Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Behandeling van het kleine AAA

Uitgangsvraag

Zijn er strategieën om de groeisnelheid van het AAA te vertragen?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Kan medicatie de groeisnelheid van het AAA vertragen? Zo ja, welke medicatie dient geadviseerd te worden?
  2. Kunnen leefstijlaanpassingen de groeisnelheid van het AAA vertragen?

Aanbeveling

Overweeg statines (dosering volgen richtlijn CVRM) om de groeisnelheid van het AAA te vertragen. Behalve statines worden geen andere medicamenten aangeraden om de groeisnelheid van het AAA te verminderen.

 

Adviseer een patiënt met een klein AAA te stoppen met roken (met begeleiding) om het risico op HVZ te verlagen, de groeisnelheid van het AAA te verlagen en om de kans op een ruptuur van het AAA te verlagen.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 18)

Overwegingen

Deelvraag 1. Kan medicatie de groeisnelheid van het AAA vertragen? Zo ja, welke medicatie dient geadviseerd te worden?

De Nederlandse richtlijn wijkt af van de ESVS-richtlijn ten aanzien van de aanbeveling om statines voor te schrijven om de groeisnelheid van het AAA te verlagen. Dit door het verschijnen van een meta-analyse welke na verschijnen van de ESVS-richtlijn is geaccepteerd voor publicatie. Behandeling met statines maakt bovendien deel uit van het cardiovasculair risicomanagement (zie de submodule ‘Reductie cardiovasculair risico bij het kleine AAA’).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is geen informatie beschikbaar over de voorkeuren van patiënten met een klein AAA ten aanzien van medicatie (statines) om de groei van het AAA te vertragen. Wel is bekend dat patiënten inspraak in hun behandeling belangrijk vinden. Informeer de patiënt over mogelijke bijwerkingen van statinegebruik, zoals spierklachten/myalgie (hinderlijke spierpijn). De werkgroep is daarom van mening dat er gestart moet worden met een proefbehandeling waarin gedurende 4 weken statines worden gebruikt. Indien de patiënt geen bijwerkingen ervaart, kan men overwegen de behandeling te continueren.

 

De module “Informatievoorziening en besluitvorming” beschrijft wat patiënten met een AAA belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.

 

Kosten

De kosten van statines zijn laag.

 

Aanvaardbaarheid

De Nederlandse werkgroep lijkt het gebruik van statines door patiënten met een klein AAA een aanvaardbare interventie. Statinegebruik reduceert het risico op hart- en vaatziekten.

 

Haalbaarheid en implementatie

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van haalbaarheid en implementatie.

 

Deelvraag 2. Kunnen leefstijlaanpassingen de groeisnelheid van het AAA vertragen?

De Nederlandse richtlijnwerkgroep sluit zich aan bij de ESVS-richtlijn (2019) ten aanzien van de aanbeveling om patiënten met een klein AAA te adviseren om te stoppen met roken om de groeisnelheid van het AAA en de kans op ruptuur te verlagen. Verwijs naar de huisarts voor begeleiding bij het stoppen met roken.

Onderbouwing

In gerandomiseerde studies zijn verschillende klassen medicatie bestudeerd op hun vermogen de groeisnelheid van het AAA te vertragen. Deze module behandelt deze medicatie en het effect van leefgewoonten op de groeisnelheid en de kans op ruptuur van het AAA.

Laag

GRADE

Een meta-analyse van 12 studies, met in totaal 7614 patiënten, laat zien dat statine gebruik mogelijk de groei van het AAA met 0,82 mm per jaar vertraagd.

 

Sources: (Alshaikh, 2018; Salata, 2018)

 

-

GRADE

Diverse klassen medicatie, waaronder statines, doxycycline, angiotensine converting enzyme inhibitors en betablokkers zijn onderzocht op hun vermogen om de groeisnelheid van het AAA te verlagen. Behalve statines is er geen medicatie die de groeisnelheid van het AAA verlaagt.

 

Bronnen: (Kiru, 2016; Kokje, 2015; Meijer, 2013; Rughani, 2012)

 

-

GRADE

Alle observationele studies laten zien dat roken geassocieerd is met een verhoogde groeisnelheid van het AAA. Stoppen met roken verlaagt de groeisnelheid met ongeveer 20% en halveert het risico op een ruptuur met 50%.

 

De kans op succesvol stoppen met roken is het hoogst wanneer dit met medicatie en begeleiding gebeurt.

 

Bronnen: (Hartmann-Boyce, 2016; Sweeting, 2012)

Description of studies

One systematic review was found, that included 1 case-control study and 21 cohort studies. Only studies reporting data on patients with a mean/median age > 50 years old were included in the SR (Salata, 2018).

 

Study quality assessment of Salata (2018) revealed an overall low (Newcastle-Ottawa Scale score ≥ 8) to moderate (Newcastle-Ottawa Scale score 6 to 7) risk of bias. The case-control study was at low risk of bias, with deduction of 1 point for poor case definition. Thirteen of the 20 cohort studies were at low risk of bias, 6 were at moderate risk of bias, and 1 was at high risk of bias.

 

One retrospective cohort study was found, where 6,497 patients who underwent open AAA repair were included, of which 3,217 received perioperative statin, and 3,280 did not receive perioperative statin. In this study, perioperative mortality was one of the outcome measures, and this measure was included in the analysis of the literature.

 

Results

AAA growth rate

For AAA growth rate, 12 of the 13 studies reporting growth rate were usable for meta-analysis, including a total of 7,614 patients (2,589 in the statins group and 5025 in the control group). Meta-analysis demonstrated that statin use was associated with a lower AAA growth rate (mean difference 0.82 mm/y, 95% CI 0.33 to 1.32, P=0.001, I2=86%).

 

AAA rupture rate

For AAA rupture rate, 4 studies that reported AAA rupture rate were included, with a total of 9,327 patients (1,486 in the statins group and 7,841 in the control group). The crude rupture rate was 34% (501/1,486) for statin patients and 47% (3,686/7,841) for control patients. Meta-analysis including available adjusted ORs demonstrated an association between statins and lower rates of AAA rupture (OR 0.63, 95% CI 0.51 to 0.78, P<0.0001, I2=27%). The working group found the figures very high and not representative for the current rupture rate in the Netherlands.

 

Perioperative mortality

For perioperative mortality, 8 studies were included in the meta-analysis of the SR by Salata 2018, with a total of 65,340 patients (38,235 patients in the statins group and 27,105 in the control group). The crude 30-day mortality rate was 1.8% (698/38,235) for the statin group and 2.6% (706/27,105) for the control group. Pooling of crude and available adjusted data demonstrated a lower perioperative mortality associated with statin use compared with controls (OR 0.64, 95% CI 0.48 to 0.84, P=0.002, I2=50%).

 

In the retrospective cohort study by Alshaikh (2018), postoperative mortality was significantly lower in statin users: 206 out of 3,280 (6.3%) for non-statin users, and 83 out of 3,217 (2.6%) for statin-users, p <0.001.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence for observational studies starts at ‘Low’. Salata (2018) reported that a funnel plot of studies investigating the effect of statins on AAA growth rate demonstrated evidence of publication bias. However, the missing studies appeared to be of low quality and symmetrically distributed around the pooled effect estimate. Therefore, the level of evidence was not further downgraded.

 

Findings “What are the effects of statins on AAA growth?”

Statin use possibly decreases the growth of an AAA with 0.82 mm annually (Alshaikh, 2018; Salata, 2018)

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the effects of statins on AAA growth?

 

PICO

P: non-ruptured patients with an AAA;

I: treatment with statins;

C: no treatment with statins, treatment with placebo;

O: AAA growth, rupture, and 30-day mortality.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered AAA growth as a critical outcome measure for decision making and ruptures and mortality as important outcome measures for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group did not define a minimal clinically (patient) important difference as the prescription of statins will not depend on the effect of statins on AAA growth, ruptures or 30-mortality. For patients, however, this information can be relevant.

 

Search and select (Methods)

In an orienting search a recent systematic review (Salata, 2018) was found. The databases (Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)) were searched with relevant search terms from 2018 until 17th of April, 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 78 hits. Studies were selected based on the following criteria: study design is a systematic review or original research, study population consist of patients with AAA and the outcome measures are AAA growth, rupture, and/or 30-day mortality. Studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 76 studies were excluded and 2 studies were included (the same systematic review (Salata, 2018), and one observational study published after the search date of Salata (2018) and Alshaikh (2018)).

 

Results

One systematic review was included in the analysis of the literature. In this study, one case-control and 21 cohort studies were included, with a total N of 80,428 patients, where statin use was compared with non-statin use in patients with AAA. Three outcomes were evaluated: AAA growth rate, AAA rupture rate, and perioperative mortality. An observational study was also included in the analysis. This study was a retrospective cohort study of 6,497 patients who underwent open AAA repair, of which 3217 received perioperative statin, and 3,280 did not receive perioperative statin.

 

The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Alshaikh, H. N., Bohsali, F., Gani, F., Nejim, B., & Malas, M. (2018). Statin intensity and postoperative mortality following open repair of intact abdominal aortic aneurysm. BJS open, 2(6), 411–418. https://doi.org/10.1002/bjs5.94
  2. Fujimura, N., Xiong, J., Kettler, E. B., Xuan, H., Glover, K. J., Mell, M. W., Xu, B., & Dalman, R. L. (2016). Metformin treatment status and abdominal aortic aneurysm disease progression. Journal of vascular surgery, 64(1), 46–54.e8. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.02.020
  3. Golledge, J., Moxon, J., Pinchbeck, J., Anderson, G., Rowbotham, S., Jenkins, J., Bourke, M., Bourke, B., Dear, A., Buckenham, T., Jones, R., & Norman, P. E. (2017). Association between metformin prescription and growth rates of abdominal aortic aneurysms. The British journal of surgery, 104(11), 1486–1493. https://doi.org/10.1002/bjs.10587
  4. Hartmann-Boyce, J., & Aveyard, P. (2016). Drugs for smoking cessation. BMJ (Clinical research ed.), 352, i571. https://doi.org/10.1136/bmj.i571
  5. Kiru, G., Bicknell, C., Falaschetti, E., Powell, J., & Poulter, N. (2016). An evaluation of the effect of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on the growth rate of small abdominal aortic aneurysms: a randomised placebo-controlled trial (AARDVARK). Health technology assessment (Winchester, England), 20(59), 1–180. https://doi.org/10.3310/hta20590
  6. Kokje, V. B., Hamming, J. F., & Lindeman, J. H. (2015). Editor's Choice - Pharmaceutical Management of Small Abdominal Aortic Aneurysms: A Systematic Review of the Clinical Evidence. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 50(6), 702–713. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.08.010
  7. Meijer, C. A., Stijnen, T., Wasser, M. N., Hamming, J. F., van Bockel, J. H., Lindeman, J. H., & Pharmaceutical Aneurysm Stabilisation Trial Study Group (2013). Doxycycline for stabilization of abdominal aortic aneurysms: a randomized trial. Annals of internal medicine, 159(12), 815–823. https://doi.org/10.7326/0003-4819-159-12-201312170-00007
  8. Rughani, G., Robertson, L., & Clarke, M. (2012). Medical treatment for small abdominal aortic aneurysms. The Cochrane database of systematic reviews, (9), CD009536. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009536.pub2
  9. Salata, K., Syed, M., Hussain, M. A., de Mestral, C., Greco, E., Mamdani, M., Tu, J. V., Forbes, T. L., Bhatt, D. L., Verma, S., & Al-Omran, M. (2018). Statins Reduce Abdominal Aortic Aneurysm Growth, Rupture, and Perioperative Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association, 7(19), e008657. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.008657
  10. Sweeting, M. J., Thompson, S. G., Brown, L. C., Powell, J. T., & RESCAN collaborators (2012). Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms. The British journal of surgery, 99(5), 655–665. https://doi.org/10.1002/bjs.8707

Research question: What are the effects of statins on AAA growth, rupture, and elective perioperative mortality?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

MD = mean difference

Comments

Salata 2018

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of randomized and observational studies.

 

Literature search up to June 15 2018

 

Study design: cohort (5 prospective and 16 retrospective), 1 case-control

 

Setting and Country: SR conducted in Canada.

 

Source of funding:

not reported

 

Inclusion criteria SR: randomized and observational studies that assessed the effects of statin therapy on AAA growth, rupture, or elective perioperative mortality in nonruptured patients with AAA. - aortas measuring >3 cm in diameter by any imaging modality.

- adults with degenerative AAAs

- patients with a mean/median age >50 years old

Studies reporting aneurysm growth as an outcome were included if at least 2 measurements of aneurysm size using any single imaging modality were used.

 

 

Exclusion criteria SR: case reports, case series (<30 patients), all reviews

 

 

22 studies included (21 in meta-analysis)

 

Important patient characteristics at baseline:

Age:

From 65 to 74 years of age.

Groups comparable at baseline.

 

Sex distribution:

67% to 99% male.

 

Baseline AAA diameters were 33 to 68 mm across all included studies, studies, 39 to 68 mm for rupture studies, and 46 to 59 for perioperative mortality studies

 

Growth:

13 studies

Total N=7614;

I: 2589 (34%)

C: 5025 (66%)

 

Sample sizes 121 to 2026 patients, and follow-up 1 to 5 years.

Baseline AAA diameter: 33 to 46 mm.

 

Rupture:

4 studies

Total N=9327;

I: 1486 (16%)

C: 7841 (84%)

Sample sizes 121 to 7168 patients, and follow-up 1.9 to 3.6 years.

Baseline AAA diameter: 39 to 68 mm.

 

30-day mortality:

8 studies

Total N=65 340;

I: (38 235/65 340) (59%)

C: (27 105/65 340) (41%)

 

Sample sizes from 400 to 34 822 patients.

Baseline AAA diameter: 46 to 59 mm

 

Other covariates:

Hypertension: prevalence of 20% to 90% across all studies, similar but higher frequencies in statin groups.

 

Coronary artery disease:

prevalence of 16% to 74%, generally more prevalent among statin users.

Describe intervention:

 

Statin use

Describe control:

 

No statin use

End-point of follow-up:

 

 

Growth

I:

C:

Pooled effect (random effects model model):

MD: -0.82 mm/y favoring statin use, 95% CI -1.32 to -0.33, P=0.001, I2=86

 

AAA diameter ≥4 cm

MD: -1.13 mm/y favoring statin use, 95% CI -2.09 to -0.17, P=0.02, I2=90%

 

AAA diameter <4 cm

MD: -0.52 mm/y favoring statin use, 95% CI -0.98 to -0.06, P=0.03, I2=69%

 

Rupture

Crude rupture rate:

I: 34% (501/1486)

C: 47% (3686/7841)

OR 0.63, 95% CI 0.51 to 0.78, P<0.0001, I2=27%

 

30-day mortality

Crude mortality rate:

I: 1.8% (698/38 235)

C: 2.6% (706/27 105)

OR 0.64, 95% CI 0.48 to 0.84, P=0.002, I2=50%

 

Open-repair:

OR 0.54, 95% CI 0.30 to 1.00, P=0.05, I2=71%

 

EVAR:

OR 0.63, 95% CI 0.50 to 0.79, P<0.0001, I2=0%

 

Published up to and including 2007:

OR 0.38, 95% CI 0.21 to 0.69, P=0.002, I2=28%

 

Published after 2007:

OR 0.77, 95% CI 0.64, 0.93, P=0.008, I2=19%.

 

 

Risk of bias due to methodological flaws:

Study quality assessment revealed an overall low (Newcastle-Ottawa Scale score ≥8) to moderate (Newcastle-Ottawa Scale score 6-7) risk of bias.

A common issue affecting quality among these studies was poor cohort comparability due to inadequate statistical control for important confounding variables (n=7).

 

 

Risk of bias tabellen

Research question: What are the effects of statins on AAA growth, rupture, and 30-day mortality?

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Salata, 2018

Yes

Yes

Yes

Yes

No, poor cohort comparability due to inadequate statistical control for important confounding variables was mentioned.

Yes

Yes

Yes (funnel plot included, no statistical tests).

Yes

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What are the effects of statins on AAA growth, rupture, and 30-day mortality?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Alshaikh, 2018

Unlikely

Unclear (no loss to follow-up mentioned)

Likely (duration of follow-up is unclear)

Likely (statin users were more likely to have a history of myocardial infarction, coronary artery disease congestive heart failure, hypertension and chronic kidney disease. Also, statin users were more likely to have a higher multimorbidity.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Electieve behandeling van het AAA