Uitgangsvraag

Wat zijn de optimale preoperatieve nuchtertijden voor electieve ingrepen bij kinderen?

Aanbeveling

Hanteer het volgende nuchterbeleid voor electieve operaties bij kinderen:

  • Heldere vloeistoffen tot twee uur voor operatie.
  • Borstvoeding tot vier uur voor operatie.
  • Vast voedsel en niet heldere vloeistoffen tot zes uur voor operatie.

Minimum

 

Langer nuchter houden dan de gestelde nuchtertijden is af te raden.

Inleiding

Patiënten moeten nuchter zijn op het moment dat zij onder narcose gaan om het risico op braken (en aspiratie) te verminderen. Het doel van nuchter zijn voor een operatie is het verminderen van het volume en de zuurgraad van de maaginhoud. De relatie tussen nuchterheid, maaginhoud en het risico op complicaties als gevolg van braken en aspiratie is niet geheel duidelijk. Een té lange periode van nuchter zijn heeft echter ook nadelen. Ouders zijn vaak bezorgd over de periode van nuchter zijn van hun kind voor een operatie, daarnaast is lang niet mogen eten en drinken stressvol voor het kind zelf. Ook lopen gedehydreerde patiënten over het algemeen meer risico op complicaties per- en postoperatief. Of dit ook specifiek voor kinderen geldt, is niet duidelijk.

 

Afspraken over en de uitvoering van preoperatieve nuchterheid wisselen per locatie en in sommige gevallen zelfs per anesthesist op één locatie. Het meest gevoerde beleid is tot zes uur voor de operatie de laatste intake van vast voedsel, tot vier uur voor de operatie borstvoeding en tot twee uur voor de operatie helder vloeibaar. Het is niet duidelijk of de nuchtertijden nog korter zouden kunnen. Landelijk zouden er standaard afspraken moeten zijn die op alle locaties en in principe voor alle electieve operaties bij kinderen gelden, rekening houdend met maximale veiligheid en maximaal comfort.

Conclusies

Uitkomstmaat aspiratie/regurgitatie

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat een nuchterbeleid van helder vloeibaar tot twee uur preoperatief in vergelijking met NPO nuchtertijden niet zal leiden tot een groter risico op aspiratie/regurgitatie.

 

Brady, 2009

 

Laag

GRADE

Het is onzeker of een nuchterbeleid van helder vloeibaar en vast voedsel tot twee uur preoperatief in vergelijking met NPO nuchtertijden zal leiden tot een grotere kans op aspiratie/regurgitatie.

 

Brady, 2009

 

Laag

GRADE

Het is onzeker of een nuchterbeleid van helder vloeibaar en vast voedsel tot vier uur preoperatief in vergelijking met NPO nuchtertijden zal leiden tot een grotere kans op aspiratie/regurgitatie.

 

Brady, 2009

 

Uitkomstmaat maaginhoud

Matig

GRADE

Het lijkt er op dat een nuchterbeleid van tot twee uur preoperatief helder vloeibaar in vergelijking met NPO nuchtertijden niet zal leiden tot een verschil in maaginhoud.

 

Brady, 2009

 

Laag

GRADE

Het lijkt erop dat dat een nuchterbeleid van tot twee uur preoperatief helder vloeibaar en vast voedsel in vergelijking met NPO nuchtertijden zal leiden tot een verschil in maaginhoud.

 

Brady, 2009

 

Laag

GRADE

Het lijkt er op dat dat een nuchterbeleid van tot vier uur preoperatief helder vloeibaar en vast voedsel in vergelijking met NPO nuchtertijden niet zal leiden tot een verschil in maaginhoud.

 

Brady, 2009

 

Uitkomstmaat dorstgevoel

Laag

GRADE

Het lijkt er op dat kinderen die tot twee uur preoperatief helder vloeibaar tot zich mogen nemen postoperatief minder dorstig zijn in vergelijking met kinderen die een NPO regime hebben gevolgd.

 

Brady, 2009

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In de Cochrane review (Brady, 2009) zijn 25 gerandomiseerde studies opgenomen (2543 kinderen) waarin verschillende regimes met betrekking tot nuchterheid vergeleken zijn. De patiëntenpopulatie van de geïncludeerde studies bestond uit gezonde (ASA I en II) kinderen en adolescenten (leeftijd <18 jaar) die onder algehele narcose electieve chirurgie ondergingen en die geen verhoogd risico op complicaties hadden (obesitas of bepaalde aandoeningen of ziektes aan het gastro-intestinaal stelsel).

 

Standaard nuchterbeleid in de review was een nil-by-mouth (NPO) regime, gedefinieerd als nuchter vanaf 00:00 op de dag van operatie. Bij kinderen werd als NPO beschouwd nuchtertijden van vier uur voor kinderen van één tot twaalf maanden, zes uur voor kinderen van twaalf maanden tot vijf jaar en acht uur voor kinderen van vijf jaar en ouder.

 

In de Cochrane review zijn de volgende relevante primaire en secundaire uitkomstmaten gedefinieerd. Primaire uitkomstenmaten: (percentage/aantal) complicaties en volume van maaginhoud in ml/kg lichaamsgewicht. Secundaire uitkomstmaten: (aantal events) misselijkheid, (aantal events) braken en dorstgevoel.

 

In de systematische review zijn verschillende nuchterheidsregimes beschreven, drie daarvan waren relevant voor deze uitgangsvraag, namelijk:

  • vergelijking 1: NPO vs. tot 2 uur preoperatief heldere vloeistoffen;
  • vergelijking 2: NPO vs. tot 2 uur preoperatief heldere vloeistoffen en vast voedsel;
  • vergelijking 3: NPO vs. tot 4 uur preoperatief heldere vloeistoffen en vast voedsel.

 

Resultaten

Uitkomstmaat Aspiratie/regurgitatie

Vergelijking 1: In totaal zijn er in de Cochrane review 20 trials beschreven met een totale populatie van 1374 kinderen, waarin inname van heldere vloeistoffen tot twee uur preoperatief is vergeleken met NPO. Er is slechts één mogelijke casus van aspiratie/regurgitatie in de groep met aangepaste nuchtertijden beschreven, met als opmerking van de auteurs van het artikel dat deze casus van aspiratie/regurgitatie waarschijnlijk eerder te maken had met luchtwegmanagement dan met onvoldoende nuchter zijn.

 

Vergelijking 2: Eén studie (N=86) (Meakin, 1987) vergeleek inname van heldere vloeistoffen en vast voedsel tot 2 uur preoperatief met NPO. Er hebben zich geen events voorgedaan.

 

Vergelijking 3: Eén studie (N= 34) (Meakin, 1985) vergeleek inname van heldere vloeistoffen en vast voedsel tot 4 uur preoperatief met NPO. Er hebben zich geen events voorgedaan.

 

De resultaten bij vergelijking 1 doen vermoeden dat er geen groter risico op aspiratie en regurgitatie is bij een inname van heldere vloeistoffen tot twee uur preoperatief in vergelijking met NPO. De studiepopulaties bij vergelijking 2 en vergelijking 3 zijn dermate klein dat een valide uitspraak over het effect niet mogelijk is.

 

Gradering van de bewijskracht

Vergelijking 1: De bewijskracht voor vergelijking 1 van de uitkomstmaat aspiratie/regurgitatie is met één niveau verlaagd. Vanwege het kleine aantal events is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met één niveau. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘matig’.

 

Vergelijking 2: De bewijskracht voor vergelijking 2 van de uitkomstmaat aspiratie/regurgitatie is met twee niveaus verlaagd. Vanwege de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie en het kleine aantal events is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met twee niveaus. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Vergelijking 3: De bewijskracht voor vergelijking 3 van de uitkomstmaat aspiratie/regurgitatie is met twee niveaus verlaagd. Vanwege de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie en het kleine aantal events is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met twee niveaus. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Uitkomstmaat volume maaginhoud

Vergelijking 1: Inname van heldere vloeistoffen tot twee uur preoperatief is vergeleken met NPO regime. Er zijn zeven studies met in totaal 509 kinderen meegenomen. Het volume van de maaginhoud in ml/kg tussen de twee groepen is vergeleken. Resultaat was dat de groep met een nuchtertijd tot twee uur preoperatief gemiddeld 0.03 ml/kg 95% CI [-0.03, 0.10] meer maaginhoud had dan de groep die een NPO regime had gevolgd. Uit deze meta-analyse bleek dat statistische heterogeniteit niet aannemelijk was (I2 = 12%). Dit houdt in dat de resultaten van de verschillende studies onderling vergelijkbaar zijn.

 

Vergelijking 2: Inname van heldere vloeistoffen en vast voedsel tot twee uur preoperatief is vergeleken met NPO regime. Er is één studie (Meakin, 1987) met in totaal 52 kinderen meegenomen. Het volume van de maaginhoud in ml/kg tussen de twee groepen is vergeleken. Resultaat was dat de groep met een nuchtertijd tot twee uur preoperatief gemiddeld 0.25 ml/kg 95% CI [0.07, 0.43] meer maaginhoud had dan de groep die een NPO regime had gevolgd.

 

Vergelijking 3: Inname van heldere vloeistoffen en vast voedsel tot 4 uur preoperatief is vergeleken met NPO regime. Er is één studie (Meakin, 1985) met in totaal 34 kinderen meegenomen. Het volume van de maaginhoud in ml/kg tussen de twee groepen is vergeleken. Resultaat was dat de groep met een nuchtertijd tot vier uur preoperatief gemiddeld 0.09 ml/kg 95% CI [-0.12, 0.30] meer maaginhoud had dan de groep die een NPO regime had gevolgd.

 

De uitkomstmaat ‘volume maaginhoud’ lijkt enigszins beïnvloed te worden door de verschillende interventies. De verschillen in maaginhoud tussen NPO nuchtertijden en aangepaste nuchtertijden is klein en bij twee van de drie vergelijkingen valt de waarde 0 (geen verschil) binnen het 95% CI. Het nuchterbeleid tot twee uur preoperatief heldere vloeistoffen en vast voedsel geeft een gemiddeld verschil van 0.25 ml/kg meer. De werkgroep acht dit geen klinisch relevant verschil.

 

De beperkte omvang van de onderzoekspopulaties en de kleine onderlinge verschillen tussen de groepen bemoeilijkt het om uitspraken te kunnen doen over de effecten van de verschillende nuchterheidsregimes.

 

Gradering van de bewijskracht

Vergelijking 1: De bewijskracht voor vergelijking 1 van de uitkomstmaat volume maaginhoud is met één niveau verlaagd. Vanwege de omvang van de onderzoekspopulatie is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met één niveau. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘matig’.

 

Vergelijking 2: De bewijskracht voor vergelijking 2 van de uitkomstmaat volume maaginhoud is met twee niveaus verlaagd. Afgaande op de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met twee niveaus. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Vergelijking 3: De bewijskracht voor vergelijking 3 van de uitkomstmaat volume maaginhoud is met twee niveaus verlaagd. Afgaande op de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met twee niveaus. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Uitkomstmaat misselijkheid

De benoemde uitkomstmaat is door geen van de studies onderzocht.

 

Uitkomstmaat braken

In zes trials is braken beschreven als uitkomstmaat. In twee trials zijn braakincidenten genoteerd (Goresky, 1992; Finely, 1989). Deze incidenten zijn op een kwalitatieve manier beschreven en het is onduidelijk of de kinderen behoorde tot de controlegroep, of de groep met aangepaste nuchtertijden.

 

Uitkomstmaat postoperatief dorstgevoel

Vergelijking 1: Postoperatief dorstgevoel na een nuchterbeleid tot twee uur preoperatief vloeibaar is vergeleken met een NPO regime. Er is één studie (Nicolson, 1992) met 80 kinderen meegenomen. Ouders beoordeelden het postoperatief dorstgevoel. Ouders van kinderen in de groep met een nuchterbeleid tot twee uur preoperatief vloeibaar gaven aan dat de kinderen postoperatief minder dorstig waren in vergelijking met de controle groep (p = 0,0001).

 

Vergelijking 2: Postoperatief dorstgevoel is in de Cochrane review niet beschreven voor deze vergelijking.

 

Vergelijking 3: Postoperatief dorstgevoel is in de Cochrane review niet beschreven voor deze vergelijking.

 

De uitkomstmaat postoperatief dorstgevoel lijkt beïnvloed te worden door de gehanteerde nuchterheidsregimes. Postoperatief dorstgevoel is in deze trial beoordeeld door de ouders en niet door de kinderen zelf.

 

Gradering van de bewijskracht

Vergelijking 1: De bewijskracht voor vergelijking 1 van de uitkomstmaat postoperatief dorstgevoel is met twee niveaus verlaagd. Afgaande op de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie met twee niveaus. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

Zoeken en selecteren

Er is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

“Hebben kinderen die een electieve operatie ondergaan en bij wie een kortere preoperatieve nuchtertijd wordt aangehouden een ander risico op complicaties dan kinderen bij wie een langere nuchtertijd wordt aangehouden?”

 

Om deze vraag te beantwoorden is er gezocht in de literatuur naar onderzoeken bij kinderen die electieve chirurgie hebben ondergaan, waarbij verschillende nuchterheidstijden en –regimes werden aangehouden, en waarbij als uitkomstmaat is gerapporteerd per- en postoperatieve complicaties.


Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten: aspiratie (peroperatieve complicatie), misselijkheid, braken en dorstgevoel (postoperatief); overige complicaties en patiënt-/oudertevredenheid werden als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten beschouwd.

 

Een andere belangrijke uitkomstmaat is de maaginhoud (gastric content) op het moment van toediening van de narcose, omdat deze samenhangt met het risico op aspiratie. De hoeveelheid maaginhoud is zeer waarschijnlijk gerelateerd aan het tijdstip van laatste intake en de samenstelling van deze intake. Daarom is ‘gastric content’ ook mee genomen als uitkomstmaat bij de literatuursearch en is niet alleen gekeken naar daadwerkelijke complicaties van de anesthesie bij verschillende nuchtertijden.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: aspiratie in aantal events, maaginhoud in ml/kg lichaamsgewicht, misselijkheid in aantal events, braken in aantal events, dorstgevoel in aantal events.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Tijdens een oriënterende search naar anesthesie bij kinderen werd een Cochrane review van Brady: Preoperative fasting for preventing perioperative complications uit 2009 gevonden. De search in de Cochrane review liep tot juni 2009. De search in deze uitgangsvraag is een update van de search uit de Cochrane review. Voor deze update is in de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en Cinahl (Ebsco) met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd klinisch onderzoek naar nuchtertijden bij kinderen gepubliceerd na juni 2009.

 

De literatuurzoekactie leverde 107 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie, primaire data/onderzoek of systematische review, juiste studiepopulatie (kinderen tot en met 15 jaar) en de uitkomstmaten complicaties en maaginhoud/volume. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zes de studies geëxcludeerd (zie In - / exclusietabel) en geen studies definitief geselecteerd (naast de Cochrane review).

Referenties

  1. Arai YC, Ito H, Kandatsu N, et al. Parental presence during induction enhances the effect of oral midazolam on emergence behavior of children undergoing general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(7):858-861. Pubmed PMID: 20306569.
  2. Brady M, Kinn S, Ness V, et al. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;7(4):CD005285. PubMed PMID: 19821343.
  3. Finely GA, Bissonnette B, Goresky GV, et al. The effect of oral ranitidine and preoperative oral fluids on gastric fluid pH and volume in children. Canadian Journal of Anaesthesia 1989;36:S95.
  4. Goresky GV, Finley GA, Bissonnette B, et al. Efficacy, duration, and absorption of a paediatric oral liquid preparation of ranitidine hydrochloride. Can J Anaesth. 1992;39(8):791-8. PubMed PMID: 1288904.
  5. Kazak Z, Sezer GB, Yilmaz AA, et al. Premedication with oral midazolam with or without parental presence. Eur J Anaesthesiol 2010;27(4):347-352. PubMed PMID: 17578463.
  6. Kind en Ziekenhuis. Handvest Kind en Ziekenhuis, 1988.
  7. Meakin G, Dingwall AE, Addison GM. Effects of fasting and oral premedication on the pH and volume of gastric aspirate in children. Br J Anaesth 1987;59(6):678-82. PubMed PMID: 2886142.
  8. Meakin G, Dingwall AE, Addison GM. Effects of preoperative feeding on gastric pH and volume in children. British Journal of Anaesthesia 1985;57:832–3P.
  9. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Het Preoperatieve Traject. 2010.
  10. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Het Peroperatieve Traject. 2011.
  11. Nicolson SC, Dorsey AT, Schreiner MS. Shortened preanesthetic fasting interval in pediatric cardiac surgical patients. Anesth Analg 1992;74(5):694-7. PubMed PMID: 1567037.
  12. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–569. PubMed PMID: 21712716.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Systematische reviews

NVT

Brady MC, et al. 2009

Inclusie

Cochrane Review

RCT en diverse designs

32

Schmitz A, et al. 2012

Exclusie

Geen juiste controlegroep (gezonde controles zonder chirurgie/anesthesie)

45

Engelhardt T, et al. 2011

Exclusie

Uitkomstmaat niet overeenkomstig selectiecriteria. Geen antwoord op PICO

48

Hussain R, et al. 2011

Exclusie

Populatie niet overeenkomstig (leeftijd)

56

Schmitz A, et al. 2011c

Exclusie

(geëxcludeerd, voorstudie Schmitz, 2012)

57

Schmitz A, et al. 2011b

Exclusie

(geëxcludeerd, voorstudie Schmitz, 2012)

86

Cook-Sather SD, et al. 2009

Exclusie

vergelijkt geen nuchterheidsschema, maar of er verschil is in gastric volume en PH bij kinderen met of zonder overgewicht. Geen antwoord op PICO

 

Nuchtertijden

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

Yes/no/ unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/ unclear

Description of included and excluded studies?3

 

Yes/no/ unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/ unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/ unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

Yes/no/unclear

Brady, 2009

Yes

Yes

Unclear, excluded studies not described

Yes

N/A

Yes

Yes

No

No (for the included studies, yes for the review itself)

Quality assessment of Cochrane Review Brady, 2009

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Brady, 2009

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search from 1966 up to nov. 2013

 

Study design: Cochrane systematic review

 

Setting and Country: not relevant

 

Source of funding:

Internal sources

• Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit, UK.

External sources

• Chief Scientist Office, Scottish Executive, UK.

• Cochrane Child Health Field Bursary 2004, Canada.

• Department of Health, NHS National Institute for Health Research, UK.

Inclusion criteria SR:
- 18 years of age or less
- Undergoing general Anaesthesia

- considered to be at normal risk of regurgitation/ aspiration (e.g. those who are described as healthy (ASA I-II) and undergoing elective surgery).

 

Exclusion criteria SR:

- Emergency cases
- Obesity

- Gastric disorders or diseases

 

25 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients included N= 2543;

Describe intervention:

 

Intervention 1: short fluid fast (120 minutes/2 hours preoperative).

Intervention 2: short fluid and short solid fast (120 minutes/ 2 hours preoperative).

Intervention 3: short fluid and short solid fast (240 minutes/4 hours preoperative)

Describe control:

 

Standard fast was defined as ‘nothing by mouth’ from midnight until the morning surgery. More lenient NPO
fasts for children are four hours for infants (1 to 12 months), six hours for children (1 to 5 years) and eight hours for children older than 5 years.

End-point of follow-up:

Until end of surgery

 

 

 

 

 

Outcome measure Aspiration/regurgitation

 

Intervention 1: 20 studies, (n=1374) 1 incident of regurgitation and aspiration possibly related to airway management.

Intervention 2: 1 study, n=87, no events

Intervention 3: 1 study, n=34, no events

 

Outcome measure Gastric volume

Intervention 1: 7 studies (N=509), Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 0.03 [-0.03, 0.10] favoring control. Heterogeneity (I2): 12%

 

Intervention 2: 1 study, N=52 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.25 [0.07, 0.43] favouring control.

Intervention 3: 1 study N= 34 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.09 [-0.12, 0.30] favouring control.

Outcome measure postoperative thirst

Intervention 1: Thirteen trials. Where differences occurred, fasted children (or their parents) rated thirst and hunger as worse than those who were given fluids.

Facultative:

 

“Following this systematic review we can conclude there is evidence that children at normal risk of regurgitation and aspiration, given unlimited clear fluids up to two hours preoperatively are not at a clinically significant risk of increased gastric volume and pH than children who follow a standard fast. Similar conclusions with regard to risk of aspiration/regurgitation can only be reached with some cautious judgement. The risks of aspiration/regurgitation were very low in this group of patients (either 1 or 0 out of 1208). Given this, the size of relative effect would be unacceptable and the possibility that it may not be picked up via the surrogate outcomes needs to be carefully considered.”

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question.

 

Overwegingen

Nuchtertijden zijn tijden dat een patiënt niet gegeten dan wel gedronken mag hebben. Risico blijft dat ouders of dokters aan de veilige kant gaan zitten en langere nuchtertijden hanteren of voorschrijven. Op basis van de resultaten van de Cochrane review is hier in elk geval geen onderbouwing voor. Nuchtertijden van twee uur voor heldere vloeistoffen en zes uur voor niet-heldere vloeistoffen en vast voedsel is in elk geval lang genoeg. Deze nuchtertijden zijn niet zozeer minimumtijden, het zijn DE tijden die aangehouden zouden moeten worden. Het langer nuchter houden dan de vastgestelde tijden is niet in het belang van het kind en is af te raden.

 

De algemene internationale consensus is dat borstvoeding tot vier uur voor operatie ingenomen kan worden. Koffie en thee met 1/5 deel van het totale volume melk kan als heldere vloeistof beschouwd worden en tot twee uur voor de operatie worden ingenomen (Smith, 2011).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.