Populatiescreening naar AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie van een AAA in de populatie?

Is er een effect van populatiescreening op de AAA-gerelateerde stefte en op de algemene sterfte?

Is er een effect van populatiescreening naar AAA op het voorkómen van rupturen?

Is populatiescreening naar AAA kosten-effectief?

Aanbeveling

Niveau A

Hoewel populatiescreening een klein effect heeft op de aneurysma- gerelateerde mortaliteit beveelt de commissie een dergelijk programma niet zonder meer aan. Wel is er plaats voor screening in onderzoeksverband omdat door vroegere secundaire preventie de mortaliteit aan het AAA mogelijk kan worden gereduceerd.

 

Niveau D

Er is mogelijk plaats voor een gerichte screening op AAA in risicogroepen met een hogere prevalentie, met een goede balans tussen leeftijd, operatierisico en levensverwachting.*

 

 

* Toelichting:

Gezonde mannen tussen de 65 en 75 jaar zouden kunnen worden gescreend op een AAA indien zij voldoen aan 1 of meerdere van de volgende voorwaarden:

  • roken of gerookt hebbende
  • bekend met coronair lijden
  • bekend met perifeer vaatlijden

Gezien de onduidelijke effecten van screening voor de Nederlandse situatie verdient het aanbeveling de volgende zaken te onderzoeken:

  • de kosten van screeningsechografie; het huidige tarief voor een abdominale echo is niet kosten-effectief in een screeningssetting
  • het effect van EVAR op de kosten
  • het effect van het conservatief behandelen van gedetecteerde kleinere AAA’s met lifestyle adviezen en secundaire preventie van cardiovasculaire morbiditeit.
  • het effect van maatwerk: bv. het niet of in een later stadium opereren van oudere patiënten
  • meer onderzoek naar morbiditeit als gevolg van screening.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Vroegtijdig opsporen van een AAA door screening zou een gunstig effect kunnen hebben op de overleving. Er valt onderscheid te maken tussen populatiescreening, screening bij patiënten met aangetoonde cardiovasculaire ziekte, en screening (case-finding) van (mannelijke) familieleden van patiënten met een AAA, Het nut van screening op een AAA is al geruime tijd onderwerp van discussie. In 2006 was het advies van de Gezondheidsraad in Nederland voor invoering van een progamma voor populatiescreening vooralsnog negatief. (www.gr.nl)

 

Populatiescreening 

Onzekerheid over het nut van populatiescreening wordt veroorzaakt door de volgende factoren:

  • de prevalentie bij mannen is laag; bij vrouwen zeer laag
  • de prevalentie van een AAA waarvoor een operatieindicatie bestaat is nog lager
  • onzekerheid over eenmalige screening of een follow-up programma
  • onduidelijkheid in welk percentage de gescreenden later bij toeval gedetecteerd zouden zijn
  • onduidelijkheid of er overlevingswinst is voor de gehele populatie
  • onduidelijkheid of ziekenhuizen een eventueel hoger aanbod aankunnen
  • onduidelijkheid over kosten-effectiviteit
  • onduidelijkheid over de werkelijke operatiemortaliteit
  • onduidelijkheid over (majeure) postoperatieve morbiditeit
  • een meerderheid van de patiënten met een AAA overlijdt door een andere oorzaak
  • de bevindingen in de literatuur waren onvoldoende gevalideerd en gecalibreerd
  • de ondergrens in diameter voor de operatieindicatie was niet eenduidig

Conclusies

Level 1a

Er is een significant effect op de AAA-gerelateerde mortaliteit van populatiescreeningsprogramma’s bij mannen boven de 65 jaar. Voor screening bij vrouwen is er geen significant effect.

 

Dit effect is in absolute risicoreductie klein, zodat de number needed to screen hoog is (625 tot 769).

 

Er is geen significant effect van populatiescreeningsprogramma’s bij mannen boven de 65 jaar op de populatiemortaliteit.

 

De kosten-effectiviteitratio’s van screening lopen zeer uiteen.

Level 1b

Screenen geeft een aanzienlijke toename van het aantal electieve AAA operaties en een aanzienlijke afname van het aantal acute operaties.

Level 2b

De prevalentie in de algemene populatie van een AAA bij mannen ouder dan 65 jaar, die voor een operatie in aanmerking komen ligt tussen de 0.6 en 2%.

 

De incidentie van het AAA èn RAAA nemen toe.

 

De aannames voor kosten van een screeningsecho zijn zeer uiteenlopend.

Level 3b

Screenen heeft een beperkt en reversibel negatief effect op de kwaliteit van leven indien een AAA wordt gevonden.

Level 4

De ervaring van het gemiddelde ziekenhuis voor de behandeling van het RAAA zal afnemen door de invoering van populatiescreening.

Samenvatting literatuur

Prevalentie van het AAA

In de 4 populatiescreeningstrials gaf 61-83% van de kandidaten gehoor aan de uitnodiging voor screening. In deze en andere grote screeningsprogramma’s was de prevalentie van een AAA (echografisch > 3 cm) bij mannen boven de 55-65 jaar tussen de 4 en 8%.2-7 De prevalentie neemt toe in de tijd.8,9 De prevalentie van een AAA bij vrouwen is veel lager dan bij mannen, nl. 1.3%.10 Bij populatiescreening is de prevalentie van een AAA waarvoor een operatie indicatie bestaat (gedefinieerd als tussen de 5 en 6 cm) 0.3-1.7%. Kleinere AAA’s van 4-5.5 cm komen voor bij 0.7 tot 2% van de gescreende mannen. Data over de Nederlandse situatie zijn bekend uit de publicaties van Boll en Pleumeekers.7,11 (tabel 1)

 

Tabel 1. prevalenties AAA in de bevolking bij een gegeven diameter gedurende een bepaalde periode in series van meer dan 1000 patiënten. Data uit de RCT’s naar populatiescreening en uit Nederlands onderzoek.

1

2

3

4

5 (a)

6

7

Referentie en studieperiode

Aantal screening (% invitaties)

Leeftijd

M/V

Aantal AAA Totaal (% van gescreenden)

Aantal

Operatie

indicatie

(%)

Aantal 4-5.5 cm (%)

Opmerking

MASS 2002 4 jaar

33839 (80.2)

65-74

M

1333

(4.9)

166

(0.5)

223

(0.7)

Alleen electief geopereerden geteld

Scott 1995 5 jaar

2342 (68.4)

65-80

M

178 (7.6)

31

(1.3)

 

Operatie vanaf 6 cm (kolom 5)

Norman 2004 5 jaar

19352 (63.1)

M

65-83

1393 (7.2)

61

(0.3)

115

(0.6)

 

Lindholt 2006 5 jaar

4852 (76.6)

64-73

M

191 (4.0)

46

(0.9)

 

Operatie vanaf 5 cm (kolom 5)

Boll 1998 Eenmalig

2419 (83)

60-80

M

196 (8.1)

40

(1.7)

47

(1.9)

Operatie vanaf 5 cm (kolom 5)

Pleumeekers

1995

Eenmalig

2276

M

>55

93 (4.1)

 

 

AAA > 3.5 cm

Pleumeekers

1995

Eenmalig

3143

V

>55

22 (0.7)

 

 

AAA > 3.5cm

a. Operatie-indicatie is bij diameters variërend vanaf 5 tot 6 cm.

 

Effecten van screening op mortaliteit

De resultaten van de 4 gerandomiseerde populatiescreeningstrials uit het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Australië, zijn samengevat in een meta-analyse van Fleming et al. en in een Cochrane review.12,13 Mede naar aanleiding van deze trials zijn in de Verenigde Staten door de American College of Physicians richtlijnen opgesteld die systematische screening van mannen tussen de 60 en 85 jaar adviseren. De aanbeveling van de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), opgericht door de U.S. Public Health Service in 1984, is om (ex)rokende mannen tussen de 65 en 75 jaar eenmalig te screenen.14 Ook de gezamenlijke Noord-amerikaanse beroepsverenigingen hebben richtlijnen uitgevaardigd waarin gepleit wordt voor screening.15,16 In andere landen als het Verenigd Koninkrijk en Zweden worden thans screeningsprogramma’s opgezet.17

In de meta-analyse van Fleming et al wordt een significant voordeel gevonden van populatiescreenen bij mannen vanaf 65 jaar, met een OR 0.57 (95% BI, 0.45-0.74) op AAA- gerelateerde mortaliteit.12 (Level 1a) Screening had in deze studie geen effect op de overall mortaliteit, OR 0.98 (95% BI, 0.9-1.02). Dit zijn relatieve effecten. Bij beschouwing van de ruwe data (eigenlijk methodologisch niet juist), wordt een AAA-gerelateerde mortaliteit gevonden van 99/62735 (0.16%) in de gescreende groep en 174/62860 (0.28%) in de controlegroep, een absolute risicoreductie (ARR) van 0.13% (95% BI, 0.07-0.21), NNS 769 (95% BI, 476-1428). In beide groepen is de sterfte door welke oorzaak dan ook 11%. Het grootste effect op overlevingswinst wordt behaald bij mannen in de leeftijd tussen de 65 en 75 jaar. In de trials bij mannen van deze leeftijd wordt een ARR gevonden van 0.16% (95% BI, 0.13-0.20) met een NNS van 625 (95% BI, 500-769). Het effect van populatiescreening op AAA-gerelateerde mortaliteit is klein, en op populatiemortaliteit waarschijnlijk afwezig. Een nadeel van de screeningstrials is dat er alleen gegevens zijn over mortaliteit en niet over morbiditeit als gevolg van de operatie. De conclusies van de Cochrane review waren gelijk aan de analyse van Flemming et al.

 

Effecten op workload en het vóórkomen van rupturen

De ruwe data van de 4 populatiescreeningstrials met wisselende follow-up laten een toename zien van het aantal electieve operaties van 0.4% (262/62860) in de controlegroep naar 0.9% (561/62735) in de gescreende groep (OR 2.03, 95% BI 1.59-2.59). Screening geeft een afname van het aantal rupturen: van 0.6% (387/62590) in de controlegroep naar 0.37% (230/62563) in de gescreende groep. (Level 1a) Grof gezegd: 300 electieve operaties meer voor 157 rupturen minder. Uit niet-gecontroleerd onderzoek volgt dat het screenen en vervolgen van 13.000 mannen boven de 55 jaar ongeveer 10 extra operaties per jaar oplevert.6 (Level 2b) Operaties bij gescreende patiënten blijken significant “eenvoudiger”: meer buisprothesen/minder bifurcatieprothesen, kortere operatietijd, minder bloedverlies.17 (Level 2b). Wilmink et al vonden verder dat na 5 jaar de reductie in AAA gerelateerde mortaliteit door een ruptuur ongeveer 50% is, stijgend tot 75% na 13 jaar. De number needed to screen (NNS) ter voorkoming van 1 dode daalt van 1380 na 5 jaar naar 505 naar 13 jaar.18 (Level 2b) In een andere Engelse studie bleek na de introductie van een screeningsprogramma het percentage RAAA’s in 10 jaar te dalen van 40% van het totale aantal AAA operaties tot 20% van het totale aantal AAA operaties.19 (Level 2b) Echter, dit soort lange termijn scenario’s zijn zeer onzeker, omdat ze geëxtrapoleerd zijn en patiënten voornamelijk aan andere oorzaken overlijden.

Screenen geeft ongetwijfeld infrastructurele rust in een ziekenhuis. Rupturen zullen echter nog steeds voorkomen vanwege de volgende redenen: weigering op screening, ongeschiktheid voor electieve chirurgie, wachtlijsten voor de operatie en rupturen bij kleinere AAA’s.20 (Level 2b) Vertaald naar de Nederlandse situatie zou het aantal AAA operaties stijgen van ongeveer 2000 naar 2600 per jaar, met een afname van het aantal RAAA’s van 1000 naar 300 per jaar.(cijfers n.a.v. gegevens van Prismant 2005). In 20 jaar tijd zou het aantal electieve operaties kunnen verdubbelen.21 Gezien de toenemende vergrijzing lijkt dit een realistisch scenario.

 

Kwaliteit van leven en kosten-effectiviteit

Het is belangrijk de kwaliteit van leven te meten, omdat dit een oudere patiëntengroep betreft met vaak co-morbiditeit. Ook is de (preventieve) operatie die wordt aangeboden niet zonder gevaar. Naast het gevaar op overlijden is er kans op een grote complicatie met blijvende gevolgen, zoals een herseninfarct, amputatie of colonischemie. In de Cochrane review wordt geconcludeerd dat er geen data zijn over de impact op kwaliteit van leven in de verschillende groepen.13 Dit was inherent aan de studiedesigns, omdat de controlegroep niet wist dat deze aan het onderzoek meedeed! In een random sample uit de Viborg trial bleek de kwaliteit van leven van mannen bij wie door screening een klein AAA was ontdekt lager dan bij mannen bij wie dit niet ontdekt was of die niet meededen aan screening.22 (Level 2b) De kwaliteit van leven verbeterde na operatie. In een subset van de MASS studie verminderde het gevoel van gezondheid (SF-36) bij mannen bij wie een AAA was gevonden ten opzichte van controles zonder AAA, maar na een jaar waren er geen verschillen meer.23 (Level 2b) In een case- control studie vonden Wanhainen et al een negatief effect op kwaliteit van leven (SF-36) bij personen met een AAA gevonden bij screening, met name bij hen die reeds voor screening een lagere score hadden.24 (Level 3b) Spencer et al vonden in een case-control studie geen verschil in kwaliteit van leven bij mannen bij wie screening een aneurysma (aortadiameter 30­49 mm) aantoonde of uitsloot.25 (Level 3b).

De kwaliteit van leven wordt verdisconteerd in een kosten-effectiviteitsanalyse. Een dergelijke analyse kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Bij de directe analyse uit de diverse screeningstrials worden verschillende bedragen per QALY gegenereerd. Dit wordt veroorzaakt, niet alleen door verschillende kostprijzen, maar ook door de lengte van de follow-up. Een langere follow-up geeft een lager bedrag per QALY. Met andere woorden, het effect van screening is pas op de langere termijn merkbaar in de portemonnee. In tabel 2 worden de verschillende bedragen weergeven.

 

Tabel 2. Kosten per gewonnen leven en gewonnen levensjaar.

Studie

Kosten per gewonnen leven (€)

Kosten per gewonnen levensjaar (€)

Kosten per QALY (€)

tijdsbestek

Lindholt 2006

16.050

9057

 

5 jaar

 

 

2708

 

10jaar

 

 

1825

 

15 jaar

Wilmink 2003

 

1173

 

10jaar

MASS 2002

 

42.600

54.000

4 jaar

 

 

12.000

 

10jaar

MASS 2007

5507

14.130

 

7 jaar

 

Het is van belang te realiseren dat de kosten per persoon van screening en de kosten van een operatie enorm variëren in de literatuur: resp. van screening tussen € 11 - 40 en van operatie tussen € 9000 - 12.300.3,6,17

 

De grote verschillen tussen de Scandinavische en Engelse studie kunnen worden verklaard door:

  • hogere reductie in mortaliteit in de Deense studie: 67 vs 42%
  • hogere kosten en mortaliteit van een geruptureerd AAA in de Deense studie
  • hogere kosten van screening in de Engelse trial

 

Naast kosten-effectiviteitsanalyses kan er ook middels modellen inzicht worden verkregen in de uitkomst van een behandeling. Een voorbeeld hiervan is de Markov analyse. In een dergelijk model worden verschillende hypothetische scenario’s op een patiënt losgelaten met de bijbehorende kosten en kwaliteit van leven. De cijfermatige onderbouwing wordt verkregen uit de literatuur, bij voorkeur uit gerandomiseerde trials of systematic reviews. Ook hier kunnen weer verschillende prijzen worden gebruikt variërend van € 56 tot 259 voor screening en € 16.000 tot 17.000 voor een electieve en € 28.000 tot 31.000 voor een acute operatie.27-32 In 2002 verscheen een richtlijn van het NHS (Level 2a) waarin werd geconcludeerd dan screenen kosten-effectief is met een waarde tussen de $ 6850,- en $ 11.215,-. Dit bedrag is voornamelijk afhankelijk van de kosten van de echografie en incidentie van het AAA.32 Voor de aanbevelingen van de USPSTF t.a.v. screening wordt een aantal aannames gedaan. De aanname dat een AAA >5.5. cm binnen 4 jaar ruptureert is niet in overeenstemming met de literatuur.

Referenties

  1. 1 - Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Den Haag: gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/10.
  2. 2 - Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aneurysm: 5-year results of a randomized controlled trial. Br J Surg 1995:82:1066-1070. (Level 1b)
  3. 3 - MASS Study Group. The multicentre aneurysm screening study (MASS) into the effects of screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531-1539. (Level 1b)
  4. 4 - Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259. Epub 2004. (Level 1b)
  5. 5 - Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Preliminary ten year results from a randomised single centre mass screening trial for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:608-614. (Level 1b)
  6. 6 - Wilmink ABM, Quick CRG, Hubbard C.S, Day NE. Effectiveness and cost of screening for abdominal aortic aneurysm: results of a population screening program. J Vasc Surg 2003;38:72-77. (Level 2b)
  7. 7 - Boll APM, Verbeek ALM, Van de Lisdonk EH, Van der Vliet JA. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening programme. Br J Surg 1998;85:1090-1094. (Level 4)
  8. 8 - Reitsma JB, Pleumeekers HJ, Hoes AW, et al. Increasing incidence of aneurysms of the abdominal aorta in The Netherlands. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:446-451. (Level 2b)
  9. 9 - Acosta S, Ogren M, Bengtsson H, Bergquist D, Lindblad B, Zdanowski Z. Increasing incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. J Vasc Surg 2006;44:237-243. (Level 2b)
  10. 10 - Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002;89:283-285. (Level 1b)
  11. 11 - Pleumeekers HJCM, Hoes AW, van der Does E, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1995;142:1291-1299. (Level 2b)
  12. 12 - Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for abominal aortic aneurysm: a best- evidence systematic review for the U.S. Preventive Service Task Force. Ann Intern Med 2005;142:203- 211. (Level 1a)
  13. 13 - Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane database of systematic reviews 2007, issue 2. Art . No.: CD002945. (Level 1a)
  14. 14 - USPSTF Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;142:198-202.
  15. 15 - Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006; 113:e463-654.
  16. 16 - Mastracci TM, Cina CS. Screening for abdominal aortic aneurysm in Canada: review and position statement of the Canadian society for vascular surgery. J Vasc Surg 2007:45:1268-1276.
  17. 17 - Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on five year results from a randomised hospital based mass screening trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:9-15. (Level 1b)
  18. 18 - Wilmink T, Claridge MW, Fries A, et al. A comparison between the short and long term benefits of screening for abdominal aortic aneurysms from the huntingdon aneurysm screening programme. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:16-20. (Level 2b)
  19. 19 - Earnshaw JJ, Shaw E, Whyman MR, Poskitt KR, Heather BP. Screening for abdominal aortic aneurysm in men. BMJ 2004;328:1122-1124. (Level 2b)
  20. 20 - Hobbs S, Claridge M, Drage M, Quick C, Bradbury A, Wilmink A. Strategies to improve the effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening programmes. J Med Screen 2004;11:93-96. (Level 2b)
  21. 21 - Kim LG, Scott RA, Thompson SG, et al. Implications of screening for abdominal aortic aneurysms on surgical workload. Br J Surg 2005;92:171-176. (Level 4)
  22. 22 - Lindholt JS, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW. Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and conservative treatment of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:79-83. (Level 2b)
  23. 23 - Marteau TM, Kim LG, Upton J, Thompson SG, Scott AP. Poorer self assessed health in a prospective study of men with screen detected abdominal aortic aneurysm: a predictor or a consequence of screening outcome? J Epidemiol Community Health 2004;58:1042-1046. (Level 2b)
  24. 24 - Wanhainen A, Rosen C, Rutegard J, Bergqvist D, Bjorck M. Low quality of life prior to screening for abdominal aortic aneurysm: a possible risk factor for negative mental effects. Ann Vasc Surg 2004;18:287-293. (Level 2b)
  25. 25 - Spencer CA, Norman PE, Jamrozik K, Tuohy R, Lawrence-Brown M. Is screening for abdominal aortic aneurysm bad for your health and well-being? ANZ J Surg 2004;74:1069-1075. (Level 2b)
  26. 26 - MASS group. Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial. BMJ 2002;325:1135-1142. (Level 1b)
  27. 27 - Kim LG, Scott AP, Ashton HA, Thompson SG, for the Multicentre aneurysm screening group. A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007;146:699-706. (Level 1b)
  28. 28 - Boll AP, Severens JL, Verbeek AL, van der Vliet JA. Mass screening on abdominal aortic aneurysm in men aged 60 to 65 years in The Netherlands. Impact on life expectancy and cost-effectiveness using a Markov model. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26:74-80. (Level 2b)
  29. 29 - Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Bjork M. Cost-effectiveness of different screening strategies for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2005;41:741-751. (Level 2b)
  30. 30 - Henrikson M, Lundgren F. Decision-analytical model with lifetime estimation of costs and health outcomes for one-time screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year old men. Br J Surg 2005;92:976-983. (Level 2b)
  31. 31 - Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Bjork M. Cost-effectiveness of screening women for abdominal aortic aneurysm. J Vasc surg 2006;43:908-914. (Level 2b)
  32. 32 - Lee TY, Korn P, Heller JA, et al. The cost-effectiveness of a “quick screerï’program for abdominal aortic aneurysms. Surgery 2002;132:399-407. (Level 2b)
  33. 33 - Goessens BM, Visseren FJ, Algra A, Banga JD, van der Graaf Y; SMART Study Group. Screening for asymptomatic cardiovascular disease with noninvasive imaging in patients at high-risk and low-risk according to the European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention; The SMART study. J Vasc Surg 2006;43:525-532. (Level 2b)
  34. 34 - Kurvers HA, van der Graaf Y, Blankensteijn JD, Visseren FL, Eikelboom BC; SMART Study Group. Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis and aneurysm of the abdominal aorta; comparing the yield between patients with manifest atherosclerosis and patients with risk factors for atherosclerosis only. J Vasc Surg 2003;37:1226-1233. (Level 2b)
  35. 35 - Van Vlijmen-van Keulen CJ, Pals G, Rauwerda JA. Familial abdominal aortic aneurysm: a systematic review of a genetic background. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:105-116. (Level 3a)
  36. 36 - Van der Graaf Y, Akkersdijk GJ, Hak E, Godaert GL, Eikelboom BC. Results of aortic screening in the brothers of patients who had elective aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:778-780. (Level 4)
  37. 37 - Fitzgerald P, Ramsbottom D, Burke P, et al. Abdominal aortic aneurysm in the Irish population: a familial screening study. Br J Surg 1995;82:483-486. (Level 4)
  38. 38 - Hemminki K, Li X, Johansson SE, Sundquist K, Sundquist . Familial risks of aortic aneurysms among siblings in a nationwide swedish study. Genet Med 2006;8:43-49. (Level 2b)
  39. 39 - Ogata T, Mackean GL, Cole CW, et al. The lifetime prevalence of abdominal aortic aneurysms among siblings of aneurysm patients is eightfold higher than among siblings of spouses: an analysis of 187 aneurysm families in Nova Scotia, Canada. J Vasc Surg 2005;42:891-897. (Level 3b)
  40. 40 - Frydman G, Walker PJ, Summers K, et al. The value of screening in patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:396-400. (Level 2b)
  41. 41 - Van der Lugt A, Kraanendonk SE, Baars AM. Screening for familial occurrence of abdominal aortic aneurysm. Ned Tijdschr Geneesk 1992;136:1910-1913. (Level 4)
  42. 42 - Soisalon-Soininen S, Rissanen P, Pentikainen T, Mattila T, Salo JA. Cost-effectiveness of screening for familial aortic abdominal aneurysms. VASA 2001;30:262-270. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.