Ondersteunende interventies ter bevordering van maatschappelijke participatie
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van interventies gericht op het bevorderen van maatschappelijke participatie in het algemeen en op behoud en terugkeer naar werk en opleiding in het bijzonder, bij patiënten met een angst- of dwangstoornis.
Aanbeveling
Specifieke vormen van interventies om werk te hervatten kunnen we niet aanbevelen. Totdat er meer evidentie is over de effectiviteit lijkt de gebruikelijke behandeling door de verschillende instanties die met ziekteverzuim en werkhervatting te maken hebben, aangewezen.
Er zijn aanwijzingen dat kortere intensievere (CGT) behandeltrajecten leiden tot sneller herstel en minder werkverzuim dan CGT met wekelijkse sessies. Vanuit het oogpunt van verzuim is het belangrijk om te overwegen of korte intensieve trajecten mogelijk en wenselijk zijn.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs was zeer laag, ongeacht de interventie. Bij alle studies was er sprake van onnauwkeurigheid, meestal kwam dat door een kleine steekproef (<200 participanten). Bij één studie (Hoff at al., 2022) was er geen sprake van een kleine steekproef, maar van een betrouwbaarheidsinterval dat zich zowel in het voordeel als nadeel van de interventie bevond. Verder waren de betrouwbaarheidsintervallen zo groot, dat de interventie niet significant verschilde van de controleconditie. Bij twee studies was er sprake van hoog risico van bias (Hoff at al., 2022; Himle et al., 2014) en indirectheid (Hoff at al., 2022; McKenzie et al., 2014). Er werden geen RCT’s gevonden die de effectiviteit onderzochten van interventies die terugkeer naar school bevorderen en voor interventies die maatschappelijke participatie bevorderen (zoals: muziektherapie, dramatherapie, beeldende therapie). Een beperking van drie van de vier gevonden studies is dat zij patiënten onderzochten die naast angst ook een depressie hadden. Dit heeft de effectiviteit van de interventies mogelijk beïnvloedt. Het is overigens waarschijnlijk wel een weerspiegeling van de dagelijkse praktijk, waar patiënten met angst ook vaak een comorbide depressie hebben.
Aanvullend bewijs
In een recente grote studie bij volwassenen met een angststoornis (n=728; sociale angst, paniek, agorafobie of meerdere specifieke fobieën) werd een vergelijking gemaakt tussen 12 sessies CGT in wekelijks format versus 12 sessies in een intensieve twee weken (Pittig et al., 2021). De behandelingen waren even effectief ten aanzien van afname van angst, terwijl er sneller sprake was van verbetering na de intensieve behandeling (mediaan van 68 dagen versus 108 dagen). Ook was de drop-out lager bij de intensieve trajecten en het effect op kwaliteit van leven en gemiste werkdagen positiever, terwijl er niet meer terugval was. Deze studie laat zien dat intensievere trajecten vergelijkbare en mogelijk snellere effecten bieden met mogelijk positievere maatschappelijke uitkomsten. Een kortere intensievere behandeling van de angststoornis kan dus mogelijk leiden tot sneller herstel en minder gemiste werkdagen.
Patiëntenperspectief
Door de patiëntenvereniging voor mensen met angst- en dwangklachten (ADF-stichting), zijn de volgende punten naar voren gekomen.
Veel patiënten geven aan dat niet werken (‘thuis zitten’) hen niet helpt om beter te worden. Zij vinden dat de periode van niet-werken zo kort mogelijk zou moeten zijn. Zij geven aan liever slechts één uur per dag te willen werken of maar een halve dag per week dan helemaal niet. Voor sommigen is het belangrijk dat het werk dat ze doen op hun eigen niveau ligt. Er zou weinig druk op de werkzaamheden moeten zitten: wat vandaag niet af komt, komt morgen wel. Soms zijn aanpassingen van het werk (bv. gedeeltelijk thuis werken) een oplossing, maar dit mag niet uitnodigen tot extra vermijdingsgedrag.
Patiënten melden dat zij vaak last hebben van een zekere mate van schaamte over hun angst- en dwangklachten. Vanwege hun klachten en absentie voelen ze zich schuldig tegenover het werk en hebben een verminderd zelfvertrouwen. Acceptatie door leidinggevenden en collega’s is daarvoor heilzaam.
Het algemene beeld is dat de persoon van de bedrijfsarts/arbeidsdeskundige/verzekeringsarts en van de leidinggevende cruciaal is. Samen met deze persoon kan de patiënt kijken naar wat er wél kan en in welk (passend) tempo dit kan worden uitgebouwd. Het kan soms lang duren voor iemand weer volledig functioneert als vóór de angst- en dwangklachten. Die tijd moet ook genomen worden. Het is belangrijk dat de bedrijfsarts/arbeidsdeskundige/verzekeringsarts en de leidinggevende:
- Inzicht heeft in psychische aandoeningen;
- De patiënt met respect benadert zodat er daadwerkelijk sprake is van samen beslissen.
Een belangrijk punt bij de ondervraagde patiënten was tenslotte: inkomenszekerheid. Als die er is, wordt meer ruimte voor herstel gevoeld. Minimaal is duidelijkheid over inkomen noodzakelijk.
Professioneel perspectief
Er is relatief veel gesprekstijd om de medische en psychosociale situatie van de patiënt in kaart te brengen. Dit ter vaststelling van de belastbaarheid van de patiënt als richting voor werkhervatting, voor het vaststellen van het percentage arbeidsongeschiktheid en of recht bestaat op een uitkering, maar ook om de prognose en de nog te benutten therapiemogelijkheden te bepalen. Bij het vaststellen van de functionele mogelijkheden -ofwel zijn er beperkingen op basis van medische feiten- en de belastbaarheid wordt veelal gebruik gemaakt van het ICF model, international classification of functioning, disability and health.
Het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen (2007) is nog steeds van toepassing. Bij de sociaal medische beoordeling komen de klachten en ervaren belemmeringen van de patiënt naar voren, wat de verzekeringsarts vertaalt naar de gevolgen voor beroepsmatig functioneren. Het spectrum van mogelijke functiebeperkingen kan variëren van zeer breed tot zeer specifiek en is ook afhankelijk van eventuele comorbiditeit. De beperkingen zullen zich het meest voordoen in de rubrieken persoonlijk en sociaal functioneren, zoals aangewezen zijn op voorspelbaar werk, met laag handelingstempo en aangepaste communicatie met collega’s.
Multidisciplinair overleg kan bijdragen aan uniforme adviezen aan de patiënt t.a.v. werkbehoud en werkhervatting, waarbij gebruik gemaakt kan worden van de generieke GGZ module ‘Arbeid als medicijn’ (GGZ Standaarden) en de NVAB richtlijn ‘Psychische problemen’. Exposure aan een werkomgeving kan ziekteverzuim verminderen en het vermijdingsgedrag als onderdeel van de ziekte, doen afnemen. Maatwerk en zelfregie is hierbij onontbeerlijk en wordt als positief ervaren door de patiënt. Het op het juiste moment inzetten van een interventie in de vorm van een re-integratie traject, kan ondersteunend zijn in de weg naar participatie in de maatschappij. Tussen 1996 en 2021 zijn 31 RCT s uitgevoerd ten aanzien van de effectiviteit van IPS als re-integratiemethode. Hieruit blijkt dat binnen Nederland 44 % van de deelnemers middels IPS werk hervat heeft ten opzichte van 25 % in de controle groep. Individuele plaatsing en steun (IPS) is een re-integratiemethode die mensen met een psychische kwetsbaarheid ondersteunt bij het vinden en behouden van betaald werk. IPS is breed geïmplementeerd in Nederland (Kenniscentrumphrenos; 2023).
Organisatie van zorg
De verzekeringsarts bij het UWV (Uitvoeringsinstituut WerknemersVerzekeringen) doet ook andere sociaal medische beoordelingen van patiënten die in de meeste gevallen geen werk (meer) hebben. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) regelt hulp en ondersteuning voor burgers, zodat zij zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen en deel kunnen blijven nemen aan de maatschappij. Het aanvragen van hulp en ondersteuning vanuit de Wmo gaat via het Wmo-loket van de gemeente waar men woont. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor uitvoering van de Wmo. Mensen die gebruik maken van de Wmo krijgen hulp van de gemeente via algemene voorzieningen (bijvoorbeeld tafeltje-dekje), maatwerkvoorzieningen (bijvoorbeeld huishoudelijke hulp, dagbesteding of een beschermde woonomgeving) en vervoersvoorzieningen (bijvoorbeeld vervoer per regiotaxi).
De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt, langdurig tot levenslange, zware, intensieve (GGZ) zorg voor kwetsbare ouderen, mensen met een handicap en sinds januari 2021 ook voor mensen met een psychische aandoening. Het gaat onder meer om de begrippen blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen. De zorg voor jongeren tot 18 jaar blijft voorlopig onder de jeugdwet vallen.
Elke werknemer kan een afspraak maken voor een preventief arbeidsomstandighedenspreekuur met de bedrijfsarts. Bijvoorbeeld als er door de ziekte problemen op het werk ontstaan. De bedrijfsarts inventariseert de situatie, zoekt zo nodig afstemmend contact met de behandelaar en voorziet vervolgens de werknemer van advies. Waar dat nodig is kan bij dat advies, met medeweten en toestemming van de werknemer en met inachtneming van het beroepsgeheim, ook de werkcontext (de werkgever) worden betrokken.
Bij een ziekmelding wordt de bedrijfsarts ingeschakeld voor begeleiding van werknemers. De bedrijfsarts heeft daarbij een adviserende taak, zowel richting de werknemer als de werkgever. Ook daarbij is het beroepsgeheim van kracht. Om deze adviserende taak effectief te kunnen uitoefenen, kan aanvullende feitelijke informatie over ziektebeeld, behandeling en beloop nodig zijn. Deze gegevensuitwisseling kan vaak schriftelijk, maar mondelinge afstemming en (multidisciplinair) overleg, bijvoorbeeld over relevante randvoorwaarden bij de werkhervatting, kan in meer complexe situaties wenselijk zijn. Expliciete schriftelijke toestemming van de medewerker is vereist. De KNMG-richtlijn 'Omgaan met medische gegevens' geeft hiervoor de kaders aan.
Bij een lang durende ziekmelding vraagt de werknemer aan het einde van het tweede jaar van ziekmelding bij UWV een uitkering aan vanuit de wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). De bedrijfsarts stelt daarvoor een document op met relevante medische informatie. Door behandelaars aangeleverde informatie kan daarvan een essentieel onderdeel zijn. De bedrijfsarts verstrekt dit document aan de werknemer, die het doorstuurt aan de verzekeringsarts van UWV. Die beoordeelt, gebruik makend van de beschikbare informatie en eigen onderzoek, of er mogelijkheden zijn om terug te keren in het arbeidsproces. Mede op grond daarvan stelt UWV vast of de werknemer recht heeft op een arbeidsongeschiktheidsuitkering vanuit de WIA.
Onderbouwing
Achtergrond
Door angst en de vaak daarbij optredende vermijding gaan angst- en dwangstoornissen niet alleen gepaard met lijdensdruk, maar ervaren mensen ook forse beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld in hun rol als ouder, op school of opleiding, of in werk. Doordat angststoornissen soms langdurig (fluctuerend) aanwezig kunnen zijn én frequent voorkomen in de bevolking, is de ziektelast ten gevolge van angststoornissen ook op het niveau van de bevolking hoog. In Nederland staan angststoornissen op de vijfde plek van ziekten met de meeste ziektelast in de algemene bevolking, na coronaire hartziekten, beroertes, diabetes mellitus en COPD (Volksgezondheid Toekomst Verkenning., 2018). In de leeftijdsgroep 15-64 jaar voeren ze zelfs de ranglijst aan (website vzinfo). Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid bij mensen met een angst- en dwangstoornis hebben nadelige gevolgen voor de patiënt, en vertalen zich door naar maatschappelijke kosten. Zo wordt meer dan driekwart van de kosten ten gevolge van angststoornissen veroorzaakt door ziekteverzuim (Smit et al., 2006).
Werkhervatting en werkbehoud kunnen bevorderend zijn voor duurzaam herstel en maatschappelijke participatie van de patiënt, en zal leiden tot afname van de maatschappelijke impact van angststoornissen. In de multidisciplinaire behandeling van angst- en dwangstoornis richt het inzetten van de module ondersteunende interventies zich op het verbeteren van persoonlijk, sociaal en maatschappelijk functioneren van de mens.
Voor dit hoofdstuk van de richtlijn worden interventies onderzocht die gericht zijn op het bevorderen van arbeidsparticipatie, terugkeer naar school of opleiding en het bevorderen van maatschappelijke participatie. Tevens wordt een overzicht gegeven over de huidige praktijk en van perspectieven van zowel patiënten als verzekerings- en bedrijfsartsen.
Conclusies
|
ÄΟΟΟ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan de gebruikelijke behandeling op het aantal uur werk per week bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis - 3 maanden na de behandeling. Himle et al., 2014 |
|
ÄΟΟΟ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan de gebruikelijke behandeling lijkt 3 maanden na de behandeling te resulteren in een grote toename van zelfeffectiviteit en werkzoekactiviteit en een grote afname van sociale angst bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Himle et al., 2014 |
|
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van INT ten opzichte van MHC op angstsymptomen, depressiesymptomen, functioneren, kwaliteit van leven en het aantal weken gewerkt na 12 maanden bij personen met ziekteverlof in verband met depressie of angst. Hoff et al., 2022 |
|
ÄΟΟΟ |
INT lijkt ten opzichte van MHC na 12 maanden te leiden tot meer werkzame personen onder personen met ziekteverlof in verband met depressie of angst, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Hoff et al., 2022 |
|
ÄΟΟΟ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect na 12 maanden van INT ten opzichte van SAU op tijd tot terugkeren naar werk, het aantal werkzame personen, het aantal weken gewerkt, angstsymptomen, depressiesymptomen, functioneren en kwaliteit van leven van personen met ziekteverlof in verband met depressie of angst. Hoff et al., 2022 |
|
ÄΟΟΟ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van MBSR op verzuim, gedeeltelijke en gehele gemiste werkdagen en gebruik van mentale gezondheidsdiensten. Hoge et al., 2017 |
|
ÄΟΟΟ |
iCBT lijkt verzuim te verminderen, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Mackenzie et al., 2014 |
|
|
Er waren geen RCT’s die de effectiviteit onderzochten van interventies die terugkeer naar school bevorderen en voor sommige interventies die maatschappelijke participatie bevorderen (zoals: muziektherapie, dramatherapie, beeldende therapie). |
Samenvatting literatuur
Beschrijving Himle2014
Met deze pilot RCT hebben Himle en collega’s (2014) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van werk-gerelateerde CGT (WCGT) vergeleken met gebruikelijke zorg (“vocational services as usual”) voor mensen zonder werk met een sociale angststoornis. Aan de trial deden 58 Amerikaanse deelnemers met een sociale angststoornis diagnose (volgens DSM-IV) mee. Deelnemers waren werkloos en/of dakloos en op zoek naar werk. Een derde van de deelnemers was vrouw. Gemiddeld waren de deelnemers 43 jaar oud (SD=8,5). Naast de sociale angststoornis speelden ook psychische stoornissen: depressie (60%), PTSS (38%), GAS (19%), OCS (16%) en paniekstoornis (14%) waren hierbij de meest voorkomende comorbide stoornissen.
Deelnemers van de interventiegroep kregen acht WCGT sessies naast de gebruikelijke behandeling; deelnemers van de controlegroep kregen alleen de gebruikelijke behandeling. De WCGT sessies duurden 2 uur per sessie en vonden (bovenop de VSAU) 2 keer per week plaats gedurende een periode van in totaal 4 weken. De interventiegroep had dus in totaal 16 uur meer professional contact dan de controlegroep. Uitkomsten (direct na de interventie en 3 maanden follow-up) waren onder andere: uren gewerkt per week, (werk)zoekactiviteit, zelfeffectiviteit (met betrekking tot werk zoeken) en mate van sociale angst. Sociale angst is gemeten door middel van de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). Zelf-effectiviteit is gemeten door middel van de Job Search Self-efficacy Scale.
In bijlage Evidence tabellen, tabel 2 zijn de vergelijkingen met bijhorende GRADING weergegeven. Na de behandeling werkten deelnemers van de interventiegroep significant meer uren per week dan deelnemers van de controlegroep. Daarnaast hadden deelnemers van de interventiegroep significant meer zelfeffectiviteit en minder sociale angst na de behandeling. (Werk)zoekactiviteit verschilde niet significant tussen de interventie- en de controlegroep na de behandeling.
In bijlage Evidence tabellen, tabel 3 zijn de vergelijkingen met bijhorende GRADING weergegeven. Drie maanden na de behandeling werd geen significant verschil gevonden in het aantal gewerkte uren per week tussen de interventie- en de controlegroep. Deelnemers van de interventiegroep hadden echter na 3 maanden nog wel significant meer zelfeffectiviteit, werkzoekactiviteit en minder sociale angst.
Beschrijving Hoff2022
Met deze RCT hebben Hoff en collega’s (2022) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het integreren van arbeidsrevalidatie en geestelijke gezondheidszorg voor het terugkeren naar werk van mensen met een depressie of angst die op ziekteverlof zijn. Een geïntegreerde interventie (INT: integrated intervention werd vergeleken met verbeterde geestelijke gezondheidszorg (MHC: improved mental health care) en gebruikelijke diensten (SAU: service as usual).
In totaal hebben 631 personen deelgenomen aan de trial (n dropout = 22). Personen konden meedoen aan de trial als zij 18 jaar of ouder waren en minimaal 4 weken een ziekteverlofuitkering hadden door een depressie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie of paniekstoornis. Stoornissen werden gediagnosticeerd door klinisch onderzoekers aan de hand van de Mini International Neuropsychiatric Interview. Aan de trial deden drie keer zoveel vrouwen als mannen mee. De gemiddelde leeftijd was 41.9 jaar (SD = 10.8) en de gemiddelde duur van ziekteverlof was 11.1 weken (SD = 4.17). Er waren meer deelnemers met werk dan deelnemers zonder werk. Daarnaast kwam de diagnose depressie vaker voor onder deelnemers dan angst.
Deelnemers in de INT-groep kregen best practice arbeidsrevalidatie gecombineerd met best practice geestelijke gezondheidszorg. In tenminste één fysieke sessie kwamen deelnemers van INT-groep, hun zorgmanager en een arbeidsconsultant bij elkaar om een gezamenlijk plan te maken. Alle INT-groepsleden bevonden zich op dezelfde locatie, ontvingen gemeenschappelijke training en kregen regelmatige gezamenlijke supervisie. Best practice arbeidsrehabilitatie bestond uit dezelfde ondersteuning van arbeidsconsultants bij de sollicitatieprocedure als in de SAU-groep, maar met veel nauwere ondersteuning tijdens het proces en met begeleiding op het gebied van sollicitatiegesprekken voeren, probleemoplossing en hoe werk en ziekte gemanaged kunnen worden bij het terugkeren naar werk. Deelnemers in de MHC-groep ontvingen best practice geestelijke gezondheidszorg met niet-geïntegreerde arbeidsrehabilitatie bij een gemeentelijk arbeidsbureau. Deelnemers in de SAU-groep ontvingen alle gebruikelijke diensten: standaard arbeidsrehabilitatie bij een gemeentelijk arbeidsbureau en geestelijke gezondheidszorg via hun huisarts. Arbeidsrehabilitatie in de SAU-groep bestond voornamelijk uit verschillende kortdurende programma’s waarin deelnemers instructies en ondersteuning kregen voor sollicitaties, inclusief hoe een CV gemaakt kan worden, hoe een sollicitatiebrief geschreven kan worden en hoe een sollicitatiegesprek gehouden kan worden.
De primaire uitkomst was de tijd van randomisatie tot terugkeren naar werk: het begin van een periode van stabiel werk (gemeten na 12 maanden). Stabiel werk is gedefinieerd als een periode van ≥ 4 opvolgende weken zonder ziekteverlofuitkering en met enig salaris tijdens die weken, ongeacht de arbeidsstatus bij de baseline van de studie. Secundaire uitkomsten waren tijd tot terugkeren naar werk (gemeten na 6 maanden), proportie werkzaam (gemeten na 12 maanden) en aantal weken werk (gemeten na 12 maanden). Zelf gerapporteerde secundaire uitkomsten waren symptomen van depressie (gemeten door middel van de BDI; 6 en 12 maanden follow-up), angst (gemeten door middel van de BAI; 6 en 12 maanden follow-up), functioneren (gemeten door middel van de WSAS; 6 en 12 maanden follow-up) en kwaliteit van leven (gemeten door middel van de Quality of Life Scale [QOLS]).
In bijlage Evidence tabellen, tabel 5 hieronder zijn de vergelijkingen van INT versus MHC met bijhorende grading weergegeven. Voor alle uitkomsten waren er geen significante verschillen tussen de groepen (na 6-12 maanden), behalve voor de uitkomst proportie in werk. De INT groep had een groter proportie in werk (56.2%) vergeleken met de MHC (43.7%) groep na 12 maanden (MHC vs INT: OR 0.59, p = 0.012, 98.3% CI [0.36, 0.98]).
In bijlage Evidence tabellen, tabel 6 hieronder zijn de vergelijkingen van INT versus SAU met bijhorende grading weergegeven. Voor alle uitkomsten waren er geen significante verschillen tussen de groepen (na 6-12 maanden), behalve voor de uitkomst proportie in werk. De INT groep had een groter proportie in werk (56.2%) vergeleken met SAU (45.0%) (SAU vs INT: OR 0.64, p < 0.05, 98.3%CI [0.39, 1.05]).
Beschrijving Hoge2017
Met deze RCT hebben Hoge en collega’s (2017) onderzoek gedaan naar de effecten van mindfulness op beroepsmatig functioneren en zorggebruik bij mensen met GAS. Effectiviteit van MBSR (mindfulness-based stress reduction) werd vergeleken met een controle conditie (stress management education; SME).
Aan de trial deden 57 Amerikaanse deelnemers mee. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar (SD=13) en 56% van de deelnemers was vrouw. Personen konden meedoen aan de trial als ze 18 jaar of ouder waren, een diagnose van gegeneraliseerde angststoornis hadden en 20 of hoger scoorde op de Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA). Stoornissen werden gediagnosticeerd door klinisch onderzoekers aan de hand van de Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID).
Deelnemers in de MBSR-groep kregen 8 wekelijkse groep sessies waarbij ademhalingsoefeningen, body-scan en yoga werden aangeboden. Verder was er een ‘retraite’ dag en er zijn audiofragmenten aan de participanten gegeven zodat ze thuis dagelijks konden oefenen. Deze oefeningen werden gebruikt om bewustzijn en zelfacceptatie te vergroten. Diegenen die in de controle groep waren gerandomiseerd ontvingen stress management education (SME) voor 8 weken die geen mindfulness componenten bevatte. De SME cursus was didactisch opgesteld en gaf informatie over tijdmanagement, voeding, lichaamsbeweging en slaap. Deze groep had ook oefeningen die ze thuis gingen oefenen en een speciale les.
Uitkomsten (na behandeling en 24 weken follow-up) waren verzuim, gehele gemiste werkdagen, gedeeltelijke gemiste werkdagen en gebruik van gezondheidsdiensten. Verzuim en gebruik van gezondheidsdiensten werden gemeten door de Health Performance and Work Questionnaire (HPQ). Twee vragen werden gesteld om de andere uitkomsten te meten: 1) Hoe vaak heeft u een gehele werkdag gemist vanwege problemen met uw fysieke of mentale gezondheid? (gehele gemiste werkdagen). 2) Hoe vaak heeft u een deel van uw werkdag gemist vanwege problemen met uw fysieke of mentale gezondheid? (gedeeltelijke gemiste werkdagen).
Na 8 weken, scoorde de MBSR groep significant lager op de uitkomst gedeeltelijke dagen die gemist werden en de controle groep scoorde significant hoger (t = 2.733, df = 51 p = 0.009). Voor de andere uitkomsten was er geen significant verschil tussen de groepen. De resultaten van de meta-analyses worden in Figuur 1-4 in appendix 1 aan het eind van dit hoofdstuk beschreven. In bijlage 3, sectie 3.10, tabel 8 hieronder zijn de vergelijkingen van MBSR versus SME met bijhorende grading weergegeven.
Na 24 weken, zijn er 22 participanten van de MBSR groep (van de 27 participanten die de behandeling hebben gekregen) voor de follow up meting gekomen. Er was geen significant verschil in de scores van alle variabelen na follow-up.
Beschrijving McKenzie2014
Met deze studie waarin heranalyse plaatsvond van 5 RCT’s hebben McKenzie en collega’s (2014) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van iCBT voor personen gediagnosticeerd met een depressie of angststoornis (GAS, sociale fobie of paniekstoornis). Effectiviteit van iCBT (online cognitieve gedragstherapie) vergeleken met een wachtlijst conditie op de mate van zelf gerapporteerde absenteïsme.
Aan de trial deden 284 (gemiddelde leeftijd = 43; 70% vrouw) Australische deelnemers mee. Personen konden meedoen aan de trial als zij 18 jaar of ouder waren, als ze een diagnose van depressie of angst stoornis (GAS, sociale fobie of paniekstoornis) hadden, als ze geen voorgeschiedenis van een psychotische stoornis of drugs- of alcohol misbruik hadden en niet actief suïcidaal waren. Stoornissen werden gediagnosticeerd door klinisch onderzoekers aan de hand van de Mini International Neuropsychiatric Interview.
Deelnemers van de interventiegroep kregen 11 weken iCBT, waarbij 6 online lessen werden aangeboden, thuiswerkoefeningen en automatische mails met instructies en informatiebestanden. Een deel van de inhoud van de les wordt gepresenteerd in een geïllustreerd verhaal over een persoon die, met de hulp van een klinisch psycholoog, leert om zijn of haar symptomen onder controle te krijgen. Scénes met betrekking tot de werkplek zijn opgenomen in elk verhaal. De controlegroep kreeg na 11 weken de interventie, nadat de interventiegroep de cursus had afgerond.
Uitkomst (na behandeling) was zelf gerapporteerd absenteïsme. Dit werd gedefinieerd door het aantal dagen van afwezigheid op werk in de vorige week en beoordeeld door een vraag van de Sheehan Disability Scale: Hoeveel dagen in de afgelopen week hebben uw symptomen ervoor gezorgd dat u werk hebt gemist? De vragenlijst was afgenomen direct voor de behandeling en 1 week na de laatste les.
Wanneer de gegevens van de drie stoornissen afzonderlijk worden geanalyseerd, was er geen verschil in ziekteverzuim in vergelijking met wachtlijst groepen. Echter, wanneer de resultaten van alle stoornissen worden samengevoegd en hiermee het aantal deelnemers in de analyse groter wordt voor iCBT wel een significant effect gevonden: iCBT heeft de dagen van verzuim gehalveerd (P = 0.03).
In Bijlage Evidence tabellen, tabel 9 is de vergelijking met bijhorende GRADING weergegeven. Voor de meta-analyse en GRADING zijn de data van sociale fobie en GAS meegenomen. De meta-analyse wordt in Figuur 5 in appendix 1 aan het eind van dit hoofdstuk beschreven.
Zoeken en selecteren
Zoekstrategie en selectie van studies
PICO (review protocol is opgenomen in Bijlagen)
|
Patient/Population (P) |
|
|
Intervention (I) |
|
|
Comparator/Control (C) |
|
|
Outcome (O) |
Cruciaal:
Belangrijk:
|
|
Study design |
|
Selectie van studies
Op 30 januari 2022 is er een search uitgevoerd in de PsychInfo, Medline en Embase databanken. De specifieke searchtermen zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase. Na ontdubbelen en verouderde reviews verwijderd te hebben bleven er 401 referenties over. Er is specifiek gekeken naar systematische reviews en meta-analyses en na beoordeling op titel en abstract bleven 0 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten.
Op 18 februari 2022 is er een aanvullende search uitgevoerd in de PsychInfo, Medline en Embase databanken. Er werd breder gezocht door extra zoektermen toe te voegen aan de eerste zoekopdracht. De specifieke searchtermen zijn in bijlage 3 opgenomen. De search leverde 339 referenties op. Er is specifiek gekeken naar systematische reviews en meta-analyses en na beoordeling op titel en abstract bleven 7 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten. Na inspectie van de volledige teksten bleek geen van de referenties volledig bij de gestelde PICO aan te sluiten.
Op 29 juni 2022 is er een aanvullende search uitgevoerd naar RCT’s in de PsychInfo, Medline en Embase databanken. De specifieke searchtermen zijn in bijlage 4 opgenomen. De search leverde 1621 referenties op. Na ontdubbelen en verouderde reviews verwijderd te hebben bleven er 851 referenties over. Na beoordeling op titel en abstract bleven 9 referenties (Calero et al., 2021; Hellström et al., 2017; Himle et al., 2014; Hoff et al., 2022; Hoge et al., 2017; Knekt et al., 2008; Mackenzie et al., 2014; Nyberg et al., 2019; Sandin et al., 2021) over voor de selectie op basis van de volledige teksten. Na inspectie van de volledige teksten bleken 4 (Himle et al., 2014; Hoff et al., 2022; Hoge et al., 2017; Mackenzie et al., 2014) van de referenties volledig bij de gestelde PICO aan te sluiten.
Referenties
- Calero Elvira, A., Santacreu Ivars, M., Marchena Giraldez, C., & Shih, P. C. (2021). Internet?based cognitive behavioural therapy programme with and without videoconference guidance sessions: A randomized controlled trial to treat work?related symptoms of anxiety and depression. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(5), 1230-1242. doi:10.1002/cpp.2571
- Hellström, L., Bech, P., Hjorthøj, C., Nordentoft, M., Lindschou, J., & Eplov, L. F. (2017). Effect on return to work or education of Individual Placement and Support modified for people with mood and anxiety disorders: results of a randomised clinical trial. Occupational and environmental medicine, 74(10), 717-725. doi:10.1136/oemed-2016-104248
- Himle, J. A., Bybee, D., Steinberger, E., Laviolette, W. T., Weaver, A., Vlnka, S., . . . O'Donnell, L. A. (2014). Work-related CBT versus vocational services as usual for unemployed persons with social anxiety disorder: A randomized controlled pilot trial. Behaviour research and therapy, 63, 169-176. doi:10.1016/j.brat.2014.10.005
- Hoff, A., Poulsen, R. M., Fisker, J., Hjorthøj, C., Rosenberg, N., Nordentoft, M., . . . Eplov, L. F. (2022). Integrating vocational rehabilitation and mental healthcare to improve the return-to-work process for people on sick leave with depression or anxiety: results from a three-arm, parallel randomised trial. Occupational and environmental medicine, 79(2), 134-142. doi:10.1136/oemed-2021-107894
- Hoge, E. A., Guidos, B. M., Mete, M., Bui, E., Pollack, M. H., Simon, N. M., & Dutton, M. A. (2017). Effects of mindfulness meditation on occupational functioning and health care utilization in individuals with anxiety. Journal of Psychosomatic Research, 95, 7-11. doi:10.1016/j.jpsychores.2017.01.011
- Knekt, P., Lindfors, O., Laaksonen, M. A., Raitasalo, R., Haaramo, P., Järvikoski, A., & Helsinki Psychotherapy Study Group. (2008). Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity-a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. Journal of affective disorders, 107(1-3), 95-106. doi:10.1016/j.jad.2007.08.005
- Mackenzie, A., Harvey, S., Mewton, L., & Andrews, G. (2014). Occupational impact of internet?delivered cognitive behaviour therapy for depression and anxiety: reanalysis of data from five Australian randomised controlled trials. Medical Journal of Australia, 201(7), 417-419. doi:10.5694/mja14.00293
- Nyberg, J., Henriksson, M., Åberg, N. D., Wall, A., Eggertsen, R., Westerlund, M., ... & Åberg, M. (2019). Effects of exercise on symptoms of anxiety, cognitive ability and sick leave in patients with anxiety disorders in primary care: study protocol for PHYSBI, a randomized controlled trial. BMC psychiatry, 19(1), 1-9. doi:10.1186/s12888-019-2169-5
- Sandin, K., Anyan, F., Osnes, K., Gunnarsdatter Hole Gjengedal, R., Risberg Leversen, J. S., Endresen Reme, S., & Hjemdal, O. (2021). Sick leave and return to work for patients with anxiety and depression: a ongitudinal study of trajectories before, during and after work-focused treatment. BMJ Open, 11, e046336. doi:10.1136/ bmjopen-2020-046336
- Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., Graaf, R. de, & Beekman, A. (2006). Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9(4), 193-200. PMID: 17200596
- Pittig, A., Heinig, I., Goerigk, S., Thiel, F., Hummel, K., Scholl, L., . . . Wittchen, H. (2021). Efficacy of temporally intensified exposure for anxiety disorders: A multicenter randomized clinical trial. Depression and Anxiety, 38(11), 1169-1181. doi:10.1002/da.23204
Evidence tabellen
Tabel 2 Werk-gerelateerde CGT en gebruikelijke behandeling versus gebruikelijke behandeling voor mensen zonder werk met een sociale angststoornis (Himle 2014)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met gebruikelijke behandeling |
Risico met WCGT en gebruikelijke behandeling |
|||||
|
Uren gewerkt per week |
- |
MD 7.76 meer |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt na de behandeling te resulteren in een grotere toename van het aantal uur werk per week bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
(Werk)zoekactiviteit |
- |
MD 0.89 hoger |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling op (werk)zoekactiviteit bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis - na de behandeling. |
|
Zelfeffectiviteit |
- |
MD 4.83 hoger |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt na de behandeling te resulteren in een grotere toename van zelfeffectiviteit bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Sociale angst |
- |
MD 23.8 lager |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt na de behandeling te resulteren in een grotere afname van sociale angst bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Hoog risico op bias met betrekking tot blindering van deelnemers, personeel en uitkomstbeoordelaars.
b Effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers totaal.
Tabel 3 WCGT en gebruikelijke behandeling versus gebruikelijke behandeling voor mensen zonder werk met een sociale angststoornis (bevindingen na 3 maanden) (Himle 2014)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met gebruikelijke behandeling |
Risico met WCGT en gebruikelijke behandeling |
|||||
|
Uren gewerkt per week |
- |
MD 1.41 meer |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling op het aantal uur werk per week bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis - 3 maanden na de behandeling. |
|
(Werk)zoekactiviteit |
- |
MD 7.83 hoger |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt 3 maanden na de behandeling te resulteren in een grote toename van (werk)zoekactiviteit bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Zelfeffectiviteit |
- |
MD 6.41 hoger |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt 3 maanden na de behandeling te resulteren in een grote toename van zelfeffectiviteit bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
Sociale angst |
- |
MD 27.48 lager |
- |
58 |
⨁◯◯◯ |
Het toevoegen van werk-gerelateerde CGT aan gebruikelijke behandeling lijkt 3 maanden na de behandeling te resulteren in een grote afname van sociale angst bij mensen zonder werk met een sociale angststoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Hoog risico op bias met betrekking tot blindering van deelnemers, personeel en uitkomstbeoordelaars.
b Effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers totaal.
Tabel 5 INT versus MHC voor terugkeren naar werk van mensen met ziekteverlof in verband met depressie of angst (uitkomsten na 6-12 maanden) (Hoff 2022)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met MHC |
Risico met INT |
|||||
|
Tijd tot terugkeren naar werk |
HR 0.82 |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op tijd tot terugkeren op werk (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Tijd tot terugkeren naar werk |
HR 0.94 |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op tijd tot terugkeren op werk (6 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Proportie werkzaam |
OR 0.59 |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt ten opzichte van MHC na 12 maanden te leiden tot meer werkzame personen, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Aantal weken gewerkt |
RR 0.87 |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op aantal weken gewerkt (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Angstsymptomen |
MD 0.32 lager |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op angstsymptomen (6 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Angstsymptomen |
MD 0.09 hoger |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op angstsymptomen (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Depressiesymptomen |
MD 0.33 lager |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op depressiesymptomen (6 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Depressiesymptomen |
MD 0.91 lager |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op depressiesymptomen (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Functioneren |
MD 1.52 lager |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op functioneren (6 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Functioneren |
MD 0.95 lager |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op functioneren (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Kwaliteit van leven |
MD 0.29 hoger |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op kwaliteit van leven (6 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Kwaliteit van leven |
MD 1.35 hoger |
- |
406 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op kwaliteit van leven (12 maanden) ten opzichte van MHC, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
a 98.3% CI.
b Hoog risico op bias met betrekking tot blinderen van deelnemers en personeel.
c Onder de deelnemers komt depressie relatief veel vaker voor dan angst. d. Betrouwbaarheidsinterval is in zowel het voor- als nadeel van de interventie. e. Betrouwbaarheidsinterval doorkruist het gebied van klinisch niet-relevant effect.
Tabel 6 INT versus SAU voor terugkeren naar werk van mensen met ziekteverlof in verband met depressie of angst (uitkomsten na 6-12 maanden) (Hoff 2022)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met SAU |
Risico met INT |
|||||
|
Tijd tot terugkeren naar werk |
HR 0.96 |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op tijd tot terugkeren op werk (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Tijd tot terugkeren naar werk |
HR 1.22 |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op tijd tot terugkeren op werk (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Proportie werkzaam |
OR 0.64 |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op de proportie werkzaam personen (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Aantal weken gewerkt |
RR 0.97 |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op het aantal weken gewerkt (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
||
|
Angstsymptomen |
MD 1.6 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op angstsymptomen (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Angstsymptomen |
MD 0.29 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op angstsymptomen (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Depressiesymptomen |
MD 1.89 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op depressiesymptomen (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Depressiesymptomen |
MD 1.4 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op depressiesymptomen (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Functioneren |
MD 2.07 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op functioneren (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Functioneren |
MD 0.37 lager |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op functioneren (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Kwaliteit van leven |
MD 1.75 hoger |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op kwaliteit van leven (6 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
|
Kwaliteit van leven |
MD 1.98 hoger |
- |
409 |
⨁◯◯◯ |
INT lijkt geen effect te hebben op kwaliteit van leven (12 maanden) ten opzichte van SAU, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
|
a 98.3% CI.
b Hoog risico op bias met betrekking tot blinderen van deelnemers en personeel.
c Onder de deelnemers komt depressie relatief veel vaker voor dan angst. d. Betrouwbaarheidsinterval zowel in het voor- als nadeel van de interventie. e. Betrouwbaarheidsinterval doorkruist het gebied van klinisch niet relevant effect.
Tabel 8 MBSR versus SME voor GAS (Hoge 2017)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met an attention control class |
Risico met Mindfulness-based stress reduction (MBSR) |
|||||
|
Verzuim |
- |
SMD 0.17 SD hoger |
- |
57 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van MBSR op verzuim. |
|
Gedeeltelijke gemiste werkdagen |
- |
SMD 0.38 SD lager |
- |
57 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van MBSR op gedeeltelijke gemiste werkdagen |
|
Gehele gemiste werkdagen |
- |
SMD 0.44 SD lager |
- |
57 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van MBSR op gehele gemiste werkdagen |
|
Gebruik van mentale gezondheids diensten |
- |
SMD 0.02 SD lager |
- |
57 |
⨁◯◯◯ |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van MBSR op gebruik van mentale gezondheids diensten. |
a Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 participanten. Betrouwbaarheidsinterval zowel in het voor- als nadeel van de interventie
Tabel 9 iCBT versus wachtlijst voor angsstoornissen (McKenzie 2014)
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst |
Risico met icbt |
|||||
|
Verzuim |
The mean verzuim was 0 |
MD 0.59 lager |
- |
189 |
⨁◯◯◯ |
iCBT lijkt verzuim te verminderen, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
a Inconsistentie: uiteenlopende resultaten (I2 = 97%)
b Indirectheid: GAS en sociale fobie zijn samengevoegd
c Onnauwkeurigheid: resultaten gebaseerd op een steekproefgrootte van < 200 deelnemers
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2024
Laatst geautoriseerd : 04-03-2024
Geplande herbeoordeling : 04-03-2026
Algemene gegevens
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) is de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen voor de vierde maal geüpdatet en gereviseerd van november 2020 tot en met mei 2023. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling van volwassenen, kinderen en ouderen met een angst- of dwangstoornis. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktijkoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van angststoornissen.
De richtlijn geeft aanbevelingen bij de diagnostiek en behandeling van een angst- of dwangstoornis. De aanbevelingen van de richtlijn moeten worden vertaald naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen is ontwikkeld door de gelijknamige werkgroep, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, huisartsen en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden.
Leden Werkgroep (op alfabetische volgorde)
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Ton van Balkom (voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Neeltje Batelaan (vice-voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Martin Beeres |
Radboud MC |
Huisarts, NHG |
|
4. |
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater, NVVP (ouderen) |
|
5. |
Mirjam Kampman |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP (?) |
|
6. |
Tessa Magnée |
Huisartspraktijk |
POH-GGZ, LVPOHGGZ |
|
7. |
Inez Mijsberg |
Dimence |
Verpleegkundige, V&VN |
|
8. |
Maaike Nauta |
RUG |
Psycholoog, NIP (?) (kinderen) |
|
9. |
Lieke van Noord |
Angst, Dwang en Fobie Stichting |
Ervaringsdeskundige |
|
10. |
Patricia van Oppen |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psycholoog, NVGzP |
|
11. |
Koen Schruers |
Maastricht University |
Psychiater, NVvP |
|
12. |
Sako Visser |
UVA |
Psycholoog, NIP |
|
13. |
Irene van Vliet |
LUMC |
Psychiater, NVvP |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Chaim Huyser |
Levvel |
Kinder-en jeugd psychiater |
|
Werkhervatting |
Irene Lindenburg |
UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
|
Werkhervatting |
Giny Norder |
Arbo Unie |
Bedrijfsarts, NVAB |
|
Farmacotherapie / Neuromodulatie |
Chris Bervoets |
UPC KU Leuven |
Psychiater |
|
Onderhoudsbehandeling (coauteur van dit hoofdstuk) |
Leonieke Kranenburg |
Erasmus MC |
Psycholoog |
Methodologische ondersteuning
|
Naam
|
Ondersteuning |
|
Danielle van Duin / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Project assistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de werkgroep Angststoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 17 keer bijeen in een periode 30 maanden (november 2020 - april 2023). Daarnaast kwamen zij in zogeheten ‘topic-groepen’ nog in subgroepjes bijeen. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, GRADE profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “Praktijkoverwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteit van zorg voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- en of dwangstoornis. Studies over alle levensfases (kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen) zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar meta-analyses en belangrijke gecontroleerde studies van 2013 tot en met heden (2022). Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per hoofdstuk is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- of dwangstoornis.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Er wordt niet ingegaan op de vraag door wie die problemen moeten worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet en in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Uitgangsvragen in de richtlijn Angststoornissen
|
Hoofdstuk |
Uitgangsvragen |
|
Hoofdstuk 3 Classificatie en Diagnostiek |
|
|
Hoofdstuk 4 Psychotherapie (breed) |
|
|
Hoofdstuk 5 EMDR bij angst |
|
|
Hoofdstuk 6 Vorm van aanbieden |
|
|
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
|
|
|
Hoofdstuk 8 Combinatiebehandeling |
|
|
Hoofdstuk 9 Neuromodulatie |
|
|
Hoofdstuk 10 Maatschappelijk participatie / werkhervatting |
|
|
Hoofdstuk 11 Onderhoudsbehandeling |
|
|
Hoofdstuk 12 Co-morbiditeit |
|
Methode: wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn Angststoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met angststoornissen en dwangstoornisseen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Psychological Information Database (PsycINFO)
- PubMed
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
- Excerpta Medica database (Embase)
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Studies werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met voortijdig stoppen met de behandeling van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.
Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:
[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).
Tabel 1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
Standaard is SMD van -0,2 tm 0,2 niet klinisch relevant en bij een RR/OR is dit 0,75 tm 1,25.
Bij een Mean Difference tussen groepen wordt uit het Minimal Important Clinical Difference (MICD)van de vragenlijst gehanteerd. Is deze niet voorhanden dan moet de evidentie op minimaal 300 personen zijn gebaseerd. |
|
|
|
[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.
Netwerk meta-analyse
In recente jaren wordt er naast de traditionele meta-analyses steeds meer gebruik gemaakt van netwerk meta-analyses (NMA). De voordelen van een NMA is dat er vergelijkingen tussen interventies gemaakt kunnen worden die in de losse geïncludeerde studies niet direct met elkaar zijn vergeleken (indirecte vergelijkingen), alle evidentie in het model wordt meegenomen wat leidt tot verbeterde precisie bij het schatten van de interventie effecten. Deze indirecte vergelijkingen zijn echter wel gevoelig voor variabiliteit en verschillen tussen de geïncludeerde studies waardoor het van belang is dat er zorg gedragen wordt dat er geen grote heterogeniteit en inconsistentie in het model aanwezig is. Dit kan deels voorkomen worden door het includeren van studies waarbij er geen grote verschillen zijn in populatiekenmerken. Voor het bepalen van de kwaliteit van bewijs afkomstig uit een NMA is men afhankelijk van op welke wijze de auteurs de NMA hebben uitgevoerd (gemaakte aannames, uitgevoerde analyse, rapporteren van onderliggende informatie, rapporteren van CINeMA scores). De CINeMA methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij NMA. Waar mogelijk worden deze CiNeMA scores gebuikt in de huidige richtlijn. Mochten deze ontbreken wordt er door de reviewers gekeken of de heterogeniteit en inconsistentie van het model worden gerapporteerd, mocht dit niet het geval zijn dan wordt de NMA niet meegenomen. Wanneer deze informatie wel aanwezig is wordt deze meegenomen in de GRADE beoordeling en er wordt een narratieve schatting van het risico op vertekening van uitkomsten door gebreken in de onderzoeksopzet gemaakt (Risk of Bias). . Mocht er sprake zijn van verhoogde heterogeniteit dan wordt hier voor gedowngrade en wanneer er sprake is van verhoogde inconsistentie dan wordt de NMA niet meegenomen.
Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot).
Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’[3].
[3] Wat effectgroottes in de evidence tabellen en forest plots betreft: SMD's (standard mean differences) werden als klein beschouwd (0,2 ⩽ SMD < 0,5), matig (0,5 ⩽ SMD < 0,8) of groot (SMD ⩾ 0,8) (Cohen, 1988).
Conclusies
De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.
Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Levels of evidence |
Formulering conclusies |
|
|
Niveau 1 |
“Het is aangetoond dat…” |
|
|
Niveau 2 |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
|
Niveau 3 |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
|
Niveau 4 |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |
Van conclusies naar aanbevelingen: praktijkoverwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. De teksten onder het kopje ‘patiëntenperspectief’ zijn geschreven door de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie: de Angst, Dwang en Fobie Stichting. Het is steeds gegaan om informele vragenrondes onder leden van het wetenschapspanel en de topicgroepen van deze organisatie. Gemiddeld zijn zo’n 30 à 40 personen bevraagd. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
De teksten onder het kopje ‘professioneel perspectief’ zijn geschreven door de leden van de richtlijncommissie. |
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van het bewijs en bovenstaande factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 4):
Tabel 4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Referenties
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gevers, J. K. M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Higgins, J. P. T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.