Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Drempel voor electieve behandeling van een AAA

Uitgangsvraag

Wat is de drempel voor een electieve ingreep van een AAA?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Bij welke patiënten met een AAA is een electieve chirurgische behandeling geïndiceerd?
  2. Wat is het beleid bij patiënten die de operatie drempel bereikt hebben, maar niet in aanmerking komen voor een electieve ingreep aan het AAA?

Aanbeveling

Gebruik bij mannen een diameter van ≥ 5,5 cm als drempelwaarde voor chirurgische behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 22)

 

Overweeg bij vrouwen, met een acceptabel operatierisico, een electieve chirurgische behandeling van het AAA bij een diameter ≥ 5,0 cm.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 23)

 

Verwijs een patiënt met een snel groeiend AAA (≥ 1 cm/jaar) met voorrang naar een vaatchirurg.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 24)

 

Verwijs een patiënt met een symptomatisch AAA met spoed naar een vaatchirurg.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 25)

 

Overweeg een patiënt, die initieel vanwege de conditie geen kandidaat is voor een electieve ingreep aan het AAA, te verwijzen naar andere specialisten voor optimalisatie van de fitheid. Beoordeel de patiënt daarna opnieuw.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 26)

Overwegingen

1. Bij welke drempel moeten we chirurgisch behandelen?

Het beleid bij patiënten met fusiforme, degeneratieve AAA van 4,0 tot 5,5 cm is bepaald op basis van vier gerandomiseerde studies waaronder twee grote multicenter studies van vroege open electieve chirurgie versus surveillance, the UK Small Aneurysm Trial (UKSAT) en the American Aneurysm Detection And Management Study (ADAM), en twee kleinere trials van endovasculaire behandeling versus surveillance, the Comparison of surveillance versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) Trial en de positive Impact of endovasculair options for treating Aneurysm early (PIVOTAL) studie. Deze studies, samengevat in een Cochrane review, tonen aan dat surveillance veilig en kosteneffectief is (Filardo, 2015). Bij alle trials is er een duidelijk interventiebeleid naast het bereiken van de behandeldrempel voor de surveillance groepen. Deze waren snelle groei (> 1,0 cm/jaar) en het ontstaan van symptomen ten gevolge van het AAA. Alleen in de UKSAT-trial waren er een aanzienlijk aantal vrouwen geïncludeerd. De trials gebruikten voornamelijk outer-to-outer wall metingen middels echografie of CT om de diameter van de aorta te bepalen. De consensus van deze trials is dat AAA met een diameter < 5,5 cm conservatief behandeld moeten worden. Uit twee nationale screening programma’s (Engeland en Zweden) bleek dat dit beleid veilig is bij mannen met een AAA (Jacomelli, 2016; Svensjö, 2014a; Svensjö, 2014b; Svensjö, 2014c). Echter, een recente registratiestudie toont een significant lagere AAA-mortaliteit in de Verenigde Staten.In de Verenigde Staten wordt meer dan 40% van de ingrepen verricht bij een AAA kleiner dan 5,5 cm in tegenstelling tothet Verenigd Koninkrijk waar bij minder dan 10% van de AAA < 5,5 cm werd ingegrepen. De uitkomsten van dit artikel worden echter om methodologische redenen in twijfel getrokken (Lederle, 2017; Powell, 2017; Vallabhaneni, 2017). Er is anekdotisch bewijs dat snel groeiende AAA (> 1 cm/jaar) geassocieerd zijn met een hogere ruptuur kans. Dit kan ook veroorzaakt worden door meetfouten en daarom zou het AAA opnieuw moeten worden gemeten binnen 2 weken (Kurvers, 2004; Sharp, 2016). De exacte drempel voor behandeling van een sacculair aneurysmata van de abdominala aorta is nog onduidelijk. Gebaseerd op data van de DSAA lijkt een drempel van 45mm te rechtvaardigen (Karthaus, 2019).

 

Ongeruptureerde, symptomatische AAA hebben een variabele definitie variërend van pijn bij palpatie tot perifere embolieën zonder andere aanwijsbare oorzaak of onverklaarbare rug of abdominale pijn. In zo’n geval moet, ook bij een AAA van < 5,5 cm, meteen onderzoek worden gedaan om de diagnose te bevestigen. Als een ingreep geïndiceerd is, overweeg deze semi-electief (dat wil zeggen op de eerst mogelijke plek in het electieve programma) te verrichten, voorafgegaan door optimalisatie van de patiënt (Soden, 2016; Ten Bosch, 2016).

 

Het risico op een ruptuur van een klein AAA is bij vrouwen vier keer zo groot als bij mannen (RESCAN Collaborators, 2013; Sweeting, 2012; The U.K. Small Aneurysm Trial Participants, 1999). Uit de RESCAN meta-analyse blijkt dat bij vrouwen de kans op een ruptuur van een 4,5 cm AAA ongeveer hetzelfde is als 5,5 cm bij mannen. Dit suggereert een drempel om in te grijpen van 4,5 cm bij vrouwen (Sweeting, 2012). Daar staat tegenover dat de operatie mortaliteit bij vrouwen hoger is bij zowel een open als een endovasculaire behandeling (Grootenboer, 2010; Ulug, 2017). Daarom is het moeilijk om een goed advies te geven wanneer in te grijpen bij vrouwen maar het lijkt verstandig bij vrouwen te opereren bij 5,0 cm (Brown, 1999; RESCAN Collaborators, 2013; Sweeting, 2012).

 

2. Wat is het beleid bij patiënten die de operatie drempel bereikt hebben maar niet in overweging worden genomen voor een vroege AAA ingreep

Er zijn patiënten met een AAA die door co-morbiditeit of een beperkte levensverwachting niet geschikt zijn voor een ingreep (Jacomelli, 2016a; Jacomelli, 2016b; Karthikesalingam, 2011; The U.K. Small Aneurysm Trial Participants, 1999). Slechts één gerandomiseerde studie, de EVAR 2 studie, heeft gekeken of een endovasculaire behandeling overlevingswinst geeft ten opzichte van een open behandeling bij patiënten die fysiek niet in staat leken te zijn om een open chirurgische behandeling te ondergaan. Deze studie laat zien dat bij deze fragiele patiëntenpopulatie weliswaar overlijden door een AAA-ruptuur werd voorkomen, maar dat de operatieve mortaliteit hoog was (7%) en er was geen overlevingswinst tot 12 jaar na de ingreep. Tweederde van beide gerandomiseerde groepen overleed binnen 5 jaar (Sweeting, 2017; United Kingdom EVAR Trial Investigators, 2010). Desondanks bestaat er de neiging om minder fitte patiënten toch te behandelen naarmate de diameter van het AAA groter is dan > 7 cm. Deze patiënten moeten verwezen worden naar andere specialisten om hun fysieke conditie te verbeteren.

 

Uit observationele data blijkt dat statines de kans op ruptuur bij grote AAA mogelijk verlaagd (Powell, 2008; Wemmelund, 2014) en dat het risico op ruptuur twee keer zo groot is bij patiënten die roken (Sweeting, 2012).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

De module “Informatievoorziening en besluitvorming” beschrijft wat patiënten met een AAA belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.

Onderbouwing

De beslissing bij welke grootte van het AAA geopereerd zou moeten worden, hangt af van het risico op ruptuur van het AAA (mortaliteit > 80% (Reimerink, 2013a; Reimerink, 2013b), de peri-procedurele mortaliteit en de levensverwachting van de patiënt.

-

GRADE

Op basis van vier gerandomiseerde studies (waarvan de data zijn samengevat in een Cochrane review) blijkt dat het bij mannen veilig is om het AAA tussen de 4,0 en 5,5 cm te vervolgen.

 

Bronnen: (Filardo, 2015)

 

-

GRADE

Bij vrouwen met een acceptabel operatierisico lijkt de drempel om het AAA electief operatief te behandelen op 5,0 cm te liggen.

 

Bronnen: (Grootenboer, 2010; Powell, 2017; Sweeting, 2012; The U.K. Small Aneurysm Trial Participants; 1999, Ulug, 2017)

 

-

GRADE

Een snelle groei van het AAA (> 1cm/jaar) lijkt gepaard te gaan met een hogere kans op een ruptuur.

 

Bronnen: (Kurvers, 2004; Sharp, 2003)

 

-

GRADE

Het ongeruptureerde symptomatische AAA (pijn bij palpatie, perifere embolie zonder duidelijke andere oorzaak of onverklaarbare rug- of buikpijn) moet ook bij een diameter < 5,5 cm met spoed beeldvorming ondergaan om de oorzaak te achterhalen. Wanneer het AAA operatief moet worden behandeld, kan dit over het algemeen gebeuren op de eerst beschikbare electieve plek, nadat optimalisatie van de patiënt heeft plaatsgevonden.

 

Bronnen: (Soden, 2016; Ten Bosch, 2016)

Deze module is een adaptatie van de ESVS-richtlijn (2019). Er is geen (aanvullende) literatuurzoekactie uitgevoerd.

  1. Brown, L. C., & Powell, J. T. (1999). Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Annals of surgery, 230(3), 289–297. https://doi.org/10.1097/00000658-199909000-00002
  2. Filardo, G., Powell, J. T., Martinez, M. A., & Ballard, D. J. (2015). Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(2), CD001835. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001835.pub4
  3. Grootenboer, N., van Sambeek, M. R., Arends, L. R., Hendriks, J. M., Hunink, M. G., & Bosch, J. L. (2010). Systematic review and meta-analysis of sex differences in outcome after intervention for abdominal aortic aneurysm. The British journal of surgery, 97(8), 1169–1179. https://doi.org/10.1002/bjs.7134
  4. Jacomelli, J., Summers, L., Stevenson, A., Lees, T., & Earnshaw, J. J. (2016a). Impact of the first 5 years of a national abdominal aortic aneurysm screening programme. The British journal of surgery, 103(9), 1125–1131. https://doi.org/10.1002/bjs.10173
  5. Jacomelli, J., Summers, L., Stevenson, A., Lees, T., & Earnshaw, J. J. (2016b). Impact of the first 5 years of a national abdominal aortic aneurysm screening programme. The British journal of surgery, 103(9), 1125–1131. https://doi.org/10.1002/bjs.10173
  6. Karthaus, E. G., Tong, T., Vahl, A., Hamming, J. F., & Dutch Society of Vascular Surgery, the Steering Committee of the Dutch Surgical Aneurysm Audit and the Dutch Institute for Clinical Auditing (2019). Saccular Abdominal Aortic Aneurysms: Patient Characteristics, Clinical Presentation, Treatment, and Outcomes in the Netherlands. Annals of surgery, 270(5), 852–858. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003529
  7. Karthikesalingam, A., Nicoli, T. K., Holt, P. J., Hinchliffe, R. J., Pasha, N., Loftus, I. M., & Thompson, M. M. (2011). The fate of patients referred to a specialist vascular unit with large infra-renal abdominal aortic aneurysms over a two-year period. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 42(3), 295–301. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.04.022
  8. Kurvers, H., Veith, F. J., Lipsitz, E. C., Ohki, T., Gargiulo, N. J., Cayne, N. S., Suggs, W. D., Timaran, C. H., Kwon, G. Y., Rhee, S. J., & Santiago, C. (2004). Discontinuous, staccato growth of abdominal aortic aneurysms. Journal of the American College of Surgeons, 199(5), 709–715. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.07.031
  9. Lederle, F. A. (2017). Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. The New England journal of medicine, 376(10), 998. https://doi.org/10.1056/NEJMc1700463
  10. Powell, J. T., Brown, L. C., Greenhalgh, R. M., & Thompson, S. G. (2008). The rupture rate of large abdominal aortic aneurysms: is this modified by anatomical suitability for endovascular repair?. Annals of surgery, 247(1), 173–179. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181557d2a
  11. Powell, J. T. (2017). Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. The New England journal of medicine, 376(10), 998. https://doi.org/10.1056/NEJMc1700463
  12. Reimerink, J. J., Hoornweg, L. L., Vahl, A. C., Wisselink, W., van den Broek, T. A., Legemate, D. A., Reekers, J. A., Balm, R., & Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators (2013a). Endovascular repair versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized controlled trial. Annals of surgery, 258(2), 248–256. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31828d4b76
  13. Reimerink, J. J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., & Legemate, D. A. (2013b). Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British journal of surgery, 100(11), 1405–1413. https://doi.org/10.1002/bjs.9235
  14. RESCAN Collaborators, Bown, M. J., Sweeting, M. J., Brown, L. C., Powell, J. T., & Thompson, S. G. (2013). Surveillance intervals for small abdominal aortic aneurysms: a meta-analysis. JAMA, 309(8), 806–813. https://doi.org/10.1001/jama.2013.950
  15. Sharp, M. A., & Collin, J. (2003). A myth exposed: fast growth in diameter does not justify precocious abdominal aortic aneurysm repair. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 25(5), 408–411. https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1850
  16. Soden, P. A., Zettervall, S. L., Ultee, K. H., Darling, J. D., Buck, D. B., Hile, C. N., Hamdan, A. D., & Schermerhorn, M. L. (2016). Outcomes for symptomatic abdominal aortic aneurysms in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Journal of vascular surgery, 64(2), 297–305. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.055
  17. Svensjö, S., Björck, M., & Wanhainen, A. (2014a). Editor's choice: five-year outcomes in men screened for abdominal aortic aneurysm at 65 years of age: a population-based cohort study. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 47(1), 37–44. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.10.007
  18. Svensjö, S., Björck, M., & Wanhainen, A. (2014b). Update on screening for abdominal aortic aneurysm: a topical review. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 48(6), 659–667. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.08.029
  19. Svensjö, S., Mani, K., Björck, M., Lundkvist, J., & Wanhainen, A. (2014c). Screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men remains cost-effective with contemporary epidemiology and management. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 47(4), 357–365. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.12.023
  20. Sweeting, M. J., Thompson, S. G., Brown, L. C., Powell, J. T., & RESCAN collaborators (2012). Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms. The British journal of surgery, 99(5), 655–665. https://doi.org/10.1002/bjs.8707
  21. Sweeting, M. J., Patel, R., Powell, J. T., Greenhalgh, R. M., & EVAR Trial Investigators (2017). Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm in Patients Physically Ineligible for Open Repair: Very Long-term Follow-up in the EVAR-2 Randomized Controlled Trial. Annals of surgery, 266(5), 713–719. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002392
  22. Ten Bosch, J. A., Koning, S. W., Willigendael, E. M., VAN Sambeek, M. R., Stokmans, R. A., Prins, M. H., & Teijink, J. A. (2016). Symptomatic abdominal aortic aneurysm repair: to wait or not to wait. The Journal of cardiovascular surgery, 57(6), 830–838.
  23. Ulug, P., Sweeting, M. J., von Allmen, R. S., Thompson, S. G., Powell, J. T., & SWAN collaborators (2017). Morphological suitability for endovascular repair, non-intervention rates, and operative mortality in women and men assessed for intact abdominal aortic aneurysm repair: systematic reviews with meta-analysis. Lancet (London, England), 389(10088), 2482–2491. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30639-6
  24. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh, R. M., Brown, L. C., Powell, J. T., Thompson, S. G., & Epstein, D. (2010a). Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. The New England journal of medicine, 362(20), 1872–1880. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0911056
  25. Vallabhaneni, S. R., & Campbell, W. B. (2017). Lowering Size Threshold for Elective Repair to Reduce Deaths from Abdominal Aortic Aneurysms - A Simple Solution to a Complex Problem?. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 54(3), 275–277. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.007
  26. Wemmelund, H., Høgh, A., Hundborg, H. H., Thomsen, R. W., Johnsen, S. P., & Lindholt, J. S. (2014). Statin use and rupture of abdominal aortic aneurysm. The British journal of surgery, 101(8), 966–975. https://doi.org/10.1002/bjs.9517

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Electieve behandeling van het AAA