Aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 29

Behandeling van het juxtarenaal AAA

Uitgangsvraag

Wat is de beste behandeling van het juxtarenaal abdominaal aorta aneurysma (AAA)?

Aanbeveling

Overweeg om het juxtarenaal AAA, bij een patiënt met een acceptabel operatierisico, te behandelen vanaf een diameter van minimaal 55 mm.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 93)

 

Centraliseer de behandeling van het juxtarenaal AAA naar hoog-volume centra, die zowel een open als endovasculaire behandeling kunnen aanbieden.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 94)

 

Baseer bij voorkeur de keuze tussen een open of complexe endovasculaire behandeling van een patiënt met een juxtarenaal AAA op de klinische status van de patiënt (vitaliteit, comorbiditeit), anatomie, lokale routine en ervaring, en voorkeur van de patiënt.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 95)

 

Gebruik, indien mogelijk, bij voorkeur een gefenestreerde endoprothese indien een complexe endovasculaire behandeling de behandelmethode van eerste keuze is van een juxtarenaal AAA.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 96)

 

Overweeg een chimney techniek, idealiter met maximaal twee chimney grafts, voor een complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA als:

  • alternatieve behandeling in een spoedsituatie;
  • een gefenestreerde endoprothese niet mogelijk of beschikbaar is;
  • “bailout” behandeling.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 97)

 

Gebruik nieuwe technieken en concepten zoals “endovascular aneurysm sealing”, “endostaples” en in-situ laser fenestratie niet als eerstelijnsbehandeling van een juxtarenaal AAA. Beperk het gebruik van deze nieuwe technieken tot door ethische commissies goedgekeurde studies, totdat deze technieken adequaat geëvalueerd zijn.
(ESVS 2019 - Aanbeveling 98)

 

Overweeg om de keuze voor open of complexe endovasculaire behandeling (met “physician modified” stent-graft, of een “off the shelf“ fenestrated/branched stent-graft of chimney techniek) van een patiënt met een geruptureerd juxtarenaal AAA te baseren op klinische status van de patiënt (vitaliteit, comorbiditeit), anatomie, lokale routine en ervaring, en voorkeur van de patiënt.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 99)

 

Overweeg het gebruik van koude kristalloïd nierperfusie bij een open chirurgische behandeling van het juxtarenaal AAA om de nierfunctie te preserveren.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 100)

 

Volg patiënten na een complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA volgens een geprotocolleerd follow-up programma inclusief jaarlijkse beeldvorming.

(ESVS 2019 - Aanbeveling 101)

Overwegingen

Behandelindicatie

Er is geen literatuur beschikbaar over het natuurlijk beloop en de ruptuurkans van een juxtarenaal AAA. Men rapporteert een perioperatieve mortaliteit van 4% na (open en endovasculaire) behandeling van een juxtarenaal AAA. Op basis van de RCT’s bij AAA kunnen behandelaars een diameter vanaf 55 mm overnemen als behandelindicatie. Vanwege het gebrek aan bewijs en het feit dat het operatierisico van een behandeling van een juxtarenaal AAA hoger is, is een individuele, patiëntspecifieke benadering nodig bij het stellen van de behandelindicatie (Filardo, 2015).

 

Volume

De relatie tussen volume (caseload) en uitkomsten van zorg wordt regelmatig gerapporteerd en veroorzaakt veel debat. Binnen de vaatchirurgie is het bewijs robuust en is er herhaaldelijk een verband aangetoond tussen een hoger jaarlijks volume AAA-operaties en een lagere mortaliteit (zie elders in deze richtlijn). Specifiek voor de behandeling van het juxtarenaal AAA is geen literatuur beschikbaar of een specifiek volume beschreven. Voor deze aanbeveling wordt het bewijs voor een volume-uitkomst relatie bij de behandeling van het infrarenale AAA geëxtrapoleerd naar de behandeling van het juxtarenaal AAA (Dimick, 2003; Holt, 2007). Daarom adviseert de Nederlandse werkgroep de NVvH om de behandeling van een juxtarenaal AAA te centraliseren naar hoog-volume centra die zowel een open als endovasculaire behandeling kunnen aanbieden.

 

Open versus complexe endovasculaire behandeling

Er zijn geen studies die de uitkomsten van open en complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA direct vergelijken en het is onwaarschijnlijk dat hier ooit een gerandomiseerde studie naar gedaan zal worden. In een recente meta-analyse werd geen overtuigend verschil in perioperatieve mortaliteit gezien tussen een open of complexe (gefenestreerde) endovasculaire behandeling, maar wel significant minder perioperatieve complicaties en nierfunctieverlies na een endovasculaire behandeling (Jones, 2019). Echter, meta-analyses die pogen om uitkomsten van case series en cohortstudies te vergelijken kunnen onbetrouwbaar zijn, omdat de keuze voor een specifieke behandeling multifactorieel bepaald is en hier geen statistische correcties voor bestaan. “Propensity-matched” analyses hebben geen overtuigend verschil in mortaliteit tussen een open of endovasculaire behandeling laten zien. Besluitvorming over het type behandeling moet op individuele basis voor iedere patiënt plaatsvinden (Orr, 2017; Raux, 2014).

 

Veiligheid en effectiviteit van behandeling

Er zijn verschillende systematische reviews die de veiligheid en effectiviteit van behandeling van een juxtarenaal AAA met een gefenestreerde endoprothese laten zien (Roa, 2015). De voornaamste data over de behandeling van een juxtarenaal AAA met een chimney techniek komt uit één registratiestudie met aanvaardbare korte-termijn resultaten, maar zonder lange termijn-uitkomsten en follow-up (Donas, 2015). De beste resultaten van de chimney techniek worden behaald in geselecteerde patiënten met een landingszone van meer dan 15 mm, endoprothese oversizing van 30% en maximaal twee chimney grafts. In een systematische review was het percentage type IA endoleak na een gefenestreerde endoprothese twee keer zo laag als na een chimney procedure. Studies naar nieuwe technieken, zoals “endovascular aneurysm sealing”, “endostaples” of in-situ gefenestreerde stent-grafts zijn beperkt. Lange termijn-data ontbreken en deze studies worden veelal door de desbetreffende fabrikant gesponsord (de Bruin, 2016; Glorion, 2016; Jordan, 2015; McCulloch, 2009; Thompson, 2016).

 

De behandeling van een geruptureerd juxtarenaal AAA is traditioneel door middel van open behandeling. Nieuwe technologische ontwikkelingen, zoals de chimney techniek, “physician-modified” stent-grafts, endostaples en in-situ laser fenestratie hebben de mogelijkheden voor een complexe endovasculaire behandeling van een geruptureerd juxtarenaal AAA uitgebreid (Kristmundsson, 2016; Reijnen, 2016; Scali, 2015). Hierdoor is het percentage geruptureerde (juxtarenale) AAA, dat anatomisch geschikt is voor endovasculaire behandeling, significant gestegen. Andere parameters, op basis waarvan een behandelstrategie gekozen kan worden, zijn de klinische conditie van de patiënt, lokale ervaring en routine, en voorkeur van de patiënt. Resultaten van deze nieuwe endovasculaire technologieën zijn nog onvoldoende geëvalueerd.

 

Nierfunctie beschermende strategieën

Omdat de nierarteriën betrokken zijn bij het juxtarenaal AAA, zijn methoden om de nierfunctie te beschermen tijdens de chirurgische behandeling essentieel. Hiervoor zijn verschillende methoden beschreven, zoals een zo kort mogelijke klemtijd, het geven van medicatie en het toepassen van koude nierperfusie. Er is geen data beschikbaar vanuit gerandomiseerde studies om de effectiviteit van deze nierfunctie beschermende strategieën te evalueren. Voor de effectiviteit van medicatie (zoals bijvoorbeeld manitol) is geen overtuigend bewijs beschikbaar, terwijl er wel aanwijzingen zijn dat koude nierperfusie een gunstig effect heeft. Een suprarenale klemtijd van minder dan 25 minuten is cruciaal om ischemische nierschade te beperken (Yeung, 2010).

 

Follow-up

Omdat de complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA een zich snel ontwikkelende techniek is, is het noodzakelijk dat de follow-up van patiënten na deze behandeling langdurig en robuust is (Donas, 2015). Hoewel er in feite geen bewijs is voor deze aanbeveling, is het professioneel perspectief van de werkgroep dat het gerechtvaardigd is om alle patiënten te includeren in een gestandaardiseerd follow-up schema met jaarlijkse beeldvorming, zoals bijvoorbeeld CT-angiografie, om de duurzaamheid van de endovasculaire behandeling te beoordelen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Er is geen informatie beschikbaar over voorkeuren van patiënten met een juxtarenaal AAA. Patiënten met een AAA vinden de volgende aspecten belangrijk:

  • surveillance van het AAA;
  • complete en eenduidige informatievoorziening, onder andere over de veiligheid en risico’s van de (conservatieve) behandeling;
  • inspraak in hun behandeling;
  • afstemming van het zorgbeleid en veranderingen hierin op hun dagelijks leven;
  • aandacht voor zelfmanagement en ondersteuning hierbij;
  • aandacht voor eventuele psychosociale gevolgen van de aandoening en/of behandeling voor de patiënt, mantelzorger of naaste en tijdige verwijzing naar een gespecialiseerd zorgverlener.

 

De Nederlandse werkgroep is van mening dat de zorg voor patiënten met een AAA aan bovenstaande punten moet voldoen. In het geval van een juxtarenaal AAA, waarbij iedere behandeling een hoger risico op morbiditeit en mortaliteit heeft dan de behandeling van een infrarenaal AAA, ligt bij uitstek gedeelde besluitvorming voor de hand.

 

Kosten

De ESVS-richtlijn (2019) beschrijft slechts beknopt kosten en/of kosteneffectiviteit van open versus complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA. Er is beperkte en niet-eenduidige informatie beschikbaar over kosten en/of kosteneffectiviteit. De Nederlandse werkgroep kan dit aspect daarom niet meewegen bij de onderbouwing van de aanbeveling.

 

Aanvaardbaarheid

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de aanvaardbaarheid van het overgrote deel van de aanbevelingen van deze module. Omdat er geen exact volume beschreven staat in de tweede aanbeveling van deze module, maar alleen de term “hoog-volume centrum” zou deze aanbeveling minder makkelijk aanvaardbaar kunnen zijn voor zowel de NVvH als ziekenhuizen en zorgverleners.

 

Haalbaarheid en implementatie

De Nederlandse werkgroep voorziet geen probleem ten aanzien van de haalbaarheid en implementatie.

Onderbouwing

Een juxtarenaal AAA is gedefineerd (door de Nederlandse werkgroep) als een AAA dat reikt tot aan de nierarteriën, maar waarbij de nierarterien niet zijn betrokken en waarbij tijdens een open chirurgische behandeling een suprarenale aortaklem nodig is zoals bij een AAA met een korte infrarenale hals (< 10 mm). Een andere gebruikte benaming voor dit aneurysma is een pararenaal AAA. Een juxtarenaal AAA is meestal asymptomatisch en kan behandeld worden via een open chirurgische of een complexe endovasculaire behandeling. De perioperatieve risico’s van een behandeling van een juxtarenaal AAA zijn hoger dan die van een infrarenaal AAA-behandeling vanwege de betrokkenheid van de nierarteriën. Methoden om de nierfunctie te preserveren rondom de behandeling zijn essentieel. Deze module richt zich op de indicatie en de behandeling van een juxtarenaal AAA. De module bespreekt zowel de open en endovasculaire behandeling en de follow-up na endovasculaire behandeling.

-

GRADE

Er is geen literatuur beschikbaar over het natuurlijk beloop en de ruptuurkans van een juxtarenaal AAA.

 

Bronnen: (ESVS-richtlijn, 2019)

 

-

GRADE

De resultaten van (juxtarenaal) AAA-operaties zijn beter als de operaties worden uitgevoerd in hoog-volume centra.

 

Bronnen: (Birkmeyer, 2002; Dimick, 2003; Holt, 2007; Holt, 2009; Landon, 2010; Zettervall, 2017)

 

-

GRADE

Er is geen bewijs voor een significant verschil in perioperatieve mortaliteit tussen open of complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA.

 

Er zijn aanwijzingen dat complexe (gefenestreerde) endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA minder perioperatieve morbiditeit en complicaties heeft dan open behandeling.

 

De geschiktheid voor een open of complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA is afhankelijk van patiëntkarakteristieken, centrumkarakteristieken en voorkeur van de patiënt.

 

Bronnen: (Jones, 2019; Orr, 2017; Raux, 2014)

 

-

GRADE

Voor een complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA is een gefenestreerde endoprothese een veilige, effectieve en duurzame behandeling.

 

De chimney techniek (“parallel grafts”) is een alternatieve, “off the shelf” behandeling met aanvaardbare korte termijn resultaten, maar met een hoger percentage type IA endoleak. Data over lange termijn resultaten en follow-up zijn beperkt.

 

Er is nog onvoldoende bewijs voor nieuwe behandeltechnieken en concepten, als “endovascular aneurysm sealing”, “endostaples” of “in-situ laser fenestratie”.

 

Bronnen: (De Bruin, 2016; Donas, 2015; Glorion, 2016; Jordan, 2015; Li, 2016; Lindblad, 2015; McCulloch, 2009; Mestres, 2017; Rao, 2015; Thompson, 2016)

 

-

GRADE

Nieuwe technieken, zoals de chimney techniek en het gebruik van “physician-modified" stent-grafts en “off-the-shelf fenestrated/branched" stent-grafts, hebben de endovasculaire mogelijkheden voor behandeling van een geruptureerd juxtarenaal AAA uitgebreid, maar resultaten van deze nieuwe technieken zijn nog onvoldoende geëvalueerd.

 

De geschiktheid voor een open of complexe endovasculaire behandeling van een geruptureerd juxtarenaal AAA is afhankelijk van patiëntkarakteristieken, centrumkarakteristieken en voorkeur van de patiënt.

 

Bronnen: (Kristmundsson, 2016; Reijnen, 2016; Scali, 2015)

 

-

GRADE

Er is bewijs voor een gunstig effect van koude kristalloïd nierperfusie op nierfunctie preservatie bij de open behandeling van een juxtarenaal AAA.

 

Bronnen: (Calvin, 2010; Yeung, 2010)

 

-

GRADE

Lange termijn follow-up na een complexe endovasculaire behandeling van een juxtarenaal AAA is noodzakelijk om de duurzaamheid van deze techniek vast te stellen.

 

Bronnen: (Donas, 2015)

Deze module is een adaptatie van de ESVS-richtlijn (2019). Er is geen (aanvullende) literatuurzoekactie uitgevoerd.

  1. Birkmeyer, J. D., Siewers, A. E., Finlayson, E. V., Stukel, T. A., Lucas, F. L., Batista, I., Welch, H. G., & Wennberg, D. E. (2002). Hospital volume and surgical mortality in the United States. The New England journal of medicine, 346(15), 1128–1137. https://doi.org/10.1056/NEJMsa012337
  2. Calvin, A. D., Misra, S., & Pflueger, A. (2010). Contrast-induced acute kidney injury and diabetic nephropathy. Nature reviews. Nephrology, 6(11), 679–688. https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.116
  3. De Bruin, J. L., Brownrigg, J. R., Patterson, B. O., Karthikesalingam, A., Holt, P. J., Hinchliffe, R. J., Loftus, I. M., & Thompson, M. M. (2016). The Endovascular Sealing Device in Combination with Parallel Grafts for Treatment of Juxta/Suprarenal Abdominal Aortic Aneurysms: Short-term Results of a Novel Alternative. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 52(4), 458–465. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.05.013
  4. Dimick, J. B., Cowan, J. A., Jr, Stanley, J. C., Henke, P. K., Pronovost, P. J., & Upchurch, G. R., Jr (2003). Surgeon specialty and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States. Journal of vascular surgery, 38(4), 739–744. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00470-1
  5. Donas, P., Lee, J.T., Lachat, M., Torsello, G., Veith, F.J., on behalf of the Pericles investigators (2015). Collected world experience about the performance of the snorkel/chimney endovascular technique in the treatment of complex aortic pathologies. Annals of Surgery, 262:546e53.
  6. Filardo, G., Powell, J. T., Martinez, M. A., & Ballard, D. J. (2015). Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(2), CD001835. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001835.pub4
  7. Glorion, M., Coscas, R., McWilliams, R. G., Javerliat, I., Goëau-Brissonniere, O., & Coggia, M. (2016). A Comprehensive Review of In Situ Fenestration of Aortic Endografts. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 52(6), 787–800. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.001
  8. Holt, P. J., Poloniecki, J. D., Gerrard, D., Loftus, I. M., & Thompson, M. M. (2007). Meta-analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. The British journal of surgery, 94(4), 395–403. https://doi.org/10.1002/bjs.5710
  9. Holt, P. J., Poloniecki, J. D., Khalid, U., Hinchliffe, R. J., Loftus, I. M., & Thompson, M. M. (2009). Effect of endovascular aneurysm repair on the volume-outcome relationship in aneurysm repair. Circulation. Cardiovascular quality and outcomes, 2(6), 624–632. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.109.848465
  10. Jones, A. D., Waduud, M. A., Walker, P., Stocken, D., Bailey, M. A., & Scott, D. (2019). Meta-analysis of fenestrated endovascular aneurysm repair versus open surgical repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms over the last 10 years. BJS open, 3(5), 572–584. https://doi.org/10.1002/bjs5.50178
  11. Jordan, W. D., Jr, de Vries, J. P., Ouriel, K., Mehta, M., Varnagy, D., Moore, W. M., Jr, Arko, F. R., Joye, J., & Henretta, J. (2015). Midterm outcome of EndoAnchors for the prevention of endoleak and stent-graft migration in patients with challenging proximal aortic neck anatomy. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 22(2), 163–170. https://doi.org/10.1177/1526602815574685
  12. Kristmundsson, T., Sveinsson, M., Björses, K., Törnqvist, P., & Dias, N. (2015). Suitability of the Zenith p-Branch Standard Fenestrated Endovascular Graft for Treatment of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 22(5), 760–764. https://doi.org/10.1177/1526602815601096
  13. Landon, B. E., O'Malley, A. J., Giles, K., Cotterill, P., & Schermerhorn, M. L. (2010). Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation, 122(13), 1290–1297. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.949172
  14. Li, Y., Hu, Z., Bai, C., Liu, J., Zhang, T., Ge, Y., Luan, S., & Guo, W. (2016). Fenestrated and Chimney Technique for Juxtarenal Aortic Aneurysm: A Systematic Review and Pooled Data Analysis. Scientific reports, 6, 20497. https://doi.org/10.1038/srep20497
  15. McCulloch, P., Altman, D. G., Campbell, W. B., Flum, D. R., Glasziou, P., Marshall, J. C., Nicholl, J., Balliol Collaboration, Aronson, J. K., Barkun, J. S., Blazeby, J. M., Boutron, I. C., Campbell, W. B., Clavien, P. A., Cook, J. A., Ergina, P. L., Feldman, L. S., Flum, D. R., Maddern, G. J., Nicholl, J., … Vandenbroucke, J. (2009). No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet (London, England), 374(9695), 1105–1112. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61116-8
  16. Mestres, G., Yugueros, X., Apodaka, A., Urrea, R., Pasquadibisceglie, S., Alomar, X., & Riambau, V. (2017). The best in vitro conditions for two and three parallel stenting during endovascular aneurysm repair. Journal of vascular surgery, 66(4), 1227–1235. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.046
  17. Orr, N. T., Davenport, D. L., Minion, D. J., & Xenos, E. S. (2017). Comparison of perioperative outcomes in endovascular versus open repair for juxtarenal and pararenal aortic aneurysms: A propensity-matched analysis. Vascular, 25(4), 339–345. https://doi.org/10.1177/1708538116681911
  18. Rao, R., Lane, T. R., Franklin, I. J., & Davies, A. H. (2015). Open repair versus fenestrated endovascular aneurysm repair of juxtarenal aneurysms. Journal of vascular surgery, 61(1), 242–255. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.068
  19. Raux, M., Patel, V. I., Cochennec, F., Mukhopadhyay, S., Desgranges, P., Cambria, R. P., Becquemin, J. P., & LaMuraglia, G. M. (2014). A propensity-matched comparison of outcomes for fenestrated endovascular aneurysm repair and open surgical repair of complex abdominal aortic aneurysms. Journal of vascular surgery, 60(4), 858–864. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.04.011
  20. Reijnen, M. M., de Bruin, J. L., Mathijssen, E. G., Zimmermann, E., Holden, A., Hayes, P., Krievins, D., Böckler, D., de Vries, J. P., & Thompson, M. M. (2016). Global Experience With the Nellix Endosystem for Ruptured and Symptomatic Abdominal Aortic Aneurysms. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 23(1), 21–28. https://doi.org/10.1177/1526602815618492
  21. Scali, S. T., Neal, D., Sollanek, V., Martin, T., Sablik, J., Huber, T. S., & Beck, A. W. (2015). Outcomes of surgeon-modified fenestrated-branched endograft repair for acute aortic pathology. Journal of vascular surgery, 62(5), 1148–59.e2. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.06.133
  22. Thompson, M. M., Heyligers, J. M., Hayes, P. D., Reijnen, M. M., Böckler, D., Schelzig, H., de Vries, J. P., Krievins, D., Holden, A., & EVAS FORWARD Global Registry Investigators (2016). Endovascular Aneurysm Sealing: Early and Midterm Results From the EVAS FORWARD Global Registry. Journal of endovascular therapy : an official journal of the International Society of Endovascular Specialists, 23(5), 685–692. https://doi.org/10.1177/1526602816664365
  23. Yeung, K. K., Tangelder, G. J., Fung, W. Y., Coveliers, H. M., Hoksbergen, A. W., Van Leeuwen, P. A., de Lange-de Klerk, E. S., & Wisselink, W. (2010). Open surgical repair of ruptured juxtarenal aortic aneurysms with and without renal cooling: observations regarding morbidity and mortality. Journal of vascular surgery, 51(3), 551–558. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.09.051
  24. Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).
  25. Zettervall, S. L., Schermerhorn, M. L., Soden, P. A., McCallum, J. C., Shean, K. E., Deery, S. E., O'Malley, A. J., & Landon, B. (2017). The effect of surgeon and hospital volume on mortality after open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Journal of vascular surgery, 65(3), 626–634. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.036

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie tabel). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling zou moeten plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten, zoals bijvoorbeeld een herziening van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgery (ESVS).

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Onderhoudsplan richtlijn AAA

Module

Geautoriseerd in

Geplande herbeoordeling

Algemene inleiding en organisatie van zorg

2021

2026

Diagnostiek en screening van het infrarenaal AAA

2021

2026

Het kleine AAA

2021

2026

Electieve behandeling van het infrarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het geruptureerde AAA

2021

2026

Lange termijn uitkomsten en follow up na herstel

2021

2026

Behandeling van het juxtarenaal AAA

2021

2026

Behandeling van het iliacaal AAA

2021

2026

Overige AAA gerelateerde problemen

2021

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteunde de richtlijnontwikkeling en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financierde de ontwikkeling. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het vaststellen en behandelen van het AAA in Nederland. Het doel van de richtlijn is om de zorg voor patiënten met (verdenking op) een AAA te standaardiseren en af stemmen op hun wensen. Deze richtlijn betreft een adaptatie van de richtlijn van de European Society of Vascular Surgeons (2019).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA in de tweede lijn in Nederland.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een AAA.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.M.P.J. (Michel) Reijnen, vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem, NVvH (voorzitter)
  • Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, NVvH
  • Dr. B.M.E. (Barend) Mees, vaatchirurg, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvH
  • Dr. A.A.M. (Adrienne) Zandbergen, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • H.H. (Erik) Scholten, (cardio)-anesthesioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVA
  • Dr. J.A. (Jan Albert) Vos, interventieradioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, NVVR
  • Dr. C.S.P. (Carla) van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden, NVVR
  • Drs. J. (Jeroen) Nieuwenhuizen, intensivist-transplantatiechirurg, LUMC, Leiden, NVIC
  • C.P.A. (Koen) van Hees, M ANP, verpleegkundig specialist, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, V&VN VS
  • Drs. A.M.H.J. (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag (patiëntvertegenwoordiger)

 

Klankbordgroep

  • Dr. M.J.W. (Mark) Koelemay, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam
  • Dr. J.A. (Joost) van Herwaarden, UMC Utrecht, Utrecht

Beiden lid van de richtlijn commissie: “Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms” (2019) van de ESVS

 

Ondersteuning van

  • Dr. J. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. (Dagmar) Nieboer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Overzicht van functies, nevenfuncties, eventuele belangen en ondernomen acties

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Aandelen

Gemelde belangen

Consultancy (contracten, namen)

Gemelde belangen

Wetenschap/ wetenschapsfunding

Gemelde belangen

Speakers fees

Ondernomen actie

Auwerda

Beleidsadviseur Harteraad, Den Haag

Geen

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen.

1-5-2018

Geen

Boll

- (vaat)chirurg CWZ: 0,5 fte

- Voorzitter bestuur Jonkerbosch Medisch Specialistisch Bedrijf Nijmegen: 0,4 fte

- Vicevoorzitter bestuur Vereniging Medische Staf CWZ: 0,1 fte

Medisch Adviseur, onbezoldigd, Aorta stichting

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Intellectueel en reputatiebelang t.a.v. screening (onderwerp van promotieonderzoek).

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

Geen, het gemelde belang is verjaard.

Hees, van

Verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, aandachtsgebied vaatchirurgie. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) Tilburg

- Lid dagelijks bestuur vakgroep verpleegkundig specialisten ETZ, onbetaald

- Voorzitter landelijk netwerk verpleegkundig specialisten vaatchirurgie Nederland (VSVN), onbetaald

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen.

13-6-2018

Geen

Mees

Vaatchirurg Mumc, Maastricht

- Secretaris Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie (onbetaald)

- Course Director I-meet (onbetaald)

- Co-director EVC (onbetaald)

- Adviesgroep Marfan Patientenvereniging (onbetaald)"

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

4-6-2018

 

XS-graft (InsCite) onderzoek naar nieuwe graft voor vaattoegang.

Financier: DSM, MUMC, TUE, Provincie Limburg.

15-5-2018

Geen.

4-6-2018

 

Geen.

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Nieuwenhuizen

- Intensivist, Intensive Care volwassenen: LUMC, 50%

- Transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde: LUMC, 50%

- Richtlijn commissie Acuut leverfalen, onbetaald

- Werkgroep portale hypertensie, onbetaald

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

1-6-2018

Geen.

Reijnen

Vaatchirurg, Rijnstate, Arnhem

Parttime hoogleraar (0,2 FTE) Aan de Universiteit van Twente, Multi-Modality Medical Imaging group (onbezoldigd)

Geen.

18-9-2018

Consultancy activiteiten bij diverse bedrijven; W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Research funding van diverse bedrijven.

Participatie aan meerdere industry-initiated studies.

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley, Triplemed.

9-8-2019

W.L. Gore and Associates, Medtronic, Endologix, Terumo Aortic, Bentley.

9-8-2019

Exclusie participatie bij het opstellen van aanbevelingen die niet geadapteerd worden uit de ESVS-richtlijn 2019.

In de richtlijn worden géén uitspraken gedaan over specifieke prothesen.

Rijswijk, van

Interventieradioloog, LUMC Leiden (sectiehoofd Interventie Radiologie)

Geen.

(Overig: partner onderdeel van writing committee van ESVS-richtlijn 2019)

 

 

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen.

23-5-2018

Geen, deze onbetaalde activiteit van de partner werd niet als belang beschouwd.

Scholten

(Cardio)-anesthesioloog, AMC, Amsterdam

 

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

2-8-2018

Geen.

 

Vos

Interventieradioloog in vrije vestiging St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein/Woerden

- Consulent Peripheral Arterial Disease Medtronic

- Consulent Pulmonary Embolism BTG

- Consulent Intra Arterial Stroke Treatment Stryker

Allen betaald

Geen.

25-5-2018

Consultancy onderwerpen niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

Geen.

25-5-2018

Geen.

25-5-2018

Geen.

Zandbergen

- Internist - vasculair geneeskundige

- Hoofdopleider Interne Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam"

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Geen.

28-4-2018

Onderzoek niet gerelateerd aan richtlijnonderwerpen.

 

Geen.

28-4-2018

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntvertegenwoordiger participeerde (namens Harteraad) in de werkgroep om aandacht voor het patiëntenperspectief te borgen. In de ESVS-richtlijn bleek de aandacht voor het patiëntenperspectief summier en bovendien niet zondermeer te vertalen naar de situatie voor de Nederlandse patiënt. Daarom zette Harteraad een digitale enquête uit tussen 18 april 2019 en 2 mei 2019 over de zorg voor mensen met een AAA. Het doel van de enquête was om inzicht te krijgen in de behoeften die patiënten hebben ten aanzien van de zorg en inzicht krijgen in de knelpunten die er bestaan in de zorgverlening aan mensen met een AAA. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, verwijzen wij u naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase maakte de werkgroep gebruik van de knelpunteninventarisatie op basis van een invitational conference ‘Aneurysma Aorta Abdominalis’ in januari 2016. De werkgroep plande een invitational conference in 2018 om aanvullende knelpunten op te halen, maar hier bleek geen interesse voor vanuit de relevante partijen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De werkgroep legde de conceptrichtlijn voor aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties ter commentaar. De werkgroep besprak de commentaren en paste de conceptrichtlijn aan of onderbouwde waarom aanpassingen niet nodig, relevant of wenselijk waren. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Werkwijze voorbereiding adaptatie ESVS-richtlijn

Tijdens de voorbereidende fase bleek de richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS) (“Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms”) in herziening (Wanhainen, 2019). De werkgroep heeft publicatie van deze richtlijn (in januari 2019) afgewacht en besloten om deze richtlijn te adapteren conform het Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Dit mede gezien het feit dat elk lid van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie tevens lid is van de ESVS. De werkgroep heeft het stappenplan van het adaptatieproces gebruikt om de ESVS-richtlijn aan te passen voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft dr. Mark Koelemay en dr. Joost van Herwaarden, medeauteur van de ESVS-richtlijn, gevraagd inzicht te verschaffen in het richtlijnontwikkelingsproces van de ESVS. Mede op basis daarvan is de werkgroep gekomen tot een adaptatieplan.

 

Onafhankelijkheid

De werkgroep had er vertrouwen in dat de ESVS-richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De werkgroep vond geen aanwijzingen dat de internationale richtlijn werd beïnvloed door conflicterende belangen van de leden van de werkgroep of door de opvattingen of belangen van een financierende instantie.

 

Methodologie

De ESVS-richtlijnmethodiek was op enkele punten anders dan de richtlijnmethodiek Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Een samenvatting van de werkwijze van de ESVS-werkgroep vindt u onder de paragraaf “Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019”.

De werkgroep constateerde dat:

  • literatuurzoekacties recent zijn en in samenwerking met medisch informatiespecialisten zijn uitgevoerd, maar dat deze niet gedocumenteerd zijn;
  • het literatuurselectieproces is beschreven, maar niet per uitgangsvraag/PICO;
  • de gradering van de bewijskracht is uitgevoerd volgens de systematiek van de European Society of Cardiology (ESC).

Ondanks deze beperkingen had de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de ESVS-richtlijn. Voor sommige onderwerpen is namelijk nauwelijks of geen hoogwaardig bewijs beschikbaar. De werkgroep meende dat voor dergelijke onderwerpen er op dit moment geen reden was voor een nieuwe systematische literatuurzoekactie en -analyse.

 

De werkgroep besloot na het bestuderen van alle ESVS-hoofdstukken om zelf zeven (aanvullende) vragen volledig uit te werken, en zo de bevindingen van de ESVS-werkgroep te controleren en onvoldoende beantwoorde knelpunten uit te diepen.

  • Kan medicamenteuze behandeling groei van het AAA vertragen?
  • Wat is de optimale electieve behandeling van patiënten met een AAA?
  • Wat is de optimale behandeling van patiënten met een geruptureerd AAA?
  • Is routinematige coloscopie na een geruptureerd AAA geïndiceerd?
  • Wanneer is er een behandelindicatie voor het type II endoleak?
  • Wanneer is er een behandelindicatie bij het groeiend AAA?
  • Wat is het ideale follow-up schema na EVAR?

 

Werkwijze adaptatie conclusies, aanbevelingen en overwegingen

Conclusies

Voor alle ESVS-hoofdstukken maakte de werkgroep van de relevante interventies de balans op van de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt en verifieerden of hun conclusie overeenkwam met de ESVS-richtlijn. Eventuele discrepanties werden benoemd en mogelijke redenen inzichtelijk gemaakt in de overwegingen.

 

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep controleerde en bediscussieerde alle ESVS-aanbevelingen. Om te komen tot een Nederlandse richtlijnaanbeveling woog de werkgroep (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs en andere aspecten, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

 

Werkwijze aanvullende vragen danwel vragen ter controle

Uitkomsten

De werkgroep inventariseerde per vraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de zeven aanvullende vragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De adviseur schreef de literatuursamenvatting in het Engels om (in de toekomst) de bevindingen internationaal te kunnen delen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Werkwijze richtlijnwerkgroep ESVS-richtlijn 2019

Proces op hoofdlijnen

De ESVS selecteerde 16 inhoudsdeskundigen voor de richtlijnwerkgroep. Alle leden verstrekten informatie over potentiële belangen. De ESVS bewaart deze belangenverklaringen op haar hoofdkantoor en kunnen worden opgevraagd.

 

Alle werkgroepleden hebben het definitieve document goedgekeurd. De richtlijn onderging verder een formeel beoordelingsproces door externe deskundigen. In totaal hebben 23 recensenten, waaronder de 11 leden van werkgroep en 12 externe reviewers uit Europa, Amerika, Azië en Australië de richtlijn beoordeeld en de definitieve versie goedgekeurd.

 

Nieuw in de ESVS-richtlijn

Voor het eerst nam de ESVS-werkgroep het patiëntenperspectief op in de ESVS-richtlijn AAA. Verder heeft de werkgroep voor diverse onderwerpen de aanbevelingen herzien op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs, zoals de aanbevelingen over EVAR als voorkeursbehandeling voor het geruptureerde AAA (rAAA), een gestratificeerd en minder frequent vervolgregime na EVAR, en een bijgewerkt protocol voor kleine AAA's.

 

Methodologie

De richtlijnwerkroep kwam enkele malen bijeen. Tijdens deze vergaderingen werden de taken vastgesteld en verdeeld. Concept-aanbevelingen werden bediscussieerd. Als er geen unanieme overeenstemming was, werd door middel van discussie getracht om tot consensus te komen. Als dit niet lukte, werd de formulering van de aanbeveling, de graad en/of het bewijsniveau bepaald op basis van stemming onder de werkgroepleden.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Leden van de commissie, ondersteund door literatuurspecialisten, voerden het literatuuronderzoek uit. Men zocht systematisch in Medline (via PubMed), Embase, Clinical Trial-databases en de Cochrane Library tot 31 december 2016. Men controleerde referenties en doorzocht, indien dat nodig werd geacht, handmatig relevante tijdschriften.

 

De werkgroepleden voerden een update van de literatuurzoekactie uit in mei 2018 om artikelen gepubliceerd tussen mei 2016 en januari 2018 te vinden.

 

De werkgroepleden voerden de literatuurselectie uit op basis van informatie in de titel en het abstract. Criteria voor zoeken en selectie waren (1) Taal: Engels. (2) Niveau van bewijs: de selectie van de literatuur werd uitgevoerd volgens de bewijspiramide, met geaggregeerde bewijs aan de top van de piramide (systematische beoordelingen, meta-analyses), vervolgens gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s, vervolgens observationele studies. Men excludeerde casestudies, dierstudies en in vitro studies.

 

Studies werden daarnaast beoordeeld op grootte: aan grotere studies kende men meer gewicht toe dan aan kleinere studies. Relevante artikelen gepubliceerd na de zoekdatum of in een andere taal includeerde de werkgroep alleen indien zij deze studies van groot belang achtte voor de richtlijn.

 

Bepalen van de bewijskracht

De richtlijnwerkgroep formuleerde conclusies op basis van het wetenschappelijk bewijs. De daaruit volgende aanbevelingen baseerde men op het beoordelingssysteem van de Europese Society of Cardiology (ESC). Elke aanbeveling classificeerde men door middel van de letter A, B of C. De werkgroep woog het bewijs en de mening van deskundigen en kende vervolgens aan elke aanbeveling een klasse toe: Klasse I, IIa, IIb of III (zie ESVS-richtlijn voor verdere details).

 

Het perspectief van de patiënt

De werkgroep maakte informatie voor patiënten bij elke (sub)module. Een gespecialiseerd vaatverpleegkundige en ten minste één leek of patiënt checkte deze informatie. Daarna legde de werkgroep de patiëntinformatie voor aan de “Leicester patient focus group”. Aan deze focusgroep bijeenkomst namen acht mannen met klein AAA deel. Tijdens de bijeenkomst discussieerde de deelnemers over de tekst en hieruit kwam onder andere naar voren dat men het belangrijk vindt dat feiten en aanbevelingen duidelijk, consistent en eenvoudig worden gepresenteerd. Een terugkerend voorbeeld dat door de deelnemers in de groep naar voren werd gebracht, was de vereiste voor contextualisering bij het presenteren van risico’s.

N.B. Bij Nederlandse richtlijnen levert de werkgroep zelf geen informatie voor patiënten op. De werkgroep ontwikkelt of herziet de informatie op Thuisarts in samenwerking met een redacteur.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk (2016). Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., Williams, J. W., Jr, Kunz, R., Craig, J., Montori, V. M., Bossuyt, P., Guyatt, G. H., & GRADE Working Group (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical research ed.), 336(7653), 1106–1110. https://doi.org/10.1136/bmj.39500.677199.AE

Wanhainen, A., Verzini, F., Van Herzeele, I., Allaire, E., Bown, M., Cohnert, T., Dick, F., van Herwaarden, J., Karkos, C., Koelemay, M., Kölbel, T., Loftus, I., Mani, K., Melissano, G., Powell, J., Szeberin, Z., Esvs Guidelines Committee, de Borst, G. J., Chakfe, N., Debus, S., … Verhagen, H. (2019). Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 57(1), 8–93. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020 (ESVS-richtlijn 2019).

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Behandeling van het iliacaal aneurysma