Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Overige vormen (entiteiten) van AAA

Uitgangsvraag

Hoe moeten patiënten met overige vormen van een AAA behandeld worden, zoals patiënten met:

  • een penetrerend aorta ulcus, aorta dissectie, aorta-pseudoaneurysma of intramuraal hematoom;
  • een sacculair AAA;
  • een AAA en een maligniteit;
  • genetische syndromen;
  • een hoefijzernier.

Aanbeveling

Behandel alle patiënten met een abdominaal penetrerend aorta ulcus, abdominale aortadissectie, abdominaal aorta-pseudoaneurysma of een intramuraal hematoom van de abdominale aorta medicamenteus, inclusief behandeling van hypertensie.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 113)

 

Vervolg een patiënt met een ongecompliceerd penetrerend aorta ulcus, dissectie of intramuraal hematoom of pseudo-aneurysma van de abdominale aorta met regelmatige beeldvorming.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 114)

 

Verricht een operatieve behandeling bij een patiënt met een gecompliceerd penetrerend aorta ulcus, dissectie of intramuraal hematoom of pseudo-aneurysma van de abdominale aorta.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 115)

 

Overweeg een lagere drempelwaarde voor electieve behandeling van een sacculair AAA dan voor een degeneratief fusiform AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 116)

 

Overweeg een endovasculaire behandeling als eerste keuze bij een patiënt met een gecompliceerd penetrerend aorta ulcus, dissectie of intramuraal hematoom of pseudo-aneurysma van de abdominale aorta.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 117)

 

Hanteer bij een patiënt met een AAA, die tevens een maligniteit heeft (inclusief een patiënt die chemotherapie krijgt), geen andere indicaties voor behandeling, dan bij een patiënt met een AAA zonder maligniteit.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 118)

 

Verricht bij een patiënt met een groot of symptomatisch AAA, die tevens een maligniteit heeft, een gefaseerde behandeling. Kies bij voorkeur eerst een endovasculaire behandeling van het AAA, met als doel de oncologische behandeling met de minst mogelijke vertraging te kunnen verrichten.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 119)

 

Overweeg bij een patiënt, die tevens een maligniteit heeft, verlengde trombose profylaxe tot 4 weken na operatieve behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 120)

 

Bespreek met een patiënt met een AAA, waarvoor mogelijk een genetische oorzaak is (bijvoorbeeld leeftijd <60 jaar en positieve familieanamnese) genetische kenmerken en consequenties, alvorens naar de klinische geneticus te verwijzen.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 121)

 

Verwijs een patiënt met AAA, waarvoor waarschijnlijk een genetische oorzaak is, voor behandeling naar een multidisciplinair aorta team in een gespecialiseerd centrum.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 122)

 

Behandel een jonge patiënt met een AAA en een verdenking op een bindweefselziekte bij voorkeur met een open techniek.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 123)

 

Overweeg bij patiënten met een hoefijzernier en een AAA, indien anatomisch geschikt, een endovasculaire behandeling. Overweeg bij open behandeling een retroperitoneale benadering.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 124)

 

Overweeg bij patiënten met een hoefijzernier en een AAA, zowel bij open als endovasculaire behandeling, het behoud van zowel de isthmus als iedere nierarterie met een diameter > 3 mm.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 125)

Overwegingen

Het natuurlijk beloop van een abdominaal penetrerend aorta ulcus (PAU), intramuraal hematoom van de abdominale aorta (IMH) of geïsoleerde abdominale aorta dissectie (IAAD) is niet duidelijk beschreven, maar wordt vergelijkbaar met het natuurlijk beloop van een thoracale (type B) aortadissectie beschouwd. Daarom wordt de medicamenteuze behandeling gebaseerd op de behandeling van thoracale aortadissecties en gericht op het reduceren van de systolische bloeddruk, management van atherosclerotische risicofactoren en optimale pijnbestrijding (Rimbau, 2017). Follow-up beeldvorming (CTA of MRA) is geïndiceerd, eveneens conform het beleid bij conservatief behandelde thoracale aortadissecties, met een geschatte groei van een abdominaal PAU van 3 mm per jaar (Gifford, 2016). Een gecompliceerde PAU, IMH of IAAD wordt invasief behandeld volgens dezelfde analogie. Het focale karakter van deze ziektebeelden maakt ze zeer geschikt voor een endovasculaire behandeling. Een endovasculaire behandeling kent hoge technisch succespercentages, zelfs in complexe gevallen, maar is tevens geassocieerd met een hoge mortaliteit (10%) vanwege de fragiele patiëntenpopulatie (Georgiadis, 2013a; Georgiadis, 2013b; Kouvelos, 2013).

 

Een sacculair AAA is vaak geassocieerd met infectie en wordt in dat geval als een geïnfecteerd AAA (submodule 8.1) behandeld (Sörelius, 2016). Een niet-geïnfecteerd sacculair AAA presenteert zich vaker acuut (met pijn of ruptuur) bij een kleinere diameter dan fusiforme AAA. Er is meer onderzoek nodig naar de optimale behandeling van een niet-geïnfecteerd sacculair AAA en de drempelwaarde voor een interventie, maar de mogelijke hogere ruptuurkans van een sacculair AAA suggereert dat vroegtijdige interventie geïndiceerd is (Karthaus, 2019; Kristmundson, 2016; Shang, 2013).

 

De behandeling van een patiënt met een AAA, die tevens een maligniteit heeft, is uitdagend op het gebied van prioriteit, timing en mogelijke uitkomsten van de behandeling. Een AAA-behandeling is een preventieve procedure en alleen zinvol als het life-time risico op ruptuur groter is dan het risico van een behandeling bij patiënten met een redelijke levensverwachting. Bij een patiënt met een AAA en gelijktijdige maligniteit zijn de prognose van de maligniteit, comorbiditeiten van de patiënt, vertraging van de oncologische behandeling en voorkeuren van de patiënt, belangrijke factoren die in het beslisproces meegenomen worden. In een retrospectieve analyse werd geen snellere groei van het AAA gevonden bij patiënten die chemotherapie ondergingen (Martin, 2015). Twee meta-analyses over patiënten met een AAA met een gelijktijdige maligniteit laten een acceptabel resultaat zien voor een behandeling van deze patiënten op een “behandel het meest bedreigende of symptomatische (groot/symptomatisch AAA, obstruerende tumor) eerst” basis (Kouvelos, 2016; Kumar, 2016). Open behandeling van het AAA kan resulteren in een vertraging van maanden van een oncologische abdominale resectie, terwijl EVAR slechts in een vertraging van dagen resulteert (Baxter, 2002; Kouvelos, 2016; Lin, 2008; Maeda, 2016; Porcellini, 2007). Er is een hogere mortaliteit en morbiditeit beschreven bij een open behandeling van een AAA gevolgd door oncologische abdominale chirurgie (19% en 42%) dan bij een omgekeerde volgorde (9% en 26%) (Lin, 2008). Er zijn aanwijzingen dat een patiënt met een AAA en gelijktijdige maligniteit een verhoogd risico heeft op postoperatieve diepe veneuze trombose en longembolie, en op postoperatieve trombose van de endoprothese (tot 7%), waarschijnlijk op basis van hypercoagulabiliteit, trombophilie, paraneoplastisch syndroom, chemotherapie en peroperatieve positie in de beensteunen (Farge, 2013; Kouvelos, 2016; Kumar, 2016; Maeda, 2016; Porcellini, 2007).

 

Hoewel de klassieke cardiovasculaire risicofactoren verreweg het grootste aandeel AAA veroorzaken, zijn er meer dan dertig erfelijke condities beschreven, die zich potentieel kunnen manifesteren met een aorta of ander arterieel aneurysma. Genetische consultatie en analyse bestaat uit een uitgebreid lichamelijk onderzoek naar genetische kenmerken, het maken van een genetische familiekaart en zo nodig DNA-analyse (Brown, 2013). Diagnostische beeldvorming focust niet alleen op de aangedane pathologie, maar verzorgt een compleet overzicht van het cerebrale, thoracale en abdominale vaatstelsel, gebruikmakend van MRA en cardiale echografie (Mariucci, 2013). Niet alleen voor de behandeling van de patiënt, maar ook voor mogelijke implicaties voor familieleden moet genetische consultatie en analyse vroeg geïnitieerd worden. De behandeling van een patiënt met een AAA met genetische oorzaak bestaat uit een individuele benadering door een multidisciplinair aortateam, vanwege de verschillen tussen de genetische aandoeningen in ruptuurrisico, operabiliteit en vaatwand stevigheid. In geval van een operatieve behandeling heeft een open herstel in het algemeen de voorkeur, gebruikmakend van specifieke technieken, zoals delicate en atraumatische weefselbehandeling, anastomoses met pledgets en verstevigende cuffs en lijm. Vooral bij patiënten met een verhoogd chirurgisch risico of in een spoedsituatie, is er recent een trend richting endovasculaire behandeling geobserveerd, maar deze benadering kan niet aanbevolen worden voor routine electieve behandeling van een patiënt met een AAA met genetische oorzaak (Lum, 2011).

 

De behandeling van een AAA in aanwezigheid van een hoefijzernier is uitdagend vanwege de renale isthmus ventraal van de aorta en de arteriële anomalieën geassocieerd met een hoefijzernier (Davidovic, 2011; O’Hara, 1993). De literatuur over de behandeling van een AAA in aanwezigheid van een hoefijzernier is beperkt tot casus beschrijvingen en kleine series met een waarschijnlijke publicatiebias (Chan, 2011; Davidovic, 2011; O’Hara, 1993; Stroosma, 2001). Daarom kunnen geen sterke aanbevelingen gedaan worden en kan de keuze voor bepaalde open of endovasculaire benaderingen gebaseerd worden op (anatomische) patiënt karakteristieken en persoonlijke ervaring en voorkeur van de chirurg. Bij anatomische geschiktheid en zonder afgang van dominante nierarteriën vanuit het aneurysma kan endovasculaire behandeling overwogen worden. Meestal resulteert het verkrijgen van een adequate proximale landingszone echter in het overstenten van accessoire nierarteriën met een nierinfarct tot gevolg. Accessoire nierarteriën groter dan 3 mm in diameter moeten gepreserveerd worden (Chan, 2011; Davidovic, 2011). Bij een open benadering is de retroperitoneale benadering een waardevolle techniek, omdat hierbij de renale isthmus gepreserveerd wordt en daarmee necrose, bloeding, urine lekkage, fistelvorming en postoperatieve nierinsufficiëntie voorkomen worden (Davidovic, 2011; Stroosma, 2001).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

De module “Informatievoorziening en besluitvorming” beschrijft wat patiënten met een AAA belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.

 

Kosten

De ESVS-richtlijn (2019) zegt niets over kosten en/of kosteneffectiviteit. Ook bij de Nederlandse werkgroep is geen informatie bekend over kosten en/of kosteneffectiviteit. De Nederlandse werkgroep kan dit aspect daarom niet meewegen bij de onderbouwing van de aanbeveling.

 

Aanvaardbaarheid

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen van deze module.

 

Haalbaarheid en implementatie

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de haalbaarheid en implementatie.

Onderbouwing

Een penetrerend aorta ulcus (PAU) is een ulceratie van een atherosclerotische plaque die door de intima van de aorta penetreert en een variabele hoeveelheid hematoom in de aortawand veroorzaakt. Een PAU komt voornamelijk voor bij oudere patiënten met systemische atherosclerose en bijbehorende comorbiditeiten. De geschatte incidentie is 1% in de vasculaire populatie, waarbij het abdominale PAU (11-24%) minder vaak voorkomt dan het thoracale PAU (75 tot 85%) (Batt, 2005; Stanson, 1986). Progressie van een PAU kan leiden tot een intramuraal hematoom (IMH), pseudoaneurysma, ruptuur of embolisatie naar de benen (Batt, 2005; Bhalla, 2003). Een PAU is in 18-70% van de gevallen symptomatisch en veroorzaakt pijn (52%), acute ischemie van de benen (12%) of ruptuur (4-7%) (Batt, 2005; Georgiadis, 2013a; Georgiadis, 2013b; Nathan, 2012).

 

Geïsoleerde abdominale aortadissectie (IAAD) is zeldzaam en veel minder vaak voorkomend dan een thoracale aortadissectie doorlopend in een abdominale aortadissectie. Een AAA komt bij 41% van de patiënten met een IAAD voor (Trimarchi, 2007).

 

Een gecompliceerde PAU refereert aan de aanwezigheid van persisterende pijn, een extra-aortaal hematoom (pseudoaneurysma, ruptuur), embolisatie, een PAU > 20 mm in breedte of > 10 mm in diepte of progressie van de totale aortadiameter (Georgiadis, 2013; Gifford, 2016; Van Bommel, 2006). Op dezelfde wijze refereert een gecompliceerde IMH/IAAD aan de aanwezigheid van persisterende pijn, expansie van het IMH, peri-aortaal hematoom, intima disruptie of malperfusie.

 

Een sacculair AAA wordt als een aparte entiteit gezien, omdat het aneurysma slechts vanuit een gedeelte van de circumferentie ontstaat (Wang, 2013). Een sacculair AAA is vaak geassocieerd met infectie en wordt in dat geval als een geïnfecteerd AAA (submodule 8.1) behandeld (Sörelius, 2016).

 

De behandeling van een patiënt met een AAA, die tevens een maligniteit heeft, is uitdagend op het gebied van prioriteit, timing en mogelijke uitkomsten van de behandeling. De gerapporteerde incidentie van een AAA en gelijktijdige maligniteit is 5,4 tot 6,7% (Maeda, 2016; Veraldi, 2006).

 

Hoewel de klassieke cardiovasculaire risicofactoren verreweg het grootste aandeel AAA veroorzaken, zijn er meer dan dertig erfelijke condities beschreven, die zich potentieel kunnen manifesteren met een aorta of ander arterieel aneurysma. Dezelfde erfelijke aorta aandoeningen die voornamelijk in de thoracale aorta voorkomen, kunnen ook in de abdominale aorta voorkomen, hetzij in mindere mate, zoals het Marfan syndroom, vasculair Ehlers Danlos syndroom, Loeys Dietz syndroom, “arterial tortuosity syndrome” en aneurysma osteoarthritis syndroom (Riambau, 2017; Van der Linde, 2013a).

Een hoefijzernier is de meest voorkomende congenitale nierafwijking en heeft een prevalentie van 0,25%. De belangrijkste karakteristiek van deze anomalie is een mediale fusie van beide nieren anterieur van de aorta. Gelijktijdig voorkomen van een AAA en een hoefijzernier is zeldzaam en komt voor bij 0,12% van patiënten met een AAA.

-

GRADE

Het natuurlijk beloop van een abdominaal penetrerend aorta ulcus, intramuraal hematoom van de abdominale aorta en een geïsoleerde abdominale aortadissectie is niet volledig bekend, maar wordt vergelijkbaar met thoracale (type B) aortadissectie pathologie beschouwd.

 

Bronnen: (Jawadi, 2014; Nathan, 2012; Riambau, 2017)

 

-

GRADE

Een sacculair AAA heeft mogelijk een grotere ruptuurkans vergeleken met een degeneratief fusiform AAA.

 

Bronnen: (Kristmundsson, 2016; Shang, 2013)

 

-

GRADE

Endovasculaire behandeling van een abdominaal penetrerend aorta ulcus, abdominale aortadissectie, aorta-pseudoaneurysma of intramuraal hematoom van de abdominale aorta heeft een hoog technisch succes.

 

Bronnen: (Georgiadis, 2013a; Georgiadis, 2013b; Nathan, 2012)

 

-

GRADE

Er is geen bewijs dat chemotherapie de groei van een AAA versnelt.

 

De strategie “behandel het meest bedreigende of symptomatische eerst” geeft acceptabele resultaten voor patiënten met een AAA, die tevens een maligniteit hebben.

 

Bronnen: (Blochle, 2008; Kouvelos, 2016; Kumar, 2016; Martin, 2015)

 

-

GRADE

Een open behandeling van een AAA bij patiënten, die tevens een maligniteit hebben, levert meer vertraging op voor de oncologische behandeling dan een endovasculaire behandeling.

 

Bronnen: (Baxter, 2002; Kouvelos, 2016; Lin, 2008; Maeda, 2016; Porcellini, 2007)

 

-

GRADE

Er is mogelijk een grotere kans op postoperatieve diep veneuze trombose en longembolie, maar ook op trombose van de endoprothese bij patiënten met een AAA, die tevens een maligniteit hebben.

 

Bronnen: (Farge, 2013; Kouvelos, 2016; Kumar, 2016; Maeda, 2016)

 

-

GRADE

Bij jonge patiënten (< 60 jaar) en/of patiënten met een positieve familieanamnese kan een genetische oorzaak van het AAA worden geïdentificeerd.

 

Bronnen: (Bradley, 2016; Van der Linde, 2013a)

 

-

GRADE

De behandeling van patiënten met een genetische oorzaak van het AAA vereist een multidisciplinaire, gespecialiseerde aanpak.

 

Bronnen: (Bergqvist, 2013; De Backer, 2009; Lum, 2011; Mariucci, 2013; Van der Linde, 2013b)

 

-

GRADE

Open behandeling van een AAA bij jonge patiënten met een genetische oorzaak heeft een duurzaam resultaat.

 

Bronnen: (Hagerty, 2017; Lum, 2011; Patel, 2017)

 

-

GRADE

Een hoefijzernier is een congenitale variant, die behandeling van een AAA bemoeilijkt door het grotere aantal nierarteriën en de ventrale anatomische positie van de isthmus.

 

Bronnen: (Davidovic, 2011; O’Hara, 1993)

 

-

GRADE

Het opofferen van nierarteriën van een hoefijzernier tijdens behandeling van een AAA kan resulteren in necrose en nierfunctieverlies.

 

Bronnen: (Chan, 2011; Davidovic, 2011)

Deze module is een adaptatie van de ESVS-richtlijn (2019). Er is geen (aanvullende) literatuurzoekactie uitgevoerd.

  1. Batt, M., Haudebourg, P., Planchard, P. F., Ferrari, E., Hassen-Khodja, R., & Bouillanne, P. J. (2005). Penetrating atherosclerotic ulcers of the infrarenal aorta: life-threatening lesions. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 29(1), 35–42. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.09.025
  2. Baxter, N. N., Noel, A. A., Cherry, K., & Wolff, B. G. (2002). Management of patients with colorectal cancer and concomitant abdominal aortic aneurysm. Diseases of the colon and rectum, 45(2), 165–170. https://doi.org/10.1007/s10350-004-6138-8
  3. Bergqvist, D., Björck, M., & Wanhainen, A. (2013). Treatment of vascular Ehlers-Danlos syndrome: a systematic review. Annals of surgery, 258(2), 257–261. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31829c7a59
  4. Bhalla, S., Menias, C. O., & Heiken, J. P. (2003). CT of acute abdominal aortic disorders. Radiologic clinics of North America, 41(6), 1153–1169. https://doi.org/10.1016/s0033-8389(03)00136-2
  5. Blochle, R., Lall, P., Cherr, G. S., Harris, L. M., Dryjski, M. L., Hsu, H. K., & Dosluoglu, H. H. (2008). Management of patients with concomitant lung cancer and abdominal aortic aneurysm. American journal of surgery, 196(5), 697–702. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.07.011
  6. Bradley, D. T., Badger, S. A., McFarland, M., & Hughes, A. E. (2016). Abdominal Aortic Aneurysm Genetic Associations: Mostly False? A Systematic Review and Meta-analysis. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 51(1), 64–75. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.09.006
  7. Brown, C. R., Greenberg, R. K., Wong, S., Eagleton, M., Mastracci, T., Hernandez, A. V., Rigelsky, C. M., & Moran, R. (2013). Family history of aortic disease predicts disease patterns and progression and is a significant influence on management strategies for patients and their relatives. Journal of vascular surgery, 58(3), 573–581. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.02.239
  8. Chan, Y. C., Qing, K. X., Ting, A. C., & Cheng, S. W. (2011). Endovascular infrarenal aneurysm repair in patients with horseshoe kidneys: case series and literature review. Vascular, 19(3), 126–131. https://doi.org/10.1258/vasc.2010.cr0256
  9. Davidović, L., Marković, M., Ilic, N., Koncar, I., Kostić, D., Simić, D., & Tomić, I. (2011). Repair of abdominal aortic aneurysms in the presence of the horseshoe kidney. International angiology : a journal of the International Union of Angiology, 30(6), 534–540.
  10. De Backer, J., Fishman, E., Spevak, P., Devos, D., De Paepe, A., Dietz, H., et al. (2009). Detailed description of cardiovascular findings in fifty patients with Loeys Dietz syndrome: all or nothing? European Heart Journal, 30:992.
  11. Farge, D., Debourdeau, P., Beckers, M., Baglin, C., Bauersachs, R. M., Brenner, B., Brilhante, D., Falanga, A., Gerotzafias, G. T., Haim, N., Kakkar, A. K., Khorana, A. A., Lecumberri, R., Mandala, M., Marty, M., Monreal, M., Mousa, S. A., Noble, S., Pabinger, I., Prandoni, P., … Büller, H. R. (2013). International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 11(1), 56–70. https://doi.org/10.1111/jth.12070
  12. Georgiadis, G. S., Antoniou, G. A., Georgakarakos, E. I., Nikolopoulos, E. S., Papanas, N., Trellopoulos, G., Iatrou, C., Papadopoulou, M. Z., & Lazarides, M. K. (2013a). Surgical or endovascular therapy of abdominal penetrating aortic ulcers and their natural history: a systematic review. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR, 24(10), 1437–49.e3. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2013.05.067
  13. Georgiadis, G. S., Trellopoulos, G., Antoniou, G. A., Georgakarakos, E. I., Nikolopoulos, E. S., Pelekas, D., Pitta, X., & Lazarides, M. K. (2013). Endovascular therapy for penetrating ulcers of the infrarenal aorta. ANZ journal of surgery, 83(10), 758–763. https://doi.org/10.1111/ans.12074
  14. Gifford, S. M., Duncan, A. A., Greiten, L. E., Gloviczki, P., Oderich, G. S., Kalra, M., Fleming, M. D., & Bower, T. C. (2016). The natural history and outcomes for thoracic and abdominal penetrating aortic ulcers. Journal of vascular surgery, 63(5), 1182–1188. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.11.050
  15. Hagerty, T., Geraghty, P., & Braverman, A. C. (2017). Abdominal Aortic Aneurysm in Marfan Syndrome. Annals of vascular surgery, 40, 294.e1–294.e6. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.07.067
  16. Jawadi, N., Bisdas, T., Torsello, G., Stavroulakis, K., & Donas, K. P. (2014). Endovascular treatment of isolated abdominal aortic dissections: long-term results. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 21(2), 324–328. https://doi.org/10.1583/13-4467MR.1
  17. Karthaus, E. G., Tong, T., Vahl, A., Hamming, J. F., & Dutch Society of Vascular Surgery, the Steering Committee of the Dutch Surgical Aneurysm Audit and the Dutch Institute for Clinical Auditing (2019). Saccular Abdominal Aortic Aneurysms: Patient Characteristics, Clinical Presentation, Treatment, and Outcomes in the Netherlands. Annals of surgery, 270(5), 852–858. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003529
  18. Kristmundsson, T., Dias, N., Resch, T., Sonesson, B. (2016). Morphology of small abdominal aortic aneurysms should be considered before continued ultrasound surveillance. Annals of Vascular Surgery, 31:18e 22.
  19. Kouvelos, G. N., Patelis, N., Antoniou, G. A., Lazaris, A., Bali, C., & Matsagkas, M. (2016). Management of concomitant abdominal aortic aneurysm and colorectal cancer. Journal of vascular surgery, 63(5), 1384–1393. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.026
  20. Kouvelos, G. N., Vourliotakis, G., Arnaoutoglou, E., Papa, N., Avgos, S., Peroulis, M., Papadopoulos, G., & Matsagkas, M. I. (2013). Endovascular treatment for isolated acute abdominal aortic dissection. Journal of vascular surgery, 58(6), 1505–1511. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.05.025
  21. Kumar, R., Dattani, N., Asaad, O., Bown, M. J., Sayers, R. D., & Saratzis, A. (2016). Meta-analysis of Outcomes Following Aneurysm Repair in Patients with Synchronous Intra-abdominal Malignancy. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 52(6), 747–756. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.07.084
  22. Lin, P. H., Barshes, N. R., Albo, D., Kougias, P., Berger, D. H., Huynh, T. T., LeMaire, S. A., Dardik, A., Lee, W. A., & Coselli, J. S. (2008). Concomitant colorectal cancer and abdominal aortic aneurysm: evolution of treatment paradigm in the endovascular era. Journal of the American College of Surgeons, 206(5), 1065–1075. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.12.011
  23. Lum, Y. W., Brooke, B. S., & Black, J. H., 3rd (2011). Contemporary management of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Current opinion in cardiology, 26(6), 494–501. https://doi.org/10.1097/HCO.0b013e32834ad55a
  24. Maeda, K., Ohki, T., Kanaoka, Y., Toya, N., Baba, T., Hara, M., & Hagiwara, S. (2016). Current surgical management of abdominal aortic aneurysm with concomitant malignancy in the endovascular era. Surgery today, 46(8), 985–994. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1262-8
  25. Mariucci, E. M., Lovato, L., Rosati, M., Palena, L. M., Bonvicini, M., & Fattori, R. (2013). Dilation of peripheral vessels in Marfan syndrome: importance of thoracoabdominal MR angiography. International journal of cardiology, 167(6), 2928–2931. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.08.001
  26. Martin, Z. L., Mastracci, T. M., Greenberg, R. K., Morales, J. P., & Bena, J. (2015). The effect of chemotherapy for malignancy on the natural history of aortic aneurysm. Journal of vascular surgery, 61(1), 50–57. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.06.123
  27. Nathan, D. P., Boonn, W., Lai, E., Wang, G. J., Desai, N., Woo, E. Y., Fairman, R. M., & Jackson, B. M. (2012). Presentation, complications, and natural history of penetrating atherosclerotic ulcer disease. Journal of vascular surgery, 55(1), 10–15. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.08.005
  28. O'Hara, P. J., Hakaim, A. G., Hertzer, N. R., Krajewski, L. P., Cox, G. S., & Beven, E. G. (1993). Surgical management of aortic aneurysm and coexistent horseshoe kidney: review of a 31-year experience. Journal of vascular surgery, 17(5), 940–947.
  29. Patel, N. D., Crawford, T., Magruder, J. T., Alejo, D. E., Hibino, N., Black, J., Dietz, H. C., Vricella, L. A., & Cameron, D. E. (2017). Cardiovascular operations for Loeys-Dietz syndrome: Intermediate-term results. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 153(2), 406–412. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.10.088
  30. Porcellini, M., Nastro, P., Bracale, U., Brearley, S., & Giordano, P. (2007). Endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysm with concomitant malignancy. Journal of vascular surgery, 46(1), 16–23. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.09.070
  31. Riambau, V., Böckler, D., Brunkwall, J., Cao, P., Chiesa, R., Coppi, G., Czerny, M., Fraedrich, G., Haulon, S., Jacobs, M. J., Lachat, M. L., Moll, F. L., Setacci, C., Taylor, P. R., Thompson, M., Trimarchi, S., Verhagen, H. J., Verhoeven, E. L., Esvs Guidelines Committee, Kolh, P., … Schmidli, J. (2017). Editor's Choice - Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 53(1), 4–52. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.06.005
  32. Shang, E. K., Nathan, D. P., Boonn, W. W., Lys-Dobradin, I. A., Fairman, R. M., Woo, E. Y., Wang, G. J., & Jackson, B. M. (2013). A modern experience with saccular aortic aneurysms. Journal of vascular surgery, 57(1), 84–88. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.07.002
  33. Sörelius, K., Wanhainen, A., Furebring, M., Björck, M., Gillgren, P., Mani, K., & Swedish Collaborator Group for Mycotic Abdominal Aortic Aneurysms* (2016). Nationwide Study of the Treatment of Mycotic Abdominal Aortic Aneurysms Comparing Open and Endovascular Repair. Circulation, 134(23), 1822–1832. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024021
  34. Stanson, A. W., Kazmier, F. J., Hollier, L. H., Edwards, W. D., Pairolero, P. C., Sheedy, P. F., Joyce, J. W., & Johnson, M. C. (1986). Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Annals of vascular surgery, 1(1), 15–23. https://doi.org/10.1016/S0890-5096(06)60697-3
  35. Stroosma, O. B., Kootstra, G., & Schurink, G. W. (2001). Management of aortic aneurysm in the presence of a horseshoe kidney. The British journal of surgery, 88(4), 500–509. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2001.01718.x
  36. Trimarchi, S., Tsai, T., Eagle, K. A., Isselbacher, E. M., Froehlich, J., Cooper, J. V., Rampoldi, V., Upchurch, G. R., Jr, & International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) investigators (2007). Acute abdominal aortic dissection: insight from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Journal of vascular surgery, 46(5), 913–919. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.07.030
  37. van der Bilt, F. E., Hendriksz, T. R., van der Meijden, W. A., Brilman, L. G., & van Bommel, E. F. (2016). Outcome in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with corticosteroid or tamoxifen monotherapy. Clinical kidney journal, 9(2), 184–191. https://doi.org/10.1093/ckj/sfv148
  38. van der Linde, D., Bekkers, J. A., Mattace-Raso, F. U., van de Laar, I. M., Moelker, A., van den Bosch, A. E., van Dalen, B. M., Timmermans, J., Bertoli-Avella, A. M., Wessels, M. W., Bogers, A. J., & Roos-Hesselink, J. W. (2013a). Progression rate and early surgical experience in the new aggressive aneurysms-osteoarthritis syndrome. The Annals of thoracic surgery, 95(2), 563–569. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.07.009
  39. van der Linde, D., Verhagen, H. J., Moelker, A., van de Laar, I. M., Van Herzeele, I., De Backer, J., Dietz, H. C., & Roos-Hesselink, J. W. (2013b). Aneurysm-osteoarthritis syndrome with visceral and iliac artery aneurysms. Journal of vascular surgery, 57(1), 96–102. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.06.107
  40. Veraldi, G. F., Tasselli, S., De Manzoni, G., & Cordiano, C. (2006). Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm with concomitant renal cell carcinoma: a single-centre experience with review of the literature. The Journal of cardiovascular surgery, 47(6), 643–649.
  41. Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Organisatie van zorg