Sociale angststoornis (SAS)

Beoordeeld: 04-03-2024

Uitgangsvraag

Er is geen uitgangsvraag bij deze module geformuleerd.

Aanbeveling

STAP 1

Op basis van effectiviteit, veiligheid, en goede verdraagbaarheid worden de SSRI’s als groep sterk aanbevolen als 1e keuze bij de farmacotherapie van de SAS. Het wetenschappelijke bewijs hiervoor is sinds de vorige Richtlijn verder onderbouwd. Doseringsadviezen zijn onveranderd. Het effect van de medicatie is na 12 weken te beoordelen.

Er dient aandacht te zijn voor mogelijke bijwerkingen in de beginfase van de behandeling alsook in het vervolg en deze dienen actief en bij herhaling nagevraagd te worden. Goede begeleiding van de behandelaar voorkomt voortijdig stoppen met de behandeling hierdoor. Kortdurend toevoegen van een zo nodig benzodiazepine voor max. 2 weken kan helpen om de angsttoename van de opbouwfase goed door te komen. Bijwerkingen kunnen reden zijn om te switchen naar een ander middel. Bij de keuze van een middel dienen zowel de bijwerkingen op de korte alsook op de lange termijn meegewogen te worden, omdat het medicijn vaak langere tijd gebruikt wordt. Hetzelfde geldt met betrekking tot de te verwachten verschijnselen bij afbouw.

Behandeling met medicatie dient minimaal een jaar voortgezet te worden. Naast voor- en nadelen van de medicamenteuze behandeling kunnen klinische overweging (zoals ernst, eerdere recidieven, comorbiditeit, familiaire kwetsbaarheid) een rol spelen om in samenspraak met de patiënt tot een beleid ten aanzien van de lange termijn te komen. Indien gekozen wordt voor afbouw is het advies om per 2-3 maanden 1 doseringsstap te verlagen. Bij onttrekkingsverschijnselen: langzamer afbouwen; bij recidiveren van de klachten: terug naar de dosering waarop het goed ging en langer continueren en onderhoudsbehandeling overwegen.

STAP 2

Indien een eerste SSRI onvoldoende effectief is, of teveel of te hinderlijke bijwerkingen geeft, wordt geadviseerd over te stappen naar een andere SSRI of eventueel venlafaxine. Dit laatste middel is bij SAS weinig onderzocht maar is vanuit klinische ervaring wel effectief. Tot en met een dosering van 150 mg heeft het met name serotonerge activiteit en het is de mening van de Werkgroep dat venlafaxine toegepast zou kunnen worden als een SSRI onvoldoende effectief was of teveel bijwerkingen gaf.

STAP 3

Wanneer de SSRI’s en evt. venlafaxine onvoldoende effectief gebleken zijn wordt de MAOI fenelzine aanbevolen. Dit middel is zeer effectief bij de behandeling van SAS. Vanwege mogelijke bijwerkingen en de noodzaak tot het volgen van een tyramine-beperkt dieet, hetgeen voor de patiënt lastig kan zijn, wordt het gereserveerd voor therapie non-responders van stap 2 én na eerder CGT gehad te hebben met onvoldoende effect. Fenelzine mag alleen op artsenverklaring voorgeschreven worden en vraagt instelling en begeleiding in de 2e lijnsGGZ door een psychiater.

Indien er contra-indicaties voor het gebruik van een MAOI bestaan, zoals moeilijk behandelbare hypertensie, dan wordt deze stap overgeslagen.

STAP 4

Bij onvoldoende effectiviteit van 2 SSRI’s, venlafaxine, CGT en fenelzine kan als vierde stap gekozen worden voor chronisch benzodiazepinegebruik. Deze middelen zijn effectief in het verminderen van sociale angst maar gezien de bijwerkingen op korte en lange termijn (zoals sedatie, negatief effect op cognitief functioneren, beïnvloeden rijvaardigheid) wordt voor deze middelen pas bij therapieresistentie gekozen (inclusief MAOI vanwege de sterke mate van effectiviteit bij SAS) en nadat de patiënt ook CGT gehad heeft. Met name bromazepam en clonazepam zijn onderzocht en effectief gebleken bij SAS maar de ervaring vanuit de praktijk is dat ook andere benzodiazepines effectief kunnen zijn. Bij chronische toepassing is de keuze een middel met een langere halfwaardetijd en dan innemen op vaste tijdstippen. Advies is om na enkele maanden te proberen de dosering stapsgewijs te verminderen om tot een minimale effectieve onderhoudsdosering te komen.

Vanuit de klinische praktijk is het advies van de Werkgroep om terughoudend te zijn met het voorschrijven van benzodiazepines bij een voorgeschiedenis of positieve familie-anamnese voor wat betreft verslaving.

TCA’s zijn nauwelijks onderzocht bij de farmacotherapie van SAS en worden daarom niet geadviseerd. Buspiron en mirtazapine worden niet geadviseerd bij de farmacotherapie van SAS; zij zijn wel onderzocht maar niet effectief gebleken.

Olanzapine lijkt in zeer beperkt onderzoek bij een zeer klein patiëntenaantal sociale angst te verminderen. Mogelijk is dit effect het gevolg van de sedatieve bijwerking van dit antipsychoticum. Gezien de risico’s op bijwerkingen (o.a. metabole afwijkingen en risico op cardiale events) wordt dit middel door de Werkgroep niet aanbevolen, tenzij er sprake is van zeer sterke en invaliderende sociale angst die niet op een andere wijze doorbroken kan worden. Het advies is dan om de olanzapine kortdurend toe te passen en als de angst verminderd is, de olanzapine af te bouwen en dan over te gaan op de reguliere, in de Richtlijn geadviseerde behandeling. Mogelijk zou dan ook een ander antipsychoticum met minder bijwerkingen gekozen kunnen worden (bv haloperidol).

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Aanvullingen van het bewijs vanuit de nieuwe richtlijn (2023).

De effectiviteit van de SSRI’s is verder onderbouwd.
Bij onderlinge vergelijking van de SSRI’s lijken er geen grote verschillen te zijn wat betreft effectiviteit en idem wat betreft bijwerkingen/voortijdig stoppen met de behandeling.
Vanwege het grote aantal studies met paroxetine is het mogelijk dat dit de sterkte van de Grade-gradering van dit middel beïnvloedt.
Opmerkelijk is de gevonden beperkte effectiviteit van venlafaxine, wat tegengesteld lijkt aan de ervaringen vanuit de klinische praktijk waar met venlafaxine een grotere effectiviteit gezien wordt.
Naar de effectiviteit van TCA’s zijn geen verdere onderzoeken gevonden.
Er is nauwelijks tot geen effectiviteit gevonden voor: pregabaline, atenolol, mirtazapine, buspiron en atomoxetine.
De gevonden mogelijke effectiviteit van olanzapine is op basis van een kleine studie (n=10). Deze effectiviteit zou wellicht (naar indruk van de Werkgroep) op basis van de sedatie door dit middel kunnen zijn.
Er zijn geen meta-analyses gedaan naar de effectiviteit van augmentatiestrategieën met verschillende psychofarmaca.
Er zijn geen meta-analyses gevonden naar behandeling met psychofarmaca bij kinderen en adolescenten en ouderen met sociale angststoornis.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Ondanks grote effectiviteit van benzodiazepinen bij de behandeling van deze angststoornissen wegen de nadelige effecten (sedatie, negatieve beïnvloeding van het cognitieve functioneren, zowel op korte alsook op lange termijn) niet op tegen de voordelen. Deze middelen zijn naar de mening van de Werkgroep dan ook gereserveerd voor therapie-resistente patiënten.
Hetzelfde geldt voor antipsychotica zoals olanzapine en quetiapine (sedatie, metabole risico’s, risico’s op cardiale events, ook al bij hele lage doseringen) (Hojlund e.a. 2022; Burschinski e.a.,

Onderbouwing

Conclusies

Algemene effectiviteit farmacologische interventies versus placebo

Respons

⊕⊕⊕Ο	Paroxetine resulteert waarschijnlijk in een grote kans op toename van respons. Williams et al., 2020

⊕⊕ΟΟ	De volgende middelen lijken de kans op respons te verhogen: SSRI’s: Escitalopram, Fluvoxamine en Sertraline Benzodiazepines: Bromazepam en clonazepam MAOI’s: Fenelzine Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	De volgende middelen lijken de kans op respons te verhogen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: SSRI’s: Citalopram en Fluoxetine MAO-A-remmers: Moclobemide Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Atomoxetine lijkt de kans op respons te verminderen maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	De volgende middelen lijken nauwelijks effect te hebben op de kans op respons maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: SNRI’s: Venlafaxine Pregabaline Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	De volgende middelen lijken geen effect te hebben op de kans op respons maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: Beta-blokkers: Atenolol Antidepressiva overig: Mirtazapine Buspiron Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van olanzapine op de kans op respons. Williams et al., 2020

Er zijn geen data voor TCA’s op respons.

Voortijdig gestopt met de behandeling

⊕⊕ΟΟ	Fluvoxamine lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling enigszins te verhogen. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	De volgende middelen lijken de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: Beta-blokkers: Atenolol Antidepressiva overig: Mirtazapine Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

De volgende middelen lijken de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker:

SSRI’s: Fluoxetine, Sertraline
SNRI’s: Venlafaxine
MAO-I’s: Fenelzine
Benzodiazepines: Bromazepam
MAO-A-remmers: Moclobemide
Buspiron
Pregabaline
Atomoxetine

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	De volgende middelen lijken nauwelijks effect te hebben op de kans op voortijdig stoppen met de behandeling, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: SSRI’s: Paroxetine Antipsychotica: Olanzapine Benzodiazepines: Clonazepam Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Escitalopram lijkt geen effect te hebben op de kans op voortijdig stoppen met de behandeling maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

Er zijn geen data beschikbaar voor TCA’s en citalopram op voortijdig stoppen met de behandeling.

Bijwerkingen

⊕⊕⊕Ο	Deze middelen resulteren waarschijnlijk in een grote toename van de kans op bijwerkingen: SSRI’s: Paroxetine SNRI’s: Venlafaxine Pregabaline Williams et al., 2020

⊕⊕ΟΟ	Deze middelen lijken te resulteren in een grote toename van de kans op bijwerkingen: SSRI’s: Escitalopram, Fluvoxamine, Sertraline Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Deze middelen lijken de kans op bijwerkingen te verhogen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker: SSRI’s: Fluoxetine Antidepressiva overige: Mirtazapine MAO-A-remmers: Moclobemide Atomoxetine Buspiron Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Olanzapine lijkt de kans op bijwerkingen te verminderen maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Bromazepam lijkt geen effect te hebben op de kans op bijwerkingen maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

Er zijn geen data voor TCA’s, citalopram, atenolol, clonazepam en fenelzine op bijwerkingen.

Werkzaamheid (respons) en voortijdig stoppen met de behandeling SSRI, benzodiazepines & fenelzine onderling

Respons

⊕⊕ΟΟ

Bromazepam lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met fluvoxamine, escitalopram, paroxetine en sertraline.
Clonazepam lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met fluvoxamine, escitalopram, paroxetine.
Fenelzine lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met bromazepam.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Paroxetine lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met escitalopram en fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Sertraline lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met escitalopram en fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Fenelzine lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met escitalopram, sertraline en fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Clonazepam lijkt de kans op respons te verhogen in vergelijking met sertraline, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Fluvoxamine lijkt nauwelijks de kans op respons te verhogen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Fenelzine lijkt nauwelijks de kans op respons te verhogen in vergelijking met paroxetine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Sertraline lijkt nauwelijks de kans op respons te verlagen in vergelijking met paroxetine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Clonazepam lijkt de kans op respons te verlagen in vergelijking met bromazepam, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Fenelzine lijkt de kans op respons te verlagen in vergelijking met clonazepam, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

Voortijdig gestopt met de behandeling

⊕⊕ΟΟ	Fluvoxamine lijkt enigszins de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen in vergelijking met escitalopram. Paroxetine en sertraline lijken enigszins de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen in vergelijking met fluvoxamine. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Fenelzine lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen in vergelijking met escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, clonazepam en bromazepam, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Bromazepam lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen in vergelijking met sertraline, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Clonazepam lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen in vergelijking met bromazepam, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Clonazepam lijkt nauwelijks de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verhogen in vergelijking met escitalopram, paroxetine en sertraline, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ	Sertraline lijkt nauwelijks de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen in vergelijking met paroxetine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Sertraline lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Bromazepam lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen in vergelijking met escitalopram, paroxetine en fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Clonazepam lijkt de kans op voortijdig stoppen met de behandeling te verminderen in vergelijking met fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

Bijwerkingen

⊕⊕⊕Ο	Fluvoxamine resulteert waarschijnlijk in een verhoogde kans op bijwerkingen in vergelijking met escitalopram. Williams et al., 2020

⊕⊕ΟΟ	Paroxetine lijkt enigszins de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met fluvoxamine. Venlafaxine lijkt enigszins de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met fluvoxamine. Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Paroxetine lijkt de kans op bijwerkingen te verhogen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Sertraline lijkt de kans op bijwerkingen te verhogen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Venlafaxine lijkt de kans op bijwerkingen te verhogen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Pregabaline lijkt de kans op bijwerkingen te verhogen in vergelijking met escitalopram, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Sertraline lijkt de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met fluvoxamine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Pregabaline lijkt de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met fluvoxamine en paroxetine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

⊕ΟΟΟ

Sertraline lijkt nauwelijks de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met paroxetine, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Venlafaxine lijkt nauwelijks de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met paroxetine en sertraline, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.
Pregabaline lijkt nauwelijks de kans op bijwerkingen te verminderen in vergelijking met venlafaxine en sertraline, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker.

Williams et al., 2020

Augmentatie strategieën ter behoeve van behandeling van SAS

Voor dit onderwerp werden er geen meta-analyses gevonden die voldeden aan de inclusie criteria.

Samenvatting literatuur

Algemene effectiviteit farmacologische interventies (Richtlijn 2013)

De conclusies en aanbevelingen van de tweede versie van de richtlijn (2013) gaven aan dat voor de sociale angststoornis (SAS) alle SSRI’s, MAOI’s en benzodiazepines effectieve middelen zijn. De destijds geadviseerde middelen staan in de onderstaande tabel. Ofschoon geen vergelijkende studies voorhanden waren nam de richtlijncommissie aan dat alle aangegeven middelen even effectief zijn. Effectiviteit vormde dus geen keuzecriterium voor een bepaald middel.

Bètablokkers propanolol en atenolol waren effectief gebleken bij de farmacotherapie van het specifieke subtype SAS (DSM-5: SAS met specificatie ‘alleen plankenkoorts’) en niet bij de gegeneraliseerde SAS. Bij SAS met specificatie alleen plankenkoorts werd geadviseerd om een eenmalige dosis in te nemen een half uur tot een uur voor de situatie, zoals propanolol 10-25 mg of atenolol 10-50 mg. Gezien de bijwerkingen, verlaging van de hartslag en de bloeddruk, diende het niet gebruikt te worden bij mensen die zware lichamelijke inspanning leveren of intensief sporten.

Kader 1. Overzicht middelen geadviseerd in de tweede versie van de richtlijn (2013)

De start-, streef- en maximale doseringen per dag voor SSRI’s	Startdosering	Streefdosering	Maximale dosering
Fluvoxamine	50 mg	100-150 mg	300 mg
Paroxetine	10 - 20 mg	20 - 40 mg	50 mg
Sertraline	50 mg	150 mg	200 mg

De start-, streef- en maximale doseringen per dag voor MAOI’s

Startdosering

Streefdosering

Fenelzine

10 mg

45-60 mg

De start-, streef- en maximale doseringen per dag voor benzo-diazepines	Startdosering	Streefdosering
Alprazolam	1 mg	2-3 mg
Bromazepam	5-10 mg	20 mg
Clonazepam	0,5 mg	1-3 mg

Nieuwe evidentie 2023: effectiviteit farmacologische interventies (Richtlijn 2023)

Voor het in kaart brengen van de effectiviteit van verschillende farmacologische interventies is er gebruik gemaakt van een netwerk meta-analyse.

Beschrijving Williams2020

In een systematische review en netwerk meta-analyse uitgevoerd door Williams en collega’s (2020), is de effectiviteit onderzocht van farmacotherapie bij volwassenen met een sociale angststoornis. Er zijn 67 RCT’s (n = 12.122) geïncludeerd in de systematische review.

De gemiddelde duur van de studies was 15.5 weken en de gemiddelde leeftijd was 36.2 jaar. De meeste studies waren 2-arm studies en meer dan 50% van de onderzoeken waren gefinancierd door de farmaceutische industrie (k = 40). 56 RCT’s maakten gebruik van de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) voor het beoordelen van de vermindering van angstsymptomen, met een gemiddelde baseline van ernst van 80.1 (SD = 15.9, k = 52). Comorbiditeit komt vaak voor (N = 37) en de studies zijn uitgevoerd voornamelijk in poliklinieken. Type medicaties die zijn meegenomen zijn: SSRI’s, SNRI’s, TCA’s, MAOIs, MAO-A-I’s, anti-epileptica en benzodiazepines.

Voor de binaire uitkomst van respons op behandeling, werden 45 studies met 23 verschillende interventies geïncludeerd. Respons werd gemeten met het Clinical Global Impressions Improvement Scale (CGI-I). Voor de binaire uitkomst tolerantie, zijn er 36 (bijwerkingen) en 45 (voortijdig gestopt met de behandeling) studies geïncludeerd voor de netwerk analyse. Uitkomsten werden gemeten gedurende de eerste 8 weken van de behandeling (range 6 tot 12 weken).

Bij deze middelen was er betere respons waargenomen in vergelijking met placebo: escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, bromazepam, clonazepam en fenelzine. Fluvoxamine is het enige middel waarbij significant vaker voortijdig gestopt werd met de behandeling in vergelijking met placebo. Deze middelen hadden meer bijwerkingen in vergelijking met placebo: escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, pregabaline, sertraline en venlafaxine.

Zie tabel 1 voor een overzicht van deze resultaten met bijbehorende GRADING.

Tabel 1 Werkzaamheid (respons), voortijdig gestopt met de behandeling en bijwerkingen SSRI versus placebo

Medicijn	Respons OR (95% Cl) ^{GRADE SCORE}	Uitval OR (95% Cl)^{GRADE SCORE}	Bijwerkingen OR (95% Cl)^{GRADE SCORE}
SSRI’s
Citalopram	2,00 (0,32-12,48)^+a,b,c	Geen evidentie	Geen evidentie
Escitalopram	1,96 (1,21–3,17) ⁺⁺^a,c	0,98 (0,77-1,26)^{+ a,b,c}	2,02 (1,09-3,75)^{++ a,c}
Fluoxetine	2,39 (0,70-8,23) ^{+ a,b,c}	0,59 (0,26-1,34)^{+ a,b,c}	2,79 (0,51-15,01)^{+ a,b,c}
Fluvoxamine	1,89 (1,14–3,12) ^{++ a,c}	1,50 (1,10-2,06)^{++ a,c}	6,51 (3,56-11,93)^{++ a,d}
Paroxetine	2,64 (1,97–3,54) ^+++a	0,94 (0,78-1,14)^{+ a,b,c}	2,59 (1,87-3,58)^+++a
Sertraline	2,50 (1,02-6,15) ^{++ a,c}	0,87 (0,57-1,32)^{+ a,b,c}	2,76 (1,09-7,02)^++a,c
SNRI’s
Venlafaxine	1,38 (0,83-2,34)^{+ a,b,c}	0,84 (0,55-1,28)^{+ a,b,c}	2,87 (1,89-4,36)^+++a
TCA’s	Geen evidentie	Geen evidentie	Geen evidentie
Benzodiazepines
Bromazepam	20,00 (4,31-92,71)^++a,d	0,48 (0,04-5,63)^{+ a,b,c}	1,00 (0,06-16,83)^{+ a,b,c}
Clonazepam	14,50 (3,62-58,14)^++a,d	1,03 (0,36-2,93)^{+ a,b,c}	Geen evidentie
Bètablokker
Atenolol	1,07 (0,40-2,83)^{+ a,b,c}	2,76 (0,84-9,01)^{+ a,b,c}	Geen evidentie
Tetracyclische antidepressiva
Mirtazapine	1,00 (0,19-5,40) ^{+ a,b,c}	2,07 (0,18-24,15) ^{+ a,b,c}	5,35 (0,25-116,72)^{+ a,b,c}
Niet-selectieve en onomkeerbare monoamineoxidaseremmer
Fenelzine	3,37 (1,59-7,15) ^++a	1,71 (0,79-3,70)^{+ a,b,c}	Geen evidentie
Anti-epileptica
Pregabaline	1,79 (0,85-3,76) ^{+ a,b,c}	1,54 (0,96-2,47)^+a,b,c	3,60 (1,31-9,93)^+++a
Antipsychotica
Olanzapine	15,40 (0,51-467,28) ^{+ a,b,c}	1,13 (0,11-11,60)^{+ a,b,c}	0,67 (0,03-14,08)^{+ a,b,c}
Psychostimulantia
Atomoxetine	0,61 (0,09-4,14) ^{+ a,b,c}	0,91 (0,15-5,58) ^{+ a,b,c}	3,00 (0,11-80,66)^{+ a,b,c,d}
MAO-A-remmer
Moclobemide	1,82 (0,99-3,36) ^{+ a,b,c}	0,90 (0,32-2,49)^{+ a,b,c}	1,76 (0,71-4,34)^{+ a,b,c}
Partiele 5HT1A-agonist
Buspiron	1,00 (0,05-19,63) ^{+ a,b,c}	0,11 (0.00-2,45) ^{+ a,b,c}	3,21 (0,12-85,49)^{+ a,b,c}

^aKans op vertekening: er is onduidelijkheid over randomisatie, blinding of outcome assessment, allocation concealment, attrition bias en reporting bias

^bErnstige onnauwkeurigheid: BI valt zowel in het voordeel als het nadeel van de interventie

^cOnnauwkeurigheid: het 95% BI valt in niet-klinisch relevant gebied

^dOnnauwkeurigheid: het 95% BI is zeer breed

Verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen verschillende farmacologische interventies.

Wanneer er wordt gekeken naar het onderlinge verschil in respons, zijn bromazepam en clonazepam effectiever in vergelijking met fluvoxamine, paroxetine en sertraline (tabel 2). Hoewel er bewijs was voor een verschil in respons voor clonazepam en bromazepam, gaven de auteurs aan dat deze bevindingen gebaseerd zijn op klein aantal studies met een kleine steekprofomvang. Ze concluderen dat er verdere onderzoek nodig is om deze bevindingen te bevestigen.

Wanneer er naar het optreden van bijwerkingen wordt gekeken wordt fluvoxamine, in vergelijking met escitalopram, geassocieerd met een hogere mate van voortijdig stoppen met de behandeling (uitval) door bijwerkingen. Paroxetine en venlafaxine zijn ook geassocieerd met hogere uitval door bijwerkingen in vergelijking met fluvoxamine (tabel 3).

Tabel 2 Werkzaamheid (respons) en uitval SSRI, benzodiazepines & fenelzine onderling

Medicijn

Escitalopram

Fluvoxamine

Paroxetine

Sertraline

Bromazepam

Clonazepam

Respons