Het geruptureerde AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Endovasculaire behandeling van een RAAA

Geeft EVAR betere of op z’n minst dezelfde resultaten als de standaard open benadering bij een RAAA?

Veroorzaakt het maken van een pre-operatieve CT-scan een extra risico op overlijden?

 

Volume

Is er een relatie tussen volume en uitkomsten?

Heeft certificatie een invloed op de mortaliteit?

Aanbeveling

Niveau B

Indien de hemodynamische toestand het toelaat dient voor een betere pre-operatieve planning een CT-scan worden gemaakt bij patiënten met een RAAA.

 

Bij geschikte anatomie en voldoende expertise kan een RAAA bij voorkeur met EVAR worden behandeld.

 

Het wordt aanbevolen een RAAA te laten opereren door een gecertificeerd vaatchirurg.

 

Het volume criterium is niet geschikt als indicator voor chirurgie voor het RAAA, omdat gegevens ontbreken over de verhouding tussen gepresenteerde RAAA’s en geopereerde RAAA’s.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta (RAAA) gaat gepaard met een hoge mortaliteit en morbiditeit. In een systematische review van cohort studies gepubliceerd tussen 1955 en 1998 werd een mortaliteit gerapporteerd van 48% (95% BI, 46-50% ) na open operatie.1 (Level 2a) Er werd een dalende trend gevonden in mortaliteit over de jaren van ongeveer 3.5% per decade. In de subgroep van studies die leeftijd rapporteerden werd een trend gezien van stijgende leeftijd bij operatie over deze studieperiode. Er zijn geen systematische reviews beschikbaar over morbiditeit, mede vanwege de slechte definities hiervan in publicaties waardoor een zinvolle analyse hiervan niet mogelijk is.

Uit de literatuur komt een groot aantal risicofactoren naar voren die geassocieerd zijn met overlijden aan een RAAA zoals hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, ernst van shock, hemoglobinegehalte, nierfunctiestoornissen, cardiale co-morbiditeit, cerebrovasculaire voorgeschiedenis. De commissie heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten naar expliciete voorspellende factoren voor mortaliteit om een inschatting te maken of een operatie geïndiceerd is of juist niet, vanwege het lage niveau van bewijs dat beschikbaar is. Het is de behandelaar die bij iedere patiënt zelf deze afweging maakt, zonder advies uit deze richtlijn.

In dit hoofdstuk hebben we ons beperkt tot mortaliteit als uitkomstmaat en hebben we gezocht naar mogelijkheden om mortaliteit te reduceren bijvoorbeeld door invoering van moderne operatietechnieken als EVAR, centralisatie, specialisatie van behandelaars (certificatie) en regionalisatie.

Conclusies

Level 2a

EVAR bij een RAAA lijkt gepaard te gaan met een lagere perioperatieve mortaliteit dan de open procedure.

Level 2b

In prospectieve gecontroleerde series lijkt EVAR gelijkwaardig aan een open operatie.

 

Patiënten die de ruptuur initieel overleven kunnen zonder nadelige gevolgen over grotere afstand worden getransporteerd; circa 45 minuten of 40 tot 80 kilometer.

 

Een pre-operatieve CT-scan geeft een delay in de behandeling, maar gaat niet gepaard met een verhoogde mortaliteit.

 

Er is geen evidente significante relatie tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit na open operaties vanwege een RAAA.

 

Er lijkt een inverse relatie te zijn tussen certificatie en mortaliteit na open operaties vanwege een RAAA.

Level 4

Er zijn nog onvoldoende gegevens over de impact op mortaliteit en ziekenhuislogistiek van invoering van EVAR als extra behandelmodaliteit van het RAAA naast de open operatie.

 

Er zijn nog onvoldoende gegevens over langdurige follow-up na behandeling van een RAAA met EVAR.

Samenvatting literatuur

Endovasculaire behandeling van een RAAA

Net als in de electieve setting heeft behandeling van het RAAA met EVAR een potentieel voordeel van lagere perioperatieve mortaliteit en morbiditeit vanwege het geringere operatietrauma. De enige gepubliceerde RCT die open behandeling en EVAR bij het RAAA vergelijkt werd voortijdig gestaakt vanwege trage inclusie; van de 102 potentiële kandidaten werden er slechts 57 geopereerd en slechts 32 gerandomiseerd.2 (Level 2b) Bij de 15 met EVAR en 17 met open operatie behandelde patiënten was er geen significant verschil in mortaliteit en complicaties: respectievelijk 53% vs. 53% en 77% vs. 80%. Wel trad er na EVAR vaker nierinsufficiëntie op: 55% vs. 8%. Gezien het grote aantal niet geopereerde patiënten bestaan er twijfels over de externe validiteit.

In een in 2007 gepubliceerde Cochrane review werd geconcludeerd dat er geen bewijs van hoge kwaliteit (= RCT’s) voorhanden is dat steun geeft aan EVAR als voorkeursbehandeling voor het RAAA.3 Op grond van 31 prospectieve en retrospectieve series werd wel geconcludeerd dat het goed mogelijk is om patiënten met een ruptuur d.m.v. EVAR te behandelen, waarbij het lijkt dat het bloedverlies minder is en het intensive care verblijf korter is. (Level 2a) In een update van deze review over 1 RCT en 33 series trekken de auteurs dezelfde conclusies.4 (Level 2a). In een andere systematische review die alleen studies opnam die rapporteerden over hemodynamische stabiliteit (n=10) werd geen verschil gevonden in mortaliteit wanneer gecorrigeerd werd voor instabiliteit; OR 0.67 (95% BI, 0.31-1.44). Ongecorrigeerd was er een voordeel voor EVAR met een OR 0.45 (95% BI, 0.28-0.72).5 ( Level 2a) In een eigen meta-analyse van 19 studies werd een gepoolde mortaliteit gevonden na EVAR van 31.4% (95% BI, 27.9%- 35.0%) en van 46.6% (95% BI, 45.4%- 47.9%) na open operatie.6 De OR voor mortaliteit van EVAR vergeleken met open operatie was 0.64 (95% BI, 0.53-0.77). (Level 2a)

EVAR lijkt gepaard te gaan met een lagere mortaliteit dan de open procedure. Echter, bij alle studies die niet-gerandomiseerd de open behandeling en EVAR vergelijken kan selectiebias leiden tot vertekening van de resultaten, bijvoorbeeld op grond van anatomische criteria, verschillen in behandeling van stabiele versus instabiele patiënten en behandeling in gespecialiseerde centra met veel expertise in endovasculaire procedures. Dit zijn beperkingen aan de externe validiteit. Een ander hiaat in kennis is dat er weinig gegevens zijn over follow- up na EVAR. Een recente studie studie toonde geen verschil aan in perioperatieve mortaliteit, noch na gemiddeld 40 maanden follow-up.7 (Level 2b)

Het definitieve antwoord of EVAR een betere overleving met minder morbiditeit geeft bij patiënten die ook open kunnen worden geopereerd zal d.m.v. een gerandomiseerde trial moeten worden gegeven. Ten slotte, niet alle patiënten met een RAAA kunnen met EVAR worden behandeld. In de literatuur worden percentages gemeld tussen 20 en 40%. Studies die de impact van de invoering van EVAR als extra behandelmodaliteit op de mortaliteit en morbiditeit van een RAAA evalueren zijn derhalve noodzakelijk om de waarde van EVAR te bepalen.

Het maken van een CT-scan - noodzakelijk voor de planning van EVAR, doch veroorzaker van uitstel in de behandeling - lijkt geen nadelige invloed te hebben op de uitkomst. Bij 19 van 100 opeenvolgende patiënten met een RAAA bij wie een CT-scan werd gemaakt was er geen verschil in mortaliteit (37%) vergeleken met 19 van de 60 die zonder CT-scan werden geopereerd (32%).9 (Level 4). Acosta et al vonden ook geen verschil in mortaliteit bij 130 patiënten met CT-scan en 31 zonder CT-scan, respectievelijk 40% en 45%.10 (Level 4) Ook bij instabiele patiënten had een pre-operatieve CT-scan geen negatieve invloed op de mortaliteit.

Uit observationeel onderzoek bij patiënten met een RAAA die niet geopereerd werden vonden Boyle et al een mediane tijd van opname tot overlijden van 7.15 uur (n=21) en Lloyd et al van 10.45 uur (n=56).9,11 (Level 4) In het laatste onderzoek overleed 12.5% binnen 2 uur na opname. Het lijkt derhalve veilig een pre-operatieve CT-scan te maken voor een betere planning van de operatie.

 

Volume

Uitkomst relatie

In een systematische review van cohort studies en landelijke databases concludeerden Holt et al dat er een significante inverse relatie bestaat tussen volume en mortaliteit.12 De gewogen odds ratio voor overlijden in een ziekenhuis waarin minimaal 15 open operaties per jaar aan een RAAA worden uitgevoerd was 0.78 (95% BI, 0.73-0.82). (Level 2a). De validiteit van deze meta-analyse is echter zeer beperkt; 2 studies met een grote invloed op het overall effect includeerden operaties bij zowel intacte aneurysmata als bij een ruptuur. Verder werd de drempel wisselend gesteld op het aantal electieve operaties per jaar en op het aantal operaties vanwege een RAAA.13-16

Een evidente relatie tussen volume en mortaliteit bij operaties voor een RAAA is niet aantoonbaar. De analyses van landelijke databases spreken elkaar tegen. Katz et al vonden betere uitkomsten voor patiënten geopereerd in een hoog volume ziekenhuis zonder definitie van hoog volume.17 (Level 2b) Rutledge et al vonden een significant verschil tussen kleine en grote ziekenhuizen in mortaliteit (drempel 100 bedden) van 55% vs 39%.18 (Level 2b). Heller et al vonden eveneens een verschil in mortaliteit tussen ziekenhuizen met minder of meer dan 500 bedden, respectievelijk 48% vs 34%.19 (Level 2b) Visser et al vonden voor de Nederlandse situatie van 1991-2000 een lagere mortaliteit in ziekenhuizen met minder dan 400 bedden, in vergelijking met grotere en universitaire ziekenhuizen. De mortaliteit was respectievelijk 36% (95% BI, 33-39), 42% (95% BI, 40-44) en 44% (95% BI, 41-48).20 (Level 2b). Selectiebias zou een verklaring voor deze bevinding kunnen zijn. Dueck et al vonden een negatieve invloed op de uitkomsten van laag volume ziekenhuis (drempel niet gespecificeerd) en wanneer de operatie niet door een vaatchirurg werd gedaan.21 (Level 2b) Bij een drempel van 25 operaties vanwege een RAAA vonden Greco et al een reductie in mortaliteit van 52% naar 44 %.22 (Level 2b) Manheim et al vonden ook betere resultaten voor hoog volume ziekenhuizen, zowel bij een drempel van 20 als bij 50 voor electieve en operaties bij RAAA samen.23 (Level 2b) Hiertegenover staan verscheidene studies die geen verschil vinden. Pilcher et al vonden bij een drempel van 4 geen significant verschil tussen hoog volume en laag volume ziekenhuizen 46% vs 66% bij 87 geopereerde patiënten.24 (Level 2b) In een studie van Ouriel et al werd ook geen invloed van volume gevonden op mortaliteit.25 (Level 2b) Kantonen et al vonden evenmin een relatie tussen volume en mortaliteit zowel op ziekenhuisniveau als op chirurgniveau.26 (Level 2b) Wen et al, Dardik et al en Zdanowski et al konden ook geen significante verschillen vinden tussen hoog en laag volume ziekenhuizen.27-29 (Level 2b) In een analyse van de Britse Hospital Episode Statistics over 2000-2005 vonden Holt et al ook geen significante relatie tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit voor het RAAA; resp 43% en 41% bij een drempel van 9 per jaar.30 (Level 2b)

Er zijn onvoldoende gegevens over de verhouding tussen het aantal gepresenteerde RAAA’s en het aantal geopereerde RAAA’s. Vaatchirurgen neigen in ieder geval vaker te opereren,31 zodat volumegegevens over de relatie tussen mortaliteit en het aantal gepresenteerde patiënten (i.p.v. het aantal geopereerde patiënten) best anders zouden kunnen uitpakken.

 

Mogelijk is het aantal electieve AAA operaties per jaar van belang op de uitkomsten van RAAA operaties. In een Noorse studie vonden Amundsen et al een inverse relatie tussen volume electieve operaties en mortaliteit: respectievelijk 72%, 64%, 54% en 53% bij electief volume 1-9, 10-29, 30-39, >40.32 (Level 2b) Dimick et al vonden een lagere mortaliteit voor RAAA operaties wanneer deze in ziekenhuizen werden uitgevoerd met ten minste 30 electieve operaties per jaar, 43% vs 49%.33 (Level 2b) Rigberg et al vonden eveneens een hogere 30-dagen mortaliteit wanneer het RAAA werd geopereerd in een laag volume ziekenhuis (< 16 electieve operaties per jaar vs > 32.5 per jaar); OR 1.54 (95% BI, 1.20- 1.98).34 Na 30 dagen was er echter geen signifcant verschil meer aantoonbaar tussen laag en hoog volume ziekenhuizen. (Level 2b)

 

Certificatie

Certificatie en ervaring lijken ook van belang te zijn voor de uitkomst van de operatie. Rutledge et al vonden een bijna significante relatie tussen certificatie en mortaliteit (53% vs 62% bij operatie door niet-vaatchirurgen, p=0.07).18 (Level 2b) Er was een significante geringe correlatie (exacte waarde niet gegeven) tussen ervaring en mortaliteit. Basnyat et al vonden geen verschillen in mortaliteit tussen vaatchirurgen en niet-vaatchirurgen, maar wel dat vaatchirurgen vaker besloten tot operatie dan hun collega’s.31 (Level 2b) Hannan et al vonden bij regressieanalyse een significante inverse relatie tussen volume van de chirurg en mortaliteit, maar niet tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit bij 920 patiënten geopereerd in de regio New York tussen 1985 en 1987.16 (Level 2b) Ook Dueck et al vonden een voordeel van operatie door een vaatchirurg.21 (Level 2b).

 

Regionalisatie

Een AAA kan ruptureren naar de vrije buikholte of naar retroperitoneaal. De eerste conditie gaat gepaard met snel overlijden; deze patiënten halen het ziekenhuis zelden levend. De tweede conditie kenmerkt zich door een langzame of een getamponeerde bloeding, waardoor er tijd is voor transport en diagnostiek. In een studie van Adam et al werd gevonden dat de mortaliteit aan alle RAAA’s voor een geografische regio 79% was; 23% haalde het ziekenhuis niet, 57% overleed in het ziekenhuis en 21% overleefde.36 (Level 4)

Wanneer centralisatie wordt overwogen moet de invloed van transporttijd van het verwijzende ziekenhuis naar het ziekenhuis waar geopereerd wordt worden meegewogen. In de regio Groningen beschreven Haveman et al een mediane transporttijd naar het ziekenhuis van 43 (33-53) minuten en een tijd tussen presentatie op de Spoedeisende Hulp en operatie van 25 (11-50) minuten bij 126 patiënten met een RAAA in de periode 1998-2001. Bij 49% van de patiënten werd zonder beeldvorming vooraf geopereerd, bij 25% werd een echo gemaakt, bij 33% een CT-scan.37 (Level 2b) In Canada vonden Heames et al een toename in tijd tot operatie bij patiënten die direct aan hun centrum werden gepresenteerd (n=24) of via een ander ziekenhuis werden verwezen (n=57) van 3.2 naar 6.3 uur, maar geen verschil in mortaliteit 50% vs 54%.38 (Level 2b). In Schotland vonden Adam et al geen verschil in mortaliteit bij patiënten die tot meer dan 25 mijl naar een tertiair centrum moesten worden vervoerd en patiënten die van dichterbij kwamen.36 (Level 2b) Dit betrof echter maar 16% van het totaal aantal rupturen buiten de regio. Het merendeel van de patiënten werd niet verwezen en het merendeel daarvan overleed (80%). Eenzelfde selectie maakt waarschijnlijk dat Cassar et al geen verschil vonden in operatiesterfte bij patiënten die binnen 50 mijl of verder van het behandelend ziekenhuis in Wales woonden, 60% vs 26%.39 (Level 2b).

 

Resumerend lijkt het veilig patiënten die “stabiel” zijn over grotere afstand te transporteren, hoewel het bewijs hiervoor van matige kwaliteit is en vertekend wordt door selectiebias.

Referenties

  1. 1 - Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:714-730. (Level 2a)
  2. 2 - Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, Braithwaite BD. A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm - results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-13 (Level 2b)
  3. 3 - Dillon M, Cardwell C, Blair P, Ellis P, Kee F, Harkin D. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan;24:CD005261 (Level 2a)
  4. 4 - Harkin DW, Dillon M, Blair PH, Ellis PK, Kee F. Endovascular ruptured abdominal aortic aneurysm repair (EVRAR): a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:673-681. (Level 2a)
  5. 5 - Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL. Ruptured abdominal aortic aneurysms: endovascular repair versus open surgery - systematic review. Radiology 2007;245:122-129. (Level 2a)
  6. 6 - Hoornweg LL van Nieuwenhuizen R, Vahl AC, Koelemay MJ, Legemate DA, Balm R. Meta-analysis on endovascular versus open repair for ruptured abdominal aortic aneurysms. In Aortic Ruptures. Acute Endovascular management, proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2008. (Level 2a)
  7. 7 - Ockert S, Schumacher H, Bockler D, Megges I, Allenberg J-R. Early and midterm results after open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in a comparative analysis. J Endovasc Ther 2007;14:324-332. (Level 2b)
  8. 8 - Moore R, Nutley M, Cina CS, Motamedi M, Faris P, Abuznadah W. Improved survival after introduction of an emergency endovascular therapy protocol for ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2007;45:443-450 (Level 2b)
  9. 9 - Boyle JR, Gibbs PJ, Kruger A, Shearman CP, Raptis S, Phillips MJ. Existing delays following the presentation of ruptured abdominal aortic aneurysm allow sufficient time to assess patients for endovascular repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:505-509. (Level 4)
  10. 10 - Acosta S, Lindblad B, Zdanowski Z. Predictors for outcome after open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:277-284. (Level 4)
  11. 11 - Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, Fishwick G, Bell PR, Sayers RD. Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: a time-to-death study in patients without operation. J Vasc Surg 2004:39;788-791. (Level 4)
  12. 12 - Holt PJ, Poloniecki JD, Gerrard D, Loftus IM, Thompson MM. Meta-analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007;94:395-403. (Level 2a)
  13. 13 - Kelly JV, Hellinger FJ. Physician and hospital factors associated with mortality of surgical patients. Med Care 1986;24:785-800. (Level 4)
  14. 14 - Maerki SC, Luft HS, Hunt SS. Selecting categories of patients for regionalization. Implications of the relationship between volume and outcome. Med Care 1986;24:148-158. (Level 2b)
  15. 15 - Luft HS, Hunt SS, Maerki SC. The volume-outcome relationship: practice-makes-perfect or selective- referral patterns? Health Serv Res 1987;22:157-182. (Level 2b)
  16. 16 - Hannan EL, O’Donnell JF, Kilburn H Jr, Bernard HR, Yazici A. Investigation of the relationship between volume and mortality for surgical procedures performed in New York state hospitals. JAMA 1989;262:503-510. (Level 2b)
  17. 17 - Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB. Operative mortality rates for intact and ruptured abdominal aortic aneurysms in Michigan: an eleven-year statewide experience. J Vasc Surg. 1994;19:804-815. (Level 2b)
  18. 18 - Rutledge R, Oller DW, Meyer AA, Johnson GJ Jr. A statewide, population-based time-series analysis of the outcome of ruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Surg 1996;223:492-502. (Level 2b)
  19. 19 - Heller JA, Weinberg A, Arons R, et al. Two decades of abdominal aortic aneurysm repair: have we made any progress? J Vasc Surg 2000;32:1091-1100. (Level 2b)
  20. 20 - Visser P, Akkersdijk GJ, Blankensteijn JD. In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based analysis of 5593 patients in the netherlands over a 10-year period. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:359-364. (Level 2b)
  21. 21 - Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Survival after ruptured abdominal aortic aneurysm: effect of patient, surgeon, and hospital factors. J Vasc Surg. 2004;39:1253-1260. (Level 2b)
  22. 22 - Greco G, Egorova N, Anderson PL, et al. Outcomes of endovascular treatment of ruptured aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006;43:453-459. (Level 2b)
  23. 23 - Manheim LM, Sohn M-W, Feinglass J, Ujiki M, Parker MA, Pearce WH. Hospital vascular surgery volume and procedure mortality rates in California, 1982-1994. J Vasc Surg 1998;28:45-58. (Level 2b)
  24. 24 - Pilcher DB, Davis JH, Ashikaga T, et al. Treatment of abdominal aortic aneurysm in an entire state over 7 1/2 years. Am J Surg. 1980;139:487-494. (Level 2b)
  25. 25 - Ouriel K, Geary K, Green RM, Fiore W, Geary JE, DeWeese JA. Factors determining survival after ruptured aortic aneurysm: the hospital, the surgeon, and the patient. J Vasc Surg 1990;11:493-496. (Lebel 2b)
  26. 26 - Kantonen I, Lepantalo M, Salenius J-P, et al. Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery - the effect of hospital volume, patient mix and surgeon’s case load. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:375- 379. (Level 2b)
  27. 27 - Wen SW, Simunovic M, Williams I, Johnston KW, Naylor CD. Hospital volume, calender age, and short term outcomes in patients undergoing repair of abdominal aortic aneurysms: the Ontario experience, 1988-92. J Epidemiol Community Health 1996;50:207-213. (Level 2b)
  28. 28 - Dardik A, Burleyson GP, Bowman H, et al. Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the state of Maryland: factors influencing outcome among 527 recent cases. J Vasc Surg 1998;28:413- 421. (Level 4)
  29. 29 - Zdanowski Z, Danielsson G, Jonung T, et al. Outcome of treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms depending on the type of hospital. Eur J Surg 2002;168:96-100. (Level 2b)
  30. 30 - Holt PJ, Poloniecki JD, Loftus IM, Michaels JA, Thompson MM. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to 2005. Br J Surg 2007;94:441-448. (Level 2b)
  31. 31 - Basnyat PS, Biffin AH, Mosely LG, Hedges AR, Lewis MH. Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm in Wales. Br J Surg 1999;86:765-770. (Level 2b)
  32. 32 - Amundsen S, Skjaerven R, Trippestad A, Soreide O. Abdominal aortic aneurysms. Is there an association between surgical volume, surgical experience, hospital type and operative mortality? Acta Chir Scan 1990;156:323-328. (Level 2b)
  33. 33 - Dimick JB, Stanley JC, Axelrod DA, et al. Variation in death rate after abdominal aortic aneurysmectomy in the united states. Impact of hospital volume, gender and age. Ann Surg 2002;235:579-585. (Level 2b)
  34. 34 - Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML, et al. Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience. J Vasc Surg 2006;43:224-229. (Level 2b)
  35. 35 - Hannan EL, Kilburn H Jr, O’Donnell JF, et al. A longitudinal analysis of the relationship between in- hospital mortality in New York State and the volume of abdominal aortic aneurysm surgeries performed. Health Serv Res. 1992;27:517-542. (Level 2b)
  36. 36 - Adam DJ, Mohan IV, Stuart WP, Bain M, Bradbury AW. Community and hospital outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm within the catchment area of a regional vascular service. J Vasc Surg 1999:30:922-928. (Level 4)
  37. 37 - Haveman JW, Karliczek A, Verhoeven EL, et al. Results of streamlined regional ambulance transport and subsequent treatment of acute abdominal aortic aneurysms. Emerg Med J 2006;23:807-810. (Level 2b)
  38. 38 - Heames H, Forbes TL, Harris JR, Lawlor K, DeRose G, Harris KA. The effect of patient transfer on outcomes after rupture of an abdominal aortic aneurysm. Can J Surg 2007;50:43-47. (Level 2b)
  39. 39 - Cassar K, Godden DJ, Duncan JL. Community mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm is unrelated to the distance form surgical centre. Br J Surg 2001;88:1341-1343. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.