Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Preoperatieve evaluatie bij het AAA

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat de preoperatieve evaluatie en optimalisatie van een patiënt met een AAA?

Aanbeveling

Gebruik een CTA voor de keuze voor behandeltype van het AAA en voor de pre-procedurele planning.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 9)

 

Overweeg de aortadiameter te meten in een vlak loodrecht op de centrale lengteas van de aorta, verkregen op drie dimensionaal (3D) gereconstrueerde CTA beelden.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 10)

 

Verwijs voorafgaand aan de behandeling van het AAA niet routinematig voor cardiale analyse, coronair angiografie of een inspanningstest.

(ESVS 2019 – Aanbeveling 27)

 

Verwijs patiënten met beperkte functionele capaciteit (MET < 4) en/of cardiale risicofactoren voorafgaand aan een behandeling van het AAA voor cardiale analyse en, zo mogelijk, optimalisatie daarvan.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 28)

 

Verricht niet routinematig een coronaire revascularisatie bij patiënten met een stabiel coronair lijden voorafgaand aan electieve behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 29)

 

Overweeg preoperatief een coronaire revascularisatie bij patiënten met instabiel coronarialijden of met een hoog risico op cardiale complicaties na behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 30)

 

Overweeg bij patiënten met matig tot ernstig hartfalen medicamenteuze optimalisatie van het hartfalen, met deskundige begeleiding, voorafgaand aan de behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 31)

 

Evalueer patiënten met ernstige aortaklepstenose voor aortaklepvervanging voorafgaand aan de behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 32)

 

Overweeg de behandeling van het AAA uit te stellen bij patiënten die dubbele trombocyten aggregatie remmer (TAR) gebruiken na percutane coronaire interventie, totdat overgegaan kan worden op monotherapie. Mocht uitstel niet mogelijk zijn, dan is een EVAR onder dubbele TAR een alternatief.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 33)

 

Overweeg een longfunctietest bij alle patiënten die een electieve behandeling van een AAA zullen ondergaan.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 34)

 

Laat bij een patiënt met patiënt gerelateerde risicofactoren op pulmonale complicaties een specialistische analyse uitvoeren en zo mogelijk preoperatieve optimalisatie van longfunctie.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 35)

 

Maak niet routinematig een X-thorax voorafgaand aan de behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 36)

 

Bepaal de nierfunctie (eGFR) bij alle patiënten die een electieve behandeling van een AAA zullen ondergaan. Verwijs een patiënt met een eGFR < 30ml/min/1.73 m2 naar een nefroloog.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 37)

 

Hydreer patiënten met een verminderde nierfunctie voorafgaand aan een electieve AAA-behandeling. Monitor postoperatief de eGFR, de vochtbalans en de urineproductie om de nierfunctie te bewaken en een eventuele verslechtering te behandelen.

(ESVS 2019 – Aanbeveling 38)

 

Evalueer de preoperatieve voedingstoestand bij een patiënt die een electieve behandeling van een AAA zal ondergaan door de serumalbumine te bepalen. Wanneer de serumalbumine < 28 gram/L is, moeten maatregelen worden genomen om de voedingsstatus te verbeteren.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 39)

 

Screen niet routinematig op een asymptomatische carotisstenose voorafgaand aan behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 40)

 

Behandel niet routinematig een asymptomatische carotisstenose als profylaxe voorafgaand aan behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 42)

 

Overweeg behandeling van een carotisstenose wanneer deze de afgelopen 6 maanden symptomen heeft gegeven voorafgaand aan behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 41)

 

Start niet als profylaxe een bètablokker voorafgaand aan de behandeling van het AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 43)

 

Start conform de richtlijn CVRM een statine, indien mogelijk, minimaal 4 weken voorafgaand aan de behandeling van het AAA om de cardiovasculaire morbiditeit te verminderen.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 44)

 

Continueer een trombocyten aggregatie remmer (zoals acetylsalicylzuur of clopidogrel) bij een patiënt die een AAA-operatie ondergaat, zowel bij open als bij endovasculaire behandeling.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 45)

Overwegingen

Beeldvorming voorafgaand aan behandeling van het AAA

Conform de aanbeveling in de module “Diagnostiek en screening” submodule “Diagnostiek” wordt bij voorkeur een CTA verricht een coupedikte ≤ 1 mm. Postprocessing software maakt het mogelijk om de gehele aorta driedimensionaal te beoordelen (Parker, 2005). Bij ernstige nierfunctiestoornis kan als alternatieve beeldvorming MRI zonder intraveneus contrast worden gebruikt, waarbij de detectie van intima calcificaties en kleine accessoire nier arteriën beperkt is (Saïda, 2012).

 

Evaluatie en optimalisatie operatierisico

Open chirurgische behandeling van het AAA is een hoog-risico ingreep met een risico op overlijden en myocardinfarct van 5% in de eerste 30 dagen. Endovasculaire behandeling heeft een gemiddeld risico op overlijden en myocardinfarct tussen 1 en 5% gedurende de eerste 30 dagen. Deze richtlijn geeft een samenvatting van de belangrijkste aandachtspunten voor risico-inventarisatie en -vermindering. Voor meer informatie kan de Europese richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Society of Anesthesiology (ESA) geraadpleegd worden: “ESC/ESA Guidelines on non-cardiag surgery: cardiovascular assessment and management” (Kristensen, 2014).

 

Het behandelplan voor een patiënt met een AAA wordt in een Multi Disciplinair Overleg (MDO) vastgesteld. Overwogen kan worden naast vaatchirurg en interventieradioloog op basis van patiënt specifieke aspecten ook andere specialisten hierin te betrekken, zoals anesthesioloog, cardioloog, longarts, geriater en intensivist. Het doel is op basis van de pre-operatieve risico inschatting de mogelijkheden voor optimalisatie te beoordelen en zonodig het behandelplan bij te stellen. Een dergelijk MDO voor meer complexe patiënten wordt ook aanbevolen door de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

 

Cardiale complicaties

Perioperatieve mortaliteit wordt voor 40% veroorzaakt door cardiale complicaties. Door een adequate preoperatieve beoordeling van het cardiale risico kan dit mogelijk worden verlaagd. Wanneer de patiënt in staat is om in het dagelijks leven zonder klachten enige inspanning uit te voeren (Metabole Equivalent voor Taak (MET) ≥ 4) zijn aanvullende testen op cardiale functie niet zinvol (Eslami, 2018). Er zijn echter andere patiënt gerelateerde factoren, die wel aanvullende analyse nodig maken (Gupta, 2011). In de ESVS-richtlijn (2019) zijn hierover meerdere aanbevelingen gedaan. De (ESC) en de (ESA) hebben dit opgeschreven in de richtlijn “ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management” (kristensen, 2014). Hiermee zijn de aanbevelingen in de ESVS-richtlijn (2019) in overeenstemming (Kristensen, 2014).

 

Pulmonale complicaties

Perioperatieve morbiditeit en verlenging van opnameduur worden vaak veroorzaakt door pulmonale complicaties. Een verhoogd risico hierop kan worden geïdentificeerd op basis van patiënt specifieke kenmerken en op indicatie een longfunctietest, vooral voorafgaand aan een open chirurgische behandeling. Een verhoogd risico hierop kan dan eventueel met perioperatieve maatregelen worden verminderd (Qaseem, 2006). Hiertoe behoort ook het stimuleren om te stoppen met roken (Møller, 2002; Thomsen, 2009). In de ESVS-richtlijn (2019) zijn hierover meerdere aanbevelingen gedaan. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft in 2012 een meer gedetailleerde richtlijn opgesteld: “Richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties.” De aanbevelingen van de ESVS-richtlijn (2019) zijn hiermee in overeenstemming.

 

Renale complicaties

Postoperatieve achteruitgang van de nierfunctie resulteert in een verlengde opnameduur en is een bekende voorspeller voor toegenomen morbiditeit en lange-termijn mortaliteit (De Hert, 2011; Van Eps, 2007). Daarom is het vereist om voorafgaand aan de operatieve behandeling van het AAA, zowel endovasculair als open, de eGFR te bepalen. Wanneer deze afwijkend is dan kan de meer gedetailleerde richtlijn “Chronische Nier Schade” uit 2018 gevolgd worden. Wanneer de eGFR significant verlaagd is (< 30 ml/min/1,73 m2), is verdere analyse en optimalisatie door een nefroloog van belang (De Hert, 2011).

 

Bij de open chirurgische behandeling zijn de fysiologische, hemodynamische en anatomische veranderingen van invloed op nierfunctie. Deze kan hierdoor tijdelijk, maar ook blijvend achteruitgaan. Bij de endovasculaire behandeling is, indien lege artis uitgevoerd, een lagere kans op nierfunctie-achteruitgang door hierboven genoemde factoren, maar kan het gebruik van contrast kan hier wel een belangrijke factor in zijn. De aanbeveling om te zorgen voor een goede hydratie toestand van de patiënt is bedoeld om het risico op post-contrast acute nierschade te verminderen. Om de risico’s daarop te beoordelen en welke maatregelen daarbij geadviseerd worden kan de meer gedetailleerde richtlijn “Veilig gebruik van contrastmiddelen” uit 2017 gevolgd worden.

 

Voedingstoestand

Perioperatieve mortaliteit en morbiditeit zijn gerelateerd aan de voedingstoestand van de patiënt. Daarom is het van belang te bepalen of er bij patiënten die een behandeling van een AAA zullen ondergaan sprake is van ondervoeding. Hiervoor bestaan meerdere risicostratificaties. In de ESVS-richtlijn (2019) wordt aanbevolen om hiervoor het albuminegehalte in het serum te bepalen als maatstaf. Er zijn op dit gebied nog meer mogelijkheden om ondervoeding vast te stellen (Inagaki, 2017).

 

Beoordelen van de arteria carotis

Omdat de risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA grotendeels gelijk zijn aan die van atherosclerose komt stenosering van een arteria carotis bij patiënten met een AAA vaker voor (Kurvers, 2003). Bij asymptomatische stenose van de arteria carotis levert preoperatieve behandeling geen voordeel op (Liapis, 2003). Daarom wordt ook geadviseerd hierop niet te screenen (Jonas, 2014). De aanbevelingen vanuit de ESVS-richtlijn (2019) komen overeen met de bestaande Nederlandse richtlijn “Herseninfarct en hersenbloeding” die in 2019 nog is gereviseerd.

 

Medicatie voorafgaand aan behandeling van het AAA

Het is niet zinvol om preoperatief te starten met een bètablokker (Brady, 2005; POISE study group, 2008; Yang, 2006). Mocht de patiënt al ingesteld zijn op een bètablokker, dan wordt continueren ervan aanbevolen. Wanneer patiënten nog niet zijn gestart met een statine wordt aanbevolen deze wel te starten en dan bij voorkeur minimaal 4 weken voor de behandeling, om de cardiovasculaire morbiditeit te verminderen (De Martino, 2015; Durazzo, 2004; Lindenauer, 2004; Schouten, 2009).

 

Monotherapie met acetylsalicylzuur of een thienopyridine derivaat als trombocyten aggregatie remmer (TAR) heeft geen belangrijk verhoogd risico op ernstige bloedingscomplicaties, maar wel een vermindering van trombotische en cardiale risico’s (Burger, 2005; Harder, 2004). Bij een harde indicatie voor duale TAR wordt aanbevolen de behandeling uit te stellen totdat monotherapie verantwoord is. Wanneer uitstel niet wenselijk is, wordt geadviseerd om voor een endovasculaire behandeling te kiezen onder dubbele TAR (Darvish-Kazem, 2013; Douketis, 2012; Korte, 2011).

 

De aanbevelingen van de ESVS-richtlijn (2019) over deze perioperatieve medicatie zijn in overeenstemming met de ESC/ESA-richtlijn “ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management” (Kristensen, 2014).

Onderbouwing

Om te kunnen bepalen hoe een AAA electief behandeld kan worden moet de hele aorta vanaf de aortaboog met de zijtakken en de vertakkingen naar de onderste extremiteiten, dat wil zeggen het iliacofemorale traject, worden afgebeeld.

 

Een electieve operatie van een AAA kan gepaard gaan met complicaties en zelfs leiden tot overlijden van de patient. Het betreft hier vooral cardiopulmonale complicaties, maar ook renale en infectieuze problematiek. Het risico op complicaties moet voorafgaand aan het instellen van een behandeling worden vastgesteld. Hiervoor moet een patiënt worden beoordeeld op basis van zijn conditie en functioneren. Er moet een overzicht zijn van aanwezige en doorgemaakte ziekte(n) en medische problemen, inclusief medicatiegebruik. Laboratoriumonderzoek en een ECG dienen te worden verricht. Op basis hiervan kan uitvoeriger onderzoek nodig zijn om het operatierisico vast te kunnen stellen. Dit kan tot aanpassing van de beoogde behandeling aanleiding geven en/of aanvullend medisch beleid nodig maken. Hiervoor zijn ook andere richtlijnen opgesteld. De aanbevelingen in de ESVS-richtlijn (2019) zijn hiermee op dit moment grotendeels in overeenstemming.

-

GRADE

Beeldvorming van de gehele aorta inclusief toegangsvaten is vereist voor therapiekeuze en planning van de behandeling. Hiervoor is een CT angiografie met voldoende oplossend vermogen van de gehele aorta inclusief toegangsvaten het meest geschikt, indien de nierfunctie dit onderzoek toelaat.

 

Bronnen: (Parker, 2005; Saida, 2012)

 

-

GRADE

De aanbevelingen in de ESVS-richtlijn (2019) zijn gericht op het identificeren van verschillende patiëntfactoren die het risico op cardiale complicaties vergroten. Meer gedetailleerde risicostratificatie en daarop gebaseerd aanvullend beleid kunnen worden gevonden in de Europese richtlijn “ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery” uit 2014.

 

Bron: (ESC/ESA-richtlijn: Kristensen, 2014)

 

-

GRADE

De aanbeveling in de ESVS-richtlijn (2019) is gericht op het bepalen van het risico op renale complicaties. Meer gedetailleerde risicostratificatie en daarop gebaseerd aanvullend beleid kunnen worden gevonden in de Nederlandse richtlijn 2018 “Diagnostiek en beleid bij volwassenen met chronische nierschade”.

 

Bron: (Richtlijn Chronische nierschade (CNS), 2018)

 

-

GRADE

De aanbeveling in de ESVS-richtlijn (2019) om voor een goede hydratie toestand van de patiënt zorg te dragen rondom de behandeling is gericht op het verminderen van het risico op renale complicaties. Meer gedetailleerde risicostratificatie en daarop gebaseerd aanvullend beleid kunnen worden gevonden in de Nederlandse richtlijn “Veilig gebruik van contrastmiddelen” uit 2017.

 

Bron: (Richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen, 2017)

Deze module is een adaptatie van de ESVS-richtlijn (2019). Er is geen (aanvullende) literatuurzoekactie uitgevoerd.

  1. Brady, A. R., Gibbs, J. S., Greenhalgh, R. M., Powell, J. T., Sydes, M. R., & POBBLE trial investigators (2005). Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. Journal of vascular surgery, 41(4), 602–609. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.01.048
  2. Darvish-Kazem, S., Gandhi, M., Marcucci, M., & Douketis, J. D. (2013). Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent who need noncardiac surgery: a systematic review of clinical practice guidelines. Chest, 144(6), 1848–1856. https://doi.org/10.1378/chest.13-0459
  3. De Hert, S., Imberger, G., Carlisle, J., Diemunsch, P., Fritsch, G., Moppett, I., Solca, M., Staender, S., Wappler, F., Smith, A., & Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac Surgery Patient of the European Society of Anaesthesiology (2011). Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European journal of anaesthesiology, 28(10), 684–722. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e3283499e3b
  4. De Martino, R. R., Nolan, B. W., Goodney, P. P., Chang, C. K., Schanzer, A., Cambria, R., Bertges, D. J., Cronenwett, J. L., & Vascular Study Group of Northern New England (2010). Outcomes of symptomatic abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery, 52(1), 5–12.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.01.095
  5. Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Spencer, F. A., Mayr, M., Jaffer, A. K., Eckman, M. H., Dunn, A. S., & Kunz, R. (2012). Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141(2 Suppl), e326S–e350S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2298
  6. Durazzo, A. E., Machado, F. S., Ikeoka, D. T., De Bernoche, C., Monachini, M. C., Puech-Leão, P., & Caramelli, B. (2004). Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. Journal of vascular surgery, 39(5), 967–976. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.01.004
  7. Eslami, M. H., Rybin, D. V., Doros, G., Siracuse, J. J., & Farber, A. (2018). External validation of Vascular Study Group of New England risk predictive model of mortality after elective abdominal aorta aneurysm repair in the Vascular Quality Initiative and comparison against established models. Journal of vascular surgery, 67(1), 143–150. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.05.087
  8. Gupta, P. K., Gupta, H., Sundaram, A., Kaushik, M., Fang, X., Miller, W. J., Esterbrooks, D. J., Hunter, C. B., Pipinos, I. I., Johanning, J. M., Lynch, T. G., Forse, R. A., Mohiuddin, S. M., & Mooss, A. N. (2011). Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation, 124(4), 381–387. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015701
  9. Inagaki, E., Farber, A., Eslami, M. H., Kalish, J., Rybin, D. V., Doros, G., Peacock, M. R., & Siracuse, J. J. (2017). Preoperative hypoalbuminemia is associated with poor clinical outcomes after open and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery, 66(1), 53–63.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.10.110
  10. Korte, W., Cattaneo, M., Chassot, P. G., Eichinger, S., von Heymann, C., Hofmann, N., Rickli, H., Spannagl, M., Ziegler, B., Verheugt, F., & Huber, K. (2011). Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC). Thrombosis and haemostasis, 105(5), 743–749. https://doi.org/10.1160/TH10-04-0217
  11. Kristensen, S. D., Knuuti, J., Saraste, A., Anker, S., Bøtker, H. E., Hert, S. D., Ford, I., Gonzalez-Juanatey, J. R., Gorenek, B., Heyndrickx, G. R., Hoeft, A., Huber, K., Iung, B., Kjeldsen, K. P., Longrois, D., Lüscher, T. F., Pierard, L., Pocock, S., Price, S., Roffi, M., … Authors/Task Force Members (2014). 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European heart journal, 35(35), 2383–2431. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282
  12. Kurvers, H. A., van der Graaf, Y., Blankensteijn, J. D., Visseren, F. L., Eikelboom, B., & SMART Study Group (2003). Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis and aneurysm of the abdominal aorta: comparing the yield between patients with manifest atherosclerosis and patients with risk factors for atherosclerosis only. Journal of vascular surgery, 37(6), 1226–1233. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(02)75140-9
  13. Liapis, C. D., Kakisis, J. D., Dimitroulis, D. A., Daskalopoulos, M., Nikolaou, A., & Kostakis, A. G. (2003). Carotid ultrasound findings as a predictor of long-term survival after abdominal aortic aneurysm repair: a 14-year prospective study. Journal of vascular surgery, 38(6), 1220–1225. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00716-x
  14. Lindenauer, P. K., Pekow, P., Wang, K., Gutierrez, B., & Benjamin, E. M. (2004). Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery. JAMA, 291(17), 2092–2099. https://doi.org/10.1001/jama.291.17.2092
  15. Møller, A. M., Villebro, N., Pedersen, T., & Tønnesen, H. (2002). Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet (London, England), 359(9301), 114–117. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07369-5
  16. Parker, M. V., O'Donnell, S. D., Chang, A. S., Johnson, C. A., Gillespie, D. L., Goff, J. M., Rasmussen, T. E., & Rich, N. M. (2005). What imaging studies are necessary for abdominal aortic endograft sizing? A prospective blinded study using conventional computed tomography, aortography, and three-dimensional computed tomography. Journal of vascular surgery, 41(2), 199–205. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.12.010
  17. POISE Study Group, Devereaux, P. J., Yang, H., Yusuf, S., Guyatt, G., Leslie, K., Villar, J. C., Xavier, D., Chrolavicius, S., Greenspan, L., Pogue, J., Pais, P., Liu, L., Xu, S., Málaga, G., Avezum, A., Chan, M., Montori, V. M., Jacka, M., & Choi, P. (2008). Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet (London, England), 371(9627), 1839–1847. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60601-7
  18. Qaseem, A., Snow, V., Fitterman, N., Hornbake, E. R., Lawrence, V. A., Smetana, G. W., Weiss, K., Owens, D. K., Aronson, M., Barry, P., Casey, D. E., Jr, Cross, J. T., Jr, Fitterman, N., Sherif, K. D., Weiss, K. B., & Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians (2006). Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 144(8), 575–580. https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008
  19. Richtlijn Chronische nierschade (CNS). 2018 www.richtlijnendatabase.nl
  20. Richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen. 2017 www.richtlijnendatabase.nl
  21. Saida, T., Mori, K., Sato, F., Shindo, M., Takahashi, H., Takahashi, N., Sakakibara, Y., & Minami, M. (2012). Prospective intraindividual comparison of unenhanced magnetic resonance imaging vs contrast-enhanced computed tomography for the planning of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery, 55(3), 679–687. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.09.091
  22. Schouten, O., Boersma, E., Hoeks, S. E., Benner, R., van Urk, H., van Sambeek, M. R., Verhagen, H. J., Khan, N. A., Dunkelgrun, M., Bax, J. J., Poldermans, D., & Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group (2009). Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. The New England journal of medicine, 361(10), 980–989. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0808207
  23. Thomsen, T., Tønnesen, H., & Møller, A. M. (2009). Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation. The British journal of surgery, 96(5), 451–461. https://doi.org/10.1002/bjs.6591
  24. van Eps, R. G., Leurs, L. J., Hobo, R., Harris, P. L., Buth, J., & EUROSTAR Collaborators (2007). Impact of renal dysfunction on operative mortality following endovascular abdominal aortic aneurysm surgery. The British journal of surgery, 94(2), 174–178. https://doi.org/10.1002/bjs.5561
  25. Yang, H., Raymer, K., Butler, R., Parlow, J., & Roberts, R. (2006). The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. American heart journal, 152(5), 983–990. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2006.07.024

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Behandeling van het geruptureerd AAA