Combinatiebehandeling Psychotherapie met Farmacotherapie
Uitgangsvraag
Wat is het verschil in effectiviteit tussen een combinatiebehandeling (CGT + SSRI) in vergelijking met farmacotherapie alleen en psychotherapie alleen bij angststoornissen en OCS?
Aanbeveling
De richtlijncommissie beveelt sterk aan om behandeling van de eerste episode angst-of dwangstoornis zo mogelijk te starten zonder medicatie. Wanneer een comorbide depressieve stoornis dit noodzakelijk maakt, kan in deze gevallen wel gekozen worden voor een start met antidepressiva. Bij restklachten kan dan CGT worden toegevoegd. Wanneer patiënten een voorkeur hebben voor een medicamenteuze behandeling, is dit een goede behandelmogelijkheid. Bij een recidief episode van de angst- of dwangstoornis of bij therapieresistentie kan het zinvol zijn een behandeling met een combinatie van CGT en antidepressiva te overwegen.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Voor zover uitgevoerd laat onderzoek zien dat de combinatiebehandeling op lange termijn niet beter is dan CGT alleen. Bij bepaalde aandoeningen (OCS) is de combinatiebehandeling beter dan antidepressiva alleen. Hierbij moet opgemerkt worden dat het onderzoek niet verricht is bij mensen met een recidief episode van de angst- of dwangstoornis of met therapieresistentie.
Aanvullend bewijs
In de klinische praktijk blijkt dat er mensen zijn die moeite hebben om CGT te volgen. Dat kan zijn vanwege een grote mate van angstklachten of depressieve klachten die zij ervaren, waardoor ze oefeningen niet goed kunnen uitvoeren. In deze groep mensen is start met een antidepressivum aangewezen. Na evaluatie kan dan CGT worden toegevoegd. Tevens kan de combinatiebehandeling aangewezen zijn bij mensen met een recidief episode van de angst- of dwangstoornis of met therapieresistentie.
Patiëntenperspectief
Hoewel uit het bovenstaande blijkt dat er weinig overtuigend onderzoek gedaan is naar combinatiebehandeling van CGT plus medicatie, is voor patiënten duidelijk dat de combinatiebehandeling veelal beter werkt dan medicatie alleen. Aangeleerd gedrag bij OCS of vermijdingsgedrag bij angst en paniek, moeten ook weer afgeleerd worden. Het actief oefenen van nieuw gedrag gebeurt bij cognitieve gedragstherapie. Daarnaast biedt CGT ruimte voor reflectie op het eigen leven, het eigen zelfbeeld en de manier waarop de stoornis daarop ingrijpt. Hiermee wordt maximaal blijvend klachtenvermindering nagestreefd.
Middelenbeslag
Omdat een combinatiebehandeling per definitie duurder is dan een behandeling met CGT alleen of antidepressiva alleen en aangezien de combinatie behandeling op lange termijn geen voordeel biedt ten opzichte van de elementen waaruit hij bestaat, adviseert de richtlijncommissie te starten met een behandeling met monotherapie van CGT. Dat geldt met name voor mensen met een eerste episode van de angst- of dwangstoornis.
Organisatie van zorg
Hoewel huisartsen en andere eerstelijnsmedewerkers geconfronteerd worden met lange wachtlijsten, adviseert de richtlijncommissie niet te starten met een antidepressivum. In afwachting op een CGT behandeling kan psycho-educatie, begeleiding door ervaringsdeskundigen en zelfhulpprogramma’s aangeboden worden. Er is een duidelijke ontwikkeling in het werkveld wat betreft beschikbaarheid van online CGT-interventies. Nieuw zijn ook diverse initiatieven van samenwerkingsverbanden die zorg en begeleiding ter overbrugging aanbieden. (Herstel-academie en GEM (Ecosysteem Mentale Gezondheid).
Onderbouwing
Achtergrond
In de Richtlijn van 2013 werd geconcludeerd dat er weinig onderzoek bestond naar de effectiviteit van de combinatiebehandeling van CGT plus SSRI’s. Bij de sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis bestond in het geheel geen onderzoek. Bij de paniekstoornis en OCS werden de volgende aanbevelingen geformuleerd:
Paniekstoornis: Het is aangetoond dat bij matige of ernstige agorafobie het combineren van medicatie met gedragstherapie op korte termijn een beter effect geeft vergeleken met een behandeling met medicatie of CGT alleen. Er zijn aanwijzingen dat het stoppen van medicatie tot meer terugval in de combinatiebehandelingsgroep leidt dan in de groep met alleen cognitieve gedragstherapie. Het combineren van een antidepressivum met cognitieve gedragstherapie is niet superieur aan een van beide behandelmodaliteiten wanneer de patiënt niet- of licht agorafobisch is. Ook heeft het combineren geen toegevoegde waarde wanneer de combinatiebehandeling voornamelijk gericht is op de bestrijding van de paniekaanvallen en niet op het terugdringen van het agorafobische vermijdingsgedrag. Voor de klinische praktijk betekent dit dat patiënten met paniekstoornis met agorafobie het snelst en meest effectief geholpen zijn met de combinatie van antidepressiva en exposure in vivo maar dat dit niet de eerste keuze hoeft te zijn. Voor patiënten die tevens depressief zijn, lijkt deze behandeling wel een goede eerste keuze. Wanneer de voorkeur van de patiënt ligt bij een niet-medicamenteuze behandeling, kan worden begonnen met een cognitieve gedragstherapie. Dit geldt in ieder geval voor patiënten met paniekstoornis zonder of met weinig agorafobie. Wanneer na 12 weken geen klinisch relevante resultaten zijn bereikt, wordt de patiënt alsnog ingesteld op een antidepressivum.
OCS: Bij patiënten met OCS bestaande uit dwanghandelingen, eventueel met een lichte comorbide depressie, dient een behandeling gestart te worden met exposure en response preventie (ERP). Bij patiënten met OCS met een ernstige comorbide depressie heeft het zin om te starten met een serotonerg antidepressivum. Bij onvoldoende effect kan hieraan een behandeling met ERP toe worden gevoegd. Wanneer men bij patiënten met OCS, die met een antidepressivum behandeld worden, denkt aan het staken van de medicatie, wordt exposure in vivo met responspreventie toegevoegd om recidieven te voorkómen. Vanuit het oogpunt van gezondheidszorgkosten lijkt een combinatiebehandeling in eerste instantie niet op zijn plaats bij ongecompliceerde OCS, gezien de beperkte toegevoegde waarde op het gebied van effectiviteit.
Samenvatting conclusies Richtlijn 2013
|
Bij paniekstoornis (met en zonder agorafobie) heeft een behandeling met CGT de voorkeur. |
|
Voor sociale en gegeneraliseerde angststoornis bleek er geen onderzoek voorhanden voor een combinatiebehandeling. |
|
Bij een obsessieve-compulsieve stoornis zonder een co-morbide depressie heeft een ERP behandeling de voorkeur. |
|
Bij een obsessieve-compulsieve stoornis met een co-morbide depressie heeft een combinatiebehandeling van ERP en farmacotherapie de voorkeur. |
In dit tweede deel van deze module wordt gekeken naar de vraag wat het verschil is in effectiviteit tussen een combinatie behadeling (CGT + SSRI) in vergelijking met farmacotherapie en psychotherapie alleen bij angststoornissen en OCS. Voor dit onderwerp is er geen aparte uitgangsvraag geformuleerd en zodoende is er geen aparte search uitgevoerd. Wel is gezocht in de literatuur selecties die zijn uitgevoerd voor de modules farmacotherapie en psychotherapie breed naar studies waarbij het verschil in effectiviteit tussen farmacotherapie en psychotherapie is onderzocht.
Conclusies / Summary of Findings
Effectiviteit van combinatiebehandeling bij volwassenen met OCS
|
⨁⨁◯◯ |
Bij volwassenen met OCS lijken CGT+SSRI en CGT alleen nauwelijks te verschillen in effectiviteit bij het verminderen van symptomen. Guzick et al. 2018 |
|
⨁◯◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan alleen farmacotherapie, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Cuijpers et al., 2014 |
Effectiviteit van combinatiebehandeling bij kinderen met OCS
|
⨁⨁◯◯ |
Bij kinderen en adolescenten met OCS lijkt CGT + sertraline te resulteren in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan sertraline monotherapie. Skapinakis et al., 2016. |
|
⨁◯◯◯ |
CGT + sertraline en CGT alleen bij kinderen en adolescenten met OCS lijken nauwelijks te verschillen in effectiviteit bij het verminderen van OCS-symptomen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. Skapinakis et al., 2016. |
|
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen en adolescenten met OCS resulteert fluvoxamine + CGT waarschijnlijk in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan alleen fluvoxamine. Tao et al., 2022 |
|
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen en adolescenten met OCS resulteert sertraline + CGT waarschijnlijk in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan alleen sertraline. Tao et al., 2022 |
Effectiviteit van combinatiebehandeling bij volwassenen met een angststoornis
|
⨁⨁◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van paniek-symptomen dan alleen farmacotherapie. Cuijpers et al., 2014 |
|
⨁◯◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van SAS-symptomen dan alleen farmacotherapie, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Cuijpers et al., 2014 |
Effectiviteit van combinatiebehandeling bij kinderen met een angststoornis
|
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen met een angststoornis resulteert de combinatie van CGT + sertraline waarschijnlijk in een grotere kans op remissie en response dan CGT alleen. Wang et al., 2017 |
|
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen met een angststoornis resulteert de combinatie van CGT + sertraline waarschijnlijk in een grotere kans op remissie en respons dan alleen sertraline. Wang et al., 2017 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving Guzick et al. 2018
Door middel van een meta-analyse hebben Guzick en collega’s (2018) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT in combinatie met medicatie (o.a. SSRI’s) versus alleen CGT voor de behandeling van OCS. In totaal zijn 25 RCT’s (n = 1674) geïncludeerd. De inclusiecriteria voor de meta-analyse waren Engelstalige studies met: (a) een gerandomiseerd design waarin CGT werd vergeleken met CGT gecombineerd met een augmentatiestrategie (inclusief, maar niet beperkt tot D-cycloserine, SSRI’s, gezinsparticipatie, motiverende gespreksvoering en mindfulness); (b) deelnemers met een OCD-diagnose volgens de DSM-III, DSM-IV, DSM-IV of DSM-V; (c) poliklinische CGT als behandeling; (d) symptomen gemeten door middel van de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; eerste of tweede versie). Studies die een co-morbiditeit onderzochten werden geëxcludeerd. Daarnaast werden studies die CGT gecombineerd met augmentatie vergeleken met een controlegroep of alleen augmentatie ook geëxcludeerd. Er werd geen significant verschil in effectiviteit gevonden tussen CGT gecombineerd met SSRI’s en CGT alleen. Zie Bijlage Evidence tabellen, tabel 9 voor een overzicht van de resultaten met bijbehorende GRADING.
Beschrijving Skapinakis et al., 2016.
In deze systematische review en netwerk meta-analyse door Skapinakis et al. (2016) werden de klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van farmacologische en psychologische interventies onderzocht voor het behandelen van OCS bij kinderen/adolescenten en volwassenen. In de NMA naar klinische effectiviteit zijn 54 RCT’s naar volwassenen geïncludeerd en 17 naar kinderen en adolescenten, met in totaal 7643 participanten. Alleen participanten met officiële OCS-diagnose werden geïncludeerd. De psychologische interventies die zijn geïncludeerd zijn gedragstherapie, cognitieve therapie en CGT. Deze zijn onder andere vergeleken met farmacologische interventies, waaronder SSRI’s en clomipramine. De primaire uitkomstmaat was OCS-symptomen, gemeten met de Y-BOCS. Ook is de uitkomstmaat percentage dropouts (alle oorzaken) meegenomen in de netwerk analyse. Wanneer er bij kinderen de combinatiebehandeling CGT + sertraline werd vergeleken met sertraline monotherapie, bleek de combinatiebehandeling effectiever. Echter, wanneer CGT + sertraline werd vergeleken met CGT, was er weinig verschil in effect te zien tussen de combinatiebehandeling en CGT. Zie Bijlage Evidence tabellen, tabel 10 is een overzicht weergegeven van de verschillende vergelijkingen met de bijbehorende GRADING voor kinderen en adolescenten met OCS.
Beschrijving Tao et al., 2022
In een netwerk meta-analyse uitgevoerd door Tao en collega’s (2022), is de effectiviteit onderzocht van psychologische en farmacologische interventies voor de behandeling van OCS bij kinderen en adolescenten. Er zijn 18 RCT’s (n = 1353) geïncludeerd. Inclusie criteria waren: a) dubbel blind, gerandomiseerd gecontroleerde trials; b) patiënten jonger dan 18 jaar met een OCS-diagnose volgens de DSM-IV, CCMD-3 of de ICD-10 criteria; c) patiënten met comorbide stoornissen zijn wel geïncludeerd, behalve schizofrenie of bipolaire stoornis. De primaire uitkomst is verandering in ernst van symptomen, gemeten met de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) of de Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). De gemiddelde leeftijd voor mannen en vrouwen was 13 jaar (SD = 1.68) en 45% was vrouw. Er zijn 12 behandelingen geïncludeerd: monotherapieen (clomipramine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline en escitalopram), combinatie behandelingen (fluvoxamine + risperidon, fluvoxamine + CGT, sertraline + CGT), CGT, placebo in combinatie met CGT en placebo. De combinatiebehandeling van een middel met CGT was effectiever dan het gebruik van het middel alleen. Bijvoorbeeld, vergeleken met fluvoxamine alleen, vertoonde fluvoxamine en CGT een significante verbetering (CY-BOCS gemiddelde verandering 4.48; 95%BI = 2.06, 7.08). Vergeleken met sertraline alleen, vertoonde sertraline en CBT een significante verbetering (CY-BOCS gemiddelde verandering 3.55; 95% BI = 2.48, 5.33). Bovendien was de werkzaamheid van een middel in combinatie met CGT beter dan die van een andere middel op zichzelf. Bijvoorbeeld, de werkzaamheid van fluvoxamine met CGT was hoger dan het gebruik van alleen clomipramine of sertraline. GRADE tabel Effectiviteit van CGT + SSRI’s versus alleen SSRI’s voor OCS is te vinden in bijlage Evidence tabellen, tabel 11.
Beschrijving Cuijpers et al., 2014
In een meta-analyse uitgevoerd door Cuijpers en collega’s (2014), is de effectiviteit onderzocht van de combinatiebehandeling van psychologische en farmacologische interventies voor de behandeling van depressie en angststoornissen bij volwassenen. Er zijn 52 RCT’s (n = 3.623) geïncludeerd, 32 studies met betrekking tot depressieve stoornissen en 21 met betrekking tot angststoornissen (1 studie behandeld beide stoornissen). Inclusie criteria waren: a) Gerandomiseerde trials waarin de effecten van antidepressiva waren vergeleken met de effecten van combinatiebehandelingen van medicatie met psychologische behandelingen bij volwassenen met een depressieve stoornis , paniek met of zonder agorafobia, GAS, SAS, OCS of PTSS; b) Proefpersonen voldoen aan diagnostische criteria voor de stoornis volgens een diagnostisch interview; c) alleen studies op volwassenen; d) geen onderhoudsstudies gericht op mensen die (gedeeltelijk) hersteld zijn waren na een eerdere behandeling. De meeste psychotherapieën behoorden tot de cognitieve en gedragstherapieën, terwijl 9 studies IPT onderzochten en de overige 10 studies onderzochten andere therapieën, waaronder psychodynamische therapieën. De antidepressiva die werden onderzocht zijn SSRI’s (n=22), TCA’s (n=13), SNRI’s (n=3), MAOI’s (n=4) en er zijn 10 studies die verschillende soorten includeerden.
Gecombineerde behandeling was effectiever dan alleen farmacotherapie bij paniekstoornis (SMD = 0.54; 95%BI = 0.25, 0.82; NNT = 3,36) en OCS (SMD = 0.70; 95%BI = 0.14, 1.25; NNT = 2,63). Er is ook een indicatie dat gecombineerd behandeling effectiever kan zijn dan farmacotherapie bij SAS (SMD = 0.32; 95%BI = 0.01, 0.71; NNT = 5,56), al was deze relatie niet significant. Er was onvoldoende evidentie gevonden voor GAS (zie Bijlage Evidence tabellen, tabel 12 voor overzicht van de resultaten.
Beschrijving Wang et al., 2017
In een meta-analyse uitgevoerd door Wang en collega’s (2017), is de effectiviteit onderzocht van psychologische en farmacologische interventies voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Er zijn 115 studies (n = 7719) geïncludeerd. Inclusie criteria waren: a) kinderen en adolescenten tussen de 3 en 18 jaar met vastgestelde diagnoses van paniek stoornis, SAS, specifieke fobieën, GAS of seperatieangststoornissen en die CGT of medicatie (alleen of in combinatie); b) includeerde tenminste 1 controle conditie (CBT, medicatie, placebo, wachtlijst/geen behandeling of gebruikelijke behandeling); 3) gerapporteerde uitkomsten: primaire angst symptomen, remissie, terugval of ongewenste gebeurtenissen; 4) RCT’s of niet-gerandomiseerde vergelijkende studies zijn meegenomen. De gemiddelde leeftijd (bereik) voor mannen en vrouwen was 9.2 jaar (5.4-16.1 jaar) en 4290 (55.6%) was vrouw. De farmacologische interventies waren: SSRI’s (sertraline, fluoxetine, fluvoxamine of paroxetine), SNRI’s (atomoxetine, duloxetine of venlafaxine), TCA’s (clomipramine of imipramine) en benzodiazepine (clonazepam). De combinatie van sertraline en CGT verhoogde significant de kans op response en remissie dan beide behandelingen alleen (alleen CGT of alleen sertraline). GRADE tabel CGT + sertraline vs. sertraline en vs. CGT bij kinderen met angststoornissen is te vinden in bijlage Evidence tabellen, tabel 13.
Zoeken en selecteren
Zoekstrategie / review protocol
Omdat er gebruik gemaakt is van de search resultaten van de modules farmacotherapie en psychotherapie breed wordt er naar deze modules verwezen voor de gebruikte reviewprotocollen en PICO’s.
Geïncludeerde en geëxcludeerde studies
In de resultaten voor de selectie uitgevoerd voor de module psychotherapie breed en de module farmacotherapie is er gekeken of er studies waren die naar de effecten van combinatie behandeling hebben gekeken en de effecten van psychotherapie en farmacotherapie direct met elkaar hebben vergeleken. Dit resulteerde in 8 systematische reviews/meta-analyses die mogelijk relevant zouden kunnen zijn (Barkowski et al., 2016; Cuijpers et al., 2014; Guzick et al., 2018; Papola et al., 2022; Reid et al., 2021; Skapinakis et al., 2016; Tao et al., 2022; Wang et al., 2017)
Referenties
- Barkowski, S., Schwartze, D., Strauss, B., Burlingame, G. M., Barth, J., & Rosendahl, J. (2016). Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 39, 44-64. doi:10.1016/j.janxdis.2016.02.005
- Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T., & Reynolds, C. F. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: A meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56-67. doi:10.1002/wps.20089
- Guzick, A. G., Cooke, D. L., Gage, N., & McNamara, J. P. H. (2018). CBT-Plus: A meta-analysis of cognitive behavioral therapy augmentation strategies for obsessive-compulsive disorder. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 19, 6-14. doi:10.1016/j.jocrd.2018.07.001
- Papola, D., Ostuzzi, G., Tedeschi, F., Gastaldon, C., Purgato, M., Del Giovane, C., Pompoli, A., Pauley, D., Karyotaki, E., Sijbrandij, M., Furukawa, T. A., Cuijpers, P., & Barbui, C. (2022). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 221(3), 507-519. doi:10.1192/bjp.2021.148
- Reid, J. E., Laws, K. R., Drummond, L., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. A. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106, 152223. doi:10.1016/j.comppsych.2021.152223
- Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N. A., Salkovskis, P., Welton, N. J., Baxter, H., Kessler, D., Churchill, R., & Lewis, G. (2016). Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), 730-739. doi:10.1016/S2215-0366(16)30069-4
- Tao, Y., Li, H., Li, L., Zhang, H., Xu, H., Zhang, H., Zou, S., Deng, F., Huang, L., Wang, Y., Wang, X., Tang, X., Fu, X., & Yin, L. (2022). Comparing the efficacy of pharmacological and psychological treatment, alone and in combination, in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 148(28), 95-102. doi:10.1016/j.jpsychires.2022.01.057
- Wang, Z., Whiteside, S. P. H., Sim, L., Farah, W., Morrow, A. S., Alsawas, M., Barrionuevo, P., Tello, M., Asi, N., Beuschel, B., Daraz, L., Almasri, J., Zaiem, F., Larrea-Mantilla, L., Ponce, O. J., LeBlanc, A., Prokop, L. J., & Murad, M. H. (2017). Comparative effectiveness and safety of cognitive behavioral therapy and pharmacotherapy for childhood anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatrics, 171(11), 1049-1056. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3036
Evidence tabellen
Tabel 9 Effectiviteit van CGT + SSRI’s versus CGT voor OCS (Guzick 2018)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Effectiviteit |
SMD 0.11 SD hoger |
515 (5 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
CGT+SSRI en CGT bij OCS lijken nauwelijks te verschillen in effectiviteit bij het verminderen van symptomen. |
a Onnauwkeurigheid: het 95% BI ligt in niet-klinisch relevant gebied
b Kans op vertekening: er is onduidelijkheid over de bias van de geïncludeerde RCT's
Tabel 10 Psychotherapie vergeleken met farmacotherapie voor OCS-symptomen bij kinderen/ adolescenten (Skanpinakis 2016)
|
Interventie & Controle |
Relatief effect |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
CGT + sertraline vs. sertraline |
MD 6.4 lager |
⨁⨁◯◯ |
Bij kinderen en adolescenten met OCS lijkt CGT + sertraline te resulteren in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan sertraline monotherapie |
|
|
CGT + sertraline vs. CGT |
MD 1.64 lager |
⨁◯◯◯ |
CGT + sertraline en CGT alleen bij kinderen en adolescenten met OCS lijken nauwelijks te verschillen in effectiviteit bij het verminderen van OCS-symptomen, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. |
a Kans op vertekening: er is sprake bij incomplete outcome data en selective outcome reporting bij een derde van de RCT's, en onduidelijkheid over allocation concealment en sequence concealment bij een groot deel van de RCT's
b Ernstige onnauwkeurigheid: het 95% BI is in het voordeel van zowel de behandel- als de controlegroep
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI ligt in niet-klinisch relevant gebied
Tabel 11 Effectiviteit van CGT + SSRI’s versus alleen SSRI’s voor OCS (Tao 2022)
|
Interventie |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Fluvoxamine + CGT |
MD 4.48 hoger |
1353 |
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen/adolescenten met OCS resulteert Fluvoxamine + CGT waarschijnlijk in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan Fluvoxamine. |
|
|
Sertraline + CGT |
MD 3.55 hoger |
1353 |
⨁⨁⨁◯ |
Bij kinderen/adolescenten met OCS resulteert Sertraline + CGT waarschijnlijk in een grotere vermindering van OCS-symptomen dan Sertraline. |
|
a Kans op vertekening: er is bij merendeel van de RCT's onduidelijkheid over de kans op vertekening
Tabel 12 Gecombineerde behandeling versus alleen farmacotherapie voor angst en dwang stoornissen (Cuijpers 2014)
|
Uitkomsten |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Symptomen paniekstoornis |
SMD 0.54 hoger |
(10 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van paniek-symptomen dan alleen farmacotherapie. |
|
|
Symptomen OCS |
SMD 0.7 hoger |
(4 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van OCS-symptomen in vergelijking dan alleen farmacotherapie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Symptomen SAS |
SMD 0.32 hoger |
(4 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Gecombineerde behandeling lijkt te resulteren in een grotere vermindering van SAS-symptomen dan alleen farmacotherapie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
a Kans op vertekening: er is bij merendeel van de RCT's onduidelijkheid over de kans op vertekening
b Inconsistentie: uiteenlopende resultaten (I² > 50%)
c Onnauwkeurigheid: het 95% BI ligt in niet-klinisch relevant gebied
Tabel 13 CGT + Sertraline vs. Sertraline en vs. CGT bij kinderen met angststoornissen (Wang 2017)
|
Uitkomsten & Controle |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Kwaliteit van het bewijs |
Opmerkingen |
|
|
Remissie (Combinatie vs. CGT) |
RR 1.51 |
279 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
De combinatie van CGT + Sertraline resulteert waarschijnlijk in een grotere kans op remissie in dan CGT alleen, bij kinderen met een angststoornis. |
|
|
Response (Combinatie vs. CGT) |
RR 1.35 |
279 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
De combinatie van CGT + Sertraline resulteert waarschijnlijk in een grotere kans op response in dan CGT alleen, bij kinderen met een angststoornis. |
|
|
Remissie (Combinatie vs. Sertraline) |
RR 1.51 |
273 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
De combinatie van CGT + Sertraline resulteert waarschijnlijk in een grotere kans op remissie, in dan alleen Sertraline, bij kinderen met een angststoornis. |
|
|
Response (Combinatie vs. Sertraline) |
RR 1.47 |
273 (1 RCT) |
⨁⨁⨁◯ |
De combinatie van CGT + Sertraline resulteert waarschijnlijk in een grotere kans op response in dan alleen Sertraline, bij kinderen met een angststoornis. |
aOnnauwkeurigheid N< 400
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-03-2024
Laatst geautoriseerd : 04-03-2024
Geplande herbeoordeling : 04-03-2026
Algemene gegevens
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) is de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen voor de vierde maal geüpdatet en gereviseerd van november 2020 tot en met mei 2023. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling van volwassenen, kinderen en ouderen met een angst- of dwangstoornis. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktijkoverwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van angststoornissen.
De richtlijn geeft aanbevelingen bij de diagnostiek en behandeling van een angst- of dwangstoornis. De aanbevelingen van de richtlijn moeten worden vertaald naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen is ontwikkeld door de gelijknamige werkgroep, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, huisartsen en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden.
Leden Werkgroep (op alfabetische volgorde)
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Ton van Balkom (voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Neeltje Batelaan (vice-voorzitter) |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Martin Beeres |
Radboud MC |
Huisarts, NHG |
|
4. |
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater, NVVP (ouderen) |
|
5. |
Mirjam Kampman |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP (?) |
|
6. |
Tessa Magnée |
Huisartspraktijk |
POH-GGZ, LVPOHGGZ |
|
7. |
Inez Mijsberg |
Dimence |
Verpleegkundige, V&VN |
|
8. |
Maaike Nauta |
RUG |
Psycholoog, NIP (?) (kinderen) |
|
9. |
Lieke van Noord |
Angst, Dwang en Fobie Stichting |
Ervaringsdeskundige |
|
10. |
Patricia van Oppen |
GGZinGeest AmsterdamUMC (VUMC) |
Psycholoog, NVGzP |
|
11. |
Koen Schruers |
Maastricht University |
Psychiater, NVvP |
|
12. |
Sako Visser |
UVA |
Psycholoog, NIP |
|
13. |
Irene van Vliet |
LUMC |
Psychiater, NVvP |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Chaim Huyser |
Levvel |
Kinder-en jeugd psychiater |
|
Werkhervatting |
Irene Lindenburg |
UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
|
Werkhervatting |
Giny Norder |
Arbo Unie |
Bedrijfsarts, NVAB |
|
Farmacotherapie / Neuromodulatie |
Chris Bervoets |
UPC KU Leuven |
Psychiater |
|
Onderhoudsbehandeling (coauteur van dit hoofdstuk) |
Leonieke Kranenburg |
Erasmus MC |
Psycholoog |
Methodologische ondersteuning
|
Naam
|
Ondersteuning |
|
Danielle van Duin / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Project assistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de werkgroep Angststoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 17 keer bijeen in een periode 30 maanden (november 2020 - april 2023). Daarnaast kwamen zij in zogeheten ‘topic-groepen’ nog in subgroepjes bijeen. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, GRADE profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “Praktijkoverwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Recent onderzoek laat zien dat er bij trajecten rond kwaliteit van zorg voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de kwaliteitstandaard. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van kwaliteitsstandaarden inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de standaarden te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE).
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- en of dwangstoornis. Studies over alle levensfases (kinderen, adolescenten, volwassenen en ouderen) zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar meta-analyses en belangrijke gecontroleerde studies van 2013 tot en met heden (2022). Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per hoofdstuk is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van mensen met een angst- of dwangstoornis.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Er wordt niet ingegaan op de vraag door wie die problemen moeten worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet en in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.
Uitgangsvragen in de richtlijn Angststoornissen
|
Hoofdstuk |
Uitgangsvragen |
|
Hoofdstuk 3 Classificatie en Diagnostiek |
|
|
Hoofdstuk 4 Psychotherapie (breed) |
|
|
Hoofdstuk 5 EMDR bij angst |
|
|
Hoofdstuk 6 Vorm van aanbieden |
|
|
Hoofdstuk 7 Farmacotherapie
|
|
|
Hoofdstuk 8 Combinatiebehandeling |
|
|
Hoofdstuk 9 Neuromodulatie |
|
|
Hoofdstuk 10 Maatschappelijk participatie / werkhervatting |
|
|
Hoofdstuk 11 Onderhoudsbehandeling |
|
|
Hoofdstuk 12 Co-morbiditeit |
|
Methode: wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn Angststoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met angststoornissen en dwangstoornisseen, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Psychological Information Database (PsycINFO)
- PubMed
- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
- Excerpta Medica database (Embase)
Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:
- Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
- Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
- Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
- Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per hoofdstuk en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per hoofdstuk.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Studies werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met voortijdig stoppen met de behandeling van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.
Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:
[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1).
Tabel 1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
Standaard is SMD van -0,2 tm 0,2 niet klinisch relevant en bij een RR/OR is dit 0,75 tm 1,25.
Bij een Mean Difference tussen groepen wordt uit het Minimal Important Clinical Difference (MICD)van de vragenlijst gehanteerd. Is deze niet voorhanden dan moet de evidentie op minimaal 300 personen zijn gebaseerd. |
|
|
|
[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.
Netwerk meta-analyse
In recente jaren wordt er naast de traditionele meta-analyses steeds meer gebruik gemaakt van netwerk meta-analyses (NMA). De voordelen van een NMA is dat er vergelijkingen tussen interventies gemaakt kunnen worden die in de losse geïncludeerde studies niet direct met elkaar zijn vergeleken (indirecte vergelijkingen), alle evidentie in het model wordt meegenomen wat leidt tot verbeterde precisie bij het schatten van de interventie effecten. Deze indirecte vergelijkingen zijn echter wel gevoelig voor variabiliteit en verschillen tussen de geïncludeerde studies waardoor het van belang is dat er zorg gedragen wordt dat er geen grote heterogeniteit en inconsistentie in het model aanwezig is. Dit kan deels voorkomen worden door het includeren van studies waarbij er geen grote verschillen zijn in populatiekenmerken. Voor het bepalen van de kwaliteit van bewijs afkomstig uit een NMA is men afhankelijk van op welke wijze de auteurs de NMA hebben uitgevoerd (gemaakte aannames, uitgevoerde analyse, rapporteren van onderliggende informatie, rapporteren van CINeMA scores). De CINeMA methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij NMA. Waar mogelijk worden deze CiNeMA scores gebuikt in de huidige richtlijn. Mochten deze ontbreken wordt er door de reviewers gekeken of de heterogeniteit en inconsistentie van het model worden gerapporteerd, mocht dit niet het geval zijn dan wordt de NMA niet meegenomen. Wanneer deze informatie wel aanwezig is wordt deze meegenomen in de GRADE beoordeling en er wordt een narratieve schatting van het risico op vertekening van uitkomsten door gebreken in de onderzoeksopzet gemaakt (Risk of Bias). . Mocht er sprake zijn van verhoogde heterogeniteit dan wordt hier voor gedowngrade en wanneer er sprake is van verhoogde inconsistentie dan wordt de NMA niet meegenomen.
Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2 voor een voorbeeld van een forest plot).
Tabel 2 Voorbeeld van een forest plot met toelichting
Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’[3].
[3] Wat effectgroottes in de evidence tabellen en forest plots betreft: SMD's (standard mean differences) werden als klein beschouwd (0,2 ⩽ SMD < 0,5), matig (0,5 ⩽ SMD < 0,8) of groot (SMD ⩾ 0,8) (Cohen, 1988).
Conclusies
De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.
Tabel 3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Levels of evidence |
Formulering conclusies |
|
|
Niveau 1 |
“Het is aangetoond dat…” |
|
|
Niveau 2 |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
|
Niveau 3 |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
|
Niveau 4 |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |
Van conclusies naar aanbevelingen: praktijkoverwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. De teksten onder het kopje ‘patiëntenperspectief’ zijn geschreven door de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie: de Angst, Dwang en Fobie Stichting. Het is steeds gegaan om informele vragenrondes onder leden van het wetenschapspanel en de topicgroepen van deze organisatie. Gemiddeld zijn zo’n 30 à 40 personen bevraagd. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
De teksten onder het kopje ‘professioneel perspectief’ zijn geschreven door de leden van de richtlijncommissie. |
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van het bewijs en bovenstaande factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 4):
Tabel 4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Referenties
Cohen J (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gevers, J. K. M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Higgins, J. P. T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.