Afbouwen van een onderhoudsbehandeling met antidepressiva (versie 2023)
Uitgangsvraag
Wat is een geschikte aanpak voor het afbouwen van antidepressiva als onderhoudsbehandeling?
Aanbeveling
Vertel patiënten dat ze vanwege het risico op antidepressiva discontinueringssymptomen (ADS) en op terugval van de aandoening nooit zelf abrupt moeten stoppen, maar dit altijd moeten overleggen met hun behandelaar.
Geef bij het afbouwen van antidepressiva uitleg over het mogelijk kunnen optreden van symptomen van antidepressiva discontinueringssymptomen (ADS).
Maak afspraken met de patiënt over het tempo en de doseringsstappen bij afbouwen van antidepressiva o.b.v. gedeelde besluitvorming, ondersteund door de consensus uit de Multidisciplinaire Documenten. Overweeg de gepresenteerde afbouwschema’s uit het Multidisciplinaire Document te gebruiken, op geleide van aan- of afwezigheid van risicofactoren voor ADS. Vertraag het afbouwtempo indien wenselijk voor een goede monitoring op terugval.
Maak vooraf een terugvalpreventieplan, en maak afspraken met de patiënt over de mogelijkheid van tussentijds contact.
Bagatelliseer ADS niet. Bied bij milde tot matige symptomen van ADS begeleiding met behulp van geruststelling, uitstellen van de volgende verlaging en/of ondersteunende medicatie.
Onderscheid symptomen van ADS van symptomen van terugval. Aarzel niet bij ernstige symptomen van ADS de dosering weer te verhogen. Dit maakt het onderscheid tussen symptomen van ADS en terugval of recidief helder. Leg dit goed uit aan de patiënt en diens naaste(n).
Keer bij het optreden van ernstige symptomen van ADS terug naar de laagste dosis zonder ADS, kies voor een meer geleidelijke afbouw (qua tempo en/of doseringsstappen) vanaf deze dosis, en overweeg opties voor aanvullende behandeling.
Bij terugval van de psychiatrische aandoening: ga terug naar de dosering waarop het goed ging en die langduriger continueren. Bij herhaaldelijke terugval bij afbouw: overweeg onderhoudsbehandeling.
De snelheid van het doorlopen van de stappen is onderwerp van gedeelde besluitvorming en afhankelijk van het risico op ADS, het risico op terugval en de monitoring ervan en het verloop van het proces.
Onderbouwing
Achtergrond
Als patiënt en de behandelaar samen besluiten om antidepressiva als onderhoudsbehandeling af te bouwen is het de vraag hoe de medicatie afgebouwd zal worden. Over de beste wijze van het afbouwen van antidepressiva bestaat relatief weinig wetenschappelijk bewijs. Tegelijkertijd hebben zowel behandelaren als patiënten behoefte aan handvatten voor de praktijk (Bosman et al., 2016; Koomen et al., 2022). Dit gedeelte van de richtlijn is geschreven in samenwerking met de richtlijncommissie depressie. De tekst is compatibel met en citeert uit het multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s. In de afgelopen jaren is door de NVvP, KNMP, NHG en MIND het ‘Multidisciplinaire Document afbouwen SSRIs & SNRIs’ (link) en het ‘Multidisciplinaire Document afbouwen overige antidepressiva’ (link) opgesteld als handvat voor de klinische praktijk. Dit document is gebaseerd op consensus over het huidige wetenschappelijke bewijs dat er is met aanbevelingen voor de klinische praktijk. De beperkte empirische wetenschappelijke onderbouwing maakt dat deze documenten destijds niet als richtlijn zijn aangemerkt. Toch bestaat er steeds meer praktijkervaring (Groot & van Os, 2020a; Groot & van Os, 2020b; Groot, van Os, 2021; Groot, van Os, 2018) en is er veel over het afbouwen van antidepressiva op het internet geschreven (White et al., 2021). Voor dit onderdeel van de richtlijn is gebruik gemaakt van de Multidisciplinaire Documenten, aangevuld met aanvullende wetenschappelijke literatuur en expert opinion. Vanwege de wens voor handvatten in de klinische praktijk in combinatie met de toenemende hoeveelheid studies over dit onderwerp wordt onderstaande informatie nu in de richtlijn opgenomen. Vermeld moet worden dat veel studies naar het afbouwen van antidepressiva zijn gedaan in patiënten met herstelde depressie; de werkgroep is echter van mening dat de informatie ook relevant is voor patiënten met een herstelde angst- of dwangstoornis. Er bestaan twee potentiële problemen bij afbouwen: onttrekkingsklachten en terugval.
Samenvatting literatuur
Antidepressivumdiscontinueringssyndroom (ADS))
De symptomen die bij een Antidepressivumdiscontinueringssyndroom (ADS) optreden, worden ook onttrekkingssymptomen genoemd om verwarring met de term onthouding, dat bij misbruik en afhankelijkheid van verslavende middelen optreedt, te voorkomen.[1]
[1] Onttrekking versus onthouding
Onthoudingsverschijnselen, craving en terugval in gebruik zijn gemeenschappelijke kenmerken van afhankelijkheid van alcohol, opioïden en stimulerende middelen. Craving en terugval in gebruik kunnen ook nog voorkomen na lange periode van onthouding. Daarentegen is er geen bewijs dat patiënten antidepressiva willen herstarten als ze ermee zijn gestopt of zich gedwongen voelen om terug te keren naar het nemen van antidepressiva als de symptomen van ADS zijn verdwenen.
Hoe vaak komt ADS voor?
Schattingen van de frequentie, ernst en duur van ADS lopen zeer uiteen en er zijn methodologische tekortkomingen waardoor de cijfers lastig te interpreteren zijn. Zo zijn cijfers zijn waarschijnlijk enigszins vertekend door selectiebias omdat de groep die zonder hulp en zonder noemenswaardige problemen afbouwt buiten beeld blijft (Davies & Read, 2019a; Davies & Read, 2019b; Jauhar & Hayes, 2019a). Naast de mogelijke selectiebias in de genoemde onderzoeken speelt bij al het onderzoek naar afbouwen van antidepressiva mee dat er onvoldoende gecontroleerd wordt voor effecten van ‘nocebo’ (het is bekend dat iemand geen medicatie meer gebruikt) of ‘placebo’ (iemand krijgt een speciale behandeling om ADS te voorkomen). Davies en Read komen tot een schatting van ADS bij 27% tot 86% van de patiënten (gewogen gemiddelde 56%). De ernst van ADS varieert, waarbij ernstige klachten door gemiddeld 46% worden gerapporteerd. Tegelijkertijd betekent dit ook dat veel mensen hun antidepressivum zonder noemenswaardige problemen kunnen afbouwen.
ADS komt relatief vaker voor bij (serotonerg werkende) antidepressiva met een kortere halfwaardetijd (paroxetine en venlafaxine). Onttrekkingsverschijnselen verdwijnen gemiddeld tussen 5 tot 91 dagen. Het merendeel van de auteurs die hierover schrijven geeft echter aan dat onttrekkingsverschijnselen soms langer kunnen blijven bestaan.
Symptomen van ADS
Symptomen van ADS kunnen worden ingedeeld in:
- Griepachtige verschijnselen zoals hoofdpijn, lethargie, zweten, rillingen, moeheid, eetlustvermindering, spierpijn
- Slaapstoornissen zoals slecht inslapen en nachtmerries
- Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree en anorexie
- Evenwichtsproblemen zoals duizeligheid en coördinatiestoornissen
- Sensorische symptomen zoals sensaties van elektrische schokken in het hoofd, paresthesieën en palinopsie (het lang aanhouden van nabeelden)
- Psychische klachten zoals angst, somberheid en prikkelbaarheid/irritatie of het optreden van (hypo)manie (ontremming)
- Extrapiramidale verschijnselen zoals bewegingsstoornissen en tremoren
- Overige verschijnselen zoals cognitieve stoornissen en hartritmestoornissen
Het Engelse acroniem FINISH kan behulpzaam zijn om de belangrijkste symptomen van ADS van antidepressiva (en dan met name bij SSRI’s en SNRI’s) te onthouden: Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, Hyperarousal (Fava et al., 2015; Groot, 2013a; Haddad, 1998; Haddad, 2007; Perahia et al., 2005; Rosenbaum et al., 1998; Vlaminck et al., 2005). Bij het afbouwen van TCA’s komen evenwichtsproblemen en sensorische klachten minder vaak voor (Haddad, 2001; Haddad & Anderson (2007). In zeldzame gevallen kan na het staken van TCA’s een (hypo)manie, delier of bewegingsstoornissen (akathisie, parkinsonisme) optreden (Dilsaver, 1990; Lejoyeux et al., 1996). Het staken van irreversibele MAO-remmers, kan meer ernstige klachten geven, waarbij ook cognitieve klachten (desoriëntatie), delier en psychose en (hypo)manie zijn beschreven (Haddad, 2001; Haddad & Anderson, 2007; Gahr et al., 2013; Lejoyeux et al., 1996).
ADS versus recidief
Het onderscheid tussen ADS en een terugval in de oorspronkelijke depressie of angststoornis kan soms moeilijk te maken zijn (Tabel 1).
Tabel 1 Onderscheid tussen ADS en terugval/recidief
|
ADS |
Terugval/recidief |
Ontstaan |
Meestal binnen een paar dagen na het stoppen van een antidepressivum of (minder vaak) na dosisverlaging. Ontstaan > 1 week na stoppen of dosisverlaging is ongebruikelijk. |
Ontstaat later (> 1 week) na dosisverlaging of stoppen. Opnieuw ontstane stemmings- of angststoornissen die langer duren dan > 1 week na de afbouw wijzen mogelijk op een terugval in of recidief van de depressie of angststoornis*† |
Verdwijnen symptomen |
Meestal spontaan in enkele weken (≤ 6 weken bij lange t½)† |
|
Verdwijnen symptomen na het hervatten van de oorspronkelijke dosis geneesmiddel |
meestal volledig binnen 24 uur‡ |
niet binnen 24 uur‡ |
Bronnen: *[Warner et al., 2006] †[Haddad, 2001; Haddad & Anderson, 2007; Shelton, 2001; Warner et al., 2006; Cosci & Chouinard, 2020; Henssler et al., 2019] ‡[Haddad & Anderson, 2007]. |
Risicofactoren voor ADS
Het zo goed mogelijk inschatten van het risico op ADS is van belang om een patiënt adequaat te kunnen voorlichten, en om te kunnen kiezen voor een voorzichtiger afbouwstrategie als het risico op ADS hoog wordt ingeschat. In de literatuur zijn risicofactoren voor onttrekkingssymptomen genoemd in (niet-empirische) overzichtsartikelen (zie tabel 2). Empirische validatie van de risicofactoren voor ADS is niet beschikbaar
Tabel 2 Risicofactoren voor ADS
A |
Risicofactoren voor ADS die consistent* worden genoemd in de literatuur |
|
|
|
alle |
|
|
alle |
|
|
SSRI/SNRI |
B |
Risicofactoren waarover twijfel bestaat |
|
|
|
SSRI/SNRI |
|
|
SSRI/SNRI |
|
|
SSRI/SNRI |
|
|
SSRI/SNRI |
|
|
SSRI/SNRI |
|
|
TCA/MAOI |
De risicofactoren van categorie A van deze tabel worden gebruikt bij de keuze om te overwegen een tragere afbouw met meer hyperbole tussenstappen toe te passen (Figuur V). In het gesprek met de patiënt kunnen ook de risicofactoren van deel B meegenomen worden en aanleiding vormen om toch tot meer geleidelijke afbouw te besluiten. * Consistent terugkomen in de literatuur houdt in dat als de risicofactor wordt genoemd in de (niet-empirische) overzichtsartikelen, dit consequent op dezelfde manier wordt geassocieerd met ADS. |
Afbouwstrategieën om ADS te voorkomen
Het afbouwen van antidepressiva kan op verschillende manieren. Zo kan met bestaande, reguliere doseringseenheden afgebouwd worden of kan worden besloten tot een tragere afbouw, of tot een trage hyperbole afbouw (waarbij de doseringen in steeds kleinere stapjes worden verminderd). Bij kleine doseringen kan men gebruik maken van vloeibare of speciale afbouwmedicatie voor de lagere doseringen.
Twee potentiële problemen bij afbouwen van antidepressiva zijn ADS en terugval. Om terugval goed te kunnen monitoren is afbouwen in stappen van 3 maanden aan te raden, rekening houdend met het fluctuerende karakter van angst- en dwangstoornissen. Om ADS te voorkomen is dit heel langzame tempo niet nodig. Wel lijkt het zinvol om bij de aanwezigheid van risicofactoren voor ADS te kiezen voor een tragere afbouwstrategie. Het optreden van symptomen van ADS en de ernst ervan, gedurende het afbouwproces, kunnen vanzelfsprekend leiden tot aanpassing van de gekozen afbouwstrategie (Horrowitz & Taylor, 2019).
Op basis van de multidisciplinaire documenten en de dagelijkse praktijk is een algemene aanpak om tot een afbouwstrategie te komen hieronder geformuleerd.
Figuur 1
Afbouwen zonder risicofactoren voor ADS
Afbouwen kan bij afwezigheid van risicofactoren plaatsvinden met de geregistreerde sterktes van antidepressiva.
Bij TCAs kan de dosisverlaging met 25 mg per stap, in stappen van minimaal 2 weken.
Bij MAO-remmers kan de dosisverlaging met 10 mg tranylcypromine of 15 mg fenelzine per stap, in stappen van ≥2 weken.
Bij de overige antidepressiva (inclusief de SSRI’s en SNRI’s) kan een hogere dosering dan de minimaal effectieve dosering in overleg met de patiënt in een periode van ≥1 week per stap worden afgebouwd tot de minimaal effectieve dosering. Na ≥2 weken op de minimaal effectieve dosis kan deze gehalveerd worden. Deze dosering kan na ≥2 weken worden gestaakt. Voor fluoxetine is het, gezien de lange halfwaardetijd, farmacologisch waarschijnlijk niet nodig om eerst af te bouwen tot de minimaal effectieve dosering. Indien gewenst is een tussenstap door af te bouwen naar 20mg/dag mogelijk.
Afbouwen met risicofactoren voor ADS
In overleg met de patiënt (en diens naasten) kan een keuze voor een meer geleidelijk afbouwschema (qua tempo en/of doseringsstappen) gemaakt worden waarbij vloeibare of speciale afbouwmedicatie gebruikt wordt.
Bij SSRI’s en SNRI’s wordt een eventuele hogere dosering dan de minimaal effectieve dosering in overleg met de patiënt in een periode van ≥2 weken afgebouwd tot de minimaal effectieve dosering. Als hierbij ernstige onttrekkingsverschijnselen optreden, kan in overleg met de patiënt ook voor dit stuk van het traject voor een meer geleidelijke afbouw (qua tempo en/of doseringsstappen) worden gekozen. Vervolgens wordt hyperbool afgebouwd, in 1e instantie in stappen m.b.v. onderstaande tabel Z, waarbij in overleg met de patiënt wordt gekozen voor een snelheid van de daarna te volgen afbouwstappen. Omdat vrijwel alle SSRI’s en SNRI’s een halfwaardetijd <40 uur hebben (steady state bereikt ≤1 week), is een afbouwtempo van 1 week per stap als startpunt te overwegen.
Bij TCA’s vindt een tragere afbouw (>2 weken per stap) plaats en daarnaast een extra laatste stap van 25 naar 10 mg/dag, gedurende ≥2 weken. Als ADS optreedt bij afbouwstappen van doseringen van 25 mg/dag kunnen ook tussenliggende stappen worden gemaakt met 10 mg tabletten. Indien niet kan worden voorkomen dat ernstige ADS optreedt, dan moeten kleinere doseringseenheden worden overwogen om langzamer afbouwen vanaf de laagst aanvaardbare dosis mogelijk te maken. Op grond van de literatuur kunnen geen specifiekere aanbevelingen worden geformuleerd.
Bij MAO-remmers vindt een tragere afbouw (>2 weken per stap) plaats. Indien niet kan worden voorkomen dat ernstige ADS optreedt, dan moeten kleinere doseringseenheden worden overwogen om langzamer afbouwen vanaf de laagst aanvaardbare dosis mogelijk te maken. Op grond van de literatuur kunnen geen specifiekere aanbevelingen worden geformuleerd. Afbouw van MAOI-remmers moet plaatsvinden onder begeleiding van een psychiater. En overweeg extra of afbouw van de MAOI-remmer wel aan te bevelen is aangezien dit in het algemeen last resort medicatie is.
Tabel 3 Voorbeelden van afbouwschema’s met speciale afbouwmedicatie
|
|
CIT |
EsCIT |
FLV |
PAR |
SER |
DUL |
VLX |
|
Stappen |
mg/dag |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
20 |
10 |
50 |
20 |
50 |
60 |
75 |
|
2 |
|
10 |
5 |
30 |
10 |
25 |
30 |
37,5 |
|
3 |
|
6 |
3 |
20 |
7 |
15 |
15 |
20 |
|
4 |
|
4 |
2 |
15 |
5 |
10 |
10 |
12 |
|
5 |
|
3 |
1,5 |
10 |
3 |
7,5 |
6 |
7 |
|
6 |
|
2 |
1 |
5 |
2 |
5 |
4 |
5 |
|
7 |
|
1 |
0,5 |
2,5 |
1 |
2,5 |
2 |
3 |
|
8 |
|
0,5 |
0,25 |
0 |
0,5 |
1,25 |
1 |
2 |
|
9 |
|
0 |
0 |
|
0 |
0 |
0 |
1 |
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
Afbouwdoseringen zijn berekende doseringen en benaderen een daling van 10% in de serotoninetransporter-bezettingsgraad per stap.
Standaardaanbeveling op basis van de halfwaardetijd en steady state is 1 week per stap. Op geleide van ervaringen en optreden van ADS kan de snelheid van afbouw worden aangepast en eventuele tussenliggende doseringen worden toegevoegd.
Bron: Multidisciplinaire Document Afbouwen SSRI’s en SNRI’s.
Empirische onderbouwing van de hierboven genoemde afbouwsschema’s.
Er is een beperkt aantal RCT's waarin verschillende strategieën voor het afbouwen van antidepressiva worden vergeleken (Gallagher et al., 2012; Khan et al., 2014; Tint et al., (2008). Samenvattend vonden deze studies enkele significante verschillen: vooral meer ADS-symptomen na abrupte verlagingen van 100 mg/dag of 50 mg/dag desvenlafaxine naar placebo (equivalent met ongeveer respectievelijk 150 mg en 75 mg venlafaxine). Andere schema’s verlagingen van desvenlafaxine-doses en korte (3 dagen) versus lange (2 weken) afbouwstappen waren onderling statistisch niet verschillend. Opgemerkt moet worden dat deze onderzoeken slechts maximaal 2 stappen van afbouwen over een periode van maximaal 2 weken onderzochten. Deze onderzoeken suggereren dat langzamer afbouwen minder onttrekkingsklachten geeft, generalisatie naar andere antidepressiva en afbouwschema’s >2 weken is niet mogelijk.
In enkele open-label cohortonderzoeken onderzochten Groot en van Os de korte en lange termijn uitkomsten van patiënten die speciale afbouwmedicatie (Taperingstrips) gebruikten (Groot & van Os, 2020b; Groot & van Os, 2021; Groot & van Os, 2018). Patiënten die eerder deze Taperingstrips bestelden werden retrospectief gevraagd naar hun ervaringen d.m.v. een vragenlijst. Van de aangeschrevenen reageerden 48-68%. De auteurs rapporteren succespercentages van 71-72% ten aanzien van het succesvol afbouwen met de Taperingsstrips in een mediane tijd van 56 dagen (Groot & van Os, 2021; Groot & van Os, 2018) waarbij op langere termijn (1-5 jaar na het afbouwen) 66% van de patiënten die afbouwden ook zonder antidepressiva bleven (Groot & van Os, 2020). Deze cohortstudies beschrijven geselecteerde populaties van patiënten die veelal (61-71%) eerdere mislukte stoppogingen hadden ervaren en juist vanwege de wens om geleidelijk af te bouwen Taperingsstrips hadden verkregen, die ze ongeblindeerd gebruikten (performance-bias). Er was - inherent aan het retrospectieve cohort-design - geen sprake van een vergelijking tussen verschillende afbouwstrategieën en risico op informatiebias. Aangezien er een aanzienlijk deel van de aangeschreven gebruikers niet reageerden op de vragenlijst (32-52%), is er een aanzienlijk risico op selectieve respons (selectiebias) waarbij alleen de respondenten op de vragenlijst werden geanalyseerd (completers-analyse in plaats van een intention to treat analyse). Derhalve is de zekerheid van de wetenschappelijke evidentie hiervan niet zodanig dat dit tot aanpassing van de in de Multidisciplinaire Documenten genoemde afbouwstrategieën leidt.
Behandeling van ADS
Bij lichte tot matige ADS is geruststelling vaak voldoende en is geen verdere behandeling nodig. Bij symptomen van ADS na verlaging van een dosis, kan in afstemming met de patiënt (en eventueel de naaste) de volgende verlaging worden uitgesteld, tot de klachten zijn verminderd. Als de symptomen van ADS ernstig zijn, verdient het de voorkeur om het antidepressivum te verhogen of opnieuw te starten met de laagste dosis waarbij de symptomen afwezig of acceptabel waren, gevolgd door meer geleidelijke afbouw.
Begeleiding bij de afbouw
De expert opinion (van behandelaars, patiënten en naasten) is dat de slagingskans van afbouw van antidepressiva mede afhankelijk is van de begeleiding door de behandelaar ten tijde van het afbouwproces. Hierbij zijn voorlichting over mogelijk optredende symptomen, controle van mogelijk veranderende interacties met gelijktijdig gebruikte andere geneesmiddelen, afspraken over het afbouwtempo en de doseringsstappen, bereikbaarheid voor tussentijds overleg en geregelde contacten (face-to-face, telefonisch, anderszins) belangrijke onderdelen. Het afbouwtraject moet door behandelaar en patiënt (en eventueel diens naaste(n)) gezamenlijk zo worden vormgegeven dat daaruit voor de patiënt de beste beslissingen volgen. Informatie voor patiënten en naasten is te vinden via https://depressievereniging.nl/themas/depressie-en-medicatieafbouw/,www.nedkad.nl en www.adfstichting.nl. Daarnaast is vooraf maken van een terugvalpreventieplan aan te bevelen. Ook is het aan te bevelen om laagdrempelig de apotheker te betrekken bij het afbouwen van antidepressiva, gezien zijn/haar farmaceutische kennis. Idealiter zouden voorschrijver en apotheker structureel lokaal samenwerken om het afbouwen van antidepressiva te begeleiden en agenderen.
Referenties
- Bosman, R. C., Huijbregts, K. M., Verhaak, P. F., Ruhé, H. G., Marwijk, H. W. van, Balkom, A. J. van, & Batelaan, N. M. (2016). Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. Br J Gen Pract, 66(651):e708-19. doi:10.3399/bjgp16X686641
- Cosci, F., & Chouinard, G. (2020). Acute and Persistent Withdrawal Syndromes following Discontinuation of Psychotropic Medications. Psychotherapy and Psychosomatics, 89(5):283-306. doi:10.1159/000506868
- Davies, J., & Read, J. (2019a). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav, 97:111-121. doi:10.1016/j.addbeh.2018.08.027
- Davies, J., & Read, J. (2019b). Authors' response to a critique by Jauhar and Hayes of 'A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guideline evidence-based? Addict Behav, 97:127-130. doi:10.1016/j.addbeh.2019.01.026
- Dilsaver, S. C. (1990). Heterocyclic antidepressant, monoamine oxidase inhibitor and neuroleptic withdrawal phenomena. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 14(2):137-61. doi:10.1016/0278-5846(90)90097-z
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom, 84(2):72-81. doi: 10.1159/000370338
- Gahr, M., Schönfeldt-Lecuona, C., Kölle, M. A., & Freudenmann, R. W. (2013). Withdrawal and discontinuation phenomena associated with tranylcypromine: a systematic review. Pharmacopsychiatry, 46(4):123-9. doi:10.1055/s-0032-1333265
- Gallagher, J. C., Strzinek, R. A., Cheng, R. F., Ausmanas, M. K., Astl, D. , & Seljan, P. (2012). The effect of dose titration and dose tapering on the tolerability of desvenlafaxine in women with vasomotor symptoms associated with menopause. J Womens Health, 21:188-98. doi:10.1089/jwh.2011.2764
- Groot, P. C. (2013a). Tapering C. Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschr Psychiatrie, 55:789-94
- Groot, P. C., & Os, J. van (2018). Antidepressant taperingstrips to help people safely come off medication. Psychosis, 10:142-5. doi:10.1080/17522439.2018.1469163
- Groot, P. C., & Os, J. van (2020a). How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol, 10:2045125320932452. doi:10.1177/2045125320932452
- Groot, P. C., & Os, J. van (2020b). Outcome of antidepressant drug discontinuation with taperingstrips after 1-5 years. Ther Adv Psychopharmacol, 10:2045125320954609. doi:10.1177/2045125320954609
- Groot, P. C., & Os, J. van (2021). Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose: a cohort study. Ther Adv Psychopharmacol, 11:20451253211039327. doi:10.1177/20451253211039327
- Haddad, P. (1998). The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol, 12(3):305-13. doi:10.1177/026988119801200311
- Haddad, P. M. (2001). Antidepressant discontinuation syndromes. Drug Saf, 24(3):183-97. doi:10.2165/00002018-200124030-00003
- Haddad, P. M., & Anderson, I. M. (2007). Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric Treatment, 13(6):447-57. doi:10.1192/apt.bp.105.001966
- Henssler, J., Heinz, A., Brandt, L., & Bschor, T. (2019). Antidepressant Withdrawal and Rebound Phenomena. Dtsch Arztebl Int, 116(20):355-61. doi:10.3238%2Farztebl.2019.0355
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry, 6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-0366(19)30032-X
- Jauhar, S., & Hayes, J. (2019a). The war on antidepressants: What we can, and can't conclude, from the systematic review of antidepressant withdrawal effects by Davies and Read. Addict Behav, 97:122-125. doi:10.1016/j.addbeh.2019.01.025
- Khan, A., Musgnung, J., Ramey, T., Messig, M., Buckley, G., & Ninan, P. T. (2014). Abrupt discontinuation compared with a 1-week taper regimen in depressed outpatients treated for 24 weeks with desvenlafaxine 50 mg/d. J Clin Psychopharmacol, 34:365-8. doi:10.1097/JCP.0000000000000100
- Koomen, L. E. M., Boer, J. N. de, Eijnden, M. J. M. van den, Vos de Wael, N. M. A. M., Berg, N., Wilting, I., & Cahn, W. (2022). Deprescriptie van psychofarmaca; praktijk en behoeften van patiënten en naasten. Tijdschr Psychiatrie, 64:424-430
- Lejoyeux, M., Ades, J., Mourad, I., Solomon, J., & Dilsaver, S. (1996). Antidepressant withdrawal syndrome. Recognition, prevention and management. CNS Drugs, 5(4):278-92. doi:10.2165/00023210-199605040-00006
- Perahia, D. G., Kajdasz, D. K., Desaiah, D.,& Haddad, P. M. (2005). Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. J Affect Disord, 89(1-3):207-12. doi:10.1016/j.jad.2005.09.003\
- Rosenbaum, J. F., Fava, M., Hoog, S. L., Ascroft, R. C., & Krebs, W. B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry, 44(2):77-87. doi:10.1016/S0006-3223(98)00126-7
- Shelton, R. C. (2001). Steps Following Attainment of Remission: Discontinuation of Antidepressant Therapy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 3(4):168-74. doi:10.4088/pcc.v03n0404
- Tint, A., Haddad, P., & Anderson, I. (2008). The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomized study. J Psychopharmacol, 22:330-332. doi:10.1177/0269881107081550
- Vlaminck, J. J. D., Vliet, I. M. van, & Zitman, F. G. (2005). Withdrawal symptoms of antidepressants. [Dutch]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149(13):698-701.
- Warner, C. H., Bobo, W., Warner, C., Reid, S., & Rachal, J. (2006). Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician, 74(3):449-56.
- White, E., Read, J., & Julo, S. (2021). The role of Facebook groups in the management and raising of awareness of antidepressant withdrawal: is social media filling the void left by health services? Ther Adv Psychopharmacol, 11:2045125320981174. doi:10.1177/2045125320981174
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2024
Laatst geautoriseerd : 04-03-2024
Geplande herbeoordeling : 04-03-2026
Algemene gegevens
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) is de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen voor de vierde maal geüpdatet en gereviseerd van november 2020 tot en met mei 2023. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling van volwassenen, kinderen en ouderen met een angst- of dwangstoornis. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktijkoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van angststoornissen.
De richtlijn geeft aanbevelingen bij de diagnostiek en behandeling van een angst- of dwangstoornis. De aanbevelingen van de richtlijn moeten worden vertaald naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen is ontwikkeld door de gelijknamige werkgroep, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, huisartsen en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden.
Leden Werkgroep (op alfabetische volgorde)
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
1. |
Ton van Balkom (voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
2. |
Neeltje Batelaan (vice-voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
3. |
Martin Beeres |
Radboud MC |
Huisarts, NHG |
4. |
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater, NVVP (ouderen) |
5. |
Mirjam Kampman |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP (?) |
6. |
Tessa Magnée |
Huisartspraktijk |
POH-GGZ, LVPOHGGZ |
7. |
Inez Mijsberg |
Dimence |
Verpleegkundige, V&VN |
8. |
Maaike Nauta |
RUG |
Psycholoog, NIP (?) (kinderen) |
9. |
Lieke van Noord |
Angst, Dwang en Fobie Stichting |
Ervaringsdeskundige |
10. |
Patricia van Oppen |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psycholoog, NVGzP |
11. |
Koen Schruers |
Maastricht University |
Psychiater, NVvP |
12. |
Sako Visser |
UVA |
Psycholoog, NIP |
13. |
Irene van Vliet |
LUMC |
Psychiater, NVvP |
Adviseurs
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
Farmacotherapie |
Chaim Huyser |
Levvel |
Kinder-en jeugd psychiater |
Werkhervatting |
Irene Lindenburg |
UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Werkhervatting |
Giny Norder |
Arbo Unie |
Bedrijfsarts, NVAB |
Farmacotherapie / Neuromodulatie |
Chris Bervoets |
UPC KU Leuven |
Psychiater |
Onderhoudsbehandeling (coauteur van dit hoofdstuk) |
Leonieke Kranenburg |
Erasmus MC |
Psycholoog |
Methodologische ondersteuning
Naam
|
Ondersteuning |
Danielle van Duin / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
Chris van der Grinten |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Project assistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de werkgroep Angststoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 17 keer bijeen in een periode 30 maanden (november 2020 - april 2023). Daarnaast kwamen zij in zogeheten ‘topic-groepen’ nog in subgroepjes bijeen. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, GRADE profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “Praktijkoverwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteit van zorg voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- en of dwangstoornis. Studies over alle levensfases (kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen) zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar meta-analyses en belangrijke gecontroleerde studies van 2013 tot en met heden (2022). Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per hoofdstuk is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- of dwangstoornis.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Er wordt niet ingegaan op de vraag door wie die problemen moeten worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet en in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Uitgangsvragen in de richtlijn Angststoornissen
Hoofdstuk |
Uitgangsvragen |
Hoofdstuk 3 Classificatie en Diagnostiek |
|
Hoofdstuk 4 Psychotherapie (breed) |
|
Hoofdstuk 5 EMDR bij angst |
|
Hoofdstuk 6 Vorm van aanbieden |
|
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
|
|
Hoofdstuk 8 Combinatiebehandeling |
|
Hoofdstuk 9 Neuromodulatie |
|
Hoofdstuk 10 Maatschappelijk participatie / werkhervatting |
|
Hoofdstuk 11 Onderhoudsbehandeling |
|
Hoofdstuk 12 Co-morbiditeit |
|
Methode: wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn Angststoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met angststoornissen en dwangstoornisseen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Psychological Information Database (PsycINFO)
- PubMed
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
- Excerpta Medica database (Embase)
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Studies werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met voortijdig stoppen met de behandeling van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.
Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:
[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Hoog |
|
Matig |
|
Laag |
|
Zeer laag |
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).
Tabel 1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
Standaard is SMD van -0,2 tm 0,2 niet klinisch relevant en bij een RR/OR is dit 0,75 tm 1,25.
Bij een Mean Difference tussen groepen wordt uit het Minimal Important Clinical Difference (MICD)van de vragenlijst gehanteerd. Is deze niet voorhanden dan moet de evidentie op minimaal 300 personen zijn gebaseerd. |
|
|
|
[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.
Netwerk meta-analyse
In recente jaren wordt er naast de traditionele meta-analyses steeds meer gebruik gemaakt van netwerk meta-analyses (NMA). De voordelen van een NMA is dat er vergelijkingen tussen interventies gemaakt kunnen worden die in de losse geïncludeerde studies niet direct met elkaar zijn vergeleken (indirecte vergelijkingen), alle evidentie in het model wordt meegenomen wat leidt tot verbeterde precisie bij het schatten van de interventie effecten. Deze indirecte vergelijkingen zijn echter wel gevoelig voor variabiliteit en verschillen tussen de geïncludeerde studies waardoor het van belang is dat er zorg gedragen wordt dat er geen grote heterogeniteit en inconsistentie in het model aanwezig is. Dit kan deels voorkomen worden door het includeren van studies waarbij er geen grote verschillen zijn in populatiekenmerken. Voor het bepalen van de kwaliteit van bewijs afkomstig uit een NMA is men afhankelijk van op welke wijze de auteurs de NMA hebben uitgevoerd (gemaakte aannames, uitgevoerde analyse, rapporteren van onderliggende informatie, rapporteren van CINeMA scores). De CINeMA methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij NMA. Waar mogelijk worden deze CiNeMA scores gebuikt in de huidige richtlijn. Mochten deze ontbreken wordt er door de reviewers gekeken of de heterogeniteit en inconsistentie van het model worden gerapporteerd, mocht dit niet het geval zijn dan wordt de NMA niet meegenomen. Wanneer deze informatie wel aanwezig is wordt deze meegenomen in de GRADE beoordeling en er wordt een narratieve schatting van het risico op vertekening van uitkomsten door gebreken in de onderzoeksopzet gemaakt (Risk of Bias). . Mocht er sprake zijn van verhoogde heterogeniteit dan wordt hier voor gedowngrade en wanneer er sprake is van verhoogde inconsistentie dan wordt de NMA niet meegenomen.
Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot).
Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’[3].
[3] Wat effectgroottes in de evidence tabellen en forest plots betreft: SMD's (standard mean differences) werden als klein beschouwd (0,2 ⩽ SMD < 0,5), matig (0,5 ⩽ SMD < 0,8) of groot (SMD ⩾ 0,8) (Cohen, 1988).
Conclusies
De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.
Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
GRADE |
Levels of evidence |
Formulering conclusies |
Niveau 1 |
“Het is aangetoond dat…” |
|
Niveau 2 |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
Niveau 3 |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
|
Niveau 4 |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |
Van conclusies naar aanbevelingen: praktijkoverwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. De teksten onder het kopje ‘patiëntenperspectief’ zijn geschreven door de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie: de Angst, Dwang en Fobie Stichting. Het is steeds gegaan om informele vragenrondes onder leden van het wetenschapspanel en de topicgroepen van deze organisatie. Gemiddeld zijn zo’n 30 à 40 personen bevraagd. |
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
De teksten onder het kopje ‘professioneel perspectief’ zijn geschreven door de leden van de richtlijncommissie. |
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van het bewijs en bovenstaande factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 4):
Tabel 4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Referenties
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gevers, J. K. M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Higgins, J. P. T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.