Cognitieve gedragstherapie t.b.v. terugvalpreventie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van cognitieve gedragstherapie (CGT) ten opzichte van geen CGT bij patiënten met een angststoornis of obsessieve-compulsieve stoornis in remissie ter preventie van terugval?
Aanbeveling
Informeer patiënten altijd over de kans op een terugval.
Stel met de patiënt (en naasten) een concreet terugvalpreventieplan op. Beschrijf daarin met wie contact kan worden opgenomen bij een (dreigende) terugval.
Adviseer ‘huiswerkschriften’ van de cognitieve gedragstherapie te bewaren en zo nodig weer te gebruiken.
Adviseer ook ouders de ’huiswerkschriften’ van ouderbegeleiding te bewaren of om de geleerde vaardigheden en adviezen op te schrijven om later zo nodig weer te gebruiken.
Adviseer de patiënt en de naasten symptomen te monitoren en bij een terugval tijdig hulp in te schakelen. Ook de huisarts kan een signalerende functie hebben. Houdt hierbij rekening met schaamte en vermijding.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen preventieve cognitieve gedragstherapie (CGT) versus geen preventieve CGT bij patiënten die in remissie zijn van een angststoornis of obsessieve-compulsieve stoornis. Er werden geen studies gevonden die terugvalpreventie interventies bij adolescenten met angststoornissen onderzochten. Er is één systematisch review geïncludeerd (Krijnen-de Bruin, 2022). Deze review onderzocht terugvalpreventie voor zowel depressieve als angststoornissen. Opvallend was dat er 34 RCT’s interventies onderzochten om terugval bij de depressieve stoornis te voorkomen, terwijl slechts twee RCT’s terugval bij angststoornissen onderzochten. De cruciale uitkomstmaat terugvalpercentage is gerapporteerd. Op basis van de studies die in deze review zijn meegenomen is het niet duidelijk of preventieve CGT het terugvalpercentage kan verlagen. De bewijskracht is zeer laag en hier ligt dan ook een kennislacune. Geen van de andere uitkomstmaten was meegenomen in het review van Krijnen-de Bruin (2022), dus deze kunnen ook niet bijdragen aan de richting van de besluitvorming.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De wenselijkheid van het voorkomen van terugval, in combinatie met de afwezigheid van voldoende onderzoek en daarmee het ontbreken van interventies roept de vraag op hoe de zorg met deze kwestie moet omgaan, en hoe individuele patiënten kunnen worden geholpen om na remissie ook klachtenvrij te blijven. In afwachting van verder onderzoek komt de werkgroep op grond van klinische consensus tot een aantal basale aanbevelingen.
Allereerst moeten patiënten goed op de hoogte zijn van het feit dát ze een risico op terugval hebben, óók na een adequate behandeling. Het is aan de behandelaar om dit expliciet te benoemen, ook om te voorkomen dat patiënten zich schamen als ze met een terugval kampen en pas heel laat weer hulp durven te zoeken. In de tweede plaats hoort het maken van een terugvalpreventieplan een standaard onderdeel te zijn van een behandeling. Het is wenselijk hierin ook naasten van de patiënt te betrekken. Patiënten stellen een terugvalpreventieplan zeer op prijs (Muntingh, 2019). In het terugvalpreventieplan kunnen uitlokkende factoren worden beschreven die extra alertheid vereisen, kunnen signalen worden geëxpliciteerd en ingedeeld in ‘risico-fasen’, en kan per fase worden aangegeven wat de patiënt, zijn naasten of de zorg zou kunnen of moeten doen. Er kan worden verwezen naar eerdere in de cognitieve gedragstherapie geleerde technieken die voor de patiënt helpend waren. Het is daarom ook te adviseren dat patiënten hun 'huiswerkschrift' van de behandeling bewaren om zo nodig zelf hiermee weer aan de slag te kunnen. Ook voor ouders geldt dat het belangrijk is dat ze hun ‘huiswerkschrift’ van ouderbegeleiding bewaren of geleerde vaardigheden en adviezen opschrijven om eventueel later weer te kunnen gebruiken. In de derde plaats is het wenselijk om een (beginnende) terugval tijdig te signaleren. Dit vereist alertheid en monitoring van de patiënt, maar ook naasten en bijvoorbeeld de huisarts kunnen hierbij helpen. Als vierde is de ervaring dat patiënten vaak (te) lang wachten voordat ze opnieuw hulp zoeken. Het is goed om met patiënt te bespreken dat ze tijdig hulp mogen vragen, omdat dit de ernst en duur van de terugval kan beperken.
Patiënten perspectief
Voor de patiënt is het belangrijk om het behaalde effect van de behandeling te behouden zodat zij zo goed mogelijk kunnen participeren in de maatschappij. Er is een onderzoek gedaan naar voorkeuren van patiënten bij terugvalpreventie (Muntingh, 2019). Hieruit blijkt dat patiënten graag een effectieve methode willen met regelmatig contact met een professional. De interventie moet niet te veel tijd kosten en bij voorkeur een persoonlijk terugval preventieplan betreffen. Ons patiëntenpanel voegde hieraan toe dat het voor patiënten heel prettig is als de mogelijkheid wordt geboden om bij een (dreigende) terugval direct contact op te nemen met hun eerdere behandelaar in de GGZ, al is het maar voor overleg. Ook is het zinvol om in het terugvalpreventieplan expliciet te vermelden met wie contact kan worden opgenomen.
Gezien het ontbreken van een effectief bevonden interventie is het extra van belang samen met de patiënt te beslissen wat zinvol is om het behaalde effect van de behandeling ook over de tijd heen te behouden. Het is wel goed om te realiseren dat niet elke patiënt op de hoogte is van het recidiverende karakter van angststoornissen, en soms hiervan wel op de hoogte is, maar denkt dat dit risico niet op hem/haar van toepassing is (Scholten, 2021) Uitleg over het wisselende beloop bij angststoornissen is wenselijk alsmede over factoren, waarvan uit onderzoek en de klinische praktijk bekend is dat die de kans op terugval kunnen verhogen, zoals: genetische/familiaire belasting voor wat betreft angst- en dwangstoornissen, een vroeg debuut van de klachten, eerdere recidieven. Uit de klinische praktijk blijkt dat mensen zodra ze in remissie zijn de periode met klachten het liefst achter zich laten. Bij terugkeer van de klachten kan er sprake zijn van schaamte of het gevoel van falen, wat opnieuw hulp zoeken belemmert. Het monitoren van klachten vereist tegelijkertijd alertheid. Het is daarom zoeken naar de balans.
Professioneel perspectief
Terugvalpreventie bij angststoornissen is nauwelijks onderzocht. Bij de depressieve stoornis is terugvalpreventie wel goed onderzocht en is dit effectief gebleken, zowel als losse interventie als ook gecombineerd met onderhoudsmedicatie (Krijnen-de Bruin, 2022). Dit stemt hoopvol dat ook bij angststoornissen terugval gereduceerd zou kunnen worden.
Niet iedereen valt terug. Terugvalpreventie is het meest zinvol voor de mensen die het meest kwetsbaar zijn voor terugval. Dit zijn bijvoorbeeld mensen met meerdere eerdere episodes met angstklachten, mensen met een verhoogde angstgevoeligheid en een verlaagd niveau van functioneren, en een lager gevoel van eigenwaarde (Scholten, 2012; Struijs, 2021).
Middelenbeslag
Angststoornissen staan voor de leeftijdsgroep 15-64 jaar op de eerste plaats van ziekten met een hoge ziektelast voor de maatschappij (VZinfo, ranglijsten, 2023). Heraanmeldingen en nieuwe behandeltrajecten gaan gepaard met zorgkosten. Als een interventie gericht op terugvalpreventie effectief zou zijn, is de kans daarom substantieel dat deze ook kosteneffectief is. Onderzoek zal dit moeten verifiëren.
Organisatie van zorg
De meest belemmerende factor is het feit dat er geen goede interventies bestaan om terugval na remissie van een angststoornis te voorkomen. Er zijn wel meerdere onderzoeken gedaan die inzicht geven in wat mensen belangrijk vinden ten aanzien van een terugvalpreventie interventie (Scholten, 2021; Muntingh, 2019; Krijnen-de Bruin, 2021). In de richtlijnen is terugvalpreventie gepositioneerd als een integraal onderdeel van een behandeling. Om het lange termijn beloop van angststoornissen te verbeteren is allereerst een interventie nodig die terugval vermindert. Daarnaast is versterking van de gehele zorgketen nodig. Dat vereist voldoende expertise bij alle betrokkenen en het snel kunnen opschalen van zorg indien nodig. Daarin is nog veel te verbeteren.
Omdat een terugval soms pas na verloop van tijd optreedt, is het voor patiënten belangrijk te weten met wie zij contact kunnen opnemen bij een (dreigende) terugval. Dit kan vermeld worden in het terugvalpreventieplan. Voor patiënten heeft het de voorkeur als de mogelijkheid geboden wordt om direct met hun eerdere behandelaar te overleggen, ook als zij op dat moment niet meer staan ingeschreven. Bij adolescenten en hun ouders die jeugdhulp krijgen, is het belangrijk te bespreken met wie zij contact kunnen opnemen als de jongere bij terugval inmiddels meerderjarig is en niet meer terecht kan bij de jeugdinstelling.
Maatschappelijk perspectief
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer één op de vier mensen met een angststoornis binnen enkele jaren na remissie terugvalt. Ook het ontwikkelen van een andere angststoornis of een depressie komt heel regelmatig voor (Scholten, 2016). Het risico op terugval beperkt zich niet tot enkele jaren na remissie (Scholten, 2021). Dat blijkt ook uit studie met een 9-jarige follow-up. Daarvan had 65% van de mensen met een angststoornis op de basismeting een intermitterend beloop, en van degenen die op de basismeting een comorbide depressie hadden was dit percentage zelfs 78% (Solis, 2021). Ook komt terugval frequent voor na afbouw van medicatie (Batelaan, 2017), en beschermt een eerdere succesvolle behandeling met cognitieve gedragstherapie niet afdoende tegen de terugkeer van klachten (Lorimer, 2021). Dit geeft lijdensdruk voor de patiënt en zijn naasten, vermindert participatie in de samenleving en leidt tot heraanmeldingen in de zorg. Het terugkerende beloop heeft ook grote invloed op de samenleving: in de leeftijdsgroep 15-64 jaar staan angststoornissen bovenaan de lijst aan met ziekten met de meeste ziektelast (VZinfo, ranglijsten, 2023). Het voorkomen dat na remissie een patiënt weer opnieuw klachten ontwikkelt moet dus een belangrijk doel zijn, en dit wordt als zodanig ook al in eerdere versies van de multidisciplinaire richtlijn geadviseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Na remissie van een angststoornis of een obsessieve-compulsieve stoornis ervaart een aanzienlijk deel van de mensen na korte of langere tijd opnieuw klachten, en wordt er van een terugval gesproken. Dit geeft lijdensdruk voor de patiënt en zijn naaste, vermindert participatie in de samenleving en leidt tot heraanmeldingen in de zorg. Inzicht in de waarde van psychotherapie om terugval te voorkomen is daarom essentieel.
Conclusies
|
⨁◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van (preventieve) cognitieve gedragstherapie (CGT) op het terugvalpercentage bij patiënten die in remissie zijn van een angststoornissen of obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in vergelijking met geen (preventieve) CGT. Krijnen-de Bruin, 2022 |
|
|
Er is geen bewijs gevonden voor het effect van (preventieve) cognitieve gedragstherapie (CGT) op kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit, kostenutiliteit en ernst van symptomen bij patiënten bij patiënten die in remissie zijn van een angststoornissen of obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in vergelijking met geen (preventieve) CGT. |
Samenvatting literatuur
Resultaten
Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen (zie Bijlage Evidence tabellen, tabel 1 en 2). De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Beschrijving studies
Krijnen-de Bruin (2022) voerde een systematische review uit om de effectiviteit vast te stellen van interventies ter voorkoming van terugval. Geïncludeerd werden op zichzelf staande interventies en interventies in combinatie met onderhoudsbehandeling met antidepressiva of met staken van antidepressiva (AD) voor patiënten angststoornissen of ernstige depressieve stoornissen in remissie. PubMed, PsycInfo en EMBASE werden vanaf het begin tot juli 2021 doorzocht op gerandomiseerde onderzoeken met patiënten met een in remissie gebrachte angststoornis of depressieve stoornis die een psychologische interventie hadden ondergaan om terugval te voorkomen. De volgende inclusiecriteria werden gebruikt: gerandomiseerde onderzoeken, volwassen patiënten (18 jaar en ouder) met een eerdere angststoornis of depressieve stoornis die bij randomisatie in remissie was, een psychologische interventie kregen met als doel terugval te voorkomen, een vergelijking met behandeling als gebruikelijk, en met terugvalpercentages en/of tijd tot terugval als uitkomst. Alle follow-up duur was toegestaan. Stepped care-onderzoeken werden uitgesloten, omdat niet alle patiënten in één groep dezelfde behandeling kregen. Omdat deze richtlijnmodule zich richt op angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), hebben we de onderzoeken over depressieve stoornissen niet opgenomen. In totaal zijn 36 RCT's geïncludeerd, waarvan er slechts twee gericht waren op angststoornissen. Deze studies zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur. Eén studie (Scholten, 2018) omvatte 87 patiënten met een angststoornis in remissie die werden gerandomiseerd tussen staken van CGT en AD versus staken van alleen AD. De andere studie (White, 2013) omvatte 157 patiënten met een angststoornis in remissie die werden gerandomiseerd tussen onderhoudscognitieve gedragstherapie (M-CGT) en gebruikelijke behandeling. Ze includeerden alleen patiënten bij wie de anxiolytische medicatie al was gestaakt. Het risico op bias werd beoordeeld met behulp van de Cochrane Collaborations-tool voor het beoordelen van het risico op bias. De volgende relevante uitkomstmaten werden gerapporteerd: terugvalpercentage.
Percentage patiënten met terugval (cruciaal)
Eén studie rapporteerde de uitkomstmaat terugvalpercentage (Krijnen-de Bruin, 2022).
Volwassenen
Krijnen-de Bruin (2022) rapporteerde de uitkomstmaat terugvalpercentage. Aangezien er slechts twee onderzoeken zijn opgenomen in deze systematische review over angststoornissen, zijn de resultaten niet gepoold.
Scholten (2018, Krijnen-de Bruin, 2022) includeerde 87 patiënten met een angststoornis in remissie die werden gerandomiseerd tussen stopzetting van CGT en ADM versus stopzetting van ADM alleen. Scholten (2018) rapporteerde een terugvalpercentage van 61% in de interventiegroep (stopzetting van ADM plus CGT) en een terugvalpercentage van 58% in de controlegroep (alleen stopzetting ADM). Het absolute aantal patiënten met een terugval in de interventie- of controlegroep wordt niet gerapporteerd. Het risicoverschil is 3%. Dit verschil wordt niet als klinisch relevant beschouwd.
White (2013, Krijnen-de Bruin, 2022) includeerde 157 patiënten met een angststoornis in remissie bij wie de anxiolytische medicatie was afgebouwd. Zij werden gerandomiseerd tussen onderhoudscognitieve gedragstherapie (M-CBT) en gebruikelijke behandeling. White (2013) rapporteerde een terugvalpercentage van 5% in de interventiegroep die M-CGT kregen (n=79), versus 18% in de controlegroep die alleen een beoordeling kreeg (n=78) na 9 maanden behandeling en 12 maanden follow-up. Dit betekent dat 4 van de 79 patiënten terugvielen in de interventiegroep, tegenover 14 van de 78 patiënten in de controlegroep. Dit resulteert in een relatief risico van 0,28 (95% BI 0,10 tot 0,82). Dit verschil wordt als klinisch relevant beschouwd.
Tijd tot terugval (belangrijk)
De studie van White (2013) rapporteerde de uitkomstmaten tijd tot terugval en functioneren. Deze uitkomstmaat was niet gerapporteerd in het review van Krijnen-de Bruin (2022), daarom is de studie van White (2013) geraadpleegd. White (2013) includeerde 157 patiënten met een angststoornis in remissie bij wie de anxiolytische medicatie was afgebouwd. Zij werden gerandomiseerd tussen onderhoudscognitieve gedragstherapie (M-CBT) en gebruikelijke behandeling. De analyses lieten zien dat patiënten die M-CBT ontvingen een langere tijd tot terugval hebben ten opzichte van de patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. De absolute tijd tot terugval voor beide groepen werd niet gerapporteerd.
Kwaliteit van leven (belangrijk)
Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden de uitkomstmaat kwaliteit van leven.
Kosteneffectiviteit (belangrijk)
Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden de uitkomstmaat kosteneffectiviteit.
Kostenutiliteit (belangrijk)
Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden de uitkomstmaat kostenutiliteit.
Ernst van de symptomen (belangrijk)
Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden de uitkomstmaat ernst van de symptomen.
Functioneren (belangrijk)
De studie van White (2013) rapporteerde de uitkomstmaat functioneren middels de ‘Work and Social Adjustment Scale (WSAS). De WSAS wordt gebruikt om te bepalen in hoeverre de ziekte het dagelijks leven verstoort op 5 domeinen: werk, vrije tijd, sociale activiteiten, thuis en familie op een schaal van 0 (geen verstoring) tot 8 (zeer erge verstoring). Deze uitkomstmaat was niet gerapporteerd in het review van Krijnen-de Bruin (2022), daarom is de studie van White (2013) geraadpleegd. White (2013) includeerde 157 patiënten met een angststoornis in remissie bij wie de anxiolytische medicatie was afgebouwd. Zij werden gerandomiseerd tussen onderhoudscognitieve gedragstherapie (M-CBT) en gebruikelijke behandeling. De analyses lieten zien dat er een significant grotere gunstige verandering in de WSAS score werd waargenomen in de groep die M-CBT ontving, ten opzichte van de groep die gebruikelijke zorg ontving. De absolute waardes voor beide groepen werden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht was gebaseerd op RCT's en begint daarom hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat terugvalpercentage is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, -1) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, -2). De bewijskracht is hierdoor zeer laag.
Tijd tot terugval en functioneren
De bewijskracht voor de uitkomstmaat tijd tot terugval is niet beoordeeld aangezien de resultaten in de studie alleen beschrijvend worden gerapporteerd en de uitkomsten niet worden gekwantificeerd.
Kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit, kostenutiliteit, ernst van symptomen
Geen van de geïncludeerde studies rapporteerde deze uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de waarde van cognitieve gedragstherapie (CGT) ten opzichte van geen CGT bij patiënten die in remissie zijn van een angststoornis of obsessieve-compulsieve stoornis voor terugvalpreventie?
PICO
|
Patient/Population (P) |
Patiënten (adolescenten en volwassenen) die in remissie zijn van een angststoornis of een obsessieve-compulsieve stoornis |
|
Intervention (I) |
Preventieve CGT (gericht op terugvalpreventie) |
|
Comparator/Control (C) |
Geen preventieve CGT |
|
Outcome (O) |
Percentage patiënten met terugval (binnen een jaar), tijd tot terugval, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit, kostenutiliteit, ernst van de symptomen, functioneren |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte percentage patiënten met terugval een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en tijd tot terugval, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit, kostenutiliteit, ernst van de symptomen, functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com is op 23 november 2022 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews die preventieve CGT vergeleken met geen preventieve CGT in patiënten met angststoornissen of obsessieve-compulsieve stoornis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 555 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews die preventieve CGT vergeleken met geen preventieve CGT in patiënten met angststoornissen of obsessieve-compulsieve stoornis. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie tabel hieronder), en één studie definitief geselecteerd.
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bandelow, B., Sagebiel, A., Belz, M., Görlich, Y., Michaelis, S., & Wedekind, D. (2018). Enduring effects of psychological treatments for anxiety disorders: meta-analysis of follow-up studies. Br J Psychiatry, 212(6):333-338. doi: 10.1192/bjp.2018.49 |
Wrong intervention: the meta-analysis is not about relapse prevention. |
|
Robberegt, S. J., Brouwer, M. E., Kooiman, B. E. A. M., Stikkelbroek, Y. A. J., Nauta, M. H., & Bockting, C. L. H. (2022). Meta-Analysis: Relapse Prevention Strategies for Depression and Anxiety in Remitted Adolescents and Young Adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2, S0890-8567(22)00244-1. doi:0.1016/j.jaac.2022.04.014 |
Wrong patient group: the systematic review only included studies on depression and found none on anxiety disorders. |
Daarnaast zijn de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) doorzocht met relevante zoektermen van juni 2021 tot en met 9 februari 2023. De gedetailleerde zoekstrategie is weergegeven onder het tabblad Methoden. Het systematisch literatuuronderzoek leverde 208 treffers op. Studies werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: RCT's die preventieve CGT versus geen CGT vergelijken bij patiënten met angststoornissen of obsessieve-compulsieve stoornissen. Geen van de onderzoeken werd in eerste instantie geselecteerd op basis van titel- en abstractscreening.
Referenties
- Batelaan, N. M., Bosman, R. C., Muntingh, A., Scholten, W. D., Huijbregts, K. M., & Balkom, A. J. L .M. van (2017). Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ, 13; 358:j3927. doi:10.1136/bmj.j3927
- Informatie volksgezondheid en zorg. Aandoeningen op basis van ziektelast. Ranglijsten | Aandoeningen op basis van ziektelast (in DALY's) | Leeftijd | Volksgezondheid en Zorg (vzinfo.nl)
- Krijnen-de Bruin, E., Geerlings, J. A., Muntingh, A. D., Scholten, W. D., Maarsingh, O. R., Straten, A. van, Batelaan, N. M., & Meijel B. van (2021). Evaluation of a Blended Relapse Prevention Program for Anxiety and Depression in General Practice: Qualitative Study. JMIR Form Res., 16;5(2):e23200. doi:10.2196/23200
- Krijnen-de Bruin, E., Scholten, W., Muntingh, A., Maarsingh, O., Meijel, B. van, Straten, A. van, & Batelaan, N. (2022). Psychological interventions to prevent relapse in anxiety and depression: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 12;17(8):e0272200. doi:10.1371/journal.pone.0272200
- Lorimer, B., Kellett, S., Nye, A., & Delgadillo, J. (2021). Predictors of relapse and recurrence following cognitive behavioural therapy for anxiety-related disorders: a systematic review. Cogn Behav Ther., 50(1):1-18. doi:10.1080/16506073.2020.1812709
- Muntingh, A. D. T., Hoogendoorn, A. W., Schaik, D. J. F. van, Straten, A. van, Stolk, E. A., Balkom A. J. L. M. van, & Batelaan, N. M. (2019). Patient preferences for a guided self-help programme to prevent relapse in anxiety or depression: A discrete choice experiment. PLoS One, 18;14(7):e0219588. doi:10.1371/journal.pone.0219588
- Scholten, W. D., Batelaan, N. M., Balkom, A. J. L. M. van, Penninx, B. W. J. H., Smit, J. H., ,Oppen P. van (2013). Recurrence of anxiety disorders and its predictors. J Affect Disord, 147(1-3):180-5. doi:10.1016/j.jad.2012.10.031
- Scholten, W. D., Batelaan, N. M., Penninx, B. W., Balkom, A. J. van, Smit, J. H., Schoevers, R. A., & Oppen, P. van (2016). Diagnostic instability of recurrence and the impact on recurrence rates in depressive and anxiety disorders. J Affect Disord, 195:185-90. doi:10.1016/j.jad.2016.02.025
- Scholten, W. D., Batelaan, N. M., Oppen, P. van, Smit, J. H., Hoogendoorn, A. W., Megen, H. J. G. M. van, Cath, D. C., & Balkom, A. J. L. M. van (2018). The Efficacy of a Group CBT Relapse Prevention Program for Remitted Anxiety Disorder Patients Who Discontinue Antidepressant Medication: A Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom, 87(4):240-242. doi: 10.1159/000489498
- Scholten W, Ten Have M, van Geel C, van Balkom A, de Graaf R, & Batelaan N. Recurrence of anxiety disorders and its predictors in the general population. Psychol Med. 2021 Jul 23:1-9. doi: 10.1017/S0033291721002877. Epub ahead of print. PMID: 34294172
- Scholten, W., Muntingh, A., Batelaan, N., Draisma, S., Jonge, M. de, & Balkom, A. van (2021). Reasons for Participation and Nonparticipation in Psychological Relapse Prevention for Anxiety and Depression: A Qualitative Study. J Psychiatr Pract, 27(3):184-193. doi:10.1097/PRA.0000000000000550
- Solis, E. C., Hemert, A. M. van, Carlier, I. V. E., Wardenaar, K. J., Schoevers, R. A., Beekman, A. T. F., Penninx, B. W. J. H., & Giltay, E. J. (2021). The 9-year clinical course of depressive and anxiety disorders: New NESDA findings. J Affect Disord, 1;295:1269-1279. doi:10.1016/j.jad.2021.08.108
- Struijs, S. Y., Jong, P. J. de, Jeronimus, B. F., Does, W. van der, Riese, H., & Spinhoven, P. (2021). Psychological risk factors and the course of depression and anxiety disorders: A review of 15 years NESDA research. J Affect Disord, 1;295:1347-1359. doi: 10.1016/j.jad.2021.08.086
- VZinfo, Ranglijsten | aandoeningen op basis van ziektelast (in DALYs) | Leeftijd. Geraadpleegd maart 2023: Ranglijsten | Aandoeningen op basis van ziektelast (in DALY's) | Leeftijd | Volksgezondheid en Zorg (vzinfo.nl)
- White, K. S., Payne, L. A., Gorman, J. M., Shear, M. K., Woods, S. W., Saksa, J. R., & Barlow, D. H. (2013). Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with or without agoraphobia? A randomized controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol, 81(1):47-57. doi:10.1037/a0030666
Evidence tabellen
Tabel 1 Research question: What is the value of cognitive behavioural therapy (CBT) versus no CBT in patients with anxiety disorders, post-traumatic stress disorder (PTSD), obsessive-compulsive disorder (OCD) who use antidepressants for relapse prevention?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Krijnen-de Bruin (2022)
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs.
Literature search up to July 2021.
A: Scholten, 2018 B: White, 2013
Study design: RCT
Setting and Country: A: Community, Primary and Specialised care B: Specialised care
Source of funding and conflicts of interest: Funding for this study was provided by Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA (https://regieorgaan-sia.nl/): The Taskforce for Applied Research, part of the Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO, grant number 2015-02-36P). The funder had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript. |
Inclusion criteria SR: Only published articles written in English or Dutch were included.
The following inclusion criteria were applied: a) RCT b) examining adult patients (18 years and older) with a prior anxiety disorder and/or MDD, c) who were in remission at randomization, d) receiving a psychological intervention with the aim of preventing relapse, e) compared with gebruikelijke behandeling, and f) with relapse rates and/or time to relapse as outcome
Exclusion criteria SR: studies in which two psychological interventions aimed at preventing relapse were compared to each other were excluded. Stepped care studies were excluded, because not all patients in one condition received the same treatment.
9 studies included (2 relevant for this guideline module)
Important patient characteristics at baseline: N, mean age A: 87, 41.7 (12.7) years B: 157m 37.8 (11.9) years
Sex: A: 40% Male B: 33.2% Male
Groups comparable at baseline? Not reported. |
Describe intervention:
A: CBT + discontinuation ADM
|
Describe control:
A: Discontinuation ADM B: treatment as usual
|
End-point of follow-up:
All follow-up durations were allowed.
A: 16 months B: 21 months
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported.
|
Outcome measure-1 Defined as relapse rate
Effect measure: % A: intervention: 61% control: 58% B: Intervention: 5% Control: 18%
More details are not provided.
|
Risk of bias (high, some concerns or low): A: High (blinding of outcome assessment and other bias) B: High (other bias), unclear randomization and selective reporting.
Author’s conclusion Studies on anxiety disorders are needed.
|
Tabel 2 Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Krijnen-de Bruin (2022) |
Yes
To establish the effectiveness of psychological relapse prevention interventions, as stand-alone interventions and in combination with maintenance antidepressant treatment (M-ADM) or antidepressant medication (ADM) discontinuation for patients with remitted anxiety disorders or major depressive disorders (MDD). |
Yes
PubMed, PsycInfo and Embase are searched from inception to July 2021. |
No
Only a description of the included studies. |
Yes
In the supplements, relevant information is provided. |
Not applicable |
Yes
Cochrane risk of bias tool |
No
Details are provided separately for the studies. |
Yes
Evidence of publication bias was found, although this did not significantly change the estimated effect size.
Graphical aids are not included. However, only 9 studies included, so therefore assessment is not possible. |
Yes
Only for the SR, not for the individual studies. |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel 3 Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: What is the value of continuation of antidepressants versus discontinuation of antidepressants in patients who are in remission from an anxiety disorder, post-traumatic stress disorder (PTSD), or obsessive-compulsive disorder (OCD) for relapse prevention?
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Tabel 4 Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question:
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Foa, 2022 |
Definitely yes;
Reason: Patients were randomly assigned by the datamanager (P.E.V.M.) in a 1:1 ratio to either taper their SRI (taper group) or to continue their SRI (continuation group), using variable-sized permuted block randomization (block sizes, 4 and 6). |
Unclear;
Reason: not clearly described. |
Probably yes;
Reason: Patients and staff were blind to randomization. Nothing is reported on data collectors, outcome assessors, and data analysts. |
Definitely no;
Reason: Loss to follow-up was 14% in both groups, however incomplete outcome data was very high: 45% in the intervention group and 24% in the control group. |
Probably no;
Reason: secondary outcome variables that are mentioned in the protocol are side effects, sleep quality, BMI and sexual experience. These outcome variables are not included in Foa (2022). |
Definitely no
Reason: very small study sample. |
HIGH (all outcomes) |
Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
Lost to follow-up: If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
Selective outcome reporting: Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Other biases: Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body (see also downgrading due to industry funding). Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Tabel 5 Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Batelaan, 2017
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July 2016
A: Allgulander, 2006 (55) B: Baldwin, 2012 (56) C: Davidson, 2001 (68) D: Davidson, 2005 (41) E: Davidson,2008 (48) F: Ferguson, 2007 (65) G: Fineberg, 2007 (58) H: Geller, 2003 (59) I: GlaxoSmithKline, 2008 (50) J: GlaxoSmithKline, 2008 (51) K: GlaxoSmithKline, 2008 (52) L: GlaxoSmithKline, 2008 (53) M: Hollander, 2003 (60) N: Kamijima, 2005 (67) O: Koran, 2002 (61) P: Koran, 2005 (62) Q: Martenyi, 2002 (69) R: Mavissakalian, 1999 (64) S: Michelson, 1999 (42) T: Montgomery, 2005 (70) U: Kamijima, 2005 (66) V: Rickels, 2010 (24) W: Romano, 2001 (63) X: Stein, 1996 (71) Y: Stein, 2002 (72) Z: Stein, 2012 (57) AA: Stocchi, 2003 (54) AB: Walker, 2000 (73)
Study design: RCT
Setting and Country: Not reported
Source of funding and conflicts of interest: No funding/support was received for this work. All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form and declare: no support from any organisation for the submitted work; no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous three years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.
All individual studies were funded/supported/sponsored by pharmaceutical companies, except for 64 and 71. |
Inclusion criteria SR: 1) studies focused on patients with panic disorder, agoraphobia, social phobia, generalised anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, PTSD, or specific phobia; comorbidity was allowed. 2) patients were classified as responders after treatment with antidepressants; studies focusing on drug treatment while allowing concomitant phsychotherapy were included; 3) a double-blind, placebo controlled design was used, randomising patients to long term use of antidepressants (antidepressant group) of switching to placebo (placebo group). 4) Repalse and/or time to relapse were assessed after a follow-up period.
Exclusion criteria SR: Articles not presenting original data or consisting of only abstracts were excluded.
28 studies included
Important patient characteristics at baseline:
Anxiety disorder A: GAD B: GAD C: PTSD D: PTSD E: GAD F: PD G: OCD H: OCD I: OCD J: PD K: SP L: PTSD M: OCD N: PCD O: OCD P: OCD Q: PTSD R: PD S: PD T: SP U: PD V: GAD W: OCD X: SP Y: SP Z: GAD AA: GAD AB: SP
N, mean age (antidepressant, placebo) A: 41 (18-65), 42 (18-64) B: 43.3 (13.3) C: 44.9 (9.8), 42.0 (10.8) D: 44.0 (12.0), 44.1 (11.7) E: 45.0 (13.2), 45.7 (14.1) F: 37.3 (10.9), 39.5 (10.7) G: 35.4 (12.4), 35.8 (11.1) H: 11.8 (2.56), 11.6 (2.88) I: 40.7 (10.5), 41.1 (12.5) J: 37.8 (12.9), 34.4 (11.0), 35.5 (10.5), placebo 39.2 (10.1) K: 37.2 (11.9), 32.5 (10.5) L: 42.7 (13.9), 42.8 (12.0) M: 45.1 (11.7), 40.1 (13.0) N: 35.3 (8.1), 36.1 (9.5) O: 39.2 (11.5), 39.5 (10.8) P: 34.5 (10.24) Q: 37.1 (9.4), 39.4 (9.4) R: 34.28 (8.23), 37.89 (9.92) S: 38.7 (9.5), 38.4 (11.1) T: 36 (18-78), 38 (19-68) U: 41.0 (10.8), 40.3 (11.4) V: 49.8 (15.8) W: 39.5 (11.3), 42.2 (14.7) X: not reported. Y: 38.1 (11.7), 38.2 (11.2) Z: 45.9 (14.0), 47.0 (15.1) AA: 43.0 (12.7), 43.7 (13.1) AB: 37.24 (24-57), 35.06 (21-46).
Sex: Not reported.
Groups comparable at baseline? Not reported. |
Describe intervention:
Antidepressants
A: Escitalopram, 20 mg/day, discontinuation by taper, 12 weeks of treatment before randomization. B: Vortioxetine, 5-10 mg/day, abrupt discontinuation, 20 weeks of treatment before randomization. C: sertraline, 50-200 mg/day, abrupt discontinuation, 24 weeks of treatment before randomization. D: fluoxetine, 20-60 mg/day, discontinuation by taper, 24 weeks of treatment before randomization. E: Duloxetine, 60-120 mg/day, discontinuation by taper, 24 weeks of treatment before randomization. F: Venlafaxine, 75-225 mg/day, discontinuation by taper, 12 weeks of treatment before randomization. G: Escitalopram, 10 or 20 mg/day, discontinuation by taper, 16 weeks of treatment before randomization. H: Paroxetine, 10-60 mg/day, abrupt discontinuation, 16 weeks of treatment before randomization. I: Paroxetine, 20-60 mg/day, abrupt discontinuation, 26 weeks of treatment before randomization. J: Paroxetine, 10, 20 or 40 mg/day, abrupt discontinuation, 22 weeks of treatment before randomization. K: Paroxetine, 20-50 mg/day, discontinuation by taper, 24 weeks of treatment before randomization. L: Paroxetine, 20-50 mg/day, discontinuation by taper, 12 weeks of treatment before randomization. M: Paroxetine, 20-60 mg/day, abrupt discontinuation, 26 weeks of treatment before randomization. N: Sertraline, 25-100 mg/day, abrupt discontinuation, 8 weeks of treatment before randomization. O: Sertraline, 50-200 mg/day, discontinuation by taper, 52 weeks of treatment before randomization. P: Mirtazapine, 30-60 mg/day, discontinuation by taper, 12 weeks of treatment before randomization. Q: Fluoxetine, 20-80 mg/day, discontinuation by taper, 12 weeks of treatment before randomization. R: Imipramine, 10-75 mg/day, discontinuation by taper, 24 weeks of treatment before randomization. S: Fluoxetine, 10 or 20 mg/day, discontinuation by taper, 10 weeks of treatment before randomization. T: Escitalopram, 10 or 20 mg/day, abrupt discontinuation, 12 weeks of treatment before randomization. U: Sertraline, 50-200 mg/day, abrupt discontinuation, 52 weeks of treatment before randomization. V: Venlafaxine, 75-225 mg/day, discontinuation by taper, 26 weeks of treatment before randomization. W: Fluoxetine, 20-60 mg/day, discontinuation by taper, 20 weeks of treatment before randomization. X: Paroxetine, 20-50 mg/day, discontinuation by taper, 11 weeks of treatment before randomization. Y: Paroxetine, 20-50 mg/day, discontinuation by taper, 20 weeks of treatment before randomization. Z: Agomelatine, 25-50 mg/day, abrupt discontinuation, 16 weeks of treatment before randomization. AA: Paroxetine, 20-50 mg/day, discontinuation by taper, 8 weeks of treatment before randomization. AB: Sertraline, 50-200 mg/day, abrupt discontinuation, 20 weeks of treatment before randomization.
|
Describe control:
Placebo
No individual study data presented. |
End-point of follow-up (in weeks):
A: 24 B: 24 C: 28 D: 26 E: 26 F: 26 G: 24 H: 16 I: 26 J: 12 K: 16 L: 16 M: 26 N: 8 O: 28 P: 8 Q: 24 R: 52 S: 24 T: 24 U: 28 V: 26 W: 52 X: 12 Y: 24 Z: 26 AA: 24 AB: 24
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Dropouts (excluding those for lack of efficacy) were relatively higher in the placebo group than the antidepressant group (summary odds ratio 1.31, 1.06 to 1.63, n=27 studies).
|
Outcome measure-1 Defined as proportion or relapse
Effect measure: OR [95% CI]: Pooled effect (random effects model):3.11 [95% CI 2.48 to 3.89) favoring continuation of medication. Heterogeneity (I2): 8.07%
Outcome measure-2 Defined as time to relapse
Effect measure: HR [95% CI]: Pooled effect (random effects model): 3.63 [95% CI 2.58 to 5.10) favoring continuation of medication. Heterogeneity (I2): 0%
|
Risk of bias (high, some concerns or low): A: high, incomplete outcome data. B: high, blinding and incomplete outcome data C: high, blinding, unclear selection bias. D: some concerns: unclear allocation concealment, unclear reporting bias. E: high, incomplete outcome data F: high, incomplete outcome data, unclear selection bias and reporting bias. G: high, reporting bias. H: high, blinding and incomplete outcome data, unclear selection bias I: high, blinding, incomplete outcome data, selective reporting, unclear selection bias. J: high, blinding, incomplete outcome data, selective reporting, unclear selection bias. K: high, incomplete outcome data and selective reporting, unclear selection bias. L: high, incomplete outcome data and selective reporting, unclear selection bias. M: high blinding of patients, incomplete outcome data, unclear selective reporting. N: high, blinding of patients, unclear selection bias and selective reporting. O: high, incomplete outcome data. P: high, incomplete outcome data, selective reporting. Q: high, selective reporting. R: high, incomplete outcome data. S: high, incomplete outcome data, selective reporting. T: high, blinding of patients U: high, blinding of patients, incomplete outcome data. V: high, incomplete outcome data, selective reporting. W: high, incomplete outcome data X: high, incomplete outcome data, selective reporting. Y: high, incomplete outcome data. Z: unclear, incomplete outcome data AA: high, selective reporting AB: high, blinding of patients.
Brief description of author’s conclusion Up to one year of follow-up, discontinuation of antidepressant treatment results in higher relapse rates among responders compared with treatment continuation. The lack of evidence after a one year period should not be interpreted as explicit advice to discontinue antidepressants after one year. Given the chronicity of anxiety disorders, treatment should be directed by long term considerations, including relapse prevalence, side effects, and patients’ preferences
Definitions They used the definitions of response and relapse as used in the original studies.
Funnel plot Inspection of the funnel plot seems to show some asymmetry, which could indicate small study effects for the proportion of relapse. |
Tabel 6 Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Batelaan, 2017 |
Yes
To examine the risk of relapse and time to relapse after discontinuation of antidepressants in patients with anxiety disorder who responded to antidepressants. |
Yes
PubMed, Cochrane and Embase (from inception to July 2016). Search strategy is shown in the appendix. |
Yes
Only a description of the included studies. The excluded studies are not referenced with reasons. |
Yes |
Not applicable |
Yes
Risk of bias is presented in the appendix. |
Yes
However, subgroup analyses were also performed. |
Yes
Funnel plots are created. |
Yes
Studies are sponsored by pharmaceutical companies. |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2024
Laatst geautoriseerd : 04-03-2024
Geplande herbeoordeling : 04-03-2026
Algemene gegevens
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) is de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen voor de vierde maal geüpdatet en gereviseerd van november 2020 tot en met mei 2023. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling van volwassenen, kinderen en ouderen met een angst- of dwangstoornis. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktijkoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van angststoornissen.
De richtlijn geeft aanbevelingen bij de diagnostiek en behandeling van een angst- of dwangstoornis. De aanbevelingen van de richtlijn moeten worden vertaald naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen is ontwikkeld door de gelijknamige werkgroep, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, huisartsen en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden.
Leden Werkgroep (op alfabetische volgorde)
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Ton van Balkom (voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Neeltje Batelaan (vice-voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Martin Beeres |
Radboud MC |
Huisarts, NHG |
|
4. |
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater, NVVP (ouderen) |
|
5. |
Mirjam Kampman |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP (?) |
|
6. |
Tessa Magnée |
Huisartspraktijk |
POH-GGZ, LVPOHGGZ |
|
7. |
Inez Mijsberg |
Dimence |
Verpleegkundige, V&VN |
|
8. |
Maaike Nauta |
RUG |
Psycholoog, NIP (?) (kinderen) |
|
9. |
Lieke van Noord |
Angst, Dwang en Fobie Stichting |
Ervaringsdeskundige |
|
10. |
Patricia van Oppen |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psycholoog, NVGzP |
|
11. |
Koen Schruers |
Maastricht University |
Psychiater, NVvP |
|
12. |
Sako Visser |
UVA |
Psycholoog, NIP |
|
13. |
Irene van Vliet |
LUMC |
Psychiater, NVvP |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Chaim Huyser |
Levvel |
Kinder-en jeugd psychiater |
|
Werkhervatting |
Irene Lindenburg |
UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
|
Werkhervatting |
Giny Norder |
Arbo Unie |
Bedrijfsarts, NVAB |
|
Farmacotherapie / Neuromodulatie |
Chris Bervoets |
UPC KU Leuven |
Psychiater |
|
Onderhoudsbehandeling (coauteur van dit hoofdstuk) |
Leonieke Kranenburg |
Erasmus MC |
Psycholoog |
Methodologische ondersteuning
|
Naam
|
Ondersteuning |
|
Danielle van Duin / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Project assistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de werkgroep Angststoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 17 keer bijeen in een periode 30 maanden (november 2020 - april 2023). Daarnaast kwamen zij in zogeheten ‘topic-groepen’ nog in subgroepjes bijeen. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, GRADE profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “Praktijkoverwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteit van zorg voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- en of dwangstoornis. Studies over alle levensfases (kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen) zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar meta-analyses en belangrijke gecontroleerde studies van 2013 tot en met heden (2022). Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per hoofdstuk is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- of dwangstoornis.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Er wordt niet ingegaan op de vraag door wie die problemen moeten worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet en in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Uitgangsvragen in de richtlijn Angststoornissen
|
Hoofdstuk |
Uitgangsvragen |
|
Hoofdstuk 3 Classificatie en Diagnostiek |
|
|
Hoofdstuk 4 Psychotherapie (breed) |
|
|
Hoofdstuk 5 EMDR bij angst |
|
|
Hoofdstuk 6 Vorm van aanbieden |
|
|
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
|
|
|
Hoofdstuk 8 Combinatiebehandeling |
|
|
Hoofdstuk 9 Neuromodulatie |
|
|
Hoofdstuk 10 Maatschappelijk participatie / werkhervatting |
|
|
Hoofdstuk 11 Onderhoudsbehandeling |
|
|
Hoofdstuk 12 Co-morbiditeit |
|
Methode: wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn Angststoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met angststoornissen en dwangstoornisseen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Psychological Information Database (PsycINFO)
- PubMed
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
- Excerpta Medica database (Embase)
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Studies werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met voortijdig stoppen met de behandeling van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.
Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:
[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).
Tabel 1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
Standaard is SMD van -0,2 tm 0,2 niet klinisch relevant en bij een RR/OR is dit 0,75 tm 1,25.
Bij een Mean Difference tussen groepen wordt uit het Minimal Important Clinical Difference (MICD)van de vragenlijst gehanteerd. Is deze niet voorhanden dan moet de evidentie op minimaal 300 personen zijn gebaseerd. |
|
|
|
[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.
Netwerk meta-analyse
In recente jaren wordt er naast de traditionele meta-analyses steeds meer gebruik gemaakt van netwerk meta-analyses (NMA). De voordelen van een NMA is dat er vergelijkingen tussen interventies gemaakt kunnen worden die in de losse geïncludeerde studies niet direct met elkaar zijn vergeleken (indirecte vergelijkingen), alle evidentie in het model wordt meegenomen wat leidt tot verbeterde precisie bij het schatten van de interventie effecten. Deze indirecte vergelijkingen zijn echter wel gevoelig voor variabiliteit en verschillen tussen de geïncludeerde studies waardoor het van belang is dat er zorg gedragen wordt dat er geen grote heterogeniteit en inconsistentie in het model aanwezig is. Dit kan deels voorkomen worden door het includeren van studies waarbij er geen grote verschillen zijn in populatiekenmerken. Voor het bepalen van de kwaliteit van bewijs afkomstig uit een NMA is men afhankelijk van op welke wijze de auteurs de NMA hebben uitgevoerd (gemaakte aannames, uitgevoerde analyse, rapporteren van onderliggende informatie, rapporteren van CINeMA scores). De CINeMA methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij NMA. Waar mogelijk worden deze CiNeMA scores gebuikt in de huidige richtlijn. Mochten deze ontbreken wordt er door de reviewers gekeken of de heterogeniteit en inconsistentie van het model worden gerapporteerd, mocht dit niet het geval zijn dan wordt de NMA niet meegenomen. Wanneer deze informatie wel aanwezig is wordt deze meegenomen in de GRADE beoordeling en er wordt een narratieve schatting van het risico op vertekening van uitkomsten door gebreken in de onderzoeksopzet gemaakt (Risk of Bias). . Mocht er sprake zijn van verhoogde heterogeniteit dan wordt hier voor gedowngrade en wanneer er sprake is van verhoogde inconsistentie dan wordt de NMA niet meegenomen.
Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot).
Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’[3].
[3] Wat effectgroottes in de evidence tabellen en forest plots betreft: SMD's (standard mean differences) werden als klein beschouwd (0,2 ⩽ SMD < 0,5), matig (0,5 ⩽ SMD < 0,8) of groot (SMD ⩾ 0,8) (Cohen, 1988).
Conclusies
De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.
Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Levels of evidence |
Formulering conclusies |
|
|
Niveau 1 |
“Het is aangetoond dat…” |
|
|
Niveau 2 |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
|
Niveau 3 |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
|
Niveau 4 |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |
Van conclusies naar aanbevelingen: praktijkoverwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. De teksten onder het kopje ‘patiëntenperspectief’ zijn geschreven door de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie: de Angst, Dwang en Fobie Stichting. Het is steeds gegaan om informele vragenrondes onder leden van het wetenschapspanel en de topicgroepen van deze organisatie. Gemiddeld zijn zo’n 30 à 40 personen bevraagd. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
De teksten onder het kopje ‘professioneel perspectief’ zijn geschreven door de leden van de richtlijncommissie. |
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van het bewijs en bovenstaande factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 4):
Tabel 4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Referenties
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gevers, J. K. M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Higgins, J. P. T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.