Operatieve behandelingen van een AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Welke patiënten komen in aanmerking voor een operatieve behandeling en zo ja, welk soort behandeling?

Kan er een risico-inschatting worden gemaakt voor operatieve behandeling?

Wat zijn de risico’s van operatieve behandeling en hoe kunnen die worden verlaagd?

Wat is de rol van follow-up?

Aanbeveling

Niveau A

Bij een operatierisico van meer dan 3% (in de regel open procedures) wordt aanbevolen een aneurysma pas te opereren boven een diameter van 5.5 cm. Bij patiënten met ernstige co-morbiditeit wordt een conservatief beleid geadviseerd en geen operatie middels EVAR.

 

EVAR heeft de voorkeur bij perfecte anatomie vanwege de lagere perioperatieve mortaliteit en morbiditeit.

 

Bij jonge patiënten met weinig co-morbiditeit dient EVAR alleen te worden gedaan bij een perfecte anatomie, waarbij de kans op revisies gering is.

 

Kwaliteit van leven dient geen doorslaggevend argument te zijn bij de keuze voor een open operatie of EVAR, gezien de vele onzekerheden in de modellen.

 

Preoperatieve spirometrie en X-thorax worden niet routinematig aanbevolen, maar alleen bij patiënten bekend met COPD of asthma.

 

Om de kans op pulmonale complicaties na open aortachirurgie te reduceren worden ademhalingsoefeningen en selectief gebruik van een maagsonde aanbevolen.

 

Niveau B

Vanwege het hogere risico op ruptuur valt te overwegen vrouwen bij een AAA-diameter van 5 cm te opereren. Bij deze beslissing dient ook het hogere risico op perioperatieve mortaliteit bij vrouwen te worden meegewogen.

 

Het wordt aanbevolen bij het stellen van de indicatie voor open operatie de uitkomst van een predictiemodel als de gemodificeerde Leiden Score, Glasgow Aneurysm Score of “customized probability model” in de beslissing te betrekken. Met name patiënten met een goede prognose kunnen worden geselecteerd.

 

Bij oudere patiënten met co-morbiditeit en een aneurysma > 6.5 cm kan men een endovasculaire behandeling overwegen.

 

Bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen wordt aanbevolen eventuele nefrotoxische medicatie te staken.

 

Routinematig gebruik van een Swan-Ganz catheter wordt niet aanbevolen.

 

Echografische follow-up na een open operatie dient alleen te worden gedaan bij bij patiënten die op het moment van operatie jonger waren dan 54 jaar en een aorta-bi-iliacale prothese kregen, te starten 10 jaar na de operatie.

 

Echografische follow-up na overige open centrale reconstructies is niet zinvol.

 

Niveau D

Operatie bij een patiënt met ernstige co-morbiditeit kan worden gedaan indien de patiënt dat prefereert, er symptomatologie is of een sterke groei van het AAA.

 

De definitie van co-morbiditeit dient nader te worden uitgewerkt.

 

De meest geschikte modaliteit en frequentie voor follow-up na EVAR dient nog te worden onderzocht; mogelijk volstaat duplex scanning.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Voor het beoordelen of er bij een patiënt met een AAA een indicatie voor een profylactische operatie bestaat dienen een aantal zaken tegen elkaar afgewogen te worden. De belangrijkste vraag is wat de kans op ruptuur/cq. overlijden t.g.v. ruptuur is, afgezet tegen het operatierisico. Hierbij dient overwogen te worden dat het operatierisico in principe eenmalig is, en dat een ruptuurrisico meestal wordt weergegeven in ruptuurkans per jaar. Een ruptuurkans op de wat langere termijn is al weer lastiger weer te geven, omdat een aneurysma groter wordt, de patiënt ouder, waarbij ook de kans op overlijden ten gevolge van andere pathologie toeneemt. Ook dient overwogen te worden dat, indien groei van het AAA wordt afgewacht tot boven een bepaalde diameter, de patiënt ook weer ouder is, met mogelijk een hoger operatierisico.

Uit bovenstaande volgt dat bij de operatieve behandeling van het aneurysma zoveel mogelijk maatregelen moeten worden getroffen om de perioperatieve mortaliteit te reduceren door een goede patiëntenselectie, cardiale risicostratificatie, cardiale optimalisatie, perioperatieve medicamenteuze therapie en gebruik van moderne operatietechnieken.

De vraag is of het mogelijk is al ver van tevoren, wanneer het aneurysma nog klein is, te voorspellen of een operatie nodig zal zijn. Belangrijk in bovenstaande afwegingen is ook de preferentie van de patiënt. Wat is de kwaliteit van leven indien men weet een aneurysma te hebben dat conservatief wordt behandeld? Als laatste is het belangrijk te weten dat nog nooit in een gerandomiseerde trial een effect op overleving van AAA chirurgie bij een AAA > 5.5 cm is aangetoond.

Conclusies

Level 1a

Bij geschikte anatomie reduceert EVAR de perioperatieve mortaliteit.

Level 1b

Operatie vanwege een aneurysma kleiner dan 5.5 cm op echo of CT- scan heeft geen gunstig effect op de overleving.

 

Bij patiënten met ernstige co-morbiditeit geeft een initiële behandeling met EVAR geen winst in overleving.

 

Er zijn na enkele maanden geen verschillen in kwaliteit van leven tussen een open operatie en behandeling met EVAR.

 

Reductie van het aantal reïnterventies na EVAR heeft een positieve invloed op de kosten.

 

Patiënten die geopereerd zijn vanwege een AAA hebben een kortere levensverwachting ten opzichte van leeftijdsgenoten zonder een AAA, met een relatief hoge cardiale mortaliteit.

Level 2a

De gevonden sterfte aan een electieve operatie is in landelijke databases hoger dan wordt gerapporteerd in studies op ziekenhuisniveau.

 

Studies naar de relatie tussen verminderde nierfunctie en mortaliteit spreken elkaar tegen.

Level 2b

Bij dezelfde aortadiameter is de kans op ruptuur bij vrouwen 4 keer zo hoog als bij mannen.

 

Grote prospectieve studies suggereren een verband tussen leeftijd, hoog kreatinine gehalte en lage FEV1 waardes en perioperatieve mortaliteit.

 

Vrouwen hebben een hoger risico op perioperatieve mortaliteit dan mannen.

 

De gemodificeerde Leiden Score, de Glasgow Aneurysm Score en de “customized probability score” hebben een redelijk discriminerend vermogen voor het voorspellen van mortaliteit en complicaties bij open operatie.

 

Bij patiënten met co-morbiditeit en een groot aneurysma is EVAR kosten-effectief.

 

Bij patiënten met een laag risico heeft een Swan-Ganz catheter geen effect op de perioperatieve mortaliteit.

 

Follow-up na een open operatie is alleen kosten-effectief bij patiënten die op het moment van operatie jonger waren dan 54 jaar en een aorta-bi-iliacale prothese kregen.

Level 3b

Endovasculaire operatie bij kleine aneurysma’s heeft een kleine positieve invloed op mortaliteit en ruptuurkans.

Level 5

De definitie van “co-morbiditeit” is niet eenduidig.

 

Het exacte nut van follow-up na EVAR is niet duidelijk.

Samenvatting literatuur

Diameter

De belangrijkste data over overlevingswinst door operatie aan een AAA komen uit de UK Small Aneurysm Trial (UKSAT) en uit de Aneurysm Detection and Management (ADAM) trial uit de Verenigde Staten. In de UKSAT werden 1090 patiënten met op de echo een AAA met een AP-diameter tussen 4 en 5.5 cm gerandomiseerd naar een afwachtend beleid en operatie bij een diameter van 5.5 cm, bij een groei van lcm/jaar of bij symptomen, of direct open opereren. De lange termijn follow-up laat geen verschil in overleving zien in beide groepen; na 9 jaar 45% in de groep waarbij werd afgewacht, 53% in de groep die direct geopereerd werd.1 Ook na 12 jaar follow-up waren er geen verschillen in overleving.2 In de ADAM trial werden 1136 mannen die deelnamen aan een screeningsprogramma met een AAA-diameter (AP of transversaal) tussen 4 en 5.5 cm op de CT-scan gerandomiseerd naar afwachtend beleid, en opereren bij een diameter van 5.5 cm, bij een groei van 0.7cm per jaar of bij symptomen, of direct open opereren. Ook in deze studie werd geen verschil gevonden in overleving na 4.9 jaar; 75% in de groep met afwachtend beleid, 78% in de direct geopereerde groep.3

De conclusie uit deze onderzoeken is dat direct open opereren bij een diameter < 5.5 cm geen voordeel heeft op de overleving. (Level 1b) Mogelijk dat voor vrouwen een andere diameter geldt, bijvoorbeeld bij 5 cm. Vrouwelijk geslacht was geassocieerd met een 4 maal zo hoog risico op ruptuur in de UKSAT, en de gemiddelde diameter waarbij het AAA ruptureerde was 5 cm.4 (Level 2b) In een Finse studie bleek dat de diameter van de aorta bij 24% van de vrouwen met een ruptuur kleiner was dan 5.5 cm versus bij 5% van de mannen.5 (Level 2b) Het is niet te verwachten dat er data uit gerandomiseerd onderzoek specifiek voor vrouwen beschikbaar komen.

 

Het risico op perioperatieve mortaliteit in de UKSAT was 5.8%, en 2.7% in de ADAM trial. Met de komst van endovasculaire aortachirurgie (EVAR) is het operatie-risico gedaald. Dit heeft geleid tot de veronderstelling dat vroeg opereren dmv EVAR een gunstig effect zou kunnen hebben op de lange termijns overleving, mede vanwege het feit dat overleving onafhankelijk is geassocieerd met de grootte van het AAA. Zarins et al verrichten een case- control studie waarbij bij kleine AAA’s (4-5.5 cm) werd vergeleken tussen conservatieve therapie (controleren en opereren bij diameter > 5.5 cm) en vroegtijdige EVAR.6 (Level 3b). Vroegtijdige EVAR had een gunstig effect op de mortaliteit: 6.4/100 patiëntenjaren t.o.v. 8.3; p=0.02). Fatale rupturen kwamen bij een afwachtend beleid 4 keer zoveel voor. Een definitief antwoord kan worden gegeven wanneer de CEASAR trial is afgerond.7 (Level 1b) In deze trial wordt onderzocht of er verschil in overleving is tussen patiënten met een AAA van 4.1- 5.4cm die direct met EVAR worden behandeld, of pas bij een diameter van 5.5 cm.7 In de Verenigde Staten loopt een vergelijkbare grotere studie, de PIVOTAL (Positive Impact of EndoVascular Options for Treating Aneurysms EarLy) trial, die ook nog moet worden afgerond.8 (Level 1b)

 

Perioperatieve mortaliteit

De exacte mortaliteit van electieve operaties vanwege een AAA is niet bekend. In een groot Nederlands populatieonderzoek was de gemiddelde ziekenhuismortaliteit over de jaren 1990­2000 7.3% (95% BI, 6.2-8.2%).9 (Level 2b) Dit is beduidend hoger dan de mortaliteit in de gerandomiseerde trials, waaraan mogelijk geselecteerde patiëntengroepen of ziekenhuizen deelnemen. Overigens is in een grote review10 van 72 artikelen en 37654 patiënten al aangetoond dat er significante mortaliteitsverschillen bestaan tussen de verschillende soorten studies (Level 2a)

  • Prospectieve studies op populatie niveau: 8.2% (95% BI, 6.4-10.6)
  • Prospectieve studies op ziekenhuis niveau: 3.8% (95% BI, 3.0-4.8)
  • Retrospectieve studies op populatie niveau: 7.4% (95% BI, 7.0-7.7)
  • Retrospectieve studies op ziekenhuis niveau: 3.8% (95% BI, 3.5-4.2)

 

Risicofactoren voor perioperatieve mortaliteit

In een grote studie van bijna 14.000 patiënten bleken vrouwelijk geslacht (OR 1.34, 95% BI 1.04-1.73), leeftijd > 65 jaar (OR 2.23, 95% BI 1.94-3.34) en myocardinfarct in de voorgeschiedenis (OR 1.78, 95% BI 1.11-2.85) een risicofactor voor perioperatieve mortaliteit.11 (Level 2b) In een prospectieve studie van 680 patiënten bleek dat 69% van de perioperatieve mortaliteit werd veroorzaakt door cardiale complicaties.12 (Level 2b) De 5- jaars cardiaal gerelateerde mortaliteit bleek 14.3%, hetgeen hoger was dan in een gematchte controlegroep (6.4%). In een groot prospectief onderzoek van 365 patiënten die endovasculair behandeld werden bleken de volgende factoren onafhankelijk samen te hangen met perioperatieve cardiale morbiditeit: leeftijd >70 jaar (p=0.026), eerder myocardinfarct of decompensatio cordis (p=0.024), geen P-blokker gebruik (p=0.007).13 (Level 2b)

Er zijn weinig prospectieve studies die systematisch naar risicofactoren voor mortaliteit hebben gekeken. In grotere prospectieve studies (>100 patiënten) zijn de volgende onafhankelijke risicofactoren voor perioperatieve mortaliteit aangetoond:

 

Preoperatieve variabelen

Studie

N

Variabele

p-waarde

Odds

ratio

95% BI

Brady14

820

Leeftijd per 10 jaar

0.04

2.11

1.03-4.32

FEV 1 per liter <

0.01

1.94

1.28-3.22

Kreatinine per 40 pmol >

0.01

1.41

1.07-1.85

Hadjianastassiou15

1289

Leeftijd per jaar

 

1.05

1.03-1.07

“gezondheidsklachten”

 

1.43

1.04-1.97

De Mol van Otterloo16

197

Hartinfarct

0.01

3.7

 

Decompensatio Cordis

0.006

5.3

 

 

Co-morbiditeit

In de literatuur bestaat geen eenduidige definitie wat onder ernstige co-morbiditeit wordt verstaan in relatie tot het natuurlijke beloop van een aneurysma en perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Dit komt al tot uiting in de verhouding “fit”/”unfitfor surgery” in de diverse centra in de UK die meededen aan de EVAR-1 en 2 trials; deze verhouding varieerde tussen 0/100% en 50/50%.17 (Level 1b) In dit stuk werd al geconcludeerd dat er niet een harde test bestaat die een goede voorspeller is voor uitkomsten in vasculaire chirurgie. De voorspellende waardes van een aantal variabelen zijn ontleend aan multivariate analyses van diverse onderzoeken.

De richtlijn in de EVAR trials die wordt aanbevolen voor het definiëren van “unfit for surgery” beschrijft de volgende onderdelen:

    1. cardiale status: myocardinfarct of angina pectoris afgelopen 3 maanden of onstabiele angina pectoris, ernstige klepafwijking, ernstige aritmie, decompensatio cordis.
    2. long status: kortademig bij traplopen, FEV 1<1liter, pO2<8 Kpa, pCO2>6.5Kpa
    3. nier status: kreatinine > 200 pmol/liter

Plaatselijk had de chirurg in de EVAR-2 trial echter de vrijheid naar eigen inzicht een inschatting te maken. Zodoende zijn de data die beschikbaar zijn over “unfit patients” verzameld aan de hand van pragmatische inzichten. De perioperatieve mortaliteit bij “unfit patients” in deze trial, waarbij een endoprothese werd ingebracht, bedroeg 9% (95% BI, 5- 15%).18

 

Preoperatieve evaluatie

Nierfunctie

In een grote systematische review wordt geconcludeerd uit de weinige beschikbare data over patiënten met eindstadium nierfalen, dat zij een verhoogd risico hebben op overlijden aan de operatie.19 (Level 2a) In dezelfde studie werd geconcludeerd dat de definitie “afname nierfunctie” in de literatuur niet eenduidig is: de kreatinine afkapwaarde ligt tussen de 133 en 177 pmol/l. Diverse studies tonen tegenstrijdige uitkomsten voor wat betreft de relatie tussen verminderde nierfunctie en de mortaliteit. Hierover kan dan ook geen uitspraak worden gedaan. Wel is er een relatie tussen verminderde nierfunctie en morbiditeit (30% vs 13%).19 Een grote studie van 852 patiënten daarentegen toonde aan dat elke stijging van het preoperatieve kreatinine van 10 pmol/l een toename van de mortaliteit met 20% gaf (OR 1.2; 95% BI, 1.1-1.3).20 (Level 2b) Dit werd nog versterkt door leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht aan het model toe te voegen. Er zijn geen studies die aantonen dat het zinvol is om te trachten de nierfunctie te verbeteren door bv. een eventuele nierarteriestenose te behandelen of nefrotoxische medicatie te staken, al is dit laatste een eenvoudige handeling.19 In een prospectieve trial van 100 patiënten bleek peroperatief gebruik van een Swan-Ganz katheter geen positieve invloed te hebben op nierfunctie, noch op andere morbiditeit of mortaliteit.21 (Level 2b)

 

Cardiale risicostratificatie

Hiervoor wordt verwezen naar de module over perioperatief beleid.

 

Pulmonale evaluatie

In een studie van 820 patiënten bleek er per liter afname van de FEV 1 een onafhankelijke inverse associatie met perioperatieve mortaliteit: OR 1.94 (95% BI, 1.3-3.2).14 (Level 2b) Er is weinig bekend over specifieke maatregelen voor preventie van perioperatieve pulmonale complicaties. In 2006 publiceerde de American College of Physicians een richtlijn gebaseerd op 2 systematische reviews.22 (Level 1a) Risicofactoren voor pulmonale complicaties zijn COPD, leeftijd > 60 jaar, ASA II of hoger en hartfalen. Tevens wordt gesteld dat een operatie vanwege een AAA een verhoogd risico heeft op pulmonale complicaties. Patiënten dienen onderzocht te worden op eerder genoemde risicofactoren. Preoperatieve spirometrie en X- thorax worden niet routinematig aanbevolen, maar alleen bij patiënten bekend met COPD of asthma. Bij verhoogd pulmonaal risico moeten pre- en postoperatieve maatregelen worden genomen om de kans op pulmonale complicaties te reduceren. Maatregelen die worden aanbevolen zijn ademhalingsoefeningen en selectief gebruik van een maagsonde.

 

Predictiemodellen

Predictiemodellen kunnen worden gebruikt om een inschatting van het perioperatieve risico op mortaliteit en morbiditeit te kunnen maken. Deze modellen worden opgebouwd uit eigen patiëntenseries of uit gepoolde data uit de literatuur. Aan de hand van een cohort van 238 eigen patiënten en data uit de literatuur werd in Leiden een predictiemodel gemaakt voor mortaliteit bij de open operatie. Deze score bevat de volgende variabelen: eigen ziekenhuis mortaliteit, leeftijd, geslacht, cardiale co-morbiditeit (myocardinfarct, ischemie op ECG, decompensatio cordis) en pulmonale co-morbiditeit. (zie bijlage 1) Op een schaal van -5 tot 40 punten kan een verwachte mortaliteit van 1-51% worden afgelezen.

Aan de hand van 361 patiënten is dit model gevalideerd en vergeleken met de 3 predictieve factoren (leeftijd, nier- en longfunctie) uit de UKSAT.20 (Level 2b) Het Leiden model bleek met name goed in het identificeren van laag risico patiënten (concordance statistic 0.72 (redelijk)), in tegenstelling tot de 3 geïdentificeerde factoren in de UKSAT, die een slechter onderscheidend vermogen hadden (concordance statistic 0.60 (matig). Patiënten met > 10 punten op de Leiden score tabel werden als hoog risico geclassificeerd.

 

De Glasgow Aneurysm Score (GAS) is ontwikkeld aan de hand van een steekproef van 500 patiënten (uit 1202) met een AAA, waarbij ook patiënten met een ruptuur zijn geïncludeerd.23 Onafhankelijke voorspellers voor mortaliteit waren: leeftijd, shock, coronair lijden, cerebrovasculair lijden, nierlijden. Vanuit de multivariate logistische regressie formule kan een berekening worden gemaakt voor verwachte mortaliteit.23,24 (zie bijlage) Een nadeel is wel dat geruptureerde aneurysmata de dataset “vervuilen”. Voor electieve open AAA chirurgie wordt de GAS score berekend als leeftijd (in jaren) + cardiale voorgeschiedenis (7 punten) + cerebrovasculaire voorgeschiedenis (10 punten) + nierfunctiestoornis (+ 14 punten). De externe validiteit van de GAS verdient verdere analyse; wij vonden 7 studies die de prognostische waarde van de GAS hebben onderzocht bij open chirurgie en EVAR.25-31 Het blijkt dat de uitkomst afhankelijk is van case-mix en dat dit soort scores telkens gevalideerd moeten worden, waarbij de score voor geringe kans op mortaliteit en morbiditeit ligt tussen de 76 en 80. (Level 2b) De GAS lijkt ook geschikt voor het voorspellen van mortaliteit bij

EVAR: 1.1% bij GAS<74.4, 2.1% bij GAS 74.4-83.6 en 5.3% bij een GAS>83.6.30 (Level 2b) In een andere studie kon deze waarde echter niet worden gereproduceerd.31 (Level 2b).

 

Kertai et al evalueerden een “customized probability model” dat middels logistische regressie is ontwikkeld op hun dataset van alle vasculaire procedures in 10 jaar.32 Uit deze groep met heterogene procedures (27% electieve aortachirurgie) bleken abdominale aortachirurgie (26pt), cardiale co-morbitiditeit (13-14              ), cerebrovasculaire incidenten (10 pt),

nierinsufficiëntie (16pt), COPD (7pt) P-blocker (-15pt) en statinegebruik (-10pt) voorspellers van mortaliteit. (Level 2b)

 

Uit een analyse van de POSSUM score, welke geschikt is voor meerdere categorieën patiënten, bleek dat geruptureerde AAA’s anders verlopen dan electieve AAA’s qua gedrag in predictiemodellen.33 Bij 320 patiënten is deze score marginaal getoetst. Cerebrovasculair lijden bleek daarbij niet significant voorspellend voor mortaliteit. Een score < 70 resulteerde in 0% mortaliteit.24

In een retrospectieve analyse waarbij verschillende scoringssystemen zijn vergeleken wordt aan de hand van 286 patiënten (3.1% mortaliteit) geconcludeerd dat deze de mortaliteit beter voorspellen dan de ernstige morbiditeit: GAS score 0.75 en Leiden score 0.78. De cardiale Eagle risk score had een lage predictieve waarde.34 (Level 2b)

 

Prognose op lange termijn

In grote follow-up studies blijkt dat de 5-jaars overleving van patiënten die aan een AAA zijn geopereerd lager is dan in de algemene bevolking van dezelfde leeftijd: 68% na 5 jaar.12, 35 (Level 2b) Na 6 jaar is 60% in leven t.o.v. 79% in een voor leeftijd en geslacht gematchte controlegroep.12 (Level 2b). De jaarlijkse sterfte aan cardiale complicaties is 1.8%.35 (Level 2b) De overleving na 6 jaar was 64% in de UKSAT, en ongeveer 75% in de ADAM trial. (Level 1b)

 

Risicoreductie door moderne operatietechnieken; open of EVAR Endovasculaire aortachirurgie (EVAR) is een relatief nieuwe techniek waarbij het aneurysma op een minimaal invasieve wijze wordt uitgeschakeld door via de liesslagaders een endoprothese in te brengen. Het voordeel van deze techniek is een reductie in perioperatieve mortaliteit en morbiditeit. In twee grote gerandomiseerde trials werd een reductie aangetoond in perioperatieve mortaliteit bij patiënten die middels EVAR werden behandeld in plaats van met een open operatie.36,37 (Level 1b) In de EVAR-1 trial was er een reductie in mortaliteit van 4.8 % naar 1.7 %, in de Nederlandse DREAM trial was de (niet-significante) reductie van 4.6 % naar 1.2 %. Een verschil tussen beide trials is dat in de EVAR-1 trial AAA’s werden geïncludeerd van >5.5 cm en in de DREAM trial van >5 cm. De afname in mortaliteit gaat ten koste van een hogere kans op reïnterventie: 9.8% vs 5.8% (p=0.02) in de EVAR-1 trial. In de DREAM trial waren er minder systemische complicaties in de EVAR groep en weer meer graft gerelateerde complicaties dan in de open groep, respectievelijk 16.4 % vs 8.6 %. In een andere gerandomiseerde kleine studie is aangetoond dat er tijdens EVAR minder myocardischaemie optreedt (p=0.05).38 (Level 2b) Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de lagere mortaliteit, omdat bij de open procedure het grootste deel van de mortaliteit cardiaal bepaald is. Echter, wanneer de resultaten van de 3 genoemde trials gepoold worden wordt geen reductie gevonden in cardiale complicaties bij EVAR: OR 0.84 (95% BI, 0.35-1.86). Wel zijn er significant minder pulmonale complicaties: OR 0.25 (95% BI, 0.09-0.67).40 (Level 1a) Tenslotte werd in een vierde trial (n=40) geen mortaliteit gerapporteerd bij laag risico patiënten die met EVAR of open werden geopereerd.39 (Level 2b)

In een recente meta-analyse zijn bijna 30.000 patiënten uit alle gerandomiseerde trials (uitgezonderd Soulez et al), alle consistente case-control studies (n=15) en ongecontroleerde series (n=43) geanalyseerd.40 Deze studie bevestigt de afname in perioperatieve mortaliteit door EVAR; in de endovasculaire groep bedroeg deze 2.0%, in de open groep 3.9% (OR 0.33, 95% BI, 0.26-0.42). (Level 1a)

Ondanks de initiële reductie in mortaliteit blijkt er na 2 jaar geen verschil meer te bestaan in overleving en is deze in beide groepen 89%.41 (Level 1b) In de EVAR-1 trial blijkt ook na 4 jaar de mortaliteit in beide groepen gelijk (28%; HR 0.90; 95% BI, 0.69-1.18).42 (Level 1b). Gezien de afname in patiëntenaantallen in de tijd kan hier sprake zijn van een type II fout. De survival curves blijven wel consequent paralel lopen, en blijft er een consistente reductie van 3% in aneurysma-gerelateerde mortaliteit bestaan.

 

In de EVAR-2 trial, waarbij bij patiënten met co-morbiditeit (‘unfit for surgery’) werden gerandomiseerd tussen EVAR of conservatief behandelen, en opereren bij groei van het aneurysma of symptomen, was de perioperatieve mortaliteit 9% (95% BI, 5-15%). (Level 1b) De 4 jaars mortaliteit bij beide strategieën was 64%.18 Opgemerkt dient te worden dat in de follow-up bij de conservatief behandelde patiënten er alsnog 47 (van de 172) endovasculair werden geopereerd, voor een groot deel ook op verzoek van de patiënt zelf. De uitkomst van dit onderzoek is dat EVAR geen voordelen heeft boven een conservatief beleid. De moeilijkheid is dat co-morbiditeit niet eenduidig was gedefinieerd.

Referenties

  1. 1 - United Kingdom Small Aneurysm Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1445-1452. (Level 1b)
  2. 2 - Powell JT, Brown LC, Forbes JF, et al. The final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2007;94:702-708. (Level 1b)
  3. 3 - Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-1444. (Level 1b)
  4. 4 - Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial participants. Ann Surg 1999;230:289-296. (Level 2b)
  5. 5 - Heikkinen M, Salenius JP, Auvinen O. Ruptured abdominal aortic aneurysm in a well-defined geographic area. J Vasc Surg 2002;36:291-296. (Level 2b)
  6. 6 - Zarins CK, Crabtee T, Arko FR, et al Endovascular repair or surveillance of patients with small AAA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:496-503. (Level 3b)
  7. 7 - Cao P, CAESAR trial collaborators. Comparison of surveillance vs aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR) trial: study design and progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:245- 251. (Level 1b)
  8. 8 - The Pivotal study. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00444821 (Level 1b)
  9. 9 - Akkersdijk GJM, Prinssen M, Blankensteijn JD. The impact of endovascular treatment on in-hospital mortality following non-ruptured AAA repair over a decade. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:41-46. (Level 2b)
  10. 10 - Blankensteijn JD, Lindenburg FP, Van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates after abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:1624- 1630. (Level 2a)
  11. 11 - Dimick JB, Stanley JC, Axelrod DA, et al. Variation in death rate after abdominal aortic aneurysmectomy in the United States. Ann Surg 2002;235:579-585. (Level 2b)
  12. 12 - Johnston KW. Nonruptured abdominal aortic aneurysm: six-year follow-up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group. J Vasc Surg 1994;20:163-170. (Level 2b)
  13. 13 - Aziz IN, Lee JT, Kopchok GE, Donayre CE, White RA, de Virgilio C. Cardiac risk stratification in patients undergoing endoluminal graft repair of abdominal aortic aneurysm: a single-institution experience with 365 patients. J Vasc Surg 2003;38:56-60. (Level 2b)
  14. 14 - Brady AR, Fowkes FGR, Greenhalgh RM, Powell JT, Ruckley CV, Thompson SG. Risk factors for postoperative death following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm: results from the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2000;87:742-749. (Level 2b)
  15. 15 - Hadjianastassiou VG, Tekkis PP, Goldhill DR, Hands LJ. Quantification of mortality risk after abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:1092-1098. (Level 2b)
  16. 16 - De Mol van Otterloo JC, van Bockel JH, Steyerberg EW, Feuth JD, Weeda HW, Brand R. The potential of simple clinical information and electrocardiogram to predict mortality of primary elective abdominal aortic reconstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10 :470-477. (Level 2b)
  17. 17 - Brown LC, Epstein D, Manca A, Beard JD, Powell JT, Greenalgh RM. The UK endovascular aneurysm repair (EVAR) trials: design, methodology and progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;372-381. (Level 1b)
  18. 18 - EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192. (Level 1b)
  19. 19 - Bown JM, Norwood MGA, Sayers RD. The management of abdominal aortic aneurysms in patients with concurrent renal impairment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:1-11. (Level 2a)
  20. 20 - Kertai MD, Steyerberg EW, Boersma E, et al. Validation of two risk models for perioperative mortality in patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm surgery. Vasc Endovasc Surg 2003;37:13-21. (Level 2b)
  21. 21 - Bonazzi M, Gentile F, Biasi GM, et al. Impact of perioperative haemodynamic monitoring on cardiac morbidity after major vascular surgery in low risk patients. A randomised pilot trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:445-451. (Level 2b)
  22. 22 - Qaseem A, Snow V, Fitterman, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:575-580. (Level 1a)
  23. 23 - Samy AK, Murray G, MacBain G. Glasgow aneurysm score. Cardiovasc Surg 1994;2:41-44.
  24. 24 - Samy AK, Murray G, MacBain G. Prospective evaluation of the Glasgow aneurysm score. J R Coll Surg Edinb 1996;41:105-107. (Level 2b)
  25. 25 - Forbes TL, Steiner SH, Lawlor DK, DeRose G, Harris KA. Risk-adjusted analysis of outcomes following elective open abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2005;19:142-148. (Level 2b)
  26. 26 - Biancari F, Leo E, Ylonen K, Vaarala MH, Rainio P, Juvonen T. Value of the Glasgow aneurysm score in predicting the immediate and long-term outcome after elective open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2003;90:838-844.
  27. 27 - Biancari F, Heikkinen M, Lepantalo M, Salenius JP. Glasgow aneurysm score in patients undergoing elective open repair of abdominal aneurysm: a Finnvasc study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:612- 617. (Level 2b)
  28. 28 - Hirzalla O, Emous M, Ubbink DTh, Legemate DA. External validation of the Glasgow Aneurysm Score to predict outcome in elective open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2006;44:712- 716. (Level 2b)
  29. 29 - Tang TY, Walsh SR, Fanshawe TR, et al. Comparison of risk scoring models in predicting the immediate outcome after open elective open abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:505-513. (Level 2b)
  30. 30 - Biancari F, Hobo R, Juvonen T. Glasgow aneurysm score predicts survival after endovascular stenting of abdominal aortic anreurysm in patients from the EUROSTAR registry. Br J Surg 2006;93:191-194. (Level 2b)
  31. 31 - Sajid MS, Tai N, Goli G, et al. Applicability of Glasgow aneurysm score and hardman index to elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Asian J Surg 2007;30:113-117. (Level 2b)
  32. 32 - Kertai MD, Boersma E, Klein J, van Urk H, Poldermans D. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Int Med 2005;165:898-904. (Level 2b)
  33. 33 - Prytherch DR, Sutton GL, Boyle JR. Portsmouth POSSUM models for abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2001;88:958-963.
  34. 34 - Nesi F, Leo E, Biancari F, et al. Preoperative risk stratification in patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm surgery: evaluation of five risk scoring methods. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:52-58. (Level 2b)
  35. 35 - Koskas F, Kieffer E. Long-term survival after elective repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: results of a prospective multicentric study. Association for Academic Research in Vascular Surgery (AURC). Ann Vasc Surg 1997:11:473-481. (Level 2b)
  36. 36 - Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:853-848. (Level 1b)
  37. 37 - Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J, et al. A randomised trial comparing conventional and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. N Engl J Med 2004;351:1607-1618. (Level 1b)
  38. 38 - Cuypers PW, Gardien M, Buth J, Peels CH, Charbon JA, Hop WC. Randomized study comparing cardiac response in endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair. Br J surg 2001;88:1059- 1065. (Level 2b)
  39. 39 - Soulez G, Thérasse E, Monfared AA, et al. Pain and quality of life assessment after endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms in patients at low risk. J Vasc Interv Radiol 2005;16:1093- 1100. (Level 2b)
  40. 40 - Drury D, Michaels JA, Jones L, Ayiku L. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005;92:937-946. (Level 1a)
  41. 41 - Blankensteijn JD, de Jong SECA, Prinssen M, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-2405. (Level 1b)
  42. 42 - EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2179-2186. (Level 1b)
  43. 43 - Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD. Quality of life after endovascular and open AAA repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:121-127. (Level 1b)
  44. 44 - Lottman PE, Laheij RJ, Cuypers PW, Bender M, Buth J. Health-related quality of life outcomes following elective open or endovascular AAA repair: a randomized controlled trial. J Endovasc Ther 2004;11:323-329. (Level 2b)
  45. 45 - Bosch JL, Kaufman JA, Beinfeld MT, Adriaensen MEAP, Brewster DC, Gazelle GS. Abdominal aortic aneurysm: cost-effectiveness of elective endovascular and open surgical repair. Radiology 2002;225:337-344. (Level 2b)
  46. 46 - Prinssen M, Buskens E, de Jong SE, et al. Cost-effectiveness of conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: results of a randomized trial. J Vasc Surg 2007;46:883-890. (Level 1b)
  47. 47 - Michaels JA, Drury D, Thomas SM. Cost-effectiveness of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2005;92:960-967. (Level 2b)
  48. 48 - Wilt TJ, Lederle FA, MacDonald R, Jonk YC, Rector TS, Kane RL. Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006;(144):1-113. (level 1a)
  49. 49 - Hayter CL, Bradshaw SR, Allen RJ, Guduguntla M, Hardman DTA. Follow-up costs increase the cost disparity between endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2005;42:912- 918. (Level 2b)
  50. 50 - Waasdorp EJ, de Vries JP, Hobo R, Leurs LJ, Buth J, Moll FL. Aneurysm diameter and proximal aortic neck diameter influence clinical outcome of endovascular abdominal aortic repair: a 4-year EUROSTAR experience. Ann Vasc Surg. 2005;19:755-761. (Level 2b)
  51. 51 - Mohan IV, Laheij RJ, Harris PL. Risk factors for endoleak and the evidence for stent-graft oversizing in patients undergoing endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21:344-349. (Level 2b)
  52. 52 - Sampaio SM, Panneton JM, Mozes GI, et al. Proximal type I endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: predictive factors. Ann Vasc Surg. 2004;18:621-628. (Level 2b)
  53. 53 - Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen G. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg. 2004;39:288-297. (Level 2b)
  54. 54 - Sternbergh WC 3rd, Carter G, York JW, Yoselevitz M, Money SR. Aortic neck angulation predicts adverse outcome with endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002;35:482-486. (Level 2b)
  55. 55 - Filis KA, Arko FR, Rubin GD, Raman B, Fogarty TJ, Zarins CK. Aortoiliac angulation and the need for secondary procedures to secure stent graft fixation: which angle is important? Int Angiol 2002;21:349- 354. (Level 2b)
  56. 56 - Huber TS, McGorray SP, Carlton LC, et al. Intraoperative autologous transfusion during elective infrarenal aortic reconstruction: a decision analysis model. J Vasc Surg 1997;25:984-993. (Level 2b)
  57. 57 - Schwartz LM, Woloshin S, Birkmeyer JD. How do elderly patients decide where to go for major surgery? Telephone interview survey. BMJ 2005;331:821. (Level 4)
  58. 58 - Williamson WK, Nicoloff AD, Taylor LM Jr, Moneta GL, Landry GJ, Porter JM. Functional outcome after open repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001;33:913-920. (Level 2b)
  59. 59 - Xenos ES, Stevens SL, Freeman MB, Pacanowski JP, Cassada DC, Goldman MH. Erectile function after open or endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2003;17:530-8. (Level 2b)
  60. 60 - Jimenez JC, Smith MM, Wilson SE. Sexual dysfunction in men after open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Vascular 2004;12:186-191. (Level 2b)
  61. 61 - Koo V, Lau L, McKinley A, Blair P, Hood J. Pilot study of sexual dysfunction following abdominal aortic aneurysm surgery. J Sex Med 2007;4:1147-1152. (Level 4)
  62. 62 - Post PN, Kievit J, van Bockel JH. Optimal follow-up strategies after aorto-iliac prosthetic reconstruction: a decision analysis and cost-effectivenes analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:287-295. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.