Epidemiologie AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA?

Wat is de prevalentie van het AAA in Nederland?

Aanbeveling

Bij deze uitgangsvraag is geen aanbeveling geformuleerd. Zie de conclusie.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Een aneurysma van de infrarenale abdominale aorta (AAA) is een permanente dilatatie van deze arterie. In 1991 werd een consensus-definitie opgesteld voor een aneurysma: een permanente gelokaliseerde dilatatie van een arterie met ten minste 50% toename in diameter in vergelijking met de verwachte normale diameter van deze arterie, of ten opzichte van het segment proximaal van de dilatatie.1 Er zijn verschillende definities voor dilatatie: men kan de afmeting van de aorta relateren aan het lichaamsoppervlak, de ratio van infra- en suprarenale aorta bepalen of zoals het vaakst gebruikt wordt de antero-posterieure (AP) diameter van de aorta gemeten met ECHO of CT-scan. De normale afmeting van de aorta is bij mannen van 65 tot 83 jaar kleiner dan 3.0 cm. Bij vrouwen is de normale aorta iets kleiner. De meest pragmatische definitie van een AAA is een AP diameter bij echografie van > 3.0 cm.

Een AAA is een veelal bij toeval ontdekte asymptomatische afwijking, totdat het dreigt te ruptureren of daadwerkelijk ruptureert. Een dergelijke situatie gaat gepaard met een groot risico op overlijden. Bij een evidente ruptuur is overlijden onvermijdelijk.

De incidentie van het AAA lijkt toe te nemen in Westerse landen. Een niet al te recente analyse van de Nederlandse situatie bevestigt deze trend. Reitsma et al analyseerden de AAA- gerelateerde ziekenhuisopnames en ziekenhuissterfte van 1972 tot 19922 Zij vonden een voor leeftijd gecorrigeerde toename in AAA gerelateerde ziekenhuismortaliteit van 3.1 naar 8.2 per 100.000 mannen, en van 1.4 naar 2.2 per 100.000 vrouwen. Zij vonden een toename in voor leeftijd gecorrigeerd aantal ontslagen vanwege een niet-geruptureerd AAA voor mannen van 3.7 naar 37.6 per 100.000 en voor vrouwen van 1.2 naar 5.5 per 100.000. Ten slotte zagen zij een toename in voor leeftijd gecorrigeerde aantal ontslagen vanwege een geruptureerd AAA (RAAA) van 2.4 naar 10.3 per 100.000 mannen en van 0.7 naar 1.7 per 100.000 vrouwen. Mogelijke verklaringen voor deze toenames kunnen zijn de betere detectie door de invoering van echografie, verbeteringen in registraties van ziekenhuizen en het feit dat databases als van het toenmalige SIG niet op individuele basis registreerden, maar per opname. Hiernaast kan worden afgeleid uit de toename in RAAA’s dat de werkelijke incidentie van het AAA ook stijgt. Jaarlijks worden in Nederland naar schatting 1600 electieve operaties vanwege een AAA uitgevoerd3 en 500-600 vanwege een geruptureerd AAA.4

Conclusies

Level 2a

Risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA zijn mannelijk geslacht, leeftijd, roken, myocardinfarct, perifeer vaatlijden, hypertensie.

Samenvatting literatuur

In een systematische review en meta-analyse van 14 populatie-studies gingen Cornuz et al na welke risicofactoren geassocieerd zijn met de aanwezigheid van een AAA.5 (Level 2a) Zij
kozen populatie-studies om selectie- en recall bias zoveel mogelijk te vermijden. In 10 screeningsstudies en 4 cohortstudies werden mannen en vrouwen, veelal vanaf een leeftijd van 60 jaar, uitgenodigd voor een echo. De respons varieerde tussen 28 en 84%. De studies vonden plaats in Scandinavië, het Verenigd Koninkrijk, Italië, Nederland, Australië en de Verenigde Staten. De meest frekwent gehanteerde definitie voor een AAA was een diameter > 3.0 cm. De prevalenties liepen uiteen van 4.1% tot 14.2% voor mannen en van 0.35% tot 6.2% voor vrouwen. De gevonden variatie hangt samen met de samenstelling van de populaties (gemiddelde leeftijd, ethniciteit), definitie van AAA en methode van meten met echografie (AP, transversale, of maximale diameter).

Het mannelijk geslacht was sterk geassocieerd met voorkomen van een AAA. Een matige associatie werd gevonden voor myocard infarct, perifeer vaatlijden en roken, terwijl voor hypertensie slechts een zwakke associatie met AAA werd gevonden.

 

Risicofactor

n studies

Odds ratio (95% BI)

 

 

 

Random effects

Fixed effects

Man

6

5.69 (3.36-9.94)

3.96 (3.42-4.59)

Myocard infarct

6

2.28 (1.90-2.74)

2.30 (1.92-2.75)

Perifeer vaatlijden

8

2.50 (2.12-2.95)

2.48 (2.10-2.92)

Roken

11

2.41 (1.94-3.01)

2.89 (2.63-3.16)

Hypertensie

9

1.33 (1.14-1.55)

1.31 (1.14-1.49)

Diabetes

6

1.02 (0.81-1.29)

1.00 (0.80-1.26)

 

Een beperking van deze meta-analyse is dat leeftijd niet als factor in de analyse kon worden meegenomen, aangezien de prevalentie van AAA zal stijgen bij een hogere leeftijd van de gescreende populatie. In de “Rotterdam Study” was de prevalentie van het AAA (gedefinieerd als een maximale diameter > 3.5 cm) 4.1%, en nam deze toe met de leeftijd. De gemiddelde distale en proximale diameter van de aorta nam met respectievelijk 0.7 mm en 0.3 mm toe per decade.6,7 (Level 2b). Andere gegevens over de Nederlandse situatie zijn bekend uit Nijmegen. Hier werden 2419 mannen tussen 60 en 80 jaar oud gerecruteerd via huisartsenpraktijken en gescreend. Bij 8.1% van hen was er een AAA, gedefinieerd als een maximale diameter op de echo > 3.0 cm, en bij 1.7% van hen was de aortadiameter > 5.0cm. In deze studie werd geen relatie gevonden tussen leeftijd en diameter.8 (Level 2b)

Referenties

  1. 1 - Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991;13:444-450.
  2. 2 - Reitsma JB, Pleumeekers HJCM, Hoes AW, et al. Increasing incidence of aneurysms of the abdominal aorta in the Netherlands. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:446-451. (Level 2b)
  3. 3 - Akkersdijk GJM, Prinssen M, Blankensteijn JD. The impact of endovascular treatment on in-hospital mortality following non-ruptured AAA repair over a decade: a population based study of 16,446 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:41-46. (Level 2b)
  4. 4 - Visser P, Akkersdijk GJM, Blankensteijn JD. In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based analysis of 5593 patients in the Netherlands over a 10-year period. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:359-364. (Level 2b)
  5. 5 - Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaerai H, Egger M. Risk factors for asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Systematic review and meta-analysis of population-based screening studies. Eur J Public Health 2004;14:343-349. (Level 2a)
  6. 6 - Pleumeekers HJCM, Hoes AW, van der Does E, et al Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1995;142:1291-1299. (Level 2b)
  7. 7 - Pleumeekers HJ, Hoes AW, Hofman A, van Urk H, van der Does E, Grobbee DE. Selecting subjects for ultrasonographic screening for aneurysms of the abdominal aorta: four different strategies. Int J Epidemiol 1999;28:682-686. (Level 2b)
  8. 8 - Boll AP, Verbeek AL, van de Lisdonk EH, van der Vliet JA. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening programme. Br J Surg 1998;85:1090-1094. (Level 2b)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.