Beeldvormend onderzoek naar een AAA

Laatst beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Hoe dient de diameter van de aorta te worden bepaald?

Zijn er data over reproduceerbaarheid?

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van echo, CT-scan, MRI/MRA en angiografie ten opzichte van elkaar?

Hoe nauwkeurig zijn deze modaliteiten voor het plannen van een interventie?

Aanbeveling

Niveau A

Bij een angulatie van meer dan 25 graden verdient het aanbeveling de maximale diameter loodrecht op de lengte-as van het aneurysma (orthogonale diameter) te bepalen.
 

CT-angiografie en CE-MRA eventueel met 3D reconstructie zijn noodzakelijk voor het plannen van EVAR.

 

Niveau D

CTA en CE-MRA geven ook nuttige informatie indien toch een open procedure moet worden gedaan.
 

Het wordt niet aanbevolen een electieve operatie te plannen op basis van echografie alleen.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Level 1b

Er is aanzienlijke interobservervariatie in bepaling van de maximale AAA diameter met conventionele CT.

 

Met CT-scan bepaalde AAA diameters zijn groter dan bepaald met echografie.

 
Er is een goede overeenkomst tussen echografisch en orthogonaal bepaalde diameters op CT.
 
Voor het plannen van een open AAA operatie geeft spiraal CTA met 2 mm coupes voldoende informatie.
 
CT-angiografie, met handmatige metingen, is goed geschikt voor het plannen van een behandeling met EVAR.

 

Semi-geautomatiseerde metingen van CT-beelden lijken handmatige metingen voor het plannen van een endoprothese te kunnen vervangen. Het is nog onduidelijk of de software ook geschikt is bij complexe anatomie, zoals sterke angulaties.

Leven 2b

De toegevoegde waarde van 3D reconstructies boven 2D metingen met CT-scan is onduidelijk

 

Er is een goede overeenstemming tussen CE-MRA en CTA voor bepaling van de dimensies van het infrarenale AAA.

Samenvatting literatuur

Echografie

Hoewel er geen onderzoeken zijn naar de additionele waarde van CT-scan of MRA boven echografie is de commissie is van mening dat het in de huidige praktijk ongewenst is om een electieve interventie te plannen op basis van echografie alleen. (Niveau D)

 

CT-scan

Reproduceerbaarheid diameter metingen

Ontwikkelingen in geautomatiseerde beeldvormende technieken hebben er toe geleid dat vrijwel overal in Nederland gebruik wordt gemaakt van digitale workstations en dat copieën op film verdwijnen. Dit heeft tot gevolg dat metingen betrouwbaarder worden. Aarts et al (1999) vonden bij 10 AAA’s gemeten door 5 onderzoekers een reductie in variatie wanneer dwarse diameters werden gemeten vanaf een workstation in vergelijking met metingen van hard copies.8(Level 4). Ook kan protocollering van de metingen variatie reduceren. Cayne et al vonden bij 25 met spiraal CT afgebeelde AAA’s wanneer werd gemeten zonder meetprotocol een variatie van 4.0 ± 5.1 mm in maximale diameter, en bij gebruik van een meetprotocol (buitendiameter, loodrecht op de central lumen line) een variatie van 2.8 ± 4.4 mm.9 (Level 4)

Studies met conventionele CT tonen aan dat er aanzienlijke interobservervariatie bestaat voor het bepalen van de maximale diameter. Lederle et al maten de maximale buitendiameter (in iedere richting) loodrecht op de as van de aorta. De aortadiameter bepaald in het core-lab van de ADAM studie werd vergeleken met de lokaal gemeten diameter. Bij 806 metingen werd bij 65% van de paren een verschil van minstens 0.2 cm gevonden en bij 17% een verschil van minstens 0.5 cm.10 (Level 1b) Singh et al vonden bij een random sample van 30 AAA’s en 30 controles een toename van de variatie in gemeten buitendiameter met conventionele CT- scanning bij toename van de aortadiameter, en dan met name in transversale richting.11 (Level 1b). Jaakkola et al rapporteerden vergelijkbare bevindingen maar zij gaven niet aan hoe de diameter werd gemeten.6(Level 4) Er zijn nog geen gegevens over de reproduceerbaarheid van maximale diametermetingen met multidetector CTA.

 

CT-scanning vs echo

Lederle et al vonden globaal dat bij deelnemers aan de ADAM studie met echo gemeten diameters kleiner waren dan met conventionele CT gemeten diameters. Bij 44% van de patiënten vonden zij > 0.2 cm verschil, bij 33% > 0.5 cm verschil.10 (Level 1b) Er werd minder verschil gevonden tussen de lokale metingen met echografie en CT, mogelijk vanwege het ontbreken van blindering.10 Jaakkola et al vonden eenzelfde discrepantie tussen met echografie en conventionele CT bepaalde diameter. Bij 33 patiënten mat echografie in 84% een kleinere AP diameter, in 59% een kleinere transversale diameter.6 (Level 4) In de Tromso- studie overschatte echografie de maximale AP diameter met 0.3 mm en werd de maximale transversale diameter onderschat met 1.7 mm bij 334 personen.12 (Level 1b). In deze studie werd een gescreende populatie onderzocht; naast personen met normale aortadiameters ook personen met een aneurysma. Wanhainen et al vonden ook een discrepantie tussen echografie en CT-scan bij normale diameters, met name bij transversale metingen, maar niet bij patiënten met een aneurysma.13 (Level 2b). Sprouse et al vonden dat de axiale met CT gemeten diameter (adventitia-adventitia) de met echografie gemeten diameter overschat, terwijl echografie en orthogonaal gemeten diameters op CT wel goed met elkaar correleren.14 Zij adviseren orthogonale diameters te bepalen bij een angulatie van meer dan 25 graden. (Level 1b) In een eerdere studie maten zij axiale diameter met CT-scan en echografie bij patiënten na een endoprothese, en vonden zij met CT scan een gemiddeld grotere diameter van 5.69 (0.89 cm) vs 4.74 (0.91 cm).15 (Level 1b) Lamah et al rapporteerden vergelijkbare bevindingen; diameters met echo 6.29 cm en met CT 6.67 cm.16 (Level 1b)

 

Planning open operatie met CT-scan zonder pre-operatieve DSA

Waar vroeger nog angiografie (DSA) gebruikt werd om de operatie te plannen wordt is dit onderzoek veelal vervangen door CTA. In 2 studies werden bevindingen op de spiraal CTA vergeleken met peroperatieve bevindingen. Albrecht et al vonden bij 33/35 patiënten (94%) overeenkomst tussen spiraal CTA met 2 mm coupes en operatie voor classificatie van AAA en nierarteriën, en bij 29/35 (83%) met 10 mm coupes.17 (Level 1b). Simoni et al vond geen verschillen tussen spiraal CTA met 2mm reconstructies en bevindingen bij operatie.18 (Level

1b)

 

Plannen endoprothese met CT-scan zonder pre-operatieve DSA

Voor het plannen van een endovasculaire behandeling worden de volgende parameters bepaald: diameter van de hals, lengte van de hals tussen afgang van de nierarteriën en begin van het aneurysma, aanwezigheid van thrombus en calcificaties in de hals, afstand tussen afgang nierarteriën en aortabifurcatie, afstand tot de iliacabifurcatie beiderzijds, diameter en calcificatie van de iliacaalarteriën, en angulatie van de hals.

De geschiktheid van CTA als enige modaliteit voor het plannen van een endoprothese lijkt voornamelijk af te hangen van lokale expertise. Shin et al vonden bij 5/31 AAA’s spiraal CTA tekort schieten voor plannen van een endoprothese in vergelijking met angiografie.19 (Level 2b) Broeders et al vonden dat spiraal CTA conventionele CT en iaDSA kon vervangen bij 21 patiënten.20 (Level 2b) Errington et al deden dezelfde bevinding.21 (Level 1b) Brown et al hadden iaDSA nodig aanvullend aan axiale CT scans en surface rendered 3D beelden omdat de lengte van de lange iliacale as (Zenith prothese) werd onderschat met alleen CT.22 (Level 2b)

CT-reconstructies kunnen mogelijk helpen bij het bepalen van de maatvoering en selectie van type endoprothese. Sprouse et al vonden een hogere interobserver overeenstemming voor alle metingen (nek, lengte, diameters) met 3D reconstructies (k 0.81) in vergelijking met axiale CT beelden (k 0.59) bij 5 patiënten.24 (Level 2b) Parker et al vonden geen relevante verschillen tussen 2D en 3D CT metingen voor endoprothese selectie bij 11 patiënten.23 (Level 2b) Ook Dillavou et al vonden een grote mate van overeenkomst tussen 2D en 3D gereconstrueerde beelden wanneer de aortadiameter (adventitia-adventitia) werd gemeten. Het gemiddelde verschil was 1.01 mm in de smalste en 2.61 mm in de wijdste richting wanneer de AAA diameter werd bepaald.25 Zij sloten de wijdste metingen van iliacale diameters uit vanwege de veronderstelde grotere variatie in deze regio. (Level 2b) Resch et al concludeerden juist dat spiraal CTA iaDSA niet volledig kon vervangen, waarschijnlijk omdat zij geen software hadden om reconstructies te maken met behulp van multiplanar en MIP reconstructies.26 (Level 2b)

Voor pre-operatieve metingen kan worden gebruik gemaakt van geautomatiseerde software. Diehm et al vonden dat bepaling van de maximale diameter met behulp van Multi Detector CT (MDCT) goed reproduceerbaar was wanneer “free hand” werd gemeten, en significant varieerde bij automatische metingen.27 (Level 4) Velazquez et al vonden echter dat centerline metingen door dedicated software nauwkeuriger waren dan handmatige metingen, afgemeten aan een reductie in het aantal gebruikte iliacale extensies bij EVAR.28 (Level 4) Ook Lutz et al vonden dat een geautomatiseerde meting op basis van de central lumen line bij 20 met MDCT gescande AAA’s de endoprothese afmetingen perfect kon voorspellen (geen verschil uitgevoerd-gepland).29 (Level 1b) De voorspellende waarde van spiraal CT-scan voor iliacale maatvoering zonder extensies was slechts 55% in een studie van Lal et al bij 30 AAA’s met een negatief voorspellende waarde van 87%.30 Zij adviseren 10-20% oversizing van iliacale poten. Of nauwkeuriger metingen van invloed zijn op de keuze van het implantaat, de fixatie van het implantaat en het resultaat op lange termijn is onbekend. Studies zijn echter klein en de vraagt blijft of deze software geschikt is voor een complexere anatomie, zoals bij sterke angulaties.

 

Magnetische Resonantie Angiografie

Net als CTA is MRA een snel evoluerende techniek, die ook gebruikt kan worden voor afbeelden van het AAA en het plannen van een interventie. Waar aanvankelijk vooral gebruik werd gemaakt van 2D MRA wordt deze techniek vervangen door 3D MRA met Gadolinium contrast versterking. Het voordeel van MRA technieken is dat geen gebruik wordt gemaakt van radioactieve straling en nefrotoxische contrastmiddelen zoals bij CTA. Inmiddels is echter Nefrogene Systemische Fibrose (NSF) beschreven als ernstige bijwerking van Gadolinium contrast bij patiënten met nierfunctiestoornissen, zodat bij deze patiënten alleen het gebruik van niet-ioniserende straling als enige voordeel over blijft .31"33

 

Algemeen

De methodologische kwaliteit en vooral rapportage van de studies naar MRA was zeer matig. Met name het gebruik van verschillende referentiestandaarden maakte het in veel studies onmogelijk om de diagnostische nauwkeurigheid van MRA te bepalen. Tevens werden soms heterogene populaties bestudeerd, hetgeen de toepasbaarheid van de resultaten op patiënten met een AAA beperkt.

 

Reproduceerbaarheid MRA

Wij vonden geen gegevens over de reproduceerbaarheid van MRA.

 

CE-MRA versus operatie

Petersen et al vonden bij 38 patiënten een voorspellende waarde van meer dan 80% voor uitbreiding van het AAA naar craniaal en caudaal en de aanwezigheid van bijkomende afwijkingen in de iliacaalvaten bij open operatie.34 (Level 2b) Deze resultaten waren vergelijkbaar met angiografie in dezelfde patiënten.

 

CE-MRA versus CTA

Walter et al vonden goede interobserver overeenstemming voor halslengte, maximale diameter en uitbreiding naar distaal van het AAA (k > 0.9).35 Zij vonden uitstekende overeenstemming tussen CE-MRA en CTA voor maximale diameter (Rho 0,97, 0.93-0.98) en halslengte (Rho 0.95, 0.90-0.98). Verder werd geen verschil gevonden in nauwkeurigheid voor bepalen van stenoses in het iliacale traject. (Level 2b) Arlart et al vonden geen verschil in diameterbepalingen (hals, maximaal, iliacaal) tussen CE-MRA en DSA en/of conventionele CT-scan.36 (Level 3b)

 

Plannen endoprothese

Nasim et al vergeleken MRA en conventionele CT scan met 10 mm coupes bij 77 patiënten en vonden dat CE-MRA een betere visualisatie gaf van de nierarteriën en het aneurysma.37 (Level 2b) MRA kon worden gebruikt voor het plannen van EVAR, conventionele CT-scan niet. Deze laatste techniek is inmiddels vervangen door spiraal- of MDCT-angiografie. Lutz et al vonden bij 20 patiënten geen verschil in metingen en planning van EVAR tussen CE-MRA en MDCT bepaald met behulp van automatische meetsoftware.29 (Level 1b) Ludman et al vonden ook perfecte overeenstemming tussen CE-MRA en CTA voor de beoordeling op geschiktheid voor EVAR bij 16 patiënten met betrekking tot halsdiameter, lengte, murale thrombus, vorm, iliacale diameters.38 (Level 2b) Engellau et al vonden echter klinisch relevante discrepanties tussen CE-MRA, DSA en spiraal CT zonder CTA bij de bepaling van proximale diameter en halslengte.39 (Level 2b) Neschis en Fairman konden bij 14/96 patiënten (91 AAA repairs) EVAR ongecompliceerd uitvoeren op basis van CE-MRA alleen, bij de overige patiënten werd CTA verricht.40 (Level 3b).

Referenties

  1. 1 - Singh K, Benaa KH, Solberg S, Serlie DG, Bjerk L. Intra- and interobserver variability in ultrasound measurements of abdominal aortic diameter. The Tromse study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:497-504. (Level 1b)
  2. 2 - Pleumeekers HJ, Hoes AW, Mulder PG, et al. Differences in observer variability of ultrasound measurements of the proximal and distal abdominal aorta. J Med Screen 1998;5:104-108. (Level 2b)
  3. 3 - Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW, Fasting H. The validity of ultrasonographic scanning as a screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:472-475. (Level 2b)
  4. 4 - Akkersdijk GJM, Puylaert JCBM, Coerkamp BG, de Vries AC. Accuracy of ultrasonographic measurement of infrarenal aortic aneurysms. Br J Surg 1994;81:376. (Level 1b)
  5. 5 - Yucel EK, Fillmore DJ, Knox TA, Waltman AC. Sonographic measurement of abdominal aortic diameter: interobserver variability. J Ultrasound Med 1991;10:681-683. (Level 2b)
  6. 6 - Thomas PR, Shaw JC, Ashton, HA, Kay DN, Scott RA. Accuracy of ultrasound in a screening programme for abdominal aortic aneurysms. J Med Screen 1994;1:3-6. (Level 2b)
  7. 7 - Jaakkola P, Hippelainen M, Farin P, Rytkonen H, Kainulainen S, Partanen K. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:230-237. (Level 4)
  8. 8 - Aarts NJM, Schurink GWH, Kool LJ, Baalen JM, Hermans J, Bockel van JH. Abdominal aortic aneurysm measurements for endovascular repair: intra- and interobserver variability of CT measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:475-480. (Level 4)
  9. 9 - Cayne NS, Veith FJ, Lipsitz EC, et al. Variability of maximal aortic aneurysm diameter measurements on CT scan: significance and methods to minimize. J Vasc Surg 2004;39:811-815. (Level 4)
  10. 10 - Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Variability in measurement of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1995;21:945-952. (Level 1b)
  11. 11 - Singh K, Jacobsen BK, Solberg S, et al. Intra- and interobserver variability in the measurements of abdominal aortic and common iliac artery diameter with computed tomography. The Tromse study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:399-407. (Level 1b)
  12. 12 - Singh K, Jacobsen BK, Solberg S, Kumar S, Arnesen E. The difference between ultrasound and computed tomography (CT) measurements of aortic diameter increases with aortic diameter: analysis of axial images of abdominal aortic and common iliac artery diameter in normal and aneurysmal aortas. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:158-167. (Level 1b)
  13. 13 - Wanhainen A, Bergqvist D, Bjorck M. Measuring the abdominal aorta with ultrasonography and computed tomography - difference and variability. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:428-432. (Level 2b)
  14. 14 - Sprouse LR, Meier GH, Parent FN, DeMasi RJ, Glickman MH, Barber GA. Is ultrasound more accurate than axial computed tomography for determination of maximal abdominal aortic aneurysm diameter? Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:28-35. (Level 1b)
  15. 15 - Sprouse LR, Meier GH, Lesar CJ, et al. Comparison of abdominal aortic aneurysm diameter measurements obtained with ultrasound and computed tomography: is there a difference? J Vasc Surg 2003;38:466-471. (Level 1b)
  16. 16 - Lamah M, Darke S. Value of routine computed tomography in the preoperative assessment of abdominal aneurysm replacement. World J Surg 1999;23:1076-1081. (Level 1b)
  17. 17 - Albrecht T, Jager HR, Blomley MJK, Lopez A, Hossain J, Stanfield N. Pre-operative classification of abdominal aortic aneurysms with spiral CT: the axial source images revisited. Clin Radiol 1997;52: 659-665. (Level 1b)
  18. 18 - Simoni G, Perrone R, Cittadini G, Care de G, Bairardi A, Civalleri D. Helical CT for the study of abdominal aortic aneurysms in patients undergoing conventional surgical repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:354-358. (Level 1b)
  19. 19 - Shin CK, Rodino W, Kirwin JD, Wisselink W, Abruzzo FM, Panetta TF. Can preoperative spiral CT scans alone determine the feasibility of endovascular AAA repair? J Endovasc Ther 2000;7:177-183. (Level 2)
  20. 20 - Broeders IA, Blankensteijn JD, Olree M, Mali M, Eikelboom BC. Preoperative sizing of grafts for transfemoral endovascular aneurysm management: a prospective comparative study of spiral CT angiography, arteriography, and conventional CT imaging. J Endovasc Surg 1997;4:252-261. (Level 2b)
  21. 21 - Errington ML, Ferguson JM, Gillespie IN, Vonnell HM, Ruckley CV, Wright AR. Complete pre- operative imaging assessment of abdominal aortic aneurysm with spiral CT angiography. Clin Radiol 1997;52:369-377. (Level 1b)
  22. 22 - Brown WA, Miller R, Birch S, Scott A. Is aortic angiography necessary for accurate planning of endovascular aortic aneurysm stents? Cardiovasc Surg 2003;11:1-5. (Level 2b)
  23. 23 - Parker MV, O’Donnell SD, Chang AS, et al. What imaging studies are necessary for abdominal aortic endograft sizing? A prospective double blinded study using conventional computed tomography, aortography, and three-dimensional computed tomography. J Vasc Surg 2005;41:199-205. (Level 2b)
  24. 24 - Sprouse LR, Meier GH, Parent FN, et al. Is three-dimensional computed tomography justified before endovascular aortic aneurysm repair? J Vasc Surg 2004;40:443-447. (Level 2b)
  25. 25 - Dillavou ED, Buck DG, Muluk SC, Mkaroun MS. Two-dimensional versus three-dimensional CT scan for aortic measurement. J Endovasc Ther 2003;10:531-538. (Level 2b)
  26. 26 - Resch T, Ivancev K, Lindh M, Nirhov N, Nyman U, Lindblad B. Abdominal aortic aneurysm morphology for endovascular repair evaluated with spiral computed tomography and digital subtraction angiography. J Endovasc Surg 1999;6:227-232. (Level 2b)
  27. 27 - Diehm N, Baumgartner I, Silvestro A, et al. Automated software supported versus manual aorto-iliac diameter measurements in CT angiography of patients with abdominal aortic aneurysms: assessment of inter- and intraobserver variation. VASA 2005;34:255-261. (Level 4)
  28. 28 - Velazquez OC, Woo EY, Carpenter JP, Golden MA, Barker CF, Fairman RM. Decreased use of iliac extensions and reduced graft junctions with software-assisted centerline measurements in selection of endograft components for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2004;40:222-227. (Level 4)
  29. 29 - Lutz AM, Willmann JK, Pfammatter T, et al. Evaluation of aortoiliac aneurysm before endovascular repair: comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography with multidetector row computed tomographic angiography with an automated analysis software tool. J Vasc Surg 2003;37:619-627. (Level 1b)
  30. 30 - Lal BK, Cerveira JJ, Seidman C, et al. Observer variability of iliac artery measurements in endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2004; 18: 644-652. (Level 2b)
  31. 31 - Akgun MD, Lang EV, Kaufman JA. Are gadolinium-based contrast media neprotoxic? A renal biopsy study. Arch Pathol Lab Med 2006;1354-1357.
  32. 32 - Ergun I, Keven K, Uruc I, et al. The safety of gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal failure. Nephrol Dial Transplant 2006;21:697-700.
  33. 33 - Brioguori C, Colombo A, Airoldi F, et al. Gadolinium-based contrast agents and nephrotoxicity in patients undergoing coronary artery procedures. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:175-180.
  34. 34 - Petersen MJ, Cambria RP, Kaufman JA, et al. Magnetic resonance angiography in the preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1995;6:891-899. (Level 2b)
  35. 35 - Walter F, Henrot P, Blum A, et al. Valeur comparative de l’angio-IRM, du scanner hélicoïdal et de l’angiographie numérisée dans le bilan préopératoire des anévrismes de l’aorte abdominale. J Radiol 1998;79:529-539. (Level 2b)
  36. 36 - Arlart IP, Gerlach A, Kilb M, Erpenbach S, Würstlin S. MR-angiographie mit Gd-DTPA zum staging des abdominellen aortenaneurysmas: korrelation mit DSA und CT. Fortschr Röntgenstr 1997;167:257- 263. (Level 3b)
  37. 37 - Nasim A, Thompson MM, Sayers RD, et al. Role of magnetic resonance angiography for assessment of abdominal aortic aneurysm before endoluminal repair. Br J Surg 1998;85:641-644. (Level 2b)
  38. 38 - Ludman CN, Yusuf SW, Whitaker SC, Gregson RHS, Walker S, Hopkinson BR. Feasibility of using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography as the sole imaging modality prior to endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:524-530. (Level 2b)
  39. 39 - Engellau L, Albrechtsson U, Dahlström N, Norgren L, Persson A, Larsson EM. Measurements before endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Acta Radiologica 2003;44:177-184. (Level 2b)
  40. 40 - Neschis DG, Fairman RM. Magnetic resonance imaging for planning aortic endograft procedures. Sem Vasc Surg 2004;17:135-143. (Level 3b)
  41. 41 - Ashoke R, Brown LC, Rodway A, et al. Color duplex ultrasonography is insensitive for the detection of endoleak after aortic endografting: a systematic review. J Endovasc Ther 2005;12:297-305. (Level 1a)
  42. 42 - Sun Z. Diagnostic value of color duplex ultrasonography in the follow-up of endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Interv Radiol 2006;17:759-764. (Level 1a)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Drie jaar na verschijnen zal de richtlijn worden geëvalueerd en herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta” is mede tot stand gekomen door het programma “Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling” (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelal asymptomatische aandoening die meestal bij toeval wordt ontdekt. Het risico van een AAA is een ruptuur, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Een electieve operatie om een AAA uit te schakelen is een preventieve ingreep. Het doel van een dergelijke operatie is het voorkomen van een ruptuur en zodoende levensverlening bij een patiënt met een AAA te verkrijgen.

Het doel van de commissie was een evidence based richtlijn te maken voor diagnostiek en behandeling van het AAA. Deze richtlijn staat niet op zich, maar heeft gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen op dit gebied. Er is onder meer informatie overgenomen uit de ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).1 Tevens werd informatie gehaald uit de “Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery”.2 De Nederlandse richtlijn is een actualisatie van deze bestaande richtlijnen, waarbij een belangrijk uitgangspunt is dat de aanbevelingen evidence based zijn. Indien bovengenoemde richtlijnen onvoldoende evidence based aanbevelingen gaven werd gebruik gemaakt van systematische reviews, de Cochrane library en waar nodig werden zelf systematische reviews gemaakt.

 

Aanleiding

In de ‘meerjarenafspraken curatieve zorg’ zijn het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen dat de Orde het initiatief zou nemen in het ontwikkelen van evidence based richtlijnen. De wetenschappelijke verenigingen kregen de gelegenheid tot het indienen van voorstellen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is ontwikkeld namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie en voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken, vastgesteld door de Plenaire Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (9 maart 1999)

 

Tot slot

Getracht wordt een evidence based richtlijn te vervaardigen die recht doet aan de locale expertise en mogelijkheden. Telkens wordt getracht een afweging te maken tussen het beste klinische resultaat en de minste patiëntenbelasting. Kosten zullen slechts zijdelings worden belicht. De diagnostiek is integraal in deze richtlijn opgenomen.

De volgende deelonderwerpen zullen worden belicht:

  • patiënt met een bij toeval ontdekt, asymptomatisch AAA
  • patiënt met co-morbiteit en een AAA
  • patiënt met een geruptureerd AAA

 

Literatuur

  1. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
  2. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, Johnston KW, Krupski WC, Matsamura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the joint council of the american association for vascular surgery and society for vascular surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106- 1117.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn heeft als doel evidence based aanbevelingen te doen over het diagnostische en therapeutische traject bij patiënten met een AAA. Het gaat dan niet alleen om het klinische succes van een bepaalde behandeling, maar ook wat het effect is op de patiënt zelf en zijn/haar maatschappelijke inbedding.

 

Definitie en doelpopulatie

De patiënt met een AAA wordt gedefinieerd als een man/vrouw bij wie een asymptomatisch, symptomatisch of geruptureerd AAA is ontdekt, waarbij de aorta een minimale diameter heeft van 3 cm en de dilatatie fusiform is. Niet bedoeld zijn patiënten met een sacculair-, naad- of geïnfecteerd aneurysma.

 

Beoogde gebruikers

Hoewel het een “tweede lijns” richtlijn is, bedoeld voor behandelaars als vaatchirurgen en interventieradiologen kunnen bepaalde delen door huisartsen en andere behandelaars worden geïmplementeerd, zoals de diagnostiek en conservatieve behandeling.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de commissie werd gezocht naar leden uit verschillende wetenschappelijke verenigingen, uit academische en perifere ziekenhuizen zodat een breed draagvlak kan worden verkregen.

 

De leden van de commissie zijn:

  • Dr MJW Koelemay, voorzitter, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (eerder Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum)
  • Dr AC Vahl vice-voorzitter, chirurg/epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Prof dr DA Legemate, chirurg/epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr L van der Laan, chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Mw M Henebiens, arts-ondersteuner, Tergooiziekenhuizen, lokatie Hilversum
  • Dr M de Haan, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr PNM Lohle, radioloog, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Drs TR Prins, radioloog, UMC Groningen, Groningen
  • Dr D Vroegindeweij, radioloog, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam
  • Prof dr D Poldermans, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr DAMPJ Gommers, anaesthesioloog-intensivist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs JC Pompe, chirurg-intensivist, UMC Nijmegen St. Radboud, Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Het conceptdocument is besproken op bijeenkomsten van de Nederlandse vereniging voor Vaatchirurgie. Vervolgens werd het document op de website van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij commentaar op het stuk kon worden gegeven. Nadat het document was gepresenteerd op de website en het commentaar was verwerkt werd het definitieve stuk gepresenteerd. Voorts wordt de implementatie bevorderd door het publiceren van de richtlijn op het Internet en in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Probleemomschrijving en uitgangsvragen

Het behandelen van een AAA is preventief: voorkomen van overlijden als gevolg van een ruptuur. Het probleem is om die patiëntensubgroep te definiëren die profijt heeft van een profylactische ingreep om zodoende levensverlenging te verkrijgen.

Er staan ons zowel meerdere diagnostische als therapeutische modaliteiten ter beschikking.

De volgende uitgangsvragen hebben we ons gesteld:

  1. is het actief opsporen van een patiënt met een AAA noodzakelijk of kunnen we ons beperken tot het bij toeval ontdekte AAA?
  2. welke betrouwbare diagnostische modaliteiten staan ons ter beschikking?
  3. wat is de rol van medicamenteuze behandeling?
  4. bij welke diameter is er een indicatie voor operatie?
  5. met welke co-morbiditeit dient rekening te worden gehouden?
  6. wat is de plaats van endovasculaire aortachirurgie (EVAR)?
  7. in welke setting dient de behandeling plaats te vinden?
  8. hoe is de diagnose en behandeling van een geruptureerd (R) AAA?

 

Uitkomstmeting

Het succes van behandeling kan worden afgemeten aan de volgende eindpunten:

  1. perioperatieve mortaliteit
  2. perioperatieve morbiditeit
  3. kwaliteit van leven
  4. middellange- en langetermijnsoverleving
  5. kosten en kosten-effectiviteit

 

Transpararantie proces en werkwijze

De commissie kwam in 2005 voor het eerst bijeen om de doelen en werkwijze van de commissie te bespreken en is daarna 4 keer een dagdeel live bijeengekomen.

Allereerst werd gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases National Guidelines Clearing House, Turning Research Into Practice (TRIP), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRG) en via Google. Uit deze search bleek dat er met uitzondering van de, in de loop van het project in maart 2006 gepubliceerde ACC/AHA richtlijn, geen evidence based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het AAA voorhanden waren.De richtlijncommissie heeft tevens een literatuurstudie gedaan waarvoor een arts-ondersteuner werd aangesteld, waarbij systematisch (en deels met ondersteuning van een clinical librarian), aan de hand van trefwoorden, is gezocht. Over onderwerpen met grote hiaten of met een duidelijke relevantie voor de Nederlandse situatie werden systematische reviews gemaakt. De MEDLINE, EMBASE, Cochrane library en DARE databases werden hiervoor doorzocht n.a.v. diverse trefwoorden. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op methodologische kwaliteit en evidentie, en indien relevant opgenomen in de tekst. Artikelen werden ingedeeld volgens de hierarchie voorgesteld door het Centre for Evidence Based Medicine en de hieruit volgende aanbevelingen eveneens. Waar mogelijk heeft de commissie getracht te rapporteren in schattingen van grootte van behandeleffect met 95% betrouwbaarheidsinterval, in plaats van alleen statistische significantie.

Ten behoeve van de beoordeling heeft een aantal commissieleden de EBRO cursus gevolgd. De voorzitter, vice-voorzitter en een lid van de commissie zijn tevens klinisch epidemioloog.

Ieder commissielid heeft per 2-tal een deel van de richtlijn voorbereid, en via e-mail correspondentie en telefonische vergaderingen werd het totaalresultaat tot stand gebracht en kwam de commissie met een conceptvoorstel. In 2006 en 2007 is tijdens de Chirurgendagen een minisymposium gehouden over de richtlijn in wording om input te krijgen van de leden van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. De conceptrichtlijn werd hierna besproken tijdens de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Dit resultaat werd in 2008 gepubliceerd op de website van de NVVH, zodat alle leden commentaar konden geven. Alleen leden van de NVVH konden via de website commentaar geven. De conceptrichtlijn werd tevens ter beoordeling voorgelegd aan externe referenten, Prof. Dr. J.D. Blankensteijn, Dr. R.H. Geelkerken, Dr. C. Zeebregts allen vaatchirurg.

Na verwerking van alle commentaar werd de richtlijn aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde/Vaatchirurgie en de Nederlandse vereniging voor Radiologie/Genootschap voor Interventieradiologie. Het uiteindelijke document werd door de NVVH vastgesteld, waardoor zij houder wordt van deze richtlijn.

 

Verzamelen en beoordelen literatuur

Elk hoofdstuk werd door minstens 2 commissieleden voorbereid. Alle relevante literatuur tot en met juli 2007 werd verzameld door middel van zoekopdrachten in MEDLINE, EMBASE en de DARE database, en het verzamelen van alle relevante COCHRANE reviews en gepubliceerde richtlijnen.

 

Wijze van autorisatie richtlijn binnen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Een richtlijn dient tot stand te komen op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Daarnaast dient er een breed draagvlak te zijn binnen de NVVH en de NVVR. Om hieraan tegemoet te komen is voor het volgende autorisatieproces gekozen.

De richtlijn wordt in concept opgesteld door de Commissie “Diagnostiek en behandeling van het aneursyma van de abdominale aorta”. De Commissie Richtlijnen van de NVVH accordeert de plaatsing van de concept richtlijn op de website van de NVVH. Alle leden van de NVVH kunnen interactief commentaar geven op het concept gedurende 6 weken. Indien nodig past de Commissie het concept aan. De Commissie Richtlijnen van de NVVH beoordeelt of de richtlijn opnieuw aan de leden van de NVVH en de NVVR moet worden voorgelegd via de website of dat het definitieve concept naar het bestuur van de NVVH en de NVVR kan gaan voor vaststelling van de richtlijn. Het bestuur stelt tijdens een bestuursvergadering de richtlijn vast. Hiermee is de richtlijn definitief geworden voor de van tevoren in de richtlijn vastgelegde duur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.