Ziekenhuis volume als indicator AAA chirurgie

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Is er een verschil in perioperatieve mortaliteit indien een patiënt met een AAA een electieve operatie ondergaat in een ziekenhuis met een hoog jaarlijks volume van deze ingreep of in een ziekenhuis met een laag volume?

Is er een drempelwaarde voor volume voor veilige aneurysmachirurgie te bepalen?

Aanbeveling

Niveau B

Het wordt aanbevolen AAA chirurgie alleen te laten verrichten door gecertificeerde vaatchirurgen.

 

Het volume van electieve AAA chirurgie per centrum als indicator van kwaliteit van zorg is voor de Nederlandse situatie niet geschikt.

 

Voor het al dan niet toestaan van electieve AAA chirurgie in Nederland is het volume criterium niet geschikt.

 

Niveau D

Bij een ziekenhuisvolume van minder dan 15 electieve AAA operaties per jaar blijkt in de literatuur de uitkomst zeer divers, daarboven is de uitkomst consistenter. Om die reden wordt een minimum aantal van 15 operaties per jaar aanbevolen.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Open AAA chirurgie is een ingreep met een relatief hoog risico op morbiditeit en mortaliteit. Het risico op perioperatief overlijden is niet eenduidig te distilleren uit de literatuur en blijkt te variëren van 2 tot 8 %. Blankensteijn et al toonden aan dat ‘hospital-based studies’ een significant lagere mortaliteit rapporteren dan ‘population-based studies’.1 Dit verschil is mogelijk te verklaren door een zorgvuldige selectie van patiënten in klinieken of publicatiebias; alleen klinieken met goede resultaten publiceren hierover. ‘Population-based studies’ zijn veelal gebaseerd op landelijke registraties, die onderhevig kunnen zijn aan administratieve onvolkomenheden. Door coderingsfouten kunnen resultaten worden vervuild. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft het volume van jaarlijks electief uitgevoerde operaties vanwege een AAA per ziekenhuis aangemerkt als één van de indicatoren voor kwaliteit van zorg. Er zijn aanwijzingen voor een directe relatie tussen het jaarlijks aantal in een ziekenhuis en door een chirurg uitgevoerde electieve operaties en perioperatieve mortaliteit. In de Verenigde Staten is op initiatief van de “Leapfrog Group”, een consortium voor gezondheidszorgvoorzieningen voor meer dan 150 publieke en private organisaties, gestart met het ontwikkelen en implementeren van “Evidence Based Hospital Referral”. Uitgangspunt hierbij is dat door centralisatie van risicovolle ingrepen het mogelijk zou moeten zijn de perioperatieve mortaliteit te reduceren. De “Leapfrog Group” adviseert hierbij een minimum aantal electieve AAA operaties van 50 per jaar. Uit recente analyses blijkt dat bijna de helft van de Nederlandse ziekenhuizen dit volume niet haalt.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn verrichtten wij een systematische review om de relatie tussen ziekenhuis volume van electieve AAA chirurgie en perioperatieve mortaliteit te analyseren. Tevens gingen wij na of ziekenhuis volume een geschikte indicator is voor het meten van de kwaliteit van zorg, of dat er mogelijk betere alternatieven zijn.

Conclusies

Level 2a

De gevonden sterfte aan een electieve operatie is in landelijke databases hoger dan wordt gerapporteerd in studies op ziekenhuisniveau.

 

Er is een inverse relatie tussen ziekenhuismortaliteit en jaarlijks volume electieve AAA chirurgie per ziekenhuis. Het effect is echter klein (2% winst bij hoogvolume) en statistisch niet significant.

 

De associatie tussen volume en uitkomst is rechtlijnig en passeert niet de nul % lijn. Het is dus niet mogelijk een minimum aantal jaarlijkse electieve AAA operaties te definiëren dat dient te worden uitgevoerd in een ziekenhuis voor een acceptabel perioperatief mortaliteitsrisico, zonder dit acceptabele risico te definiëren.

Level 2b

 Vaatchirurgische specialisatie verlaagt de perioperatieve sterfte aan AAA chirurgie.

Samenvatting literatuur

Er werden 3 systematic reviews gevonden die echter niet van voldoende kwaliteit waren om onze vraag te beantwoorden.2-4 In onze eigen systematische review includeerden wij 24 studies, waarvan 22 retrospectieve cohort studies uit grote, met name Noord-Amerikaanse of Canadese databases.5 (Level 2a) Van de 2 Europese studies was er één prospectief multicentrisch uitgevoerd in Noorwegen en was er één retrospectieve Finse cohort studie. Vrijwel alle studies rapporteerden de overall ziekenhuismortaliteit, die uiteen liep van 2.3 tot 9.9%. Het afkappunt voor een hoog- danwel laag-volume ziekenhuis werd veelal pas achteraf vastgesteld en varieerde van 8 tot 50 per jaar. De perioperatieve mortaliteit in laag-volume ziekenhuizen varieerde van 3.0 tot 13.8% (mediaan 6.2%). Voor hoog-volume ziekenhuizen varieerde de mortaliteit van 1.8 tot 7.4% (mediaan 4.3%.) In 14 studies werd een significant verschil aangetoond in perioperatieve mortaliteit in het voordeel van hoog-volume ziekenhuizen. In 10 studies kon geen significante relatie tussen volume en sterfte worden aangetoond. Vanwege heterogene rapportage en het onvoldoende beschikbaar zijn van ruwe data kon geen statistische pooling worden uitgevoerd. In een sensitiviteitsanalyse werd een niet-significante inverse relatie gevonden tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit met een verschil van ongeveer 2% tussen de ziekenhuizen met het laagste en hoogste volume, waarbij het niet mogelijk was een drempelwaarde te definiëren voor aneurysmachirurgie met een acceptabele mortaliteit.

 

In een systematische review van Killeen et al werden vrijwel dezelfde studies geïncludeerd, kon evenmin een statistische pooling worden gedaan, werd eveneens een inverse relatie beschreven tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit, en kon evenmin een drempelwaarde voor veilige aneurysmachirurgie worden gedefinieerd.6 (Level 2a) In een vrijwel tegelijkertijd gepubliceerde systematische review én meta-analyse van vrijwel dezelfde primaire studies vonden Holt et al een significante inverse relatie tussen volume en mortaliteit, OR 0.66 (95% BI, 0.65-0.67), waarbij zij een grens voor hoog volume adviseren van 43 electieve operaties per jaar.7 (Level 2a)

 

Uit bovenstaande gegevens lijkt er een (niet-significante) inverse relatie te zijn tussen volume van electieve AAA chirurgie en perioperatieve mortaliteit. Het is echter niet mogelijk één duidelijk afkappunt af te leiden als minimum voor het met een acceptabel risico verrichten van AAA chirurgie. Een ander punt is dat de meeste studies zijn verricht op basis van Noord- Amerikaanse of Canadese databases waardoor het niet duidelijk is of de resultaten uit deze onderzoeken toepasbaar zijn op de Nederlandse gezondheidszorg. De enige over de Nederlandse situatie gepubliceerde gegevens komen uit de studie van Akkersdijk et al.8 Zij maakten een indeling naar grootte van de ziekenhuizen, niet volume AAA chirurgie, en vonden geen significante verschillen tussen ziekenhuizen <400 bedden, >400 bedden of universitaire centra met een respectievelijke mortaliteit van 6.5, 7.6 en 7.4% over de jaren 1991 tot 2000. (Level 2b)

 

Volume als indicator voor aortachirurgie

Naar oordeel van de commissie is ziekenhuisvolume niet een geschikte indicator voor kwaliteit van zorg, ondanks dat volume eenvoudig is te meten. Kwaliteit van zorg bij AAA chirurgie lijkt eerder afhankelijk van meerdere en complexe factoren. Zo vonden Urbach et al een lagere sterfte aan een risicovolle operatie als deze wordt verricht in een ziekenhuis waar ook andere risicovolle operaties worden gedaan.9 (Level 2b) Ook het volume AAA operaties per chirurg lijkt significant samen te hangen met mortaliteit: <8 procedures/jaar: 6.2%; 8- 17/jaar: 4.6%; >17/jaar: 3.9%. De OR laag t.o.v. hoog volume is 1.65 (95% BI, 1.46-1.86).10 Een chirurg die meer dan 17 ingrepen per jaar doet heeft meer effect op de mortaliteit dan ziekenhuisvolume. (Level 2b). Wanneer de operatie wordt gedaan door een vaatchirurg, of wanneer de chirurg een certificaat vaatchirurgie had waren de uitkomsten beter dan bij operaties door een niet-vaatchirurg.11,12 (Level 2b) Patiënten die door een niet-vaatchirurg werden geopereerd hadden 20 - 80% meer kans op overlijden.10-14 (Level 2b) In een case- control studie van 380 patiënten werd aangetoond dat gespecialiseerde vaatchirurgen met een lagere perioperatieve mortaliteit opereerden dan algemeen chirurgen (1.1% vs. 4.9%). Dit verschil was niet statistisch significant. Wel was er een significante reductie in het totaal aantal complicaties (12 vs 22%; p=0.003).15 (Level 3b)

Een andere belangrijke factor in het reduceren van perioperatieve sterfte zou het voorkómen van complicaties kunnen zijn. In twee studies werd in een multivariate analyse inderdaad een onafhankelijke relatie gevonden tussen postoperatieve complicaties en perioperatieve sterfte, terwijl het volume geen relatie meer had met mortaliteit.16,17 (Level 2b)

 

Ten slotte zijn de gemeten verschillen in mortaliteit tussen laag- en hoog volume ziekenhuizen gering. In de Nederlandse situatie, maar ook in de VS, kan het daardoor moeilijk zijn een ziekenhuis te detecteren dat significant slechter dan de “bench mark” presteert.18,19 (Level 2b) Kievit berekende dat indien men aan de hand van prospectieve mortaliteitscijfers een statistisch significant verschil van bv. 2.5 % wil aantonen tussen 2 ziekenhuizen (bv. 2.5 vs 5%) een sample size nodig is van 1208 patiënten.19 Dit is ongeveer het jaarlijks totaal aantal electieve AAA operaties in Nederland.

Naast bovengenoemde mogelijkheden tot verbetering van uitkomst van zorg zou moeten worden overwogen om kwaliteitsverbetering na te streven door testen van het gehele proces van diagnostiek en behandeling van de patiënt met een AAA waar in dit document richtlijnen voor worden gegeven. Mogelijke voordelen van het testen van een dergelijk proces zijn dat als uitgangspunt evidence-based protocollen of richtlijnen worden geëvalueerd in plaats van indirecte kwaliteits indicatoren. Daarnaast is het mogelijk om tijdens het proces te evalueren en zonodig in te grijpen.20 Desondanks beseffen we dat het niet eenvoudig is om deze processen te testen en evalueren.

Referenties

  1. 1 - Blankensteijn JD, Lindenburg FP, van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates after abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:1624- 1630. (Level 2a)
  2. 2 - Dudley RA, Johansen KL, Brand R, Rennie DJ, Milstein A. Selective referral to high-volume hospitals. JAMA 2000;283:1159-1166. (Level 2a)
  3. 3 - Shackley P, Slack R, Booth A, Michaels J. Is there a positive volume-outcome relationship in peripheral vascular surgery? Results of a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:326-335. (Level 2a)
  4. 4 - Halm EA, Lee C, Chassin MR. Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic critique of the literature. Ann Int Med 2002;137:511-520. (Level 2a)
  5. 5 - Henebiens M, van den Broek ThA, Vahl AC, Koelemay MJ. Relation between hospital volume and outcome of elective surgery for abdominal aortic aneurysm: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:285-292. (Level 2a)
  6. 6 - Killeen SD, Andrews EJ, Redmond HP, Fulton GJ. Provider volume and outcomes for abdominal aortic aneurysm repair, carotid endarterectomy, and lower extremity revascularization procedures. J Vasc Surg 2007;45:615-626. (Level 2a)
  7. 7 - Holt PJ, Poloniecki JD, Gerrard D, Loftus IM, Thompson MM. Meta-analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007;94:395-403. (Level 2a)
  8. 8 - Akkersdijk GJ, Prinssen M, Blankensteijn JD. The impact of endovascular treatment on in-hospital mortality following non-ruptured AAA repair over a decade: a population based study of 16,446 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:41-46.
  9. 9 - Urbach DR, Bell CM, Austin PC. Differences in operative mortality between high- and low-volume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures: estimating the number of lives potentially saved through regionalization. CMAJ 2003;168:1409-14. (Level 2b)
  10. 10 - Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM 2003;349:2117-27. (Level 2b)
  11. 11 - Pearce WH, Parker MA, Feinglass J, et al. The importance of surgeon volume and training in outcomes for vascular surgical procedures. J Vasc Surg 1999;29:768-778. (Level 2b)
  12. 12 - Dimick JB, Cowan JA, Stanley JC, et al. Surgeon specialty and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States. J Vasc Surg 2003;38:739-744. (Level 2b)
  13. 13 - Kantonen I, Lepantalo M, Salenius JP, et al. Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery - The effect of hospital volume, patient mix and surgeon’s case load. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:375- 379. Level 2b)
  14. 14 - Dardik A, Lin JW, Gordon MT, Williams GM, et al. Results of elective abdominal aortic aneurysm repair in the 1990s: A population-based analysis of 2335 cases. J Vasc Surg 1999;30:985-995. (Level 2b)
  15. 15 - Rosenthal R, von Kanel O, Eugster T, Stierli P, Gurke L. Does specialization improve outcome in abdominal aortic aneurysm surgery? Vascular 2005:13:107-113. (Level 2b)
  16. 16 - Pronovost P, Garrett E, Dorman T, Jenckes M, et al.Variations in complication rates and opportunities for improvement in quality of care for patients having abdominal aortic surgery. Langenbeck’s Arch Surg 2001;386:249-256. (Level 2b)
  17. 17 - Dimick JB, Pronovost PJ, Cowan JA, et al. The volume-outcome effect for abdominal aortic surgery. Arch Surg 2002;137:828-832. (Level 2b)
  18. 18 - Christian CK, Gustafson ML, Betensky RA, et al. The leapfrog volume criteria may fall short in identifying high-quality surgical centers. Ann Surg 2003;238:447-457. (level 2b)
  19. 19 - Kievit J, Legemaate J. Statistiek fluit volumenorm terug. Medisch Contact 2005;60:1307-1310. (level 4)
  20. 20 - Giard RW. Prestatie-indicatoren als maat voor de kwaliteit van medische zorg: retoriek en realiteit. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149:2715-2719. (Level 4)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.