Perioperatief beleid bij een AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Is het mogelijk een cardiale risico-inschatting te maken?

Welke cardiale diagnostiek is aangewezen voor het maken van een risico-inschatting?

Is het perioperatieve risico te beïnvloeden door medicamenteuze therapie?

Aanbeveling

Niveau A

Patiënten met 2 of minder cardiale risicofactoren kunnen zonder aanvullende cardiale diagnostiek worden geopereerd.

 

Coronaire revascularisatie bedoeld om het operatie-risico te verlagen wordt niet aanbevolen.

 

Niveau B

Op indicatie kan dobutamine stress echocardiografie worden verricht om een betere risico-inschatting te kunnen maken voor de operatie.

 

Hoog risico patiënten dienen perioperatief P-blockers te krijgen of het gebruik hiervan te continueren.

 

Bij patiënten met een laag en gemiddeld risico kan perioperatieve P- blokkade overwogen worden.

 

Het is aanbevolen alle patiënten perioperatief met statines te behandelen.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Aangezien bij operatieve behandeling een groot deel van de complicaties van cardiale origine zal zijn is er voor gekozen dit aspect, en de mogelijkheden voor reductie in cardiovasculaire morbiditeit apart te belichten

Conclusies

Level 1a

Nieuw toedienen van P-blockers heeft geen effect op perioperatieve cardiale morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een laag of gemiddeld risico.

Level 1b

Dobutamine echocardiografie of dobutamine- of dipyridamol perfusie scintigrafie heeft geen aanvullende waarde bij patiënten met een gemiddeld operatierisico.

 

Preoperatieve coronaire revascularisatie bij asymptomatische hoogrisico patiënten geeft geen reductie in cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Level 2a

Dobutamine stress echocardiografie heeft de hoogste diagnostische nauwkeurigheid ten opzichte van ECG, inspannings ECG, scintigrafie, ventriculografie, dipyridamol stress echocardiografie voor het vaststellen van cardiale ischemie.

 

Gebruik van statines heeft een gunstig effect op perioperatieve cardiale morbiditeit en mortaliteit.

Level 2b

Op grond van klinische risicofactoren kunnen patiëntgroepen worden onderscheiden met een laag, gemiddeld en hoog risico (<1%, 1-5%, >5%) op perioperatieve cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

 

Pre-operatief ECG heeft voorspellende waarde voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

 

Bij hoog risico patiënten heeft het toedienen of continueren van P- blockers een gunstig effect op perioperatieve cardiale morbiditeit en mortaliteit.

Samenvatting literatuur

Cardiale risicostratificatie

In een prospectieve studie van 680 patiënten bleek dat perioperatieve mortaliteit na open AAA chirurgie in 69% van de gevallen werd veroorzaakt door cardiale complicaties.1 De kans op coronairlijden bij patiënten die een vaatchirurgische ingreep ondergaan bedraagt ongeveer 70%. Preoperatieve beoordeling van dergelijke patiënten heeft tot doel de populatie in 3 groepen te verdelen op grond van klinische risicofactoren. Een groep die zonder aanvullende cardiale diagnostiek kan worden verwezen voor operatie, een groep die een dermate hoog risico heeft op cardiale complicaties dat het voordeel van de operatie overtreft, en een derde groep die eventueel eerst moet worden behandeld middels coronaire revascularisatie om de ingreep te doorstaan. In een studie onder 1351 vaatchirurgische patiënten konden aan de hand van klinische risicofactoren 3 groepen worden onderscheiden met een laag (geen factoren), gemiddeld (1-2 factoren) en hoog risico (3 of meer factoren) met een respectievelijke kans op perioperatieve cardiale dood of myocardinfarct van 1.1%, 2.4% en 9.8%2 (Level 2b)

Deze risicofactoren waren: leeftijd > 70 jaar, angina pectoris, myocardinfarct, hartfalen, nierinsufficiëntie (serum creatinine > 160 pmol/l), CVA of TIA en diabetes mellitus.

 

Aanvullende cardiale diagnostiek

Een pre-operatief ECG heeft voorspellende waarde voor het optreden van cardiale events. Patiënten met atriumfibrilleren, linker- of rechterbundeltakblok, linker ventrikel hypertrofie, pvc’s, Q-waves en ST-segment afwijkingen hebben een 4.5 keer zo hoge kans op perioperatieve cardiovasculaire mortaliteit.3 (Level 2b)

Er is geen bewijs dat een standaard preoperatieve echocardiografie bij patiënten zonder aanwijzingen voor kleplijden, linker ventrikel dysfunctie of pulmonale hypertensie aanvullende prognostische waarde heeft voor perioperatieve cardiale events4 (Level 1b) In een grote meta-analyse van 8119 patiënten naar de prognostische waarde van verschillende testen, vond men voor dobutamine stress echocardiografie de hoogste sensitiviteit (85%; 95% BI, 74-97), met een specificiteit van 70% (95% BI, 62-79) ten opzichte van andere testen (ECG, inspannings ECG, scintigrafie, ventriculografie, dipyrimadol stress echocardiografie).5 (Level 1a) De klinische waarde is echter niet onderzocht. Wel lijkt duidelijk dat stress testen niet bij alle patiënten is geïndiceerd.

In een recente multicenter RCT werden 770 patiënten met een gemiddeld cardiaal operatierisico, die waren ingesteld op P-blockers, gerandomiseerd naar cardiale stress test (dobutamine echocardiografie of dobutamine- of dipyridamol perfusie scintigrafie) of achterwege laten hiervan. Coronaire revascularisatie bij uitgebreide ischemie werd overgelaten aan de behandelend artsen. Patiënten ondergingen hierna hun vaatchirurgische ingreep (50% aorta-chirurgie, 50% perifere bypass). Er was geen verschil in primair eindpunt (cardiale dood of myocardinfarct < 30 dagen na operatie) tussen de niet-geteste en geteste groep, resp. 1.8% vs 2.3%, OR 0.78 (95% BI, 0.28-2.1).6 Op grond van deze studie kan bij patiënten met een gemiddeld risico worden volstaan met P-blockers met een hartslag < 65/min. (Level 1b)

Bij patiënten met een hoog risico moet de indicatie nogmaals goed worden overwogen en gezocht naar een minimaal invasieve behandeling. In de Coronary Artery Revascularization Prophylaxis trial werden patiënten opgenomen die electieve vaatchirurgie (AAA of perifere bypass) ondergingen.7 Uit 5859 patiënten werden degenen met een verhoogd risico op cardiale events geselecteerd, met ernstige coronairsclerose van ten minste 70% en die aysmptomatisch waren. Deze 510 patiënten (33% AAA chirugie) werden gerandomiseerd naar optimale medicamenteuze therapie (80% had reeds een P-blocker) met of zonder pre- operatieve coronaire revascularisatie (59% PTCA, 41% CABG). Er werd geen verschil gevonden in 30-dagen mortaliteit of postoperatief myocardinfarct (gedefinieerd door gestegen Troponine), 12% in de revascularisatiegroep en 14% in de controles. Ook werd geen verschil gevonden in mortaliteit na mediaan 2.7 jaar; 22% vs 23%, RR 0.98 (95% BI 0.70-1.37). Op grond van deze studie kan worden geconcludeerd dat in stabiele hoog-risico patiënten met coronairsclerose preoperatieve coronaire revascularisatie geen voordeel heeft. (Level 1b). Eenzelfde conclusie werd getrokken in de DECREASE-V pilot studie met een vergelijkbare vraag en design.8 Hier werden uit een populatie van 1880 patiënten, 101 geselecteerd met een sterk verhoogd cardiaal risico en een positieve dobutamine stress echocardiografie of scintigrafie. In de cardiaal gerevasculariseerde groep bereikten 21/49 (43%) het 30-dagen eindpunt van myocardinfarct of overlijden, in de controlegroep 17/52 (33%). Na 1 jaar follow-up waren er evenmin verschillen; 49% in de interventiegroep versus 44% in de controlegroep. (Level 1b)

 

Medicamenteuze risicoreductie

Beta-blockers

Coronairlijden is de voornaamste oorzaak van perioperatieve en late complicaties bij patiënten met perifeer vaatlijden. Beta-blockers hebben al jaren bewezen effectief te zijn bij patiënten met coronairlijden zonder dat specifiek op de aan of afwezigheid van perifeer vaatlijden is gelet. Wel is het zo dat bij patiënten met gecombineerd perifeer en coronairvaatlijden de prognose slechter is dan wanneer alleen van coronairlijden sprake is. Het is daarom niet verwonderlijk dat P-blockers ook bij patiënten met perifeer vaatlijden de prognose gunstig beïnvloeden. Er zijn vele aanwijzingen dat bij patiënten die een grote vaatchirurgische ingreep moeten ondergaan perioperatieve P-blokkade de kans op cardiale complicaties kan reduceren. Het cardioprotectieve effect wordt bereikt door verlaging van hartfrequentie, contractiliteit en daardoor zuurstofbehoefte. Devereaux et al verrichten een meta-analyse van 22 RCT’s naar de effectiviteit van P-blokkade voor reductie van cardiale events, met een totaal van 2437 patiënten, die zeer uiteenlopende ingrepen ondergingen, waaronder 3 studies met onder meer elektieve AAA chirurgie. Interventies varieerden van intraveneuze P-blokkade bij de inleiding tot gebruik tot 30 dagen na de ingreep. Ook was de indicatie voor P-blocker gebruik sterk wisselend, van behandeling van coronairlijden tot hypertensie. Het relatief risico (RR) bij P- blokkade op het overlijden door cardiale oorzaak, een niet fataal myocardinfarct of een niet- fatale hartstilstand was 0.44 (95% BI, 0.16-1.24). Het RR op een bradycardie waarvoor therapie nodig was bedroeg 2.27 (95% BI, 1.36-3.80) indien patiënten P-blockers kregen. De auteurs concluderen dat er mogelijk een voordeel is van P-blokkade, maar dat nog geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken. (Level 1a). Het is niet geheel duidelijk of de resultaten van deze meta-analyse kunnen worden geextrapoleerd naar chirurgie vanwege een AAA in het bijzonder, omdat dit slechts een klein gedeelte van alle ingrepen betrof. In een eigen analyse werd bij pooling van de 4 trials die specifiek vaatpatiënten includeerden 11­14 een RR gevonden van 0.54 (95% BI, 0.23-1.27) met een random effects model (hetgeen gepast is vanwege heterogeniteit) en van 0.65 (95% BI, 0.46-0.93) met een fixed effects model.

Wanneer de individuele trials worden beoordeeld die een groot aantal patiënten die vaatchirurgische ingrepen ondergingen includeerden is het bewijs ook niet conclusief. Mangano et al randomiseerden 200 patiënten (41% majeure vaatchirurgie, niet nader omschreven) naar atenolol of placebo, gestart bij de inleiding.10 Zij vonden geen verschil in cardiale mortaliteit bij opname, wel een verschil in mortaliteit tot 2 jaar na chirurgie (10% vs 21% ten faveure van de met atenolol behandelde groep). (Level 1b) Indien alleen naar myocardischemie werd gekeken door middel van continue electrocardiografische meetingen, bleek de incidentie duidelijk minder te zijn in de behandelde groep. Raby et al randomiseerden 15 patiënten naar esmolol en 11 naar placebo (33% aortachirurgie) en vonden geen verschil in hartinfarct of cardiale dood; 0 vs 1 patiënt.11 (Level 2b) Poldermans et al randomiseerden 102 hoog risico patiënten (21 open AAA operaties) naar bisoprolol 5mg vanaf 1 week preoperatief tot 30 dagen postoperatief of placebo.12 Een gecombineerd eindpunt cardiale dood of niet-fataal myocardinfarct trad op bij 3.4% in de bisoprololgroep en bij 34% in de placebogroep (RR 0.09, (95%BI, 0.02-0.37)). Deze trial werd voortijdig getermineerd vanwege het grote verschil in eindpunten. (Level 2b) De gunstige resultaten van deze trials werden niet gereproduceerd in de POBBLE-trial waarin patiënten zonder cardiale voorgeschiedenis die onder meer AAA repair ondergingen (n=39) werden gerandomiseerd naar metoprolol (n=55) of placebo (n=48).13 Er werd geen verschil binnen 30 dagen gevonden in cardiovasculaire events (myocardinfarct, instabiele angina pectoris, vetriculaire tachycardie, stroke en overlijden); in de experimentele groep 32% en in de controlegroep 34%. (gecorrigeerd RR 0.87 (95% BI, 0.48-1.55)). (Level 2b) In de MaVS study werden 496 patiënten die een vaatchirurgische ingreep ondergingen (46% aortachirurgie) gerandomiseerd naar placebo (n=250) of 25-100 mg metropolol, gestart 2 uur voor de operatie en 5 dagen voortgezet.14 Er werd geen verschil gevonden in primaire uitkomstmaat (cardiale dood, myocardinfarct, instabiele AP, dysritmie of overlijden aan andere oorzaak) na 30 dagen; placebogroep 30 (12.0%) vs metropololgroep 25 (10.2%). Ook na 6 maanden was er geen verschil. Patiënten met metropolol hadden vaker bradycardieën en intraoperatieve hypotensie. (Level 1b) Juul et al randomiseerden in de DIPOM studie 921 patiënten met diabetes die een grote niet-cardiale operatie ondergingen naar metoprolol 100 mg vs placebo, vanaf de dag voor operatie.15 In beide groepen onderging slechts 7% van de patiënten een vaatchirurgische ingreep. De Hazard Ratio voor de primaire uitkomstmaat (overlijden, myocardinfarct, instabiele AP, CHF) was 1.06 (95% BI, 0.80-1.41). (Level 1b) De resultaten van de POISE studie in 8351 patiënten geven helaas niet het antwoord waarop gehoopt was. In deze populatie onderging 42% een vaatchirurgische ingreep.16 Patiënten werden gerandomiseerd tussen placebo en de beta-blokker metoprolol, in een zg controlled release vorm. De totale dosis op de eerste dag van de studie was 400 mg dat tevens de maximale dosering is die op één dag gegeven mag worden, 100 mg 2 tot 4 uur voor de operatie, 100 mg binnen 6 uur na de de eerste dosis, en 200 mg binnen 12 tot 18 uur na de eerste gift. Het primaire studie eindpunt was het optreden van een myocardinfarct, fatale hartritmestoornis of cardiale dood. In de behandelde groep trad een significante reductie op van het primaire eindpunt, 5.8% vs 6.9%, HR 0.83 (95% BI, 0.77-0.99).17 (Level 1b) Dit gunstige effect werd vooral veroorzaakt door de reductie van niet fatale myocardinfarcten, 3.6% vs 5.1%, HR 0.70 (95% BI, 0.56-0.86). Helaas was de “overall” sterfte ongunstig beïnvloed door metoprolol therapie, 3.1% vs 2.3%, HR 1.33 (95% BI, 1.02-1.74). De voornaamste oorzaak voor deze verhoogde sterfte was het verhoogd optreden van een CVA en infectie in de eerste 30 dagen na de operatie. Patiënten met een perioperatief CVA werden gekenmerkt door bradycardie, bloedingen, clopidogrel therapie, hypotensie, bij een voorgeschiedenis van een CVA. Mogelijk dat het voorschrijven van de maximale dosering van metoprolol op de eerste dag van de operatie heeft geleidt tot een overdosering van P-blockers, vooral bij die patiënten die hypotensief waren tijdens de ingreep. Het optreden van late infecties in de behandelde groep is mogelijk ook gerelateerd aan de (over)behandeling, immers perioperatieve hypotensie kan leiden tot bacteriele translocatie uit de darmen, met sepsis als gevolg. Deze bijwerkingen werden niet geobserveerd in de DECREASE studies, de incidentie van stroke was 0.4%, tegen 0.9% in de POISE studie. Er was geen relatie met bisoprolol gebruik. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de P-blocker dosering veel lager was, en gedurende 30 dagen werd ingeslopen. De gemiddelde dosering was 2.5 mg, 12% van de maximale dosering, tegenover 100% bij de POISE studie. Wanneer men deze gegevens wil omzetten naar een praktisch advies voor P- blocker gebruik rond de operatie zou men P-blockers moeten reserveren voor cardiaal hoog- risico patiënten met bewezen coronair lijden. Dit kunnen patiënten zijn met een voorgeschiedenis met een myocard infarct, angina pectoris, coronair revascularizatie, of een positieve cardiale stress test. (Level 1a) Indien alleen risicofactoren aanwezig zijn, dient een zorgvuldige afweging met de andere specialisten gemaakt te worden die bij de operatie betrokken zijn, wanneer men besluit P-blockers te geven. (Level 2a) Het is van belang dit tenminste 30 dagen voor de operatie te starten, en laag te doseren. Een veelgebruikte dosering is bisoprolol 2.5 mg daags. Er wordt gestreeft naar een hartfrequentie tussen de 60 en 65 slagen per minuut.

 

Statines

Van statines zijn pleiotrope effecten gepostuleerd, voornamelijk plaque stabilisatie en anti- inflammatoire modulatie, met een mogelijke reductie in perioperatieve myocardinfarcering. Kapoor et al verrichten een meta-analyse van RCT’s en observationeel onderzoek naar de effectiviteit van statines ter preventie van cardiovasculaire events.18 Zij vonden 2 RCT’s, 1 case-control studie en 15 cohort studies. Ook in deze studies was er een grote verscheidenheid aan ingrepen, waarbij overigens in de meerderheid van de studies niet-cardiale chirurgie, voornamelijk carotisdesobstructies, AAA repair en perifere bypasschirurgie werd gedaan. De perioperatieve mortaliteit in deze studies was lager in patiënten die statines kregen OR 0.69 (95% BI, 0.69-0.72). Het gecombineerde eindpunt overlijden of acuut coronair syndroom kwam in deze studies ook minder vaak voor bij statine gebruik OR 0.70 (95% BI, 0.53-0.91). (Level 2a) De auteurs merken wel op dat de effecten groter en significant waren in retrospectieve studies, terwijl in prospectieve studies geen significant verschil werd gevonden en dat er geen uitspraak kan worden gedaan over de dosering, duur en veiligheid van statines. Mogelijk dat de DECREASE-IV studie waarin patiënten controlemedicatie, bisoprolol, fluvastatine, of bisoprolol en fluvastatine zullen krijgen een definitief inzicht kan geven in de reductie van cardiale mortaliteit en morbiditeit.19 Deze studie werd echter ook voortijdig beeindigd, de resultaten zijn nog niet gepubliceerd.

Referenties

  1. 1 - Johnston KW. Nonruptured abdominal aortic aneurysm: six-year follow-up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group. J Vasc Surg 1994;20:163-170. (Level 2b)
  2. 2 - Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine chocardiography and beta-blocker therapy. JAMA 2001;285:1865-1873. (Level 2b)
  3. 3 - Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103-1106. (Level 2b)
  4. 4 - Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006;113:1361-1376. (Level 1b)
  5. 5 - Kertai MD, Boersma E, Sicari R, et al. Which stress test is superior for perioperative cardiac risk stratification in patients undergoing major vascular surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:222- 229. (Level 2a)
  6. 6 - Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006;48:964-969. (Level 1b)
  7. 7 - McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004:351:2995-2804 (Level 1b)
  8. 8 - Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk vascular patients undergoing major vascular surgery. J Am Coll Cardiology 2007;49:1763-1769. (Level 1b)
  9. 9 - Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT-L, et al. How strong is the evidence for the use of peri-operative p blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;331:313-321. (Level 1a)
  10. 10 - Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after non-cardiac surgery. Multicenter study of perioperative ischemia reseach group. N Engl J Med 1996;335:1713-1720. (Level 1b)
  11. 11 - Raby KE, Brull SJ, Timimi F, et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high risk patients after vascular surgery. Anaesth Analg 1999;88:477-482. (Level 2b)
  12. 12 - Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. Th effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch echocardiographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group. N Engl J Med 1999;341:1789- 1794. (Level 2b)
  13. 13 - Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes MR. POBBLE trial investigators. Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery; results of a randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005;41:602-609. (Level 2b)
  14. 14 - Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative p-blockade: results of the Metropolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006;152:983-990. (Level 1b)
  15. 15 - Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, et al. Effect of perioperative p blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled blinded multicentre trial. BMJ 2006;111:1725 -1728. (Level 1b)
  16. 16 - POISE trial investigators. Rationale, design, and organization of the PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE) trial: a randomized controlled trial of metoprolol versus placebo in patients undergoing noncardiac surgery. Am Heart J 2006;152:223-30. (Level 1b)
  17. 17 - POISE trial results presented by Dr. P.J. Devereaux at the American Heart Association Annual Scientific Session, Orlando, FL, November 2007. (Level 1b)
  18. 18 - Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006;333:1149-1155. (Level 2a)
  19. 19 - Schouten O, Poldermans D, Visser L, et al. Fluvastatin and bisoprolol for the reduction of perioperative cardiac mortality and morbidity in high risk patients undergoing non-cardiac surgery: rationale and design of the DECREASE-IV study. Am Heart J 2004;148:1047-1052.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.