Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Specifieke EVAR gerelateerde complicaties na AAA-behandeling

Uitgangsvraag

Wat zijn de te verwachten late complicaties na endovasculaire behandeling van het AAA en wat is de optimale manier van follow-up?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is het beleid bij specifieke complicaties, zoals migratie, endoleak en endotension en aneurysmagroei na EVAR?
  2. Wat is de optimale follow-up na endovasculaire behandeling?

Aanbeveling

Verricht bij een type I endoleak een reïnterventie om adequate seal te verkrijgen, bij voorkeur met een endovasculaire techniek.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 86)

 

Overweeg toename van de aneurysmazak diameter ≥ 1 cm (gemeten met dezelfde beeldvormende techniek en meetmethode) als drempelwaarde te gebruiken voor klinisch relevante groei.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 87)

 

Overweeg een reinterventie (bij voorkeur endovasculair) voor een type II endoleak bij een klinisch relevante groei van de aneurysmazak na EVAR nadat voldoende aangetoond is dat er geen sprake is van een type I of III endoleak. (ESVS 2019 - Aanbeveling 88)

 

Voer een reïnterventie uit bij een type III endoleak, bij voorkeur met een endovasculaire techniek.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 89)

 

Overweeg additionele beeldvorming om een potentieel endoleak op te sporen indien er sprake is van een toename van de aneurysmazak diameter ≥ 1 cm zonder aantoonbaar endoleak op standaard beeldvormende technieken.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 90)

 

Verricht vroege post-procedurele follow-up (binnen 30 dagen) na endovasculaire AAA-behandeling met een CTA ter beoordeling van endoleaks, overlap van stent graft componenten en de lengte van de sealingzone.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 91)

 

Overweeg na de eerste post-procedurele CTA, bij patiënten met een lage kans op complicaties of reïnterventies na EVAR, een minder frequente follow-up met beeldvorming.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 92)

Overwegingen

Deelvraag 1. Wat is het beleid bij EVAR specifieke complicaties: migratie, endoleak, endotension en groei aneurysma?

Persisterende flow in het AAA ten gevolge van inadequate proximale (type IA) of distale seal (type IB) is geassocieerd met een hoge ruptuurkans en moet op korte termijn behandeld worden. Er zijn verschillende endovasculaire opties voorhanden om een type I endoleak te behandelen. Indien een endovasculaire optie niet beschikbaar is en de patiënt is geschikt voor open behandeling, kan open conversie overwogen worden met acceptabele resultaten.

 

Ongeveer de helft van de endoleaks (voornamelijk type II) verdwijnen spontaan zonder reïnterventie en de kans op ruptuur bij een persisterend type II endoleak is laag (< 1%). Bij groei van de aneurysmazak en een vermeend type II endoleak, dient adequate beeldvorming plaats te vinden om een type I of III endoleak uit te sluiten. De meeste aorta rupturen ten gevolge van type II endoleak gaan samen met groei van het aneurysma, hoewel er ook rupturen zonder groei zijn beschreven. Er zijn geen goede wetenschappelijke studies die aangeven wanneer een interventie moet plaats vinden bij een type II endoleak. De ESVS-richtlijn (2019) suggereert een diameter toename van ≥ 1 cm tijdens follow-up als klinisch relevante groei en als drempelwaarde voor een reinterventie. Verschillende technieken zijn beschreven om een type II endoleak te behandelen zoals transarteriële, translumbale, transcavale of paragraft embolisatie van de aneurysmazak en voedende vaten. Van geen deze technieken is bewezen dat het de ruptuurkans daadwerkelijk verlaagt (Ultee, 2018).

 

Bij separatie van stent graft componenten of beschadiging van het prothesemateriaal is er sprake van een type III endoleak. Dit stelt het aneurysma bloot aan directe arteriële druk en is geassocieerd met een verhoogde ruptuur kans. Een type III endoleak moet op korte termijn behandeld worden door gedeeltelijke of volledige endovasculaire relining.

 

Bij lekkage van bloed door de endoprothese vanwege porositeit van het materiaal is gedefinieerd als een type IV endoleak. Een type IV endoleak is zeldzaam en vereist gewoonlijk geen reinterventie.

 

Endotension of type V endoleak, is groei van de aneurysmazak zonder aantoonbaar endoleak met de huidige standaard beeldvormende technieken (duplex echografie en CTA). Het risico op aneurysma ruptuur is laag. Vergelijkbaar met een reïnterventie voor type II endoleak, wordt in de ESVS-richtlijn (2019) een diameter toename van ≥ 1 cm tijdens follow-up gesuggereerd als drempelwaarde voor reïnterventie.

 

Migratie wordt gedefinieerd als > 10 mm verplaatsing van de stent ten opzichte van anatomische landmarks op eerdere CT-angiografie of elke verplaatsing resulterend in reïnterventie of symptomen. Met de komst van de moderne supra- en infrarenale fixatie technieken is het een weinig voorkomend probleem. Buikoverzicht foto’s zijn niet geschikt voor detectie van migratie.

 

Deelvraag 2. Follow-up na endovasculaire behandeling

Vroege postoperatieve beeldvorming, binnen 30 dagen na endovasculaire behandeling, heeft als doel om complicaties te detecteren en te voorspellen. Verschillende beeldvormende modaliteiten kunnen gebruikt worden voor de follow-up, echter met CTA kunnen alle aspecten geanalyseerd worden (zoals problemen gerelateerd aan de toegangsvaten, endoleaks, stent graft overlap en sealingzone lengte).

 

Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht die aantonen dat surveillance follow-up met beeldvorming beter of slechter is dan een geïndividualiseerde follow-up op basis van een risicoprofiel. Bovendien blijkt dat compliance voor jaarlijkse surveillance beeldvorming suboptimaal is zonder dat dit resulteert in hogere mortaliteit op de lange termijn of hogere ruptuurkans (de Mik 2019). Jaarlijkse surveillance beeldvorming is kostbaar. Kortom, het zou wenselijk zijn om patiënten te stratificeren om het aantal onnodige beeldvormende onderzoeken gedurende follow-up te reduceren. In de ESVS-richtlijn (2019) staan uitgebreide overwegingen en een voorbeeld follow-up algoritme. Er wordt gesuggereerd om bij laag-risicopatiënten, adequate seal en geen endoleak, pas na 5 jaar nieuwe beeldvorming te verrichten. Dit is echter niet evidence-based.

 

Riscofactoren voor late complicaties na EVAR zijn de aanwezigheid van een endoleak en de anatomie van de patiënt (met de verkregen lengte en morfologie van de sealing zone). Daarentegen is een afname van de diameter van de aneurysmazak tijdens follow-up beeldvorming een voorspeller van een zeer lage kans op late complicaties na EVAR.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

De module “Informatievoorziening en besluitvorming” beschrijft wat patiënten met een AAA belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.

 

Kosten

De ESVS-richtlijn (2019) zegt niets over kosten en/of kosteneffectiviteit. Ook bij de Nederlandse werkgroep is geen informatie bekend over kosten en/of kosteneffectiviteit. De Nederlandse werkgroep kan dit aspect daarom niet meewegen bij de onderbouwing van de aanbeveling.

 

Aanvaardbaarheid

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen van deze module.

 

Haalbaarheid en implementatie

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de haalbaarheid en implementatie.

Onderbouwing

Patiënten die een endovasculaire behandeling ondergaan van een infrarenaal AAA hebben meer kans op AAA- gerelateerde complicaties en reïnterventies dan patiënten die een open chirurgische behandeling ondergaan.

-

GRADE

Er konden geen conclusies worden getrokken over de voor- en nadelen van een interventie vergeleken met observatie bij patiënten met AAA groei of een type 2 endoleak na EVAR vanwege de afwezigheid van gegevens uit RCT's of vergelijkende studies.

 

Bronnen: (Dingemans, 2016; ESVS-richtlijn, 2019; Hajibandeh, 2015)

 

-

GRADE

Type I en III endoleaks zijn geassocieerd met een verhoogd risico op ruptuur en vereisen behandeling op korte termijn.

 

Type II endoleaks kunnen spontaan verdwijnen.

 

De kans op AAA-ruptuur door een persisterend type II endoleak is laag.

 

De kans op AAA-ruptuur door endotension is laag.

 

Bronnen: (ESVS-richtlijn, 2019)

 

-

GRADE

Door vroege beeldvorming, binnen 30 dagen na endovasculaire behandeling van het AAA, kunnen vroege complicaties opgemerkt worden. Er kan tevens een risico inschatting worden gemaakt op toekomstig falen van de endoprothese.

 

Bronnen: (ESVS-richtlijn, 2019)

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

1a. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) growth after endovascular AAA repair?

 

PICO

P: patients with aneurysm sac enlargement post endovascular AAA repair;

I: endovascular or laparoscopic or open surgical treatment;

C: observation, watchful waiting;

O: mortality, rupture, adverse events/complications, long-term success or recurrence.

 

1b. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with type II endoleak after endovascular AAA repair?

 

PICO

P: patients with type II endoleak post endovascular AAA repair;

I: several treatments are available, transarterial and translumbar embolization are the most common;

C: observation, watchful waiting;

O: mortality, rupture, adverse events/complications, long-term success or endoleak recurrence.

 

2. What is the impact of regular imaging follow up versus a risk-stratified postoperative surveillance protocol /follow-up after EVAR?

 

PICO

P: patients treated with endovascular AAA repair;

I: a risk-stratified postoperative surveillance protocol, follow-up;

C: regular imaging follow-up;

O: mortality, rupture, adverse events/complications.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality for all questions as the crucial outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group did not define a minimal clinically (patient) important difference for the outcome mortality, but used the number needed to treat/number needed to harm to weigh the impact for patients.

 

Search and select (Methods)

1a. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) growth after endovascular AAA repair?

In an orienting search the systematic review by Dingemans (2016) was found. In order to retrieve relevant studies published after the search date of Dingemans (2016) we searched the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) with relevant search terms from the 1st of January 2013 up to May 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 274 hits.

 

Studies were selected based on the following criteria: the study design was a systematic review, randomised controlled trial or comparative observational study, the patient population consisted of patients post endovascular AAA repair and the study compared endovascular or laparoscopic or open surgical treatment with observation or watchful waiting.

 

Thirteen studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twelve studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and Dingemans (2016) (search date: 1 November 2013) was included.

 

1b. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with type II endoleak post endovascular AAA repair?

In an orienting search the systematic review by Hajibandeh (2015) was found. In order to retrieve relevant studies published after the search date of Hajibandeh (2015) we searched the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) with relevant search terms from the 1st of January 2014 up to May 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 369 hits.

 

Studies were selected based on the following criteria: the study design was a systematic review, randomised controlled trial or comparative observational study, the patient population consisted of patients post endovascular AAA repair and the study compared one or more of the treatments available (such as transarterial or translumbar embolization) with observation or watchful waiting. Twelve studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Three systematic reviews were retrieved and seven retrospective-center case series and no eligible randomized controlled trials were identified within the review by Hajibandeh (2015).

 

2. What is the impact of regular imaging follow up versus a risk-stratified postoperative surveillance protocol /follow-up after EVAR?

We searched the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) with relevant search terms from 2008 up to July 2019.

 

Studies were selected based on the following criteria: the study design was a systematic review, randomised controlled trial or comparative observational study, the patient population consisted of patients post endovascular AAA repair and compared a risk-stratified postoperative surveillance protocol or follow-up with regular imaging follow-up. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 877 hits (69 SRs, 202 RCTs and 606 observational studies. No studies were selected based on title and abstract screening.

 

Results 1a. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) growth after endovascular AAA repair?

Dingemans (2016) searched Pubmed on the first of November 2013 for studies about causes, optimal management, and prognosis of aneurysm enlargement after EVAR. Dingemans (2016) did not found studies that could answer our PICO.

 

Results 1b. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with type II endoleak post endovascular AAA repair?

Hajibandeh (2015) included three systematic reviews and seven retrospective-center case series. No eligible randomized controlled trials were identified by Hajibandeh (2015). Hajibandeh (2015) did not find studies that could answer the PICO.

 

Results 2. What is the impact of regular imaging follow up versus a risk-stratified postoperative surveillance protocol /follow-up after EVAR?

No studies were found that could answer the PICO.

  1. De Mik, S., Geraedts, A., Ubbink, D. T., & Balm, R. (2019). Effect of Imaging Surveillance After Endovascular Aneurysm Repair on Reinterventions and Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 26(4), 531–541. https://doi.org/10.1177/1526602819852085
  2. Dingemans, S. A., Jonker, F. H., Moll, F. L., & van Herwaarden, J. A. (2016). Aneurysm Sac Enlargement after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Annals of vascular surgery, 31, 229–238. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.08.011
  3. Hajibandeh, S., Ahmad, N., Antoniou, G. A., & Torella, F. (2015). Is intervention better than surveillance in patients with type 2 endoleak post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair?. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 20(1), 128–134. https://doi.org/10.1093/icvts/ivu335
  4. Ultee, K., Büttner, S., Huurman, R., Bastos Gonçalves, F., Hoeks, S. E., Bramer, W. M., Schermerhorn, M. L., & Verhagen, H. (2018). Editor's Choice - Systematic Review and Meta-Analysis of the Outcome of Treatment for Type II Endoleak Following Endovascular Aneurysm Repair. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 56(6), 794–807. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.06.009
  5. Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Table of excluded studies

Question 1a. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) growth after endovascular AAA repair?

First author, year

Reason for exclusion

Sidloff 2013

Doesn’t match this PICO (treatment of type II endoleak after EVAR)

Biancari 2015

Doesn’t match this PICO (prophylactic strategy of inferior mesenteric artery embolization)

Hajibandeh 2015

Doesn’t match this PICO (treatment of type II endoleak after EVAR)

Spanos 2017

Doesn’t match this PICO (treatment of type II endoleak after EVAR)

Schnitzbauer 2018

Doesn’t match this PICO (diagnostic accuracy study of diameter measurements for the detection of aneurysm volume increase afer EVAR)

Patel 2018

Study design doesn’t match (modelling study to model the association between the growth of a postoperative aneurysm sac and the risk of future complications in patients undergoing EVAR)

Monastiriotis 2018

Doesn’t match this PICO (analysis of specific types of waveforms that exist in type II endoleaks and their effect on aneurysm sac size)

Marie 2018

Doesn’t match the PICO (analysis of relationship between serial AAA FDG uptake measurements and subsequent sac shrinkage at 6-months)

Sakata 2016

Doesn’t match the PICO (analysis of the hemodynamics of different types of endoleaks)

Okada 2016

Doesn’t match the PICO (analysis of sac behavior of AAAs after EVAR)

Lal 2015

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks and secondary interventions)

Cieri 2014

Doesn’t match the PICO (analysis of predictors and long-term consequence of type II endoleak after EVAR)

 

Question 1b. Is an intervention associated with better outcomes than observation in patients with type II endoleak postendovascular AAA repair?

First author, year

Reason for exclusion

Wee 2018

Doesn’t match the PICO (analysis of 40 patients undergoing laparoscopic intervention

Lal 2015

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks and secondary interventions)

Piazza 2016

Doesn’t match the PICO (contemporary volume-dependent sac embolization in patients at risk for type II endoleak)

Dosluoglu 2018

Doesn’t match the PICO (pre-emptive nonselective perigraft aortic sac embolization with coils in patients at high risk for development for type II endoleak)

Monastiriotis 2018

Doesn’t match this PICO (analysis of specific types of waveforms that exist in type II endoleaks and their effect on aneurysm sac size)

Sidloff 2019

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks)

Kumar 2017

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks and secondary outcomes)

Kim 2016

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks and secondary outcomes)

Cieri 2014

Doesn’t match the PICO (analysis to identify predictors for endoleaks)

Jamieson 2016

Doesn’t match the PICO (this systematic review presents the evidence for ethylene-vinylalcohol-copolymer liquid embolic agent as a monotherapy in the treatment of endoleaks)

Ultee 2018

Doesn’t match the PICO (comparison of different type II endoleaks treatment on clinical outcomes)

Hajibandeh 2015

No RCTs were included in this SR.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling van het juxtarenaal AAA