Lichamelijk onderzoek bij een AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van lichamelijk onderzoek voor de detectie van een AAA in verschillende settings?

Is er een rol voor lichamelijk onderzoek als middel voor screening naar een AAA?

Aanbeveling

Niveau A

Lichamelijk onderzoek wordt niet aanbevolen voor het aantonen of uitsluiten van een AAA.

 

Zelfonderzoek wordt niet aanbevolen voor het aantonen of uitsluiten van een AAA.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Het lichamelijk onderzoek is de eenvoudigste diagnostische modaliteit om de aanwezigheid van een AAA vast te kunnen stellen. Het is de vraag of lichamelijk onderzoek zin heeft, gezien de lage prevalentie van AAA in de algemene populatie en in de huisartsenpraktijk. Mogelijk kan er wel een rol zijn voor lichamelijk onderzoek bij patiënten die al bekend zijn met atherosclerotisch vaatlijden, omdat bij hen een AAA vaker voorkomt dan in de algemene populatie.

Conclusies

Level 1b

Zelfonderzoek door mannen in de algemene bevolking heeft een lage positief voorspellende waarde vanwege de geringe diagnostische nauwkeurigheid en lage prevalentie van AAA.

 

Onafhankelijk van de setting (populatie, huisartspraktijk, vaatpatiëntpoli) heeft lichamelijk onderzoek een zeer geringe diagnostische nauwkeurigheid en voorspellende waarde voor detectie of uitsluiten van een AAA.

Level 2b

De overeenstemming tussen beoordelaars voor een palpabele aorta en voor een AAA > 3 cm is redelijk.

*

Er is te weinig evidence om de waarde van het lichamelijk onderzoek voor detectie van een AAA in de huisartsenpraktijk te kunnen beoordelen.

Samenvatting literatuur

Wij vonden 3 meta-analyses1-3 die werden gecombineerd en aangevuld door middel van referentielijsten van de in deze analyses geïncludeerde studies, en de studies die na de meta- analyses waren gepubliceerd. Alle 29 op deze wijze geïdentificeerde studies werden opnieuw methodologisch beoordeeld, waarna 20 studies resteerden waarvan data opnieuw werden geëxtraheerd.

 

Techniek

In de meeste studies werd getracht de aorta te palperen een paar centimeter craniaal van de navel met de patiënt in rugligging en opgetrokken knieën. Met de wijsvingers van beide handen ter weerszijden van de aorta werd de diameter geschat. Slechts in 4 studies 4,11,16,20 werd een in 14-41% van de patiënten een niet palpabele aorta gerapporteerd, in de overige studies was de aorta kennelijk altijd palpabel. In de enige studie naar reproduceerbaarheid van het lichamelijk onderzoek vonden Fink et al een goede interobserver overeenstemming voor een palpabele aorta (k = 0.66) en een redelijke interobserver overeenstemming voor detectie van een AAA > 3cm (k = 0.53).4 (Level 2b)

 

Zelfonderzoek

In een studie van 164 patiënten, waarvan 125 met een bekend AAA > 2.5 cm en 39 controles die een duplex van de carotiden ondergingen was de sensitiviteit van zelfonderzoek door de patiënt 83% met een specificiteit van 69%. De LR+ (likelihood ratio voor een positieve test) was 2.70 en de LR- (likelihood ratio voor een negatieve test) was 0.56.5 ( Level 2b) Dezelfde auteurs onderzochten 691 mannen die deelnamen aan een echografisch bevolkingsonderzoek naar AAA. Van de 6 aneurysma’s > 5 cm werden er 5 bij zelfonderzoek gevoeld (sensitiviteit 83%). De specificiteit was 86%. De positief voorspellende waarde (PPV) was slechts 5%, door de lage prevalentie van AAA (1%).6 (Level 1b)

 

Gescreende populatie in kader bevolkingsonderzoek

Collin et al onderzochten 426 mannen tussen 65 en 74 jaar die deelnamen aan een onderzoek naar echografische screening naar een AAA. Tien van de 23 AAA > 4 cm werden gevonden bij lichamelijk onderzoek, sensitiviteit 43% met een specificiteit van 91%. De PPV was 22% en de negatief voorspellende waarde (NPV) was 97%.7(Level 1b). In een studie bij 2756 Braziliaanse mannen > 50 jaar was de sensitiviteit 33% en de specificiteit 98%, met een PPV van 33% en een NPV van 98% voor detectie van een aorta > 29 mm.8 (Level 1b)

 

Huisartsenpraktijk

In een studie door Twomey et al verricht onder 100 hypertensieve mannen in een huisartsenpraktijk vond lichamelijk onderzoek 3 van de 5 AAA > 3cm, sensitiviteit 60%, specificiteit 98%.9 De LR+ was 28.5 en de LR- 0.41. De methodologische kwaliteit van deze studie werd beperkt doordat 20 patiënten geen echo (referentieonderzoek) kregen. (Level 3b)

 

Cardiologische, internistische en vaatchirurgische praktijk

Wij vonden 15 studies bij patiënten met bekende hypertensie, coronairsclerose, perifeer vaatlijden, bekend AAA en uit een geriatrische kliniek. Vanwege deze heterogene studiepopulaties, vanwege verschillen in studieopzet en definitie van een AAA was pooling van de data niet zinvol en mogelijk. Van de gevonden studies waren er 3 level 1b, 8 level 2b en 4 level 3b. Alle 15 studies rapporteerden een sensitiviteit die varieerde van 0% tot 100%, In elf studies werd een specificiteit gerapporteerd die lag tussen 64% en 99%. De LR+ varieerde van 2.45 tot 29.33, de LR- van 0 tot 0.73. In de 3 level 1b studies was de sensitiviteit 43% en in 1 level 1b studie 31% bij een specificiteit 96-99%. De populaties in deze studies waren geriatrisch (75 jaar oud), bekend met perifeer vaatlijden (n=2) of CVA, en uit een hypertensiekliniek en algemene praktijk.

Referenties

  1. 1 - Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patiënt have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999;281:77-82. (Level 2a)
  2. 2 - Lynch RM. Accuracy of abdominal examination in the diagnosis of non-ruptured abdominal aortic aneurysm. Accid Emerg Nurs 2004;12:99-107. (Level 2a)
  3. 3 - Nunnelee JD, Spaner SD. The quality of research on physical examination for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Nurs 2004;22:14-18. (Level 2a)
  4. 4 - Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA. The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med 2000;160:833-836. (Level 2b)
  5. 5 - Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:56-60. (Level 1b)
  6. 6 - Heng MST, Venkatasubramaniam AK, Lee HLD, et al. Self-examination in screening for clinically significant abdominal aortic aneurysms. XIXth annual meeting European Society for Vascular Surgery, Helsinki, 2005. (Level 1b)
  7. 7 - Collin J, Araujo L, Walton J, Lindsell D. Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet 1988;2(8625):613-615. (Level 1b)
  8. 8 - Puech-Leao P, Molnar LJ, de Oliveira IR, Cerri GG. Prevalence of abdominal aortic aneurysms - a screening program in Sao Paolo, Brazil. Sao Paolo Med J 2004; 122:158-160. (Level 1b)
  9. 9 - Twomey A, Twomey E, Wilkins RA, Lewis JD. Unrecognised aneurysmal disease in male hypertensive patients. Int Angiol 1986;5:269-273. (Level 3b)
  10. 10 - Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW. A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1975;78:195-201.
  11. 11 - Cabellon S Jr, Moncrief CL, Pierre DR, Cavanaugh DG.Incidence of abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial disease. Am J Surg 1983;146:575-576. (Level 2b)
  12. 12 - Ohman EM, Fitzsimons P, Butler F, Bouchier-Hayes D. The value of ultrasonography in the screening for asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Ir Med J 1985;78:127-129. (Level 2b)
  13. 13 - Allardice JT, Allwright GJ, Wafula JM, Wyatt AP. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease: screening by ultrasonography. Br J Surg 1988;75:240-242. (Level 3b)
  14. 14 - Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med 1988;148:1753-1756. (Level 2b)
  15. 15 - Shapira OM, Pasik S, Wassermann JP, Barzilai N, Mashiah A. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysms in patients with atherosclerotic peripheral vascular disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 1990;31:170-172. (Level 2b)
  16. 16 - MacSweeney ST, O'Meara M, Alexander C, O'Malley MK, Powell JT, Greenhalgh RM. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease. Br J Surg 1993;80:582-584. (Level 1b)
  17. 17 - Karanjia PN, Madden KP, Lobner S. Coexistence of abdominal aortic aneurysm in patients with carotid stenosis. Stroke 1994;25:627-630. (Level 2b)
  18. 18 - Molnar LJ, Langer B, Serro-Azul J, Wanjgarten M, Cerri GG, Lucarelli CL. [Prevalence of intraabdominal aneurysm in elderly patients] Rev Assoc Med Bras. 1995;41:43-46. (Level 1b)
  19. 19 - Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ. Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1995;117:454-457. (Level 3b)
  20. 20 - Arnell TD, de Virgilio C, Donayre C, Grant E, Baker JD, White R. Abdominal aortic aneurysm screening in elderly males with atherosclerosis: the value of physical exam. Am Surg 1996;62:861-864. (Level 3b)
  21. 21 - al-Zahrani HA, Rawas M, Maimani A, Gasab M, Aba al Khail BA Screening for abdominal aortic aneurysm in the Jeddah area, western Saudi Arabia. Cardiovasc Surg 1996;4:87-92. (Level 1b)
  22. 22 - Torzilli G, Caizzi V, Zucchi A, Orlandi M, Olvari N. Abdominal aortic aneurysms in patients with ischaemic heart disease. A study of prevalence by means of physical examination and ultrasonography. Chirurgia 1997;10:403-407. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.