Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Behandeltechnieken en peri- en peroperatieve zorg bij het AAA

Uitgangsvraag

Welke mogelijkheden zijn er om het AAA electief te behandelen en welke pre- en perioperatieve zorg is hiervoor nodig?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke behandeltechnieken zijn er om het AAA electief te behandelen?
  2. Waaruit bestaat de pre-en perioperatieve zorg

 

NB. Deze module betreft alleen de electieve behandeling van het infrarenale AAA. De behandeling van het juxtarenale AAA of geruptureerde AAA wordt in separate modules besproken.

Aanbeveling

Dien perioperatief systemische antibiotische profylaxe toe aan elke patiënt die een AAA-operatie ondergaat, zowel bij open als endovasculaire behandeling conform SWAB richtlijn.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 46)

 

Overweeg epidurale anesthesie bij een patiënt die een open chirurgische behandeling van een AAA zal ondergaan voor optimale pijnbestrijding en om de kans op vroege complicaties te minimaliseren.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 47)

 

Gebruik tijdens endovasculaire behandeling strategieën conform ALARA om de stralingsdosis te minimaliseren.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 48)

 

Overweeg tijdens open chirurgische AAA-behandeling het gebruik van een cell-saver.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 49)

 

Dien bij open chirurgische behandeling van het AAA heparine toe (50 tot 100 IE/kg) voorafgaand aan het afklemmen van de aorta of bij endovasculaire behandeling zodra femorale toegang verkregen is.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 50)

 

Leg bij open chirurgische behandeling van het AAA de proximale anastomose zo dicht mogelijk aan bij de afgang van de nierarteriën om latere aneurysmavorming te voorkomen in het proximale niet verwijde infrarenale segment van de aorta.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 51)

 

Overweeg bij verdenking op verminderde perfusie van de kleine bekken organen met risico op colonischemie re-implantatie van de arteria mesenterica inferior tijdens een open aneurysma operatie.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 52)

 

Behoud tijdens de behandeling van het AAA perfusie van minimaal een van de arteriae iliacae internae om het risico op bilclaudicatio en op colonischemie te verminderen.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 53)

 

Overweeg na een open chirurgische behandeling van het AAA voor het sluiten van een mediale laparotomie een mat ter versteviging bij patiënten die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een littekenbreuk.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 54)

 

Overweeg een echogeleide percutane benadering bij endovasculaire behandeling.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 55)

 

Overweeg om accessoire nierarteriën, die > 1/3 van de nier perfunderen en/of > 3mm in diameter zijn, te preserveren bij een endovasculaire behandeling.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 56)

 

Verricht lange-termijn follow up en evalueer de duurzaamheid in prospectieve registratiestudies bij vernieuwde versies van een endoprothese.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 57)

 

Gebruik nieuwe technieken en/of concepten niet als standaard zorg (zoals endovascular aneurysm sealing). Eerst moet adequate evaluatie plaatsvinden in studieverband.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 58)

 

Voer niet routinematig een laparoscopisch herstel van het AAA uit buiten hooggespecialiseerde centra, en alleen in studieverband of prospectieve registratiestudies.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 59)

Overwegingen

Deelvraag 1: Behandeltechnieken

Open chirurgische behandeling van het AAA

Het doel van de preventieve uitschakeling van het AAA is het voorkomen van een ruptuur. 70 jaar geleden is hiervoor een operatie ontwikkeld waarbij middels een buikoperatie het verwijde deel van de aorta en eventueel ook verwijde bekkenslagaders wordt uitgeschakeld door een kunststof prothese te plaatsen ter vervanging van het verwijde segment. Deze operatie is een behoorlijke belasting voor de patiënt. Verschillende complicaties kunnen optreden, waarvan het meest ingrijpend de effecten zijn op het hart en/of de longen. Dit kan ook sterfte tot gevolg hebben, in Nederland momenteel ongeveer 5% binnen 30 dagen na operatie (De Bruin, 2020). Bovendien kent de open behandeling, na een ziekenhuisopname van gemiddeld 1-2 weken, een lange hersteltijd van enkele maanden. Na die periode blijkt de uitschakeling wel duurzaam. Slechts een heel klein percentage moet nog later nog een behandeling van de eerder geopereerde bloedvaten ondergaan.

 

Het wordt aanbevolen om de proximale anastomose zo dicht mogelijk onder de afgang van de nierarteriën te plaatsen, om te voorkomen dat een niet-verwijde infrarenale hals later alsnog aneurysmatisch kan worden (Becquemin, 2008; Cao, 2009). Bij het openen van de aneurysmazak worden de ostia van terugbloedende zijtakken overhecht. Bij verwachte hypoperfusie van het splachnische gebied of kleine bekken kan overwogen worden om de arteria mesenterica inferior niet te onderbinden, maar te reïmplanteren (Killen, 1999; Senekowitsch, 2006). Om dezelfde reden dient de perfusie van minimaal één arteria iliaca interna bewaard te blijven, waarmee ook het risico op bilclaudicatio wordt verminderd (Becquemin, 2008; Bjorck, 1997; Bjorck 2000; Marconi, 2015). Het ontwikkelen van een littekenbreuk is een bekende complicatie van de open behandeling van het AAA, vooral na de mediane benadering (Antoniuo, 2011; Henriksen, 2013; Takagi, 2007).

 

Bij het sluiten van een mediane laparotomie wordt de kans op littekenbreuk ontwikkeling verminderd door beperkte afstand tussen de hechtingen, met een ratio lengte van de gebruikte hechtdraad en de lengte van de wond van 4:1 (Deerenberg, 2015; Millbourn, 2009; Muysoms, 2015). Bij een patiënt met een verhoogd risico op het ontstaan van een littekenbreuk na een mediane laparotomie kan dit risico worden verlaagd door profylactisch een kunststof mat ter versteviging te gebruiken (Indrakusuma, 2018; Jairam, 2017).

 

Soorten prothesen

Voor de open behandeling zijn diverse soorten kunststof prothesen beschikbaar. Met de prothesen op basis van polyester is al >60 jaar ervaring. Oorspronkelijk waren deze polyester protheses poreus maar tegenwoordig worden verschillende coatings gebruikt om dit te voorkomen. Ook zijn aan deze coatings toevoegingen gedaan om complicaties te verminderen. Daarnaast zijn ook grafts van polytetrafluorethyleen (PTFE) beschikbaar.

 

Endovasculaire behandeling van het AAA

EndoVasculaear Aneurysm Reparair (EVAR) als concept bestaat ongeveer 30 jaar.

 

Het concept van de endovasculaire behandeling van het AAA is gebaseerd op het plaatsen van een endoprothese waarmee het verwijde segment van de aorta en eventueel de iliacale arteriën niet meer aan de arteriële druk wordt blootgesteld. Een endoprothese wordt opgebouwd uit meerdere componenten. Al deze componenten bestaan uit stents die geheel of voor het grootste gedeelte voorzien zijn van een kunststof bekleding. Een goede positionering en stabiele verankering zijn de hoekstenen van een succesvolle endovasculaire behandeling. Een goede verankering wordt gerealiseerd door de diameter van de prothesen componenten 10 tot 25% groter te kiezen dan de niet verwijde delen van de arteriën voor en na het aneurysmatische segment. Hiervoor wordt de term “oversizing” gebruikt. Door het contact van de componenten over voldoende lengte en met voldoende oversizing ten opzichte van deze niet-verwijde delen wordt goede afdichting van de endoprothese verkregen. Hiervoor wordt de term “sealing” gebruikt. Alle componenten worden nauwkeurig onder röntgendoorlichting in de arteriën geplaatst. De toegang tot de bloedbaan wordt bij een endovasculaire behandeling van het AAA meestal verkregen via de arteria femoralis communis. Dit kan gerealiseerd worden door chirurgische of een percutane benadering waarbij aan het einde van de procedure een closure device wordt gebruikt (Eisenack, 2009). Deze laatste toegang is minder invasief en ook goed uitvoerbaar onder lokale anesthesie (Pratesi, 2015). Het verkrijgen van de arteriële toegang kan gepaard gaan met complicaties, zoals bloeding en infectie (Gimzewska, 2017). Uit onderzoek is gebleken dat de percutane toegang met minder complicaties gepaard gaat en bovendien ook sneller is (Hajibandeh, 2016). Het gebruik van echografie bij het percutane aanprikken leidt tot nog minder complicaties en grotere kans op succes (Sobolev, 2015).

 

Accessoire nierarteriën

Accessoire nierarteriën komen voor bij 9-16% van patiënten die endovasculaire behandeling van het AAA ondergaan. Wanneer deze worden afgesloten bij het plaatsen van een prothese kan dat leiden tot nierinfarcering en/of vermindering van nierfunctie, maar ook verhoogt het de kans op persisteren van arteriële flow in de aneurysma zak (type 2 endoleak) (Lareyre, 2018; Sadeghi-Azandaryani, 2017). Het behoud van accessoire nierarteriën is zinvol wanneer de diameter > 3 mm is of wanneer deze > 1/3 deel van de nierdoorbloeding verzorgt (Lareyre, 2018). Als alternatief kan gekozen worden voor open chirurgische behandeling of voor een gefenestreerde endovasculaire behandeling (Chan, 2014), of het plaatsen van een endoprothese in combinatie met parallele endoprothesen in de nierarteriën, de zogenoemde chimney techniek (Abu Bakr, 2016). Wanneer ervoor gekozen wordt om een accessoire nierarterie door de endoprothese af te sluiten, wordt niet aanbevolen deze eerst te emboliseren (Lareyre, 2018; Nishie, 2017).

 

Endoleaks

Wanneer de aneurysmazak niet meer aan de arteriële druk wordt blootgesteld zal de diameter ervan verminderen in de loop van de maanden/jaren erna. Wanneer na een endovasculaire behandeling de diameter van de aneurysmazak niet afneemt of na initiële afname weer toeneemt kan dit duiden op onvoldoende afname of weer toename van de druk in de aneurysmazak door verbinding met het arteriële systeem. Deze situatie wordt aangeduid met “endoleak”. Dit kan door verschillende oorzaken worden verklaard. Een endoleak kan ontstaan doordat de aansluiting van de prothese op de niet verwijde segmenten niet (meer) voldoende is (endoleak type 1). Wanneer dit bij de proximale aansluiting gebeurt, wordt dit een endoleak type 1a genoemd en bij een distale aansluiting een endoleak type 1b. Wanneer er vanuit een zijtak van de aneurysmazak arteriële druk in de aneurysmazak ontstaat spreekt men van een endoleak type 2. Wanneer er onvoldoende onderlinge aansluiting is van componenten van de endoprothese (3a) of wanneer er een graft defect (3b) is spreekt men van een endoleak type 3 Wanneer het textiel materiaal diffuus poreus is wordt dit een type 4 endoleak genoemd. Bij een endoleak type 5 is sprake van groei van het AAA zonder aantoonbaar endoleak.

 

Verschillende endovasculaire prothesen

Elk systeem heeft beperkingen in zijn toepasbaarheid welke zijn vastgelegd in de “Instructions For Use” (IFU). Wanneer een endoprothese buiten deze IFU wordt gebruikt kan daarmee de aansprakelijkheid van de leverancier voor falen van de endoprothese komen te vervallen. Wanneer in een MDO toch wordt besloten om een patient te behandelen buiten de IFU dan zal aan enkele eisen moeten worden voldaan, zoals opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVA leidraad 2019; NVvV memo, 2019). De voorkeur voor het gebruik van een bepaalde endoprothese hangt onder andere af van patiëntfactoren (anatomische kenmerken), de ervaring van het team dat de endovasculaire behandeling uitvoert, maar ook van economische argumenten. Er zijn de afgelopen decennia vele systemen op de markt gekomen, maar er is nog geen endoprothese die superieur is aan anderen.

 

Nieuwere generaties prothesen

Er komen geregeld nieuwe endoprothesen op de markt. De diameters van de inbrengsystemen zijn kleiner geworden en maken plaatsing mogelijk door smallere iliacale arteriën. Er zijn vaak nog onvoldoende resultaten om te beoordelen of ze ook op langere termijn voldoen. Daarom wordt in de ESVS-richtlijn 2019 aanbevolen om bij vernieuwde versies van een endoprothese lange termijn follow-up te verrichten en de duurzaamheid in prospectieve registraties te evalueren (Campbell, 2018; McCulloch, 2009)

 

Nieuwere concepten voor endovasculaire behandeling

Er is ook een prothese met ander concept beschikbaar gekomen, genaamd Endo Vascular Aneurysm Sealing, waarbij de fixatie van de het systeem wordt gerealiseerd met een zak die de aneurysma holte opvult door het inbrengen van een polymeer. De resultaten van klinische toepassing geven nog niet voldoende zekerheid voor een bredere toepassing (Bockler, 2015). Recent zijn de IFU aangepast wegens een verhoogd risico op migratie en endoleak (Antoniou, 2016; England, 2016). Deze prothese kan momenteel alleen in studieverband geplaats worden.

 

Laparoscopisch uitschakelen van het AAA

Laparoscopische behandeling van het AAA is een minimaal invasief alternatief voor de chirurgische behandeling. Tot nu toe gaat deze techniek nog gepaard met hogere mortaliteit en morbiditeit in vergelijking met open chirurgische benadering (Coscas, 2009; Javerliat, 2013). Daarom wordt in de ESVS-richtlijn 2019 aanbevolen deze techniek niet routinematig aan te bieden, zeker niet buiten hooggespecialiseerde centra en alleen in het kader van prospectieve registraties in studieverband (Economopoulos, 2013; Ricco, 2016).

 

Er zijn meerdere technieken om een open chirurgische behandeling van het infrarenaal AAA uit te voeren. De transperitoneale benadering kan zowel via mediale- als een transverse subcostale incisie. Ook kan een retroperitoneale expositie worden uitgevoerd vanuit links. Wanneer de verschillende benaderingen worden vergeleken in studieverband zijn er geen belangrijke verschillen in relevante uitkomstmaten. Bij specifieke omstandigheden kan een van deze benaderingen worden gekozen om daarop in te spelen. Hierbij speelt de expertise van de chirurg een belangrijke rol.

 

Deelvraag 2: Peri- en peroperatief beleid

Heparine

Het is een lang bestaand gebruik om heparine te geven om stolselvorming te verminderen in arteriële segmenten waar geen of geringe flow is tijdens klemmen van de aan- en de afvoerende arteriën. De effectiviteit daarvan is beperkt en onvoldoende onderzocht. Meestal wordt 50 tot 100 IU/kg iv gegeven vlak voor het plaatsen van de klemmen of zodra toegang tot de bloedbaan is verkregen (Wiersema, 2012). Dit is ook zo in de ESVS-richtlijn (2019) als aanbeveling (50) opgenomen. De werkgroep heeft de aanbeveling verduidelijkt en het gebruik van heparine bij endovasculaire behandeling toegevoegd. Het effect kan gecontroleerd worden door het bepalen van de Activated Clotting Time (ACT), maar het gebruik hiervan in de praktijk is beperkt (Goldhammer, 2018).

 

Antibioticaprofylaxe

Het nut van intraveneuze antibioticaprofylaxe bij arteriële reconstructies is overtuigend aangetoond. Deze aanbeveling komt overeen met de richtlijnen van de Nederlandse Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). Deze richtlijnen worden frequent bijgewerkt en geven ook specifieke aanbevelingen over de keuze van het antibioticum, de timing en de dosering (“SWAB-richtlijnen”).

 

Anesthesie en postoperatief beleid

Bij endovasculaire behandeling van het AAA wordt geen verschil gerapporteerd tussen lokale, locoregionale of algehele anesthesie (Broos, 2015). Bij open behandeling van het AAA dient multimodale pijnbestrijding te worden ingesteld om de effectiviteit van pijnbestrijding te maximaliseren en tegelijkertijd het risico op bijwerkingen en complicaties te minimaliseren (Singh, 2014). Een Cochrane review liet zien dat epidurale anesthesie bij een open behandeling van het AAA postoperatief voor een betere pijnbestrijding zorgt ten opzichte van een op systemische opioïden gebaseerd pijnbeleid (Guay, 2016). Daarnaast was er een verminderde incidentie van myocardinfarct, een snellere extubatie met een verminderde incidentie van respiratoir falen en een kortere verblijfduur op de IC. Er was geen verminderde 30-dagen mortaliteit. Uit een retrospectieve studie bleek dat er een significant lager risico op morbiditeit en mortaliteit was wanneer algehele anesthesie werd gecombineerd met epidurale anesthesie (Bardia, 2016). Conform de richtlijn van de NVA “neuraxisblokkade en antistolling” dient bij gebruik van een thienopyridine derivaat zoals Clopidogrel dit onderbroken te worden en vervangen door een andere Trombocyten Aggregatie Remmer, zoals Acetylsalicylzuur.

 

Er is overtuigend bewijs dat het gebruik van wondcatheters ondersteunt bij cardiothoracale, orthopedische, urologische en gynaecologische chirurgie, maar er zijn nog geen data beschikbaar over het gebruik van wondcatheters bij aortachirurgie. Het gebruik van een cell-saver tijdens open behandeling van het AAA vermindert de perioperatieve behoefte aan transfusie van lichaamsvreemd bloed. Dit heeft immunologische en economische voordelen (Markovic, 2009; Pasternak, 2014). Patiënten die een open behandeling ondergaan dienen postoperatief op een bewaakte afdeling te worden bewaakt. Dit geldt ook voor patiënten die een endovasculaire behandeling ondergaan en een verhoogd perioperatief risico hebben (Waits, 2014). In ziekenhuizen waar patiënten met een AAA worden behandeld moet 24/7 coronair angiografie mogelijk zijn (Kristensen, 2014). Early Recovery After Surgery (ERAS) na open behandeling vermindert de kans op pulmonale complicaties en verkort de opnameduur (Krajcer, 2015; Pasin, 2016).

 

Stralingshygiëne

Voor de nauwkeurige uitvoering van een endovasculaire procedure is het gebruik van röntgenstraling onontbeerlijk. Het gebruik van röntgenstralen verhoogt het risico op maligniteiten en dit is dosis afhankelijk. Om de stralenbelasting van zowel de patiënt als de medewerkers te verminderen zijn diverse maatregelen mogelijk. De principes van As Low As Reasonably Achievable (ALARA) dienen hiervoor gevolgd te worden. De opgenomen aanbevelingen van de ESVS-richtlijn (2019) betreffen enkele principes. Deze komen overeen met het uitgebreidere rapport van WHO (2004) en de ICRP-aanbevelingen (Ostensen, 2004; Publication 103 ICRP, 2007).

Onderbouwing

Er zijn twee behandelingsopties beschikbaar om het intrarenale AAA te behandelen. De open behandeling via een buikoperatie en de endovasculaire behandeling via de liesslagaders. Wanneer tot een behandeling van een patiënt met een AAA is besloten, zijn er diverse maatregelen die voor de uitkomst van de behandeling van belang zijn. Het betreft hier enkele maatregelen die voor zowel endovasculaire als open behandeling van belang zijn. Dit betreft antibiotische profylaxe en het gebruik van heparine tijdens de procedure. Verder zijn er enkele perioperatieve maatregelen die verschillend zijn bij endovasculaire of open behandeling.

 

Bij endovasculaire behandeling is geen duidelijke voorkeur voor lokale, locoregionale of algehele anesthesie. Wel zijn maatregelen essentieel die de stralingsbelasting van patiënt en het aanwezige personeel kunnen beperken.

 

De open behandeling wordt onder algehele anesthesie uitgevoerd. Hierbij geeft perioperatieve epidurale analgesie een betere uitkomst. Dat is ook het geval voor het peroperatieve gebruik van een cell-saver.

Deze module is een adaptatie van de ESVS-richtlijn (2019). Er is geen (aanvullende) literatuurzoekactie uitgevoerd.

  1. Abu Bakr, N., Torsello, G., Pitoulias, G. A., Stavroulakis, K., Austermann, M., & Donas, K. P. (2016). Preservation of Clinically Relevant Accessory Renal Arteries in Infrarenal AAA Patients With Adequate Proximal Landing Zones Undergoing EVAR. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 23(2), 314–320. https://doi.org/10.1177/1526602816632350
  2. Antoniou, G. A., Georgiadis, G. S., Antoniou, S. A., Granderath, F. A., Giannoukas, A. D., & Lazarides, M. K. (2011). Abdominal aortic aneurysm and abdominal wall hernia as manifestations of a connective tissue disorder. Journal of vascular surgery, 54(4), 1175–1181. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.02.065
  3. Bardia, A., Sood, A., Mahmood, F., Orhurhu, V., Mueller, A., Montealegre-Gallegos, M., Shnider, M. R., Ultee, K. H., Schermerhorn, M. L., & Matyal, R. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair. JAMA surgery, 151(12), 1116–1123. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.2733
  4. Becquemin, J. P., Majewski, M., Fermani, N., Marzelle, J., Desgrandes, P., Allaire, E., & Roudot-Thoraval, F. (2008). Colon ischemia following abdominal aortic aneurysm repair in the era of endovascular abdominal aortic repair. Journal of vascular surgery, 47(2), 258–263. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.10.001
  5. Björck, M., Lindberg, F., Broman, G., & Bergqvist, D. (2000). pHi monitoring of the sigmoid colon after aortoiliac surgery. A five-year prospective study. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 20(3), 273–280. https://doi.org/10.1053/ejvs.2000.1148
  6. Björck, M., Troëng, T., & Bergqvist, D. (1997). Risk factors for intestinal ischaemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and case-control study of 2824 operations. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 13(6), 531–539. https://doi.org/10.1016/s1078-5884(97)80061-5
  7. Broos, P. P., 't Mannetje, Y. W., Cuypers, P. W., van Sambeek, M. R., & Teijink, J. A. (2015). Endovascular Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms with Hostile Aortic Neck Anatomy. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 50(3), 313–319. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.04.017
  8. Campbell, B., Wilkinson, J., Marlow, M., & Sheldon, M. (2018). Long-term evidence for new high-risk medical devices. Lancet (London, England), 391(10136), 2194–2195. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30975-9
  9. Cao, P., De Rango, P., Parlani, G., & Verzini, F. (2009). Fate of proximal aorta following open infrarenal aneurysm repair. Seminars in vascular surgery, 22(2), 93–98. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2009.04.005
  10. Chan, Y. C., Qing, K. X., & Cheng, S. W. (2014). Custom-made fenestrated stent grafts to preserve accessory renal arteries in patients with abdominal aortic aneurysms. Acta chirurgica Belgica, 114(3), 183–188. https://doi.org/10.1080/00015458.2014.11681006
  11. Coscas, R., Coggia, M., Di Centa, I., Javerliat, I., Cochennec, F., & Goëau-Brissonniere, O. (2009). Laparoscopic aortic surgery in obese patients. Annals of vascular surgery, 23(6), 717–721. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2009.01.003
  12. De Bruin, JL., Koelemay, MJ., (2020). Electieve endovasculaire of open behandeling van het infrarenale AAA? Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 164-D4385
  13. Deerenberg, E. B., Harlaar, J. J., Steyerberg, E. W., Lont, H. E., van Doorn, H. C., Heisterkamp, J., Wijnhoven, B. P., Schouten, W. R., Cense, H. A., Stockmann, H. B., Berends, F. J., Dijkhuizen, F., Dwarkasing, R. S., Jairam, A. P., van Ramshorst, G. H., Kleinrensink, G. J., Jeekel, J., & Lange, J. F. (2015). Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet (London, England), 386(10000), 1254–1260. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60459-7
  14. Economopoulos, K. P., Martinou, E., Hakimian, S., Schizas, D., Georgopoulos, S., Tsigris, C., & Bakoyiannis, C. N. (2013). An overview of laparoscopic techniques in abdominal aortic aneurysm repair. Journal of vascular surgery, 58(2), 512–520. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.04.059
  15. Eisenack, M., Umscheid, T., Tessarek, J., Torsello, G. F., & Torsello, G. B. (2009). Percutaneous endovascular aortic aneurysm repair: a prospective evaluation of safety, efficiency, and risk factors. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 16(6), 708–713. https://doi.org/10.1583/08-2622.1
  16. Gimzewska, M., Jackson, A. I., Yeoh, S. E., & Clarke, M. (2017). Totally percutaneous versus surgical cut-down femoral artery access for elective bifurcated abdominal endovascular aneurysm repair. The Cochrane database of systematic reviews, 2(2), CD010185. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010185.pub3
  17. Goldhammer, J. E., & Zimmerman, D. (2018). Pro: Activated Clotting Time Should Be Monitored During Heparinization For Vascular Surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 32(3), 1494–1496. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2017.04.047
  18. Guay, J., & Kopp, S. (2016). Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. The Cochrane database of systematic reviews, 2016(1), CD005059. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005059.pub4
  19. Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Antoniou, S. A., Child, E., Torella, F., & Antoniou, G. A. (2016). Percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair: A systematic review and meta-analysis. Vascular, 24(6), 638–648. https://doi.org/10.1177/1708538116639201
  20. Henriksen, N. A., Helgstrand, F., Vogt, K. C., Jorgensen, L. N., Bisgaard, T., Danish Hernia Database, & Danish Vascular Registry (2013). Risk factors for incisional hernia repair after aortic reconstructive surgery in a nationwide study. Journal of vascular surgery, 57(6), 1524–1530.e15303. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.11.119
  21. Indrakusuma, R., Jalalzadeh, H., van der Meij, J. E., Balm, R., & Koelemay, M. (2018). Prophylactic Mesh Reinforcement versus Sutured Closure to Prevent Incisional Hernias after Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair via Midline Laparotomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 56(1), 120–128. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.03.021
  22. Jairam, A. P., Timmermans, L., Eker, H. H., Pierik, R., van Klaveren, D., Steyerberg, E. W., Timman, R., van der Ham, A. C., Dawson, I., Charbon, J. A., Schuhmacher, C., Mihaljevic, A., Izbicki, J. R., Fikatas, P., Knebel, P., Fortelny, R. H., Kleinrensink, G. J., Lange, J. F., Jeekel, H. J., & PRIMA Trialist Group (2017). Prevention of incisional hernia with prophylactic onlay and sublay mesh reinforcement versus primary suture only in midline laparotomies (PRIMA): 2-year follow-up of a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet (London, England), 390(10094), 567–576. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31332-6
  23. Javerliat, I., Capdevila, C., Beauchet, A., Di Centa, I., Goëau-Brissonnière, O., & Coggia, M. (2013). Results of laparoscopic surgery for abdominal aortic aneurysms in patients with standard surgical risk and anatomic criteria compatible with EVAR. Annals of vascular surgery, 27(4), 412–417. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2012.07.006
  24. Killen, D. A., Reed, W. A., Gorton, M. E., Muehlebach, G. F., Borkon, A. M., Piehler, J. M., & Wathanacharoen, S. (1999). Is routine postaneurysmectomy hemodynamic assessment of the inferior mesenteric artery circulation helpful?. Annals of vascular surgery, 13(5), 533–538. https://doi.org/10.1007/s100169900293
  25. Lareyre, F., Panthier, F., Jean-Baptiste, E., Hassen-Khodja, R., & Raffort, J. (2019). Coverage of Accessory Renal Arteries During Endovascular Aortic Aneurysm Repair: What Are the Consequences and the Implications for Clinical Practice?. Angiology, 70(1), 12–19. https://doi.org/10.1177/0003319718771249
  26. Marconi, M., Ceragioli, S., Mocellin, D. M., Alberti, A., Tomei, F., Adami, D., Berchiolli, R. N., & Ferrari, M. (2015). Open Surgical Management of Hypogastric Artery during Aortic Surgery: Ligate or Not Ligate?. Annals of vascular surgery, 29(4), 780–785. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.025
  27. Marković, M., Davidović, L., Savić, N., Sindjelić, R., Ille, T., & Dragas, M. (2009). Intraoperative cell salvage versus allogeneic transfusion during abdominal aortic surgery: clinical and financial outcomes. Vascular, 17(2), 83–92. https://doi.org/10.2310/6670.2009.00009
  28. McCulloch, P., Altman, D. G., Campbell, W. B., Flum, D. R., Glasziou, P., Marshall, J. C., Nicholl, J., Balliol Collaboration, Aronson, J. K., Barkun, J. S., Blazeby, J. M., Boutron, I. C., Campbell, W. B., Clavien, P. A., Cook, J. A., Ergina, P. L., Feldman, L. S., Flum, D. R., Maddern, G. J., Nicholl, J., … Vandenbroucke, J. (2009). No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet (London, England), 374(9695), 1105–1112. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61116-8
  29. Millbourn, D., Cengiz, Y., & Israelsson, L. A. (2009). Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 144(11), 1056–1059. https://doi.org/10.1001/archsurg.2009.189
  30. Muysoms, F. E., Antoniou, S. A., Bury, K., Campanelli, G., Conze, J., Cuccurullo, D., de Beaux, A. C., Deerenberg, E. B., East, B., Fortelny, R. H., Gillion, J. F., Henriksen, N. A., Israelsson, L., Jairam, A., Jänes, A., Jeekel, J., López-Cano, M., Miserez, M., Morales-Conde, S., Sanders, D. L., … European Hernia Society (2015). European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 19(1), 1–24. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1342-5
  31. Nishie, R., Toya, N., Fukushima, S., Ito, E., Murakami, Y., Akiba, T., & Ohki, T. (2017). Prophylactic accessory renal artery coil embolization for prevention of type II endoleak following endovascular aneurysm repair: a case report. Surgical case reports, 3(1), 58. https://doi.org/10.1186/s40792-017-0334-y
  32. NVA Leidraad. Anesthesiologische Zorgverlening in het perioperatieve proces. Maart 2019
  33. NVvV memo mei 2019 "Gebruik implantaten buiten de Instructions For Use (IFU) is niet vrijblijvend!"
  34. Pasternak, J., Nikolic, D., Milosevic, D., Popovic, V., & Markovic, V. (2014). An analysis of the influence of intra-operative blood salvage and autologous transfusion on reducing the need for allogeneic transfusion in elective infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Blood transfusion = Trasfusione del sangue, 12 Suppl 1(Suppl 1), s182–s186. https://doi.org/10.2450/2012.0069-12
  35. Pratesi, G., Barbante, M., Pulli, R., Fargion, A., Dorigo, W., Bisceglie, R., Ippoliti, A., Pratesi, C., & IPER Registry Collaborators (2015). Italian Percutaneous EVAR (IPER) Registry: outcomes of 2381 percutaneous femoral access sites' closure for aortic stent-graft. The Journal of cardiovascular surgery, 56(6), 889–898.
  36. Ricco, J. B., Cau, J., Biancari, F., Desvergnes, M., Lefort, N., Belmonte, R., & Schneider, F. (2016). Outcome After Open and Laparoscopic Aortic Surgery in Matched Cohorts Using Propensity Score Matching. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 52(2), 179–188. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.02.021
  37. Sadeghi-Azandaryani, M., Zimmermann, H., Korten, I., Klose, A., Scheiermann, P., Treitl, M., & Heyn, J. (2017). Altered renal functions in patients with occlusion of an accessory renal artery after endovascular stenting of an infrarenal aneurysm. Journal of vascular surgery, 65(3), 635–642. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.06.116
  38. Senekowitsch, C., Assadian, A., Assadian, O., Hartleb, H., Ptakovsky, H., & Hagmüller, G. W. (2006). Replanting the inferior mesentery artery during infrarenal aortic aneurysm repair: influence on postoperative colon ischemia. Journal of vascular surgery, 43(4), 689–694. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.12.016
  39. Singh, S., Maldonado, Y., & Taylor, M. A. (2014). Optimal perioperative medical management of the vascular surgery patient. Anesthesiology clinics, 32(3), 615–637. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2014.05.007
  40. Sobolev, M., Slovut, D. P., Lee Chang, A., Shiloh, A. L., & Eisen, L. A. (2015). Ultrasound-Guided Catheterization of the Femoral Artery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Journal of invasive cardiology, 27(7), 318–323.
  41. Takagi, H., Sugimoto, M., Kato, T., Matsuno, Y., & Umemoto, T. (2007). Postoperative incision hernia in patients with abdominal aortic aneurysm and aortoiliac occlusive disease: a systematic review. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 33(2), 177–181. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.07.009
  42. Waits, S. A., Sheetz, K. H., Campbell, D. A., Ghaferi, A. A., Englesbe, M. J., Eliason, J. L., & Henke, P. K. (2014). Failure to rescue and mortality following repair of abdominal aortic aneurysm. Journal of vascular surgery, 59(4), 909–914.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.10.078
  43. Wiersema, A. M., Jongkind, V., Bruijninckx, C. M., Reijnen, M. M., Vos, J. A., van Delden, O. M., Zeebregts, C. J., Moll, F. L., & CAPPAStudy Group Consensus on Arterial PeriProcedural Anticoagulation (2012). Prophylactic perioperative anti-thrombotics in open and endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) surgery: a systematic review. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 44(4), 359–367. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.06.008

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Behandeling van het geruptureerd AAA