Uitgangsvraag

Wat is de plaats van premedicatie bij het reduceren van postoperatieve angst bij kinderen die een electieve chirurgische ingreep ondergaan?

Aanbeveling

Routinematig toedienen van premedicatie heeft bij korte en kleine ingrepen weinig meerwaarde boven de aanwezigheid van ouders. Op indicatie kan premedicatie wel nuttig zijn.

Optimum

Inleiding

Bij electieve operaties is een belangrijke rol voor ouders weggelegd. Afhankelijk van lokaal gebruik en anesthesist worden er additionele preoperatieve maatregelen getroffen om het kind zo comfortabel mogelijk in de operatiekamer te laten zijn en de kans op postoperatieve stress en angst te reduceren. Hierbij kan gedacht worden aan premedicatie, aanwezigheid van ouders of een combinatie van beide.

 

Er vanuit gaande dat de ouders en de pedagogisch medewerker beiden leiden tot angstreductie bij het kind, is niet duidelijk wat de bijdrage van premedicatie is en welk medicament het beste is. Momenteel zijn de meest gebruikte medicamenten midazolam, clonidine, dexmedetomidine en melatonine. Een standaard beleid wat betreft premedicatie gebaseerd op evidence-based medicine is wenselijk.

Conclusies

Laag

GRADE

Het lijkt erop dat premedicatie (midazolam 0,25 mg kg-1) boven de aanwezigheid van ouders tijdens het preoperatieve traject ten opzichte alleen aanwezigheid van ouders kan leiden tot een lagere ‘emergence agitation’ score.

 

Arai, 2007

 

Laag

GRADE

Het lijkt erop dat premedicatie (midazolam 0,50 mg kg-1) boven de aanwezigheid van ouders tijdens het preoperatieve traject ten opzichte alleen aanwezigheid ouders niet leidt tot een lagere postoperatieve angstscore tot 30 minuten postoperatief.

 

Kazak, 2010

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De volgende twee studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse:

Kazak, 2010; Arai, 2007.

 

Patiëntenpopulatie bestond uit kinderen in de leeftijd van één tot zes jaar. De kinderen ondergingen geplande ‘short and minor operations’. Interventie in beide studies was premedicatie in de vorm van midazolam met een dosis van 0,25 mg kg-1 (Kazak) tot 0,5 mg kg-1 (Arai), boven de aanwezigheid van ouders tijdens inductie anesthesie. Het preoperatieve traject van de controlegroep bestond uit alleen aanwezigheid van ouders. Follow-up was tot 20 tot 30 minuten na einde operatie.

 

Uitkomstmaat Postoperative emergence agitation score. Eén studie beschreef de ‘Postoperative emergence agitation score’ (Arai). Deze werd gescoord op een vijf-puntenschaal, waarbij nul betekende ‘niet bij bewustzijn en niet geagiteerd’ en vijf ‘bij bewustzijn en erg geagiteerd’. In de premedicatiegroep was de ‘emergence agitation’ score= 3 (2 tot 4) significant (P<0,001) minder dan in de controlegroep, score = 4 (2 tot 5).

 

Gradering van de bewijskracht. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Postoperative emergence agitation score’ is met twee niveaus afgewaardeerd. Gezien de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie (N=60) is de bewijskracht twee niveaus verlaagd op basis van imprecisie. De kleine onderzoekspopulatie heeft gevolgen voor de betrouwbaarheid van de uitspraken die op basis van de gepresenteerde gegevens gedaan kunnen worden. De mate van bewijskracht volgens GRADE voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Uitkomstmaat Postoperative anxiety score. Eén studie rapporteerde postoperatieve angst (Kazak). De mate van angst werd gescoord op een vierpuntschaal, waar één stond voor ’Panicky’ en vier voor ‘Friendly’. Follow-up was tot 30 minuten postoperatief. In het artikel werd gemeld dat er postoperatief geen significante verschillen waren in de angstscore. Kwantitatieve gegevens over de angstscores werden niet gepresenteerd.

 

Gradering van de bewijskracht. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Postoperative anxiety score’ is met twee niveaus verlaagd. Gezien de zeer geringe omvang van de onderzoekspopulatie (tevens N=60) is de bewijskracht afgewaardeerd op basis van imprecisie. De kleine onderzoekspopulatie heeft gevolgen voor de betrouwbaarheid van de uitspraken die op basis van de gepresenteerde gegevens gedaan kunnen worden. De bewijskracht volgens GRADE voor deze uitkomstmaat komt uit op ‘laag’.

 

Bijwerkingen en complicaties van de interventies.

Bijwerkingen en complicaties zijn niet onderzocht in Arai en Kazak. Deze uitkomstmaat zal worden behandeld in de sectie ‘Overwegingen’.

Zoeken en selecteren

Er is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Leidt het geven van premedicatie bij kinderen die een electieve chirurgische ingreep ondergaan (gegeven de aanwezigheid van (een) ouder(s)) tot minder postoperatieve angst en agitatie vergeleken met geen premedicatie?”

 

Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar de toegevoegde waarde van premedicatie boven de aanwezigheid van ouders ter reductie van postoperatieve angst en het verminderen van onrust tijdens het wakker worden (emergence agitation). Er is gekeken naar de volgende medicijnen: midazolam, overige benzodiazepines, clonidine en dexmedetomidine.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte postoperatieve angst en onrust bij het wakker worden (emergence agitation) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en bijwerkingen van de premedicatie een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: aantoonbaar minder angst postoperatief en minder agitatie bij het wakker worden, gemeten met gevalideerde scoringslijsten, na premedicatie en aanwezigheid ouders ten opzichte van alleen aanwezigheid van ouders. Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde een verschil tussen beide groepen met een p-waarde <0.05 als een klinisch relevant verschil voor beide uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar de toegevoegde waarde van premedicatie boven de aanwezigheid van ouders voor het verminderen van de postoperatieve angst bij kinderen na een operatie. De literatuurzoekactie leverde 58 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studiedesign een RCT, aanwezigheid ouder(s), premedicatie ten behoeve van (postoperatieve) angstreductie boven aanwezigheid ouders, postoperatieve angstmeting of emergence agitation beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, zijn er vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie In- / exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd. De zes geëxcludeerde studies gaven geen antwoord op de PICO en zijn niet meegenomen voor de overwegingen.

Referenties

  1. Arai YC, Ito H, Kandatsu N, et al. Parental presence during induction enhances the effect of oral midazolam on emergence behavior of children undergoing general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(7):858-861. Pubmed PMID: 20306569.
  2. Brady M, Kinn S, Ness V, et al. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;7(4):CD005285. PubMed PMID: 19821343.
  3. Finely GA, Bissonnette B, Goresky GV, et al. The effect of oral ranitidine and preoperative oral fluids on gastric fluid pH and volume in children. Canadian Journal of Anaesthesia 1989;36:S95.
  4. Goresky GV, Finley GA, Bissonnette B, et al. Efficacy, duration, and absorption of a paediatric oral liquid preparation of ranitidine hydrochloride. Can J Anaesth. 1992;39(8):791-8. PubMed PMID: 1288904.
  5. Kazak Z, Sezer GB, Yilmaz AA, et al. Premedication with oral midazolam with or without parental presence. Eur J Anaesthesiol 2010;27(4):347-352. PubMed PMID: 17578463.
  6. Kind en Ziekenhuis. Handvest Kind en Ziekenhuis, 1988.
  7. Meakin G, Dingwall AE, Addison GM. Effects of fasting and oral premedication on the pH and volume of gastric aspirate in children. Br J Anaesth 1987;59(6):678-82. PubMed PMID: 2886142.
  8. Meakin G, Dingwall AE, Addison GM. Effects of preoperative feeding on gastric pH and volume in children. British Journal of Anaesthesia 1985;57:832–3P.
  9. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Het Preoperatieve Traject. 2010.
  10. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Richtlijn Het Peroperatieve Traject. 2011.
  11. Nicolson SC, Dorsey AT, Schreiner MS. Shortened preanesthetic fasting interval in pediatric cardiac surgical patients. Anesth Analg 1992;74(5):694-7. PubMed PMID: 1567037.
  12. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–569. PubMed PMID: 21712716.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Syst. review

NVT

 

 

 

RCT en diverse designs

1

Sagredini, 2013

Exclusie

Geen artikel beschikbaar. Conference paper.

12

Zand, 2011

Exclusie

Geen vergelijking ouders met/of zonder medicatie.

15

Kazak, 2010

Inclusie

Random, 3 groepen. Ouders, ouders+midazolam, midazolam. Postoperatief assessment.

17

Vagnoli, 2010

Exclusie

Random 3 groepen, kijkt alleen naar preoperatieve angst.

27

Arai, 2007

Inclusie

Random 3 groepen, midazolam, ouders, ouders+midazolam

29

Kain, 2007

Exclusie

Geen vergelijking ouders met ouders+premedicatie.

36

Patel, 2006

Exclusie

Random 3 groepen, ouders, videogame, ouders+midazolam. Geen adequate beschrijving resultaten postop behavior questionnaire

49

Kain, 2000

Exclusie

Geen postop meting van angst/emergence agitation.

 

Angst

Study reference

 

Describe method of randomi-sation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/ likely/ unclear)

Kazak Z, 2010

Random allocated by the sealed envelop method

unlikely

unlikely

Parents accompanied them and both groups drank 5ml cherry juice.

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Arai YCP, 2007

Allocated in three groups using computer-generated random numbers

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely,

Grading of emergence agitation was performed by a blinded observer.

unlikely

unlikely, 1 person lost to follow-up

unlikely

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies. Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007) and the PRISMA checklist (Moher, 2009)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Kazak Z, 2010

Type of study: Prospective double-blind randomized study

 

Setting: outpatient setting

 

Country: Turkey

 

Source of funding: no information available

Inclusion criteria:

- ASA I or ASA II

- Aged 2 – 6 years

- Short routine procedures performed in morning sessions on outpatient basis (elective surgery)

 

Exclusion criteria:

- Use of theophylline

- Use of hepatic enzyme-inducing drugs

- Use of sedatives of hypnotics within the last month

- Presence of severe central nervous system dysfunction

- Increased intracranial pressure.

- malformations of the cardiovascular system

- Hypertonus

- hyperthyroidism

- Refusing to take the whole dose of midazolam

 

N total at baseline:

N=60

Group P: N=20

Group M: N=20

Group MP: N=20

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD (months):

P: 37 ± 27

M: 39 ± 28

MP:37 ± 24

 

Weight ± SD (kg)

P: 15 ± 7.3

M: 14 ± 6.0

MP:14 ± 4.9

 

Sex:

P: 75 % M

M: 80 % M

MP: 55% M

Midazolam* premedication and parental presence** during anaesthetic induction.

 

*0.25 mg kg-1 in 5ml volume of cherry juice.

 

**Children were transferred to the operating room 30 minutes after premedication accompanied by their parents. Parents were to hold their child during the induction of anaesthesia.

 

 

Parental presence**

 

 

Note: 5 ml cherry juice without midazolam.

 

** After 30 minutes they were transferred to the operating room accompanied by their parents. Parents were to hold their child during the induction of anaesthesia.

Length of follow-up:

Postoperative period, starting at the end of surgery up to 30 minutes

 

Loss-to-follow-up:

None mentioned

 

Incomplete outcome data:

None mentioned

 

 

Postoperative anxiety scores

Measured at 1, 5, 10, 20 and 30 minutes after surgery.

I: exact data not reported (see figure)

C: exact data not reported (see figure)

P>0.05

 

 

 

 

 

During recovery there was no significant difference in sedation, recovery scores or behavioural assessment between groups, according to the UMSS score, FLACC score, OPS score and Anxiety Scale score.

 

Arai, 2007

Type of study: Randomized controlled trial.

 

Setting: General Anesthesia, admission to hospital

 

Country: Japan

 

Source of funding: no information available

Inclusion criteria:

- Children aged 1-3 years

- ASA I classification

- Undergoing minor plastic surgery under general anaesthesia.

Exclusion criteria:

- History of chronic illness

- Prematurity

- Developmental delay

- History of previous surgery

- Patients whose parent insisted on a particular treatment group were excluded

N total at baseline: N=60

Group Midazolam: 20

Group PPIA: 20

Group PPIA + Midazolam: 20

 

Important prognostic factors2:

Groups were comparable with respect to age, gender, distribution and duration of anaesthesia and surgery.

 

 

age - range:

Group Midazolam: 2 (1-3)

Group PPIA: 2 (1-3)

Group PPIA + Midazolam: 2 (1-3)

 

Sex %M:

Group Midazolam: 37%

Group PPIA: 60%

Group PPIA + Midazolam: 42%

Midazolam premedication* and maternal presence** during anaesthetic induction.

 

 

 *0.5 mg kg-1 oral midazolam

40 min before induction of anaesthesia.

 

** Maternal presence during transfer to OR. Mother was to hold their child during the induction of anaesthesia.

 

 

 

 

 

Maternal presence*

 

* Maternal presence during transfer to OR. Mother was to hold their child during the induction of anaesthesia.

 

 

Length of follow-up:

20 minutes after extubation

 

Loss-to-follow-up:

Group midazolam + PPIA n=19

N (%) N=1 (5%)

Reasons (refusal to take midazolam)

 

Group PPIA:

N (%) N=0 (0%)

Reasons (n/a)

 

Incomplete outcome data:

Intervention: Not likely

 

 

 

Postoperative emergence agitation score

Postoperative emergence agitation score was rated on a five-point scale by an observer blinded to the treatment groups. A score of 1 meant ‘obtunded with no response to stimulation’ and 5 meant ‘thrashing behaviour requiring restraint’. Results Median (range)

I: 3 (2-4)

C: 4 (2-5)

 

P=0.05 between C and I

 

 

 

Note: PPIA only with presence of mother.

 

There was a significant difference (P < 0.001) between the intervention group and the comparison group in emergence agitation. Intervention group was less agitated during emergence.

 

In contrast, the children in the PPIA + midazolam group were less agitated than those in the other groups during emergence from anaesthesia.

Rated on a 5 point scale. Midazolam + PPIA group median (range) 3 (2-4)

PPIA group median (range) 4 (2-5) P-value < 0.00

 

Overwegingen

Uit de literatuuranalyse komt geen sterke aanwijzing naar voren dat premedicatie zorgt voor een duidelijke vermindering in emergence agitation of een reductie in de postoperatieve angstscore op de korte termijn bij kleine en korte ingrepen. Premedicatie kan echter wel op indicatie verstrekt worden. Uit de literatuuranalyse zijn geen studies naar voren gekomen die naar premedicatie en postoperatieve angst op de lange termijn hebben gekeken.

 

Bijwerkingen: premedicatie zoals midazolam kan tot gevolg hebben dat kinderen gedesoriënteerd raken in het preoperatieve proces waardoor zij mogelijk anterograde amnesie hebben en postoperatieve angst voor het ziekenhuis en zorgverleners ontwikkelen.

 

De stichting Kind en Ziekenhuis geeft een certificaat af als bij de inleiding van electieve operaties ouders aanwezig mogen zijn. Dit is gebaseerd op het Handvest Kind en Ziekenhuis (Handvest Kind en Ziekenhuis, 1988). Vanwege deze richtlijn is besloten om de aanwezigheid van ouders te zien als gegeven en is er gekeken naar de additionele waarde van premedicatie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.