vermindering van mate van angst ten opzichte van een wachtlijstprocedure, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Mate van depressiviteit |
MD 1.29 lager |
- |
74 |
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt te resulteren in een vermindering van mate van depressiviteit ten opzichte van een wachtlijstprocedure, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
a Kans op vertekening: bij alle trials hoog risico op bias m.b.t. blinding of outcome assessment; bij drie trials hoog risico op bias m.b.t. blinding of participants and personnel
b Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (I2 > 50%)
c Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers in totaal
d Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers in totaal.
Tabel 18 VR therapie versus CGT voor angststoornissen (Wu 2021)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met CGT |
Risico met VR therapie |
|||||
|
Mate van angst |
- |
SMD 0.26 SD lager |
- |
150 |
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt de mate van angst enigszins meer te verminderen ten opzichte van CGT, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Mate van depressiviteit |
- |
SMD 0.3 SD lager |
- |
116 |
⨁◯◯◯ |
VR CGT lijkt de mate van depressiviteit enigszins meer te verminderen ten opzichte van CGT, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: bij alle trials hoog risico op bias m.b.t. blinding of outcome assessment; bij vier trials hoog risico op bias m.b.t. blinding of participants and personnel
b Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers in totaal
c Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval doorkruist gebied van klinisch niet-relevant effect (-0.2 tot 0.2).
Tabel 20 VR therapie versus wachtlijst voor angststoornissen (uitkomsten na 0-12 maanden) (Loenen 2022)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst |
Risico met VRE-CBT |
|||||
|
Angstsymptomen |
- |
SMD 0.49 SD lager |
- |
405 |
⨁⨁◯◯ |
VR CGT lijkt ten opzichte van een wachtlijstprocedure (bij follow up van 0-12 maanden) te resulteren in een vermindering van angstsymptomen bij mensen met angststoornissen. |
a Kans op vertekening: bij 2 trials hoog risico op bias m.b.t. incomplete outcome data; bij 2 trials hoog risico op bias m.b.t. selective reporting
b Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval doorkruist het gebied van klinisch niet-relevant effect (-0.2 tot 0.2).
Tabel 21 VR therapie versus CGT voor angststoornissen (uitkomsten na 0-12 maanden) (Loenen 2022)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met CGT |
Risico met VRE-CBT |
|||||
|
Angstsymptomen |
- |
SMD 0.08 SD lager |
- |
595 |
⨁⨁◯◯ |
Er lijk geen klinisch relevant verschil te zijn tussen VR CGT en CGT (bij follow up van 0-12 maanden) op angstsymptomen bij mensen met angststoornissen. |
a Kans op vertekening: bij 2 trials hoog risico op bias m.b.t. selective reporting; bij 3 trials hoog risico op bias m.b.t. incomplete outcome data; bij 1 trial hoog risico op bias m.b.t. blinding of outcome assessment.
b Onnauwkeurigheid: betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie.
Intensief vs. Laag frequent CGT – Angststoornissen en Obsessieve-compulsieve stoornis
Tabel 23 BIC (brief, intensive or concentrated behavioral treatment) vergeleken met reguliere CGT voor de behandeling van angst- en dwangstoornissen bij kinderen (Öst 2017)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met reguliere CGT |
Risico met BIC (brief, intensive or concentrated behavioral treatment) |
|||||
|
Ernst van de angst- en dwangklachten (post-treatment) |
- |
SMD 0.01 SD minder |
- |
(12 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Direct na het afronden van de behandeling lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn tussen BIC en een reguliere CGT behandeling op angst- en dwangklachten, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
|
Ernst van de angst- en dwangklachten (follow-up; |
- |
SMD 0.1 SD minder |
- |
(7 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Tot 12 maanden na het afronden van de behandeling lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn tussen BIC en een reguliere CGT behandeling op angst- en dwangklachten, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: onduidelijk wat de RoB is voor de geïncludeerde studies
b Inconsistentie: aanzienlijke heterogeniteit (>50%)
c Onnauwkeurigheid: 95% b.i. van effectschatting zowel in voor- als nadeel van interventie.
Tabel 25 Intensieve CGT versus Reguliere CGT voor angst- en dwangstoornissen (Remmerswaal 2021)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met Reguliere CGT |
Risico met Intensieve CGT |
|||||
|
Angst- en dwang symptomen (verschil pre en post behandeling) |
- |
SMD 0.12 SD hoger |
- |
398 |
⨁◯◯◯ |
Intensieve CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, direct na het afronden van de behandeling niet te resulteren in klinisch relevant verschil in angst- en dwang klachten, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
|
Angst- en dwang symptomen ( 3 tot 6 maanden follow-up) |
- |
SMD 0.01 SD lager |
- |
398 |
⨁◯◯◯ |
Intensieve CGT, in vergelijking met een reguliere CGT behandeling, tot 6 maanden na het afronden van de behandeling niet te resulteren in klinisch relevant verschil in angst- en dwang klachten, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
a Risk of bias: meerder studies waren niet gerandomiseerd, geen sprake van adequate blindering assessors, geen duidelijkheid over selectieve rapportage van uitkomsten
b 95% BI valt in het gebied van geen klinische relevant verschil
c < 400 deelnemers
Tabel 26 Effectiviteit intensieve vs. standaard behandeling direct na behandeling (Pittig 2021)
|
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
||
|
Angstsymptomen |
SMD 0.05 SD hoger |
614 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in angstsymptomen vergeleken met standaard behandeling direct na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Gemiste werkdagen |
SMD 0.05 SD |
614 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in gemiste werkdagen vergeleken met standaard behandeling direct na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Respons |
OR 0.92 |
614 |
⨁⨁◯◯ |
Intensieve behandeling lijkt niet te resulteren in een verschil in respons vergeleken met standaard behandeling direct na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Remissie |
OR 0.95 |
614 |
⨁⨁◯◯ |
Intensieve behandeling lijkt niet te resulteren in een verschil in remissie vergeleken met standaard behandeling direct na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Kwaliteit van leven (EQ-5D) |
|
614 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in kwaliteit van leven vergeleken met standaard behandeling direct na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
a Onnauwkeurigheid: het 95% BI valt in niet-klinisch relevant gebied
b Onnauwkeurigheid: het 95% BI is in het voordeel van zowel de behandel- als controlegroep
Tabel 27 Effectiviteit intensieve vs. standaard behandeling 6 maanden na behandeling (Pittig 2021)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Angstsymptomen |
SMD 0.04 SD lager |
546 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in angstsymptomen vergeleken met standaard behandeling 6 maanden na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Gemiste werkdagen |
SMD 0.15 SD lager |
546 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk enigszins in een vermindering in gemiste werkdagen vergeleken met standaard behandeling 6 maanden na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Respons |
OR 0.84 |
546 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in respons vergeleken met standaard behandeling 6 maanden na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Remissie |
OR 0.91 |
546 |
⨁⨁◯◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk niet in een verschil in remissie vergeleken met standaard behandeling 6 maanden na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
|
|
Kwaliteit van leven |
SMD 0.11 SD hoger |
546 |
⨁⨁⨁◯ |
Intensieve behandeling resulteert waarschijnlijk enigszins in een verbetering van kwaliteit van leven vergeleken met standaard behandeling 6 maanden na behandeling bij mensen met een angststoornis. |
a Onnauwkeurigheid: het 95% BI valt in niet-klinisch relevant gebied
b Onnauwkeurigheid: het 95% BI is in het voordeel van zowel de behandel- als controlegroep
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2024
Laatst geautoriseerd : 04-03-2024
Geplande herbeoordeling : 04-03-2026
Algemene gegevens
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) is de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen voor de vierde maal geüpdatet en gereviseerd van november 2020 tot en met mei 2023. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling van volwassenen, kinderen en ouderen met een angst- of dwangstoornis. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktijkoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van angststoornissen.
De richtlijn geeft aanbevelingen bij de diagnostiek en behandeling van een angst- of dwangstoornis. De aanbevelingen van de richtlijn moeten worden vertaald naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen is ontwikkeld door de gelijknamige werkgroep, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, huisartsen en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden.
Leden Werkgroep (op alfabetische volgorde)
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Ton van Balkom (voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Neeltje Batelaan (vice-voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Martin Beeres |
Radboud MC |
Huisarts, NHG |
|
4. |
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater, NVVP (ouderen) |
|
5. |
Mirjam Kampman |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP (?) |
|
6. |
Tessa Magnée |
Huisartspraktijk |
POH-GGZ, LVPOHGGZ |
|
7. |
Inez Mijsberg |
Dimence |
Verpleegkundige, V&VN |
|
8. |
Maaike Nauta |
RUG |
Psycholoog, NIP (?) (kinderen) |
|
9. |
Lieke van Noord |
Angst, Dwang en Fobie Stichting |
Ervaringsdeskundige |
|
10. |
Patricia van Oppen |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psycholoog, NVGzP |
|
11. |
Koen Schruers |
Maastricht University |
Psychiater, NVvP |
|
12. |
Sako Visser |
UVA |
Psycholoog, NIP |
|
13. |
Irene van Vliet |
LUMC |
Psychiater, NVvP |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Chaim Huyser |
Levvel |
Kinder-en jeugd psychiater |
|
Werkhervatting |
Irene Lindenburg |
UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
|
Werkhervatting |
Giny Norder |
Arbo Unie |
Bedrijfsarts, NVAB |
|
Farmacotherapie / Neuromodulatie |
Chris Bervoets |
UPC KU Leuven |
Psychiater |
|
Onderhoudsbehandeling (coauteur van dit hoofdstuk) |
Leonieke Kranenburg |
Erasmus MC |
Psycholoog |
Methodologische ondersteuning
|
Naam
|
Ondersteuning |
|
Danielle van Duin / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Project assistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de werkgroep Angststoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 17 keer bijeen in een periode 30 maanden (november 2020 - april 2023). Daarnaast kwamen zij in zogeheten ‘topic-groepen’ nog in subgroepjes bijeen. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, GRADE profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “Praktijkoverwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteit van zorg voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- en of dwangstoornis. Studies over alle levensfases (kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen) zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar meta-analyses en belangrijke gecontroleerde studies van 2013 tot en met heden (2022). Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per hoofdstuk is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- of dwangstoornis.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Er wordt niet ingegaan op de vraag door wie die problemen moeten worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet en in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Uitgangsvragen in de richtlijn Angststoornissen
|
Hoofdstuk |
Uitgangsvragen |
|
Hoofdstuk 3 Classificatie en Diagnostiek |
|
|
Hoofdstuk 4 Psychotherapie (breed) |
|
|
Hoofdstuk 5 EMDR bij angst |
|
|
Hoofdstuk 6 Vorm van aanbieden |
|
|
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
|
|
|
Hoofdstuk 8 Combinatiebehandeling |
|
|
Hoofdstuk 9 Neuromodulatie |
|
|
Hoofdstuk 10 Maatschappelijk participatie / werkhervatting |
|
|
Hoofdstuk 11 Onderhoudsbehandeling |
|
|
Hoofdstuk 12 Co-morbiditeit |
|
Methode: wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn Angststoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met angststoornissen en dwangstoornisseen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Psychological Information Database (PsycINFO)
- PubMed
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
- Excerpta Medica database (Embase)
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Studies werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met voortijdig stoppen met de behandeling van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.
Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:
[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).
Tabel 1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
Standaard is SMD van -0,2 tm 0,2 niet klinisch relevant en bij een RR/OR is dit 0,75 tm 1,25.
Bij een Mean Difference tussen groepen wordt uit het Minimal Important Clinical Difference (MICD)van de vragenlijst gehanteerd. Is deze niet voorhanden dan moet de evidentie op minimaal 300 personen zijn gebaseerd. |
|
|
|
[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.
Netwerk meta-analyse
In recente jaren wordt er naast de traditionele meta-analyses steeds meer gebruik gemaakt van netwerk meta-analyses (NMA). De voordelen van een NMA is dat er vergelijkingen tussen interventies gemaakt kunnen worden die in de losse geïncludeerde studies niet direct met elkaar zijn vergeleken (indirecte vergelijkingen), alle evidentie in het model wordt meegenomen wat leidt tot verbeterde precisie bij het schatten van de interventie effecten. Deze indirecte vergelijkingen zijn echter wel gevoelig voor variabiliteit en verschillen tussen de geïncludeerde studies waardoor het van belang is dat er zorg gedragen wordt dat er geen grote heterogeniteit en inconsistentie in het model aanwezig is. Dit kan deels voorkomen worden door het includeren van studies waarbij er geen grote verschillen zijn in populatiekenmerken. Voor het bepalen van de kwaliteit van bewijs afkomstig uit een NMA is men afhankelijk van op welke wijze de auteurs de NMA hebben uitgevoerd (gemaakte aannames, uitgevoerde analyse, rapporteren van onderliggende informatie, rapporteren van CINeMA scores). De CINeMA methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij NMA. Waar mogelijk worden deze CiNeMA scores gebuikt in de huidige richtlijn. Mochten deze ontbreken wordt er door de reviewers gekeken of de heterogeniteit en inconsistentie van het model worden gerapporteerd, mocht dit niet het geval zijn dan wordt de NMA niet meegenomen. Wanneer deze informatie wel aanwezig is wordt deze meegenomen in de GRADE beoordeling en er wordt een narratieve schatting van het risico op vertekening van uitkomsten door gebreken in de onderzoeksopzet gemaakt (Risk of Bias). . Mocht er sprake zijn van verhoogde heterogeniteit dan wordt hier voor gedowngrade en wanneer er sprake is van verhoogde inconsistentie dan wordt de NMA niet meegenomen.
Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot).
Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’[3].
[3] Wat effectgroottes in de evidence tabellen en forest plots betreft: SMD's (standard mean differences) werden als klein beschouwd (0,2 ⩽ SMD < 0,5), matig (0,5 ⩽ SMD < 0,8) of groot (SMD ⩾ 0,8) (Cohen, 1988).
Conclusies
De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.
Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Levels of evidence |
Formulering conclusies |
|
|
Niveau 1 |
“Het is aangetoond dat…” |
|
|
Niveau 2 |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
|
Niveau 3 |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
|
Niveau 4 |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |
Van conclusies naar aanbevelingen: praktijkoverwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. De teksten onder het kopje ‘patiëntenperspectief’ zijn geschreven door de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie: de Angst, Dwang en Fobie Stichting. Het is steeds gegaan om informele vragenrondes onder leden van het wetenschapspanel en de topicgroepen van deze organisatie. Gemiddeld zijn zo’n 30 à 40 personen bevraagd. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
De teksten onder het kopje ‘professioneel perspectief’ zijn geschreven door de leden van de richtlijncommissie. |
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van het bewijs en bovenstaande factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 4):
Tabel 4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Referenties
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gevers, J. K. M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Higgins, J. P. T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.