Natuurlijk beloop van een AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Wat is er bekend over het natuurlijk beloop van een patiënt met een AAA en het risico om aan een ruptuur te overlijden?

Hoe is de prognose na een operatie?

Wat is een geschikt interval voor echografische controle?

Aanbeveling

Niveau A

Bij een operatierisico van > 3% wordt aanbevolen een aneurysma pas te opereren indien deze een diameter van 5.5 cm heeft bereikt.

 

Niveau B

Vanwege het hogere risico op ruptuur valt te overwegen vrouwen bij een diameter vanaf 5 cm te opereren. Bij deze beslissing dient ook het hogere risico op perioperatieve mortaliteit bij vrouwen te worden meegewogen.

 

Bij de conservatieve behandeling van een AAA hoort het behandelen van hypertensie en dient het roken te worden ontraadden.

 

Een AAA, kleiner dan 4 cm, kan 2-jaarlijks met echografie worden gecontroleerd. Tussen de 4 en 5 cm is dat jaarlijks en vanaf 5 cm om de 3 maanden.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Voor het beoordelen of er bij een patiënt met een AAA een indicatie voor operatie bestaat dienen een aantal zaken tegen elkaar afgewogen te worden. De belangrijkste vraag is wat de kans op ruptuur/cq. dood t.g.v. ruptuur is, afgezet tegen het operatierisico. Ook dient overwogen te worden dat het operatierisico in principe eenmalig is en dat een ruptuurrisico meestal wordt weergegeven in ruptuurkans per jaar. Een ruptuurkans op de wat langere termijn is al weer lastiger weer te geven, omdat het aneurysma groter wordt, de patiënt ouder, waarbij ook de kans op overlijden ten gevolge van andere pathologie toeneemt. Ook dient overwogen te worden dat, indien groei van het AAA wordt afgewacht tot boven een bepaalde diameter, de patiënt ook weer ouder is, met mogelijk een hogere operatiesterftekans. In onderstaande paragraaf wordt het natuurlijk beloop samengevat, zowel zonder als na de operatie.

Conclusies

Level 1b

De ruptuurkans van een AAA < 5.5 cm is < 2% per jaar.

Level 2b

De ruptuurkans bij vrouwen is bij eenzelfde aortadiameter 4 keer hoger dan bij mannen.

In de UKSAT was de gemiddelde diameter bij ruptuur bij vrouwen 5 cm en bij mannen 6 cm.

 

Naast vrouwelijk geslacht zijn roken en hypertensie onafhankelijke risicofactoren voor ruptuur.

 

Patiënten met een AAA en ernstige co-morbiditeit hebben een grotere kans om te overlijden aan andere ziekten dan aan het AAA.

 

Groeisnelheid van een AAA van > lcm/jaar bij een echografische diameter onder de 5.5 cm heeft waarschijnlijk geen verhoogd risico op ruptuur.

 

Bij een interval voor nieuwe echografie van respectievelijk 36, 24, 12 en 3 maanden, bij AAA diameters van respectievelijk 35, 40, 45 en 50 mm, is de kans minder dan 1% dat de diameter bij de volgende controle groter is dan 5.5 cm.

Samenvatting literatuur

Wij vonden 26 studies,1-26 waarvan 2 studies van level 1b11,25 en de overige van level 4. Bij de interpretatie van studies naar het natuurlijk beloop van een AAA dient men rekening te houden met enkele methodologische beperkingen. De meeste gegevens over natuurlijk beloop komen uit studies die zijn verricht bij patiënten bij wie is afgezien van operatie, hetzij vanwege zwaarwegende co-morbiditeit of vanwege een andere reden bij patiënt of arts. Het is de vraag of gegevens over ruptuurkans van deze patiënten zijn te extrapoleren naar patiënten die wel fit zijn voor een operatie. Ten tweede zijn er data over follow-up bij fitte patiënten, die wanneer het aneurysma een bepaalde diameter bereikte of een bepaalde (snelle) groei vertoonde, werden geopereerd. Bij deze patiënten zijn data over het natuurlijk beloop boven deze grensdiameter uiteraard niet bekend. Overigens kon uit de gevonden literatuur is geen eenduidige definitie worden gedestilleerd van (ernstige) co-morbiditeit, cq fitte en niet-fitte patiënten. Fit/niet-fit wordt in het algemeen gedefinieerd als de aan- of afwezigheid van cardiaal-, pulmonaal- en/of renaal lijden.25 Ten slotte werd in de meeste artikelen geen geschatte ruptuurkans volgens Kaplan-Meier analyse berekend. In deze gevallen werd een ruwe jaarlijkse ruptuurkans berekend door het aantal rupturen te delen door de gemiddelde follow-up.

 

Diameter en kans op ruptuur

Fitte patiënten

Uit tabel 1 blijkt dat de ruptuurkans bij een AAA met diameter < 5 cm tussen de 0 en 5.3% per jaar is. De studie van Limet et al3 is hierbij waarschijnlijk een uitzondering naar boven, zodat het risico wellicht hooguit 2% per jaar zal zijn. Dit wordt gevonden in de gegevens uit de UKSAT met een risico van 1.5% per jaar.11 (Level 2b). Bij een diameter tussen de 50 en 60 mm varieert de kans tussen 0.4% en 17% per jaar. De ruptuurkans in de studies van Scott et al was laag, omdat patiënten bij een groei van het AAA > 1cm per jaar werden geopereerd.10 Wanneer al deze patiënten werden beschouwd als geruptureerd steeg de maximale ruptuurkans naar 10% per jaar. De ruptuurkans in studie van Limet et al3 wordt waarschijnlijk overschat doordat in deze groep de diameter 5 cm of meer was, er werd geen gemiddelde diameter gegeven.

 

Niet fitte patiënten

In de studies in tabel 1 wordt duidelijk dat dit voornamelijk patiënten zijn met een grotere aortadiameter die werden vervolgd. In deze studies werd het natuurlijk beloop toch nog vaak beïnvloed doordat patiënten na aanvankelijk te zijn afgewezen alsnog werden geopereerd. Tot 6 cm is de jaarlijkse ruptuurkans onder de 10%, boven deze diameter varieert deze kans van 9 tot 35%. Deze spreiding wordt mede veroorzaakt doordat in veel studies niet per 10 mm werd ingedeeld, maar over diameters boven een bepaalde grens werd gerapporteerd. Brown et al maakten een onderscheid naar geslacht en vonden een hogere ruptuurkans bij vrouwen.23 (Level 4)

 

Tabel 1 Jaarlijkse ruptuurkans (%) naar diameter (mm)

Auteur

Jaar

Level

n

age

30­

39

40­

50

50­

60

55­

60

60­

70

70­

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fitte patiënten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Brown

1999

2b

2257

69

0.3

1.5

6.5

 

 

 

Nevitt

1989

4

103

 

0

0.6

3.1

 

 

 

Girguis

1991

4

300

70

0.16

0.32

3.3

 

 

 

Limet

1991

4

114

 

0

5.3

17

 

 

 

Glimaker

1991

4

187

71

 

0.8

9.3

 

 

 

Zollner

1991

4

69

70

 

0

 

 

 

 

Scott

1993

4

328

 

 

 

0.4

 

 

 

Brown

1996

4

176

69

 

 

3.4

 

 

 

Reed

1997

4

176

74

0

0.6

11

 

26

 

Galland

1998

4

267

71

0.8

4

 

 

 

 

Scott

1998

4

166

71

 

 

1.7

 

 

 

Scott*

1998

4

166

71

 

2.1

10.2

 

 

 

Mlekusch

2002

4

92

68

 

0

 

 

 

 

Vega de Ceniga

2006

4

352

71

0.1

0.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gewogen gemiddelde

 

 

 

 

0,3

1,5

6,1

 

26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Niet-fitte patiënten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVAR 2

2005

2b

172

76

 

 

 

 

9

 

Bernstein

1984

4

110

69

1.3

1.2

1.3

 

11

 

Sterpetti

1987

4

57

76

 

 

2.6

 

 

 

Bengtsson

1993

4

155

75

 

 

 

 

 

 

Perko

1993

4

47

72

 

 

3.6

6.6

8.8

 

Jones

1998

4

57

81

 

 

9.3

 

10.3

 

Conway

2001

4

106

78

 

 

 

25

35

73

Tanquilut

2002

4

19

76

 

 

 

 

6.4

 

Lederle

2002

4

198

74

 

 

 

9.4

10.2

32.5

Tambyraja

2003

4

75

73

 

 

12

 

18

 

Brown (m)

2003

4

377

73

 

 

1.0

 

14.1

 

Brown (v)

2003

4

99

73

 

 

3.9

 

22.6

 

Aziz

2004

4

111

80

 

 

7.4

 

34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gewogen gemiddelde

 

 

 

 

1,3

1,2

6,5

12,8

16,3

46,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gewogen gemiddelde ALLE patiënten

 

 

 

 

0,3

1,5

6,2

12,8

17,4

46,6

* gebaseerd op maximale ruptuurkans, (m) mannen, (v) vrouwen

 

De gevonden kansen komen overeen met die in het consensusdocument van The Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery (Brewster 2003):

Diameter

Ruptuurkans/j aar

< 4.0 cm

0%

4.0-4.9 cm

0.5-5%

5.0-5.9 cm

3-15%

6.0-6.9 cm

10-20%

7.0-7.9 cm

20-40%

> 7.9 cm

30-50%

 

 

Andere risicofactoren voor ruptuur

Geslacht

Uit de UKSAT blijkt dat de ruptuurkans bij vrouwen significant hoger is dan bij mannen. (HR 4.5; 95% BI, 2.0-10.2).11 (Level 2b). Bij een ruptuur was in deze trial de gemiddelde diameter bij vrouwen 5 cm en bij mannen 6 cm. In een andere studie vonden Brown et al 2003 eveneens een hogere ruptuurkans bij vrouwen.23 (Level 4) tabel 1.

 

Cardiovasculaire risicofactoren

In dezelfde UKSAT studie waren roken (HR 2.1; 95% BI, 1.0-4.6) en hoge bloeddruk (HR 1.04/mmHg); 95% BI, 1.02-1.07) eveneens met een hogere ruptuurkans geassocieerd.11 (Level 2b).

 

Groeisnelheid

Een normale groeisnelheid van een AAA is 2-3 mm per jaar. De groeisnelheid is afhankelijk van de diameter; grotere aneurysma’s groeien sneller dan kleinere.26 (Level 2b) Eén van de criteria voor operatie in de UKSAT was groei van het aneurysma, gecontroleerd met echografie, van 1 cm/ jaar of meer. In de ADAM trial was groei > 0.7 cm in 6 maanden of groei > 1 cm/jaar op CT een reden voor operatie in de surveillance groep. Of snelle groei een risicofactor is voor ruptuur is niet duidelijk; er is geen gerandomiseerd onderzoek naar gedaan. In een analyse van Scott et al. werd 88% van de patiënten die werden verwezen voor chirurgie vanwege groei > 1cm per jaar op de echo met een AAA < 5.5 cm niet gopereerd, maar terugverwezen voor surveillance. De ruptuurkans bij dit beleid voor deze aneurysma’s was 8% per jaar.27 (Level 2b). In een vergelijkbaar onderzoek was groei > 0.5 cm per 6 maanden geen reden voor operatie bij een AAA < 5.5 cm. Bij geen van deze 32 patiënten ruptureerde het aneuryma (95% BI 0-6%).28 (Level 4) Uit meerdere publicaties naar het natuurlijk beloop lijkt dat groei van de AAA onvoorspelbaar is en mogelijk op een staccato wijze verloopt.29,30 (Level 4)

 

Prognose

De prognose quoad vitam van een patiënt met een AAA is slechter dan van iemand van dezelfde leeftijd en geslacht uit de algemene bevolking. De prognose wordt niet alleen bepaald door de ruptuurkans van het aneurysma, maar ook door de cardiovasculaire en pulmonale co-morbiditeit. In onderstaande tabel is te zien dat de aneurysma-gerelateerde mortaliteit bij patiënten met ernstige co-morbiditeit over het algemeen lager is dan de sterfte aan andere aandoeningen.

Auteur

Jaar

n

Leeftijd

AAA gerelateerde mortaliteit (%)

Andere mortaliteit (%)

Niet-fitte patiënten

 

 

 

 

 

Sterpetti

1987

57

76

9

25

Bengtsson

1993

155

75

12

57

Perko

1993

47

72

18

64

Jones

1998

57

81

33

49

Conway

2001

106

78

43

37

Tanquilut

2002

19

76

16

47

Tambyraja

2003

75

73

29

44

Aziz

2004

111

80

23

35

EVAR 2

2005

172

76

19

47

 

 

Ten slotte is er een directe onafhankelijke associatie tussen aortadiameter en overleving, ook na een operatie. Uit het volledige cohort van de UKSAT blijkt dat, indien gecensureerd voor overlijden/operatie en lost to follow-up, de 3-jaars overleving ruim 90% en de 5-jaars overleving ruim 80% is. Indien rupturen buiten beschouwing worden gelaten is gemiddeld nog bijna 70 % van de patiënten met een 5 cm groot AAA na 3 jaar nog in leven, echter bij een AAA van 6 cm is na 3 jaar nog slechts 40% in leven.31 (Level 2b) Ook andere studies bevestigen een onafhankelijke associatie tussen aneurysma diameter en middellange termijn overleving; hoe groter het aneurysma, hoe slechter de prognose.32-34 (Level 4).

 

Surveillance

Aneurysma’s kleiner dan 5.5 cm kunnen worden vervolgd tot een diameter bereikt wordt waarbij men een operatie overweegt. Het ligt voor de hand, vanwege de beschikbaarheid en gemak voor de patiënt echografie te gebruiken voor follow-up.

In het gevolgde cohort van de UKSAT en patiënten die buiten de studie vielen (n=1743) was de gemiddelde groeisnelheid 2.6 mm per jaar (95% BI, -1.0-6.1) De baseline diameter was geassocieerd met groei: snellere groei bij grotere initiële diameter. Een beleid waarbij intervallen werden gesteld voor nieuwe echografie van respectievelijk 36, 24, 12 en 3 maanden, bij AAA diameters van respectievelijk 35, 40, 45 en 50 mm, ging gepaard met een kans van minder dan 1% dat de diameter bij de volgende controle groter zou zijn dan 5.5 cm.31 (Level 2b) Op basis van data uit de Chichester trial werd gemodelleerd dat 12% van de mannen met een diameter tussen de 45 en 54 mm binnen 3 maanden een diameter > 5.5 cm zou hebben. Op basis hiervan adviseren zij een 3 maandelijks interval voor patiënten in deze categorie.35 (Level 2b). Bij een kleinere diameter zou men kunnen volstaan met jaarlijkse controles.36 (Level 2b)

Referenties

  1. 1 - Nevitt MP, Ballard JD, Hallet JW Jr. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med 1989;321:1009-1014. (Level 4)
  2. 2 - Guirguis EM, Barber GG.The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1991;162:481- 483. (Level 4)
  3. 3 - Limet R, Sakalihassan N, Albert A. Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1991;14:540-548. (Level 4)
  4. 4 - Glimaker H, Holmberg L, Elvin A, et al. The natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991;5:125-130. (Level 4)
  5. 5 - Zollner N, Zoller WG, Spengel F, Weigold B, Schewe CK. The spontaneous course of small abdominal aortic aneurysms. Aneurysmal growth rates and life expectancy. Klin Wochenschr 1991;16:633-639. (Level 4)
  6. 6 - Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Is surgery necessary for abdominal aortic aneurysm less than 6 cm in diameter? Lancet 1993;342:1395-1396. (Level 4)
  7. 7 - Brown PM, Pattenden R, Vemooy C, Zelt DT, Gutelius JR. Selective management of abdominal aortic aneurysms in a prospective measurement program. J Vasc Surg 1996;23:213-220. (Level 4)
  8. 8 - Reed WW, Hallet JW Jr, Damiano MA, Ballard DJ. Learning from the last ultrasound. A population- based study of patients with abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med 1997;157:2064-2068. (Level 4)
  9. 9 - Galland RB, Whiteley MS, Magee TR. The fate of patients undergoing surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998:16:104-109.
  10. 10 - Scott RA, Tisi PV, Ashton HA, Allen DR.Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow-up of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vasc Surg 1998;28:124- 128. (Level 4)
  11. 11 - Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg 1999;230:289-296. (Level 1b)
  12. 12 - Mlekusch W, Schillinger M, Sabeti S, et al. Outcome of conservative medical treatment of patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms. Wien Klin Wochenschr 2002; 114:898-903. (Level 4)
  13. 13 - Vega de Céniga M, Gómez R, Estallo L, Rodriguez L, Baquer M, Barba A. Growth rate and associated factors in small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:231-236. (Level 4)
  14. 14 - Berstein EF, Chan EL. Abdominal aortic aneurysm expansion rates in high-risk patients. Outcome of selective management based on size and expansion rate. Ann Surg 1984;200:255-263. (Level 4)
  15. 15 - Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ, Cheng SE, Peetz DJ Jr. Factors influencing enlargement rate of small abdominal aortic aneurysms. J Surg Res 1987;43:211-219. (Level 4)
  16. 16 - Bengtsson H, Nilsson P, Bergqvist D. Natural history of abdominal aortic aneurysm detected by screening. Br J Surg 1993;80:718-720. (Level 4)
  17. 17 - Perko MJ, Schroeder TV, Olsen PS, Jensen LP, Lorentzen JE. Natural history of abdominal aortic aneurysm: a survey of 63 patients treated nonoperatively. Ann Vasc Surg 1993;7:113-116. (Level 4)
  18. 18 - Jones A, Cahill D, Gardham R. Outcome in patients with a large abdominal aortic aneurysm considered unfit for surgery. Br J Surg 1998;85:1382-1384. (Level 4)
  19. 19 - Conway KP, Byrne J, Townsend M, Lane IF. Prognosis of patients turned down for conventional abdominal aortic aneurysm repair in the endovascular and sonographic era: Szilagyi revisited? J Vasc Surg 2001;33:752-757. (Level 4)
  20. 20 - Tanquilut EM, Veith FJ, Ohki T, et al. Nonoperative management with selective delayed surgery for large abdominal aortic aneurysms in patients at high risk. J Vasc Surg 2002;36:41-46. (Level 4)
  21. 21 - Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Veterans Affairs Cooperative Study #417 Investigators. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-2972. (Level 4)
  22. 22 - Tambyraja AL, Stuart WP, Sala Tenna A, Murie JA, Chalmers RT. Non-operative management of high- risk patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:401-404. (Level 4)
  23. 23 - Brown PM, Zelt DT, Sobolev B. The risk of rupture in untreated aneurysms: the impact of size, gender, and expansion rate. Vasc Surg 2003;37:280-284. (Level 4)
  24. 24 - Aziz M, Hill AA, Bourchier R. Four-year follow up of patients with untreated abdominal aortic aneurysms. ANZJ Surg 2004;74:935-940. (Level 4)
  25. 25 - EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192. (Level 1b)
  26. 26 - Brady AR, Fowkes GR, Thompson SG, Powell JT. Aortic aneurysm diameter and risk of cardiovascular mortality. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2001;21:1203-1207. (Level 2b)
  27. 27 - Scott RA, Kim LG, Ashton HA. Assessment of the criteria for elective surgery in screen-detected abdominal aortic aneurysms. J Med Screen 2005;12:150-154. (Level 2b)
  28. 28 - Sharp MA, Collin J. A myth exposed: fast growth in diameter does not justify precocious abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;25:408-411. (Level 4)
  29. 29 - Kurvers H, Veith FJ, Lipsitz EC, et al. Discontinuous staccato growth of abdominal aortic aneurysms. J Am Coll Surg 2004;199:709-715. (Level 4)
  30. 30 - Vega de Ceniga M, Gomez R, Estallo L, Rodriguez L, Baquer M, Barba A. Growth rate and assoiated factors in small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:231-236. (Level 4)
  31. 31 - Brady AR, Thompson SG, Fowkes GF, Greenhalgh R, Powel JT. Abdominal aortic aneurysm expansion. Risk factors and time intervals for surveillance. Circulation 2004;110:16-21. (Level 2b)
  32. 32 - Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. Endovascular aneurysm repair at 5 years: does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg 2006;44:920-929. (Level 4)
  33. 33 - Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen G, for the EUROSTAR collaborators. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg 2004;39:288-297. (Level 4)
  34. 34 - Buth J, van Marrewijk CJ, Harris PL, Hop WC, Riambau V, Laheij RJ for the EUROSTAR collaborators. Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002;35:211-221. (Level 4)
  35. 35 - McCarthy RJ, Shaw E, Whyman MR, Earnshaw JJ, Poskitt KR. Heather BP. Recommendations for screening intervals for small aortic aneurysms. Br J Surg 2003;90:821-826. (Level 4)
  36. 36 - Couto E, Duffy SW, Ashton HA, et al. Probabilities of progression of aortic aneurysms: estimates and implications for screening policy. J Med Screen 2002;9:40-42. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.