Organisatie van zorg bij anesthesie bij kinderen
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg ingericht te zijn om op een veilige manier anesthesiologische zorg te verlenen aan kinderen van verschillende leeftijden, al dan niet met comorbiditeit?
Aanbeveling
Een instelling waar anesthesie bij kinderen wordt verleend is op de hoogte van het decreet uitgebracht door de European Association for Children in Hospital, in het Nederlands vertaald naar: Handvest Kind en Ziekenhuis en Handvest Kind en Zorg.
Op locaties waar geplande anesthesiologische zorg verleend wordt aan kinderen jonger dan 3 jaar moeten ten minste twee anesthesiologen aanwezig zijn, waarvan er tenminste één ervaring heeft met anesthesie bij kinderen.
Wijs per ziekenhuislocatie minimaal één anesthesioloog aan als verantwoordelijk contactpersoon met betrekking tot anesthesie bij kinderen. Het is aan te bevelen dat deze anesthesioloog tevens lid is van de sectie kinderanesthesie van de NVA opdat hij/zij op de hoogte blijft van de ontwikkelingen binnen Nederland met betrekking tot het geven van anesthesie aan kinderen.
Een kindercentrum heeft een belangrijke consultatiefunctie voor omliggende ziekenhuizen en ZBC’s. Een regionaal kindercentrum garandeert een 7*24 uur bereikbaarheid van kinderanesthesioloog en kinderintensivist voor intercollegiaal overleg.
Behandel kinderen die orgaanvervangende therapie (dialyse, hart-longmachine, postoperatieve nabeademing) behoeven uitsluitend in een centrum met een PICU.
Behandel kinderen die zeer specifieke ingrepen als cardiochirurgie, neurochirurgie en transplantatiechirurgie ondergaan alleen in een centrum met een PICU.
Ingrepen bij a terme kinderen jonger dan vier weken en premature kinderen met een postconceptie leeftijd tot 60 weken kunnen vanwege het hoog risico karakter uitsluitend in een centrum met NICU/PICU uitgevoerd worden.
Ingrepen bij a terme kinderen vanaf vier weken tot en met twaalf maanden en ex-prematuren ouder dan een postconceptionele leeftijd van 60 weken tot twaalf maanden, kunnen uitgevoerd worden in een ziekenhuislocatie met kinderafdeling, mits het laag complexe ingrepen betreft en cardiorespiratoire bewaking op de kinderafdeling gegarandeerd is. Voor complexe chirurgie is aanwezigheid van een PICU noodzakelijk.
Verwijzing naar een kindercentrum is geïndiceerd indien aannemelijk is dat postoperatief intensieve zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte.
Ingrepen bij kinderen van één jaar tot en met twee jaar met een ASA-classificatie I en II kunnen plaatsvinden in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling. Voorwaarde is dat er minimaal twee anesthesiologen werkzaam zijn in directe nabijheid van de kamer waar deze kinderen worden geopereerd en dat het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis of de instelling een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties in een bij voorkeur nabijgelegen ziekenhuis met een kinderafdeling en/of PICU. Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.
Ingrepen bij kinderen van drie jaar of ouder met een ASA-classificatie I of II kunnen in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling, of een locatie buiten het ziekenhuis zoals gedefinieerd in de leidraad perioperatieve zorg 2024, uitgevoerd worden indien het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis of de instelling een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties in een bij voorkeur nabijgelegen ziekenhuis met een kinderafdeling en/of PICU. Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensieve postoperatieve zorg nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.
Behandel kinderen met een ASA-classificatie III in een instelling met een kinderafdeling. Behandel indien sprake is van een ASA-classificatie III met een niet-stabiel ingestelde aandoening deze kinderen alleen voor een electieve procedure in een centrum waar een PICU aanwezig is.
Het verdient aanbeveling de perioperatieve afspraken voor deze kinderen te bespreken in een multidisciplinair overleg.
Behandel kinderen met een ASA-classificatie van IV of hoger voor electieve procedures uitsluitend in een centrum met een PICU.
Voer electieve ingrepen alleen uit in een ziekenhuislocatie met een PICU indien:
• verwachte lange operatietijd met grote kans op daling van de kerntemperatuur;
• veel bloedverlies kan optreden: > ⅓ van het circulerend volume;
• forse postoperatieve pijn kan optreden waarvoor hoge doseringen opiaten en/of sedatie noodzakelijk kunnen zijn met de kans op ademhalingsdepressie en na beademing;
• een hoog risico op chirurgische complicaties bestaat (bijvoorbeeld sepsis, pneumothorax).
Kies voor een 1-tafelsysteem bij de volgende omstandigheden:
• bij kinderen tot en met een leeftijd van twaalf maanden;
• bij kinderen tot en met twee jaar indien er sprake is van:
o hoog-complexe chirurgie;
o orofaryngeale / luchtweg chirurgie;
o verwacht groot bloedverlies meer dan ⅓ circulerend volume;
o verwacht instabiel verloop;
o OK programma’s met veel wisselingen;
o ingrepen met veel extra handelingen.
• voor kinderen van drie jaar en ouder:
o afspraken voor deze zorg zijn vastgelegd in de NVA leidraad perioperatieve zorg.
Overwegingen
Cohortstudies
Een studie uit Australië (Van der Griend, 2011) toonde dat mortaliteit tot 30 dagen na een ingreep hoger is bij kinderen met een cardiale aandoening en dan specifiek in de groep met pulmonale hypertensie. Met het stijgen van de leeftijd neemt het risico op perioperatieve mortaliteit af. De groep met de hoogste mortaliteit is het leeftijdscohort tot één jaar onafhankelijk van de aard van de ingreep (135 per 10.000 anesthesieën), waarbij de mortaliteit bij neonaten die cardiale chirurgie ondergaan er uitspringt (387 per 10.000 anesthesieën).
De POCA-studie uit Noord-Amerika (Ramamoorthy, 2010) onderzocht het voorkomen van hartstilstand op de operatiekamer en recovery. Kinderen met een cardiale aandoening hadden een hogere mortaliteit na hartstilstand ten opzichte van de kinderen zonder hartafwijking. Bij een grote meerderheid van deze groep betrof het niet-cardiale chirurgie. Bij prematuur geboren kinderen en bij kinderen jonger dan zes maanden vond hartstilstand echter in meer dan 75% van de gevallen plaats tijdens cardiale chirurgie.
In de Engelse NCEPOD studie (Mason, 2011) is de afgelopen 20 jaar gekeken naar perioperatieve sterfte bij kinderen tot 30 dagen na de ingreep. Deze studie noemde als hoog risicogroepen de kinderen met cardiale aandoeningen, kinderen met necrotiserende enterocolitis en kinderen die een neurochirurgische ingreep ondergingen, al dan niet acuut.
Een studie uit Frankrijk (Murat, 2004) heeft gekeken naar perioperatieve problemen op de operatiekamer tot aan ontslag van de recovery. Bij meer dan 50% van de intra-operatieve problemen ging het om respiratoire incidenten en bij 12,5% om cardiovasculaire incidenten. De overall incidentie van perioperatieve problemen was het hoogst in de leeftijdsgroep tot één jaar en bij een ASA-classificatie III-V. Respiratoire problemen werden vaker gezien na KNO-ingrepen dan na andere typen chirurgie en vaker na endotracheale intubatie. Cardiale problemen werden vrijwel uitsluitend bij een ASA-classificatie van III of hoger gezien.
Een artikel uit Japan (Morita, 2002) beschreef dat de incidentie van perioperatieve problemen, de incidentie van een perioperatieve hartstilstand en de mortaliteit bij kinderen tot 4 weken hoger was dan bij alle andere leeftijdsgroepen. De incidentie was het laagst in de leeftijdsgroep één tot vijf jaar. De incidentie werd gerelateerd aan hartstilstand, comorbiditeit en type chirurgie, terwijl er geen relatie gevonden werd met de anesthesie sec.
Een ander artikel (Tay, 2001) vond een significant hoger risico op perioperatieve problemen bij kinderen jonger dan één jaar met ASA-classificatie III-V en bij kinderen met een gewicht kleiner dan twee kilogram. De meest voorkomende problemen waren respiratoir van aard en ontstonden tijdens onderhoud van anesthesie.
Een systematische review uit 2012 (Gonzalez, 2012) toonde een duidelijke daling van het perioperatieve risico op mortaliteit naarmate het kind ouder werd. Bij neonaten was het risico het hoogst (4 tot 144 per 10.000 anesthesieën). Het risico daalde naar 2,7 tot 19,2 per 10.000 anesthesieën in het eerste levensjaar en naar 1,26 tot 6,3 per 10.000 anesthesieën in de leeftijdsgroep tot drie jaar. Het verschil met kinderen van vier jaar en ouder was niet significant.
In de APRICOT-studie uit Europa (Habre, 2017) werd een incidentie van kritieke perioperatieve gebeurtenissen gevonden van 5.2%, welke hoger ligt in vergelijking met eerdere studies. De incidentie van zowel respiratoire als cardiovasculaire kritieke gebeurtenissen was significant hoger bij neonaten (leeftijd 0 -1 maanden) en zuigelingen (leeftijd 1 maand – 1 jaar). Er werd een verhoogde incidentie op kritieke gebeurtenissen gevonden tot een leeftijd van 6 jaar. Bij verdere analyse werd een leeftijd van 3.77 jaar als afkapwaarde gevonden voor de incidentie van kritieke gebeurtenissen.
Ook was er een significante toename te zien in kritieke gebeurtenissen naar mate er sprake was van een hogere ASA-classificatie. Bij kinderen met een ASA-score van III en hoger was de incidentie van cardiovasculaire kritieke gebeurtenissen lager naarmate de anesthesioloog meer ervaring had. Andere risicofactoren die gevonden werden waren prematuriteit, luchtweghyperreactiviteit en klinische toestand (o.a. aanwezigheid van koorts, medische aandoeningen zoals congenitale hartafwijkingen, genetische- en metabole afwijkingen, snurkende ademhaling, medicatiegebruik).
De NECTARINE-studie (Disma, 2021) keek naar de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij neonaten tot een postconceptionele leeftijd van 60 weken in Europa. De mortaliteit was 3.2%, waarbij deze steeg tot 4.1% indien de operatie plaatsvond binnen 28 dagen na de geboorte. Er werd een incidentie van 35.3% gevonden van kritieke gebeurtenissen waarbij een interventie noodzakelijk was. Cardiovasculaire instabiliteit en hypoxemie waren verantwoordelijk voor respectievelijk 60.7% en 36% van deze interventies. Kritieke gebeurtenissen ontstonden vaker bij een PCL < 32 weken en met name tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie. Risicofactoren gerelateerd aan kritieke gebeurtenissen waren congenitale afwijkingen, preoperatieve ondersteuning en aanwezigheid van comorbiditeiten. Ook een langere operatieduur was geassocieerd met een verhoogd risico.
Uit de bovengenoemde studies komt naar voren dat ASA-classificatie en leeftijd belangrijke risicofactoren zijn voor perioperatieve mortaliteit en morbiditeit, ongeacht de ontwikkelingsgraad van een land. Met betrekking tot leeftijd vallen neonaten en (ex-)prematuren in de hoogste risicogroep gevolgd door kinderen van vier weken tot één jaar oud. Tot een leeftijd van ruim 3 jaar is de kans op kritieke gebeurtenissen aanzienlijk verhoogd.
Nederlandse situatie
Bestudering van de aan de IGJ gemelde calamiteiten laat zien dat in Nederland perioperatieve sterfte en ernstige incidenten zelden tot nooit veroorzaakt worden door (uitsluitend) anesthesie gerelateerde factoren, maar veeleer door een samenloop van omstandigheden waarin zowel patiënt- als operatie gebonden factoren een rol spelen, evenals de organisatie van de instelling, de aanwezige faciliteiten en middelen, kennis en kunde van individuele medewerkers en/of het team. Het ontbreken van eenduidig vastgelegde randvoorwaarden, gebaseerd op literatuur, waaraan een instelling in het land moet voldoen om veilig anesthesiologische zorg aan kinderen te verlenen, speelt hierin een rol.
Advies werkgroep
De werkgroep is van mening dat, ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs, een duidelijke definiëring van minimale eisen waaraan een instelling (kindercentrum, ziekenhuislocatie met en zonder kinderafdeling of ZBC) moet voldoen, naar verwachting zal leiden tot verbetering van kwaliteit van anesthesiologische zorg aan kinderen. De werkgroep gaat er hierbij van uit dat niet alle electieve zorg in elke instelling aangeboden hoeft te worden. Het is echter wel wenselijk dat instellingen, overheid en zorgverzekeraars gezamenlijk verantwoordelijkheid blijven nemen om vraag en aanbod regionaal in balans te houden. Zorg kan verantwoord geboden worden bij voldoende aanbod en adequate randvoorwaarden. Als een organisatie besluit bepaalde electieve zorg niet (meer) te faciliteren dan dient voor iedereen helder te zijn wanneer en hoe verwezen wordt. Tevens dient voor iedereen duidelijk te zijn hoe de opvang en/of vroegtijdige verwijzing van zieke kinderen moet geschieden indien een locatie onvoldoende is toegerust voor die opvang.
Onderstaand worden de verschillende type instellingen gespecificeerd en wordt er een risico inschatting op basis van leeftijd, ASA-classificatie en complexiteit van de ingreep voorgesteld. Vervolgens wordt de optie voor een 1-tafelsysteem of een flexibel 1- tafelsysteem besproken en wordt aandacht besteed aan mogelijke onvoorziene en uitzonderlijke situaties. De onderstaande tekst betreft hoofdzakelijk expert opinion.
Soort instelling
Ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling (inclusief ZBC)
Een ZBC of een ziekenhuislocatie zonder (7*24 uur) kinderafdeling richt zich op een beperkt aantal typen behandelingen. Er dient vastgelegd te zijn welke ingrepen er binnen de instelling verricht worden. Het betreft procedures die in dagbehandeling uitgevoerd kunnen worden. Kinderen die vanwege leeftijd en/of verwijscriteria (zie de module ‘Risico-inschatting’) vallen onder een kindercentrum en/of ziekenhuislocatie met kinderafdeling worden niet onder anesthesie gebracht in een locatie zonder kinderafdeling. De ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling dient schriftelijke afspraken te hebben met een nabijgelegen ziekenhuislocatie met kinderafdeling over overname en overplaatsing van een kind met onverwachte complicaties. Het nabijgelegen ziekenhuis dient hierin aan te geven de zorg te allen tijde te kunnen faciliteren om vertraging tijdens een overplaatsing te voorkomen.
De werkgroep is van mening dat op locaties waar geplande anesthesiologische zorg verleend wordt aan kinderen jonger dan 3 jaar ten minste twee anesthesiologen aanwezig moeten zijn, waarvan er tenminste één ervaring heeft met anesthesie bij kinderen.
Er moeten afspraken zijn waar en hoe patiënt en ouders dienen te worden opgevangen bij problemen buiten openingstijden. Deze afspraken worden schriftelijk vastgelegd en aan de ouders verstrekt. Het centrum waarmee afspraken zijn gemaakt en waarnaar wordt verwezen dient te allen tijde goed bereikbaar te zijn en heeft een opname- en zorgplicht. Tevens dient er schriftelijk te worden vastgelegd hoe het opvangende ziekenhuis aan de benodigde medische gegevens van deze patiënt komt indien er buiten kantooruren zich een probleem voordoet.
Ziekenhuislocatie met kinderafdeling
In een ziekenhuislocatie met kinderafdeling, dit geldt ook wanneer behandelcentrum en kinderafdeling middels gang, brug of tunnel met elkaar verbonden zijn, kan anesthesiologische zorg worden verleend aan kinderen die verrichtingen ondergaan zoals beschreven voor locaties zonder kinderafdeling. Daarnaast kunnen kinderen bij wie een opname aansluitend op de ingreep aannemelijk of gepland is in deze instelling worden behandeld. Kinderen die vallen onder de verwijscriteria voor kindercentra worden niet in deze ziekenhuizen onder anesthesie gebracht voor geplande procedures.
Op een kinderafdeling is er gedurende 24 uur opnamecapaciteit en beschikbaarheid van personeel dat getraind is om problemen bij kinderen vroegtijdig te herkennen en op te vangen. Kinderartsen zijn 24 uur per dag beschikbaar/bereikbaar. De kinderafdeling beschikt over de mogelijkheid om kinderen op de afdelingen cardiorespiratoir te bewaken (apneu bewaking).
Aan kinderen van vier weken tot 16 jaar kan electief anesthesiologische zorg verleend worden mits er voldaan wordt aan de criteria beschreven in paragraaf ‘Risico-inschatting’ van deze module en de module ‘Bekwaamheidseisen Anesthesioloog’ van deze richtlijn. Indien voor deze groep geen verantwoorde electieve anesthesiologische zorg beschikbaar is of geleverd kan worden, dient vastgelegd te zijn hoe en naar welk omringend ziekenhuis of kindercentrum verwezen wordt. Instellingen met kinderafdeling dienen vastgelegde afspraken te hebben ten aanzien van anesthesie aan en opvang van ernstig zieke kinderen.
Het strekt tot aanbeveling minimaal één anesthesioloog per ziekenhuislocatie aan te wijzen als verantwoordelijk contactpersoon met betrekking tot anesthesie bij kinderen. De werkgroep beveelt aan dat deze anesthesioloog tevens lid is van de sectie kinderanesthesie van de NVA opdat hij/zij op de hoogte blijft van de ontwikkelingen binnen Nederland met betrekking tot het geven van anesthesie aan kinderen.
De werkgroep is van mening dat op locaties waar geplande anesthesiologische zorg verleend wordt aan kinderen jonger dan 3 jaar ten minste twee anesthesiologen aanwezig moeten zijn, waarvan er tenminste één ervaring heeft met anesthesie bij kinderen.
Kindercentrum
Een kindercentrum beschikt over alle voorzieningen en expertise om anesthesie te geven aan kinderen van alle leeftijden. Een kindercentrum beschikt over een PICU, NICU en SEH zodat kinderen van alle leeftijden kunnen worden behandeld en opgevangen. Er is 24 uur per dag gespecialiseerd personeel beschikbaar, dit houdt in kinderanesthesiologen (zie de module ‘Bekwaamheidseisen Anesthesioloog’), kinderartsen, kinderintensivisten, neonatologen, kinderverpleegkundigen en ondersteunend personeel. Verwijzing naar of opname in een kindercentrum kent zowel chirurgische als anesthesiologische criteria. Vanwege het hogere chirurgische risico bij zeer specifieke ingrepen als cardiochirurgie, neurochirurgie en transplantatiechirurgie is de werkgroep van mening dat anesthesie bij deze ingrepen alleen veilig gegeven kan worden in een centrum met een PICU. Door de zeer specifieke apparatuur en daarbij benodigde kennis is de werkgroep van mening dat kinderen die orgaan vervangende therapie behoeven (dialyse, hart-longmachine, postoperatieve na beademing), uitsluitend in een centrum met een PICU geopereerd kunnen worden.
De werkgroep is van mening dat een kindercentrum een belangrijke consultatiefunctie heeft voor anesthesiologen uit omliggende ziekenhuizen en ZBC’s. Hiervoor dient het regionale kindercentrum een 7*24 uur bereikbaarheid te garanderen voor intercollegiaal overleg tussen anesthesioloog en kinderanesthesioloog. Afspraken met betrekking tot stabilisatie, overname en transport van kritische zieke of instabiele kinderen zijn vastgelegd in het SKA protocol “Protocol SKA: Blauwdrukprotocol Acute opvang zuigelingen en kinderen” (september 2019) en het kwaliteitsdocument "Pediatrische Intensive Care Nederland ” (augustus 2021). Voor intercollegiaal overleg bij de opvang van kritisch zieke kinderen dient het regionale kindercentrum zorg te dragen voor een 7*24 uur bereikbaarheid van een kinderintensivist.
Interne verplaatsingen binnen ziekenhuislocatie met kinderafdeling
De werkgroep is van mening dat voor een interne verplaatsing van een kind binnen een ziekenhuislocatie naar de unit waar een procedure onder anesthesie uitgevoerd gaat worden en de ver-/terugplaatsing naar de kinderafdeling aan een aantal voorwaarden moet voldoen. De patiënt als regel altijd begeleid door tenminste één van beide ouders en een kinderverpleegkundige. Na een procedure onder anesthesie wordt de patiënt verplaatst onder begeleiding van tenminste één van beide ouders en 2 ziekenhuismedewerkers, waarvan er tenminste 1 een kinderverpleegkundige (zie ook Ontslagcriteria na anesthesie bij kinderen). De werkgroep is van mening dat verplaatsing over de meest kindvriendelijke route en bij voorkeur ook de kortst mogelijke afstand uitgevoerd wordt, waarbij situaties met verhoogde kans op een traumatische ervaring voor het kind zoveel als mogelijk vermeden worden.
Risico-inschatting op basis van leeftijd, ASA-classificatie en complexiteit van de ingreep.
Leeftijd
De werkgroep heeft op basis van de beschikbare cohortstudies gekozen voor de volgende indeling naar leeftijdscategorieën:
- À terme kinderen van nul tot vier weken;
- prematuren tot een postconceptie leeftijd van 60 weken. Een prematuur is gedefinieerd als een individu geboren voor 37 weken zwangerschap;
- Kinderen van vier weken tot en met twaalf maanden;
- Kinderen van één jaar tot en met twee jaar;
- Kinderen van drie jaar en ouder.
De werkgroep is van mening dat ingrepen bij kinderen jonger dan vier weken en ingrepen bij premature kinderen met een postconceptie leeftijd tot 60 weken behoren tot hoog risicopatiënten / procedures en daarom uitsluitend in een kindercentrum of in een centrum met een NICU dienen plaats te vinden.
Vanaf vier weken tot en met twaalf maanden
De werkgroep is van mening dat à terme kinderen vanaf vier weken tot en met twaalf maanden, in het geval van ex-prematuren ouder dan 60 weken postconceptionele leeftijd, geopereerd kunnen worden in een ziekenhuislocatie met kinderafdeling, mits het laag-complexe ingrepen betreft en cardiorespiratoire bewaking (apneubewaking) op de kinderafdeling gegarandeerd is. Voor complexe chirurgie is aanwezigheid van een PICU noodzakelijk.
Van één jaar tot en met twee jaar
De werkgroep is van mening dat ingrepen bij kinderen van één jaar tot en met twee jaar met een ASA-classificatie I en II uitgevoerd kunnen worden in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling, maar met meer dan twee operatiekamers en er minimaal twee anesthesiologen, waarvan er tenminste één ervaring heeft met anesthesie bij kinderen, werkzaam zijn in directe nabijheid van de kamer waar deze kinderen behandeld worden en dat het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis of de instelling een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties in een bij voorkeur nabijgelegen ziekenhuis met een kinderafdeling en/of PICU. Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.
Drie jaar en ouder
De werkgroep is van mening dat ingrepen bij kinderen van drie jaar of ouder met een ASA-classificatie I en II kunnen in een ziekenhuislocatie, of een locatie buiten het ziekenhuis zoals gedefinieerd in de leidraad perioperatieve zorg 2024 zonder kinderafdeling uitgevoerd worden indien het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis of de instelling een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties in een bij voorkeur nabijgelegen ziekenhuis met een kinderafdeling en/of PICU.
Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.
ASA-classificatie
De werkgroep is van mening dat kinderen met een ASA-classificatie van IV of hoger voor electieve procedures uitsluitend in een centrum met een PICU behandeld behoren te worden.
Kinderen met een ASA-classificatie van III hebben een ernstige systemische aandoening, echter deze kan zeer stabiel zijn zonder extra anesthesiologische risico’s. Daarom wordt er een onderscheid gemaakt tussen een ASA III met een stabiel ingestelde aandoening en een ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening. Onder ASA III met een stabiel ingestelde aandoening vallen bijvoorbeeld (verstandelijk) gehandicapte kinderen of kinderen met cardiologische aandoeningen met een stabiel klachtenpatroon van tenminste 6 maanden.
Kinderen met een ASA-score van III of hoger moeten worden behandeld in een instelling met kinderafdeling. Gezien de verhoogde kans op postoperatieve complicaties ten gevolge van de systeemziekte dient snelle consultatie van een kinderarts gedurende 24 uur mogelijk te zijn.
Indien sprake is van een ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening (d.w.z. patiënt heeft last van onderliggend lijden én de presentatie is niet stabiel) dienen deze kinderen voor een electieve procedure behandeld te worden in een centrum waar cardiopulmonale bewaking mogelijk is op de afdeling en een PICU aanwezig is. Het verdient aanbeveling de perioperatieve afspraken voor deze kinderen te bespreken in een multidisciplinair overleg.
Stichting Kind en Ziekenhuis is van mening dat kinderen bij dagbehandeling ongeacht de ASA-classificatie en leeftijd op een locatie met kinderafdeling geholpen dienen worden.
Complexiteit van de ingreep
De werkgroep is van mening dat electieve ingrepen uitsluitend in een ziekenhuislocatie met een PICU uitgevoerd moeten worden indien:
- verwachte lange operatietijd met grote kans op daling van de kerntermperatuur;
- veel bloedverlies kan optreden: > ⅓ van het circulerend volume;forse postoperatieve pijn kan optreden waarvoor hoge dosering opiaten en/of sedatie noodzakelijk kunnen zijn met kans op ademhalingsdepressie en nabeademing;
- er een hoog risico op chirurgische complicaties bestaat (bijvoorbeeld sepsis, pneumothorax)
- Indien er twijfel bestaat over de complexiteit van de ingreep is het aan de operateur en de anesthesioloog om dit in overleg te bepalen.
Overige factoren
Een 1-tafelsysteem of flexibel 1- tafelsysteem
In Nederland wordt een flexibel 1-tafelsysteem gehanteerd. Dit houdt in dat een anesthesioloog verantwoordelijk is voor de anesthesiologische zorgverlening op twee operatiekamers, mits op beide kamers een anesthesiemedewerker aanwezig is.
Indien er sprake is van risico verhogende factoren dan is de werkgroep van mening dat dit risico gereduceerd kan worden door van een flexibel 1-tafelsysteem over te gaan op een 1-tafelsysteem.
De werkgroep is van mening dat ten minste bij de volgende omstandigheden gekozen moet worden voor een 1-tafelsysteem:
- kinderen tot één jaar;
- bijkinderen tot drie jaar indien er sprake is van :
- hoog-complexe chirurgie;
- orofaryngeale / luchtweg chirurgie;
- verwacht groot bloedverlies meer dan ⅓ circulerend volume;
- verwacht instabiel verloop;
- OK programma’s met veel wisselingen;
- ingrepen met veel extra handelingen.
- voor kinderen van drie jaar en ouder:
- afspraken voor deze zorg zijn vastgelegd in de NVA leidraad perioperatieve zorg;
- Onvoorziene en uitzonderlijke situaties
Spoedsituaties
Elke instelling is verantwoordelijk voor de primaire opvang van vitaal bedreigde kinderen conform het standpunt van de NVA/SKA protocol “Protocol SKA: Blauwdrukprotocol Acute opvang zuigelingen en kinderen” en het kwaliteitsdocument "Pediatrische Intensive Care Nederland ” (augustus 2021). Het snel kunnen beschikken over goede protocollen hoe te handelen in dergelijke situaties is noodzakelijk (Hagerman, 2014). Protocollen van de wetenschappelijke verenigingen zijn hierin leidend, eventueel met aanpassingen voor de lokale situatie. Tevens dienen interne afspraken te bestaan over scholing en bijscholing.
Overige situaties
- een kind behoeft toch opname, terwijl de ingreep in dagbehandeling was gepland, maar er is geen opname mogelijkheid;
- er doet zich een probleem voor na ontslag, maar er is geen SEH/opvang waar het kind naar toe kan;
- er doet zich een probleem voor na ontslag buiten openingstijden van de instelling.
In al deze gevallen is het de verantwoordelijkheid van de instelling waar de procedure uitgevoerd wordt om zorg te dragen voor een goede opvang door eenduidige en sluitende afspraken met een nabijgelegen ziekenhuislocatie met de benodigde randvoorwaarden voor veilige zorg. Het is van belang dat elke instelling heeft vastgelegd wie in deze gevallen voor welke zorgaspecten verantwoordelijk is en hoe de (zelf) verwijzing verloopt, opdat geen uitstel in noodzakelijke beoordeling en/of behandeling ontstaat (Mason, 2011). Verder is de werkgroep van mening dat overplaatsing van een kind tot een absoluut minimum beperkt dient te worden. Dit verplicht elke instelling voorafgaand aan een ingreep kritisch te kijken naar de noodzakelijke randvoorwaarden en mogelijkheden in het eigen ziekenhuis. Bij twijfel dient het kind in de preoperatieve fase doorverwezen te worden naar de dichtstbijzijnde ziekenhuislocatie die wel beschikt over de benodigde randvoorwaarden voor veilige zorg. Dit hoeft niet noodzakelijkerwijs een kindercentrum te zijn.
In de jaren tachtig (1988) heeft de European Association for Children in Hospital (EACH) een decreet uitgebracht dat door het Europese parlement en de raad van Europa werd goedgekeurd. Het is aan te bevelen om als instelling op de hoogte te zijn van dit decreet. Voor de Nederlandse praktijk werd dit decreet vertaald naar Handvest Kind en Ziekenhuis en Handvest Kind en Zorg.
Onderbouwing
Achtergrond
In Nederland worden jaarlijks bijna 200.000 kinderen jonger dan 16 jaar onder anesthesie geopereerd (Vektis, 2010/2011). Deze operaties vinden plaats in verschillende typen ziekenhuizen: kindercentra, ziekenhuislocaties met een kinderafdeling, ziekenhuislocaties zonder een kinderafdeling of Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s). De overgrote meerderheid van deze kinderen is gezond en de kans op perioperatieve mortaliteit is zeer laag. In Nederland is geen onderzoek verricht naar perioperatieve sterfte bij kinderen. De werkgroep acht het aannemelijk dat de cijfers betreffende perioperatieve mortaliteit bij kinderen in ons land evenmin veel zullen verschillen van de getallen gevonden in de grote onderzoeken uit verschillende landen (een perioperatieve mortaliteit variërend van 0,33 tot 15,9 per 10.000 en aan anesthesie gerelateerde sterfte van 0,1 tot 2,9 per 10.000 anesthesieën).
Zoeken en selecteren
Er is gekeken naar bestaande literatuur, maar er is geen analyse verricht. Grote cohortstudies verricht in verschillende continenten, richtlijnen van verschillende andere landen, beschikbare kwaliteitsdocumenten en de huidige Nederlandse situatie zijn als uitgangspunt genomen voor de herziene versie.
Referenties
- Disma N, Veyckemans F, Virag K et al. NECTARINE Group of the European Society of Anaesthesiology Clinical Trial Network. Morbidity and mortality after anaesthesia in early life: results of the European prospective multicentre observational study, neonate and children audit of anaesthesia practice in Europe (NECTARINE). British Journal of Anaesthesia 2021; 126 (6): 1157-1172 . PMID: 33812668
- Gonzalez LP, Pignaton W, Kusano PS, Módolo NS, Braz JR, Braz LG. Anesthesia-related mortality in pediatric patients: a systematic review. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(4):381-7. doi: 10.6061/clinics/2012(04)12. PMID: 22522764; PMCID: PMC3317253.
- Habre W, Disma N, Virag K, et al; APRICOT Group of the European Society of Anaesthesiology Clinical Trial. Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT): a prospective multicentre observational study in 261 hospitals in Europe. Lancet Respir Med 2017; 5: 412-25. PMID: 29443725.
- Hagerman NS, Varughese AM, Kurth CD. Quality and safety in pediatric anesthesia: how can guidelines, checklists, and initiatives improve the outcome? Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Jun;27(3):323-9. doi: 10.1097/ACO.0000000000000078. PMID: 24717643.
- Mason DG, Wilkinson K, Gough MJ, et al. Are we there yet? report by the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) 2011. Beschikbaar via: https://www.ncepod.org.uk/2011report1/downloads/SIC_fullreport.pdf [geraadpleegd op 25 juni 2024)
- Morita K, Kawashima Y, Irita K, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K. [Perioperative mortality and morbidity in the year 2000 in 520 certified training hospitals of Japanese Society of Anesthesiologists: with a special reference to age--report of Japanese Society of Anesthesiologists Committee on Operating Room Safety]. Masui. 2002 Nov;51(11):1285-96. Japanese. PMID: 12481462.
- Murat I, Constant I, Maud'huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth. 2004 Feb;14(2):158-66. doi: 10.1111/j.1460-9592.2004.01167.x. PMID: 14962332.
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Leidraad Perioperatieve zorg (gepubliceerd op 20 juni 2024) [Internet]. Beschikbaar via: https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/NVA_Leidraad_Perioperatieve_zorg_mei2024V2 .pdf [geraadpleegd op 25 juni 2024].
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Protocol SKA: Blauwdrukprotocol Acute opvang zuigelingen en kinderen (gepubliceerd op 26 september 2019) [Internet]. Beschikbaar via: https://www.anesthesiologie.nl/documenten/protocol-ska-blauwdrukprotocol-acute-opvang-zuigelingen-en-kinderen [geraadpleegd op 25 juni 2024].
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde - Kwaliteitsdocument Pediatrische Intensive Care Nederland (gepubliceerd in augustus 2021) [Internet]. Beschikbaar via: https://www.kinderic.nl/richtlijn/kwaliteitsdocument/ [geraadpleegd op 25 juni 2024].
- Ramamoorthy C, Haberkern CM, Bhananker SM, Domino KB, Posner KL, Campos JS, Morray JP. Anesthesia-related cardiac arrest in children with heart disease: data from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) registry. Anesth Analg. 2010 May 1;110(5):1376-82. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c9f927. Epub 2010 Jan 26. PMID: 20103543.
- Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10 000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001;11(6):711-8. PubMed PMID: 11696149.
- van der Griend BF, Lister NA, McKenzie IM, Martin N, Ragg PG, Sheppard SJ, Davidson AJ. Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1440-7. doi: 10.1213/ANE.0b013e318213be52. Epub 2011 May 5. PMID: 21543787.
- Vektis, 2010/2011.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2024
Laatst geautoriseerd : 18-12-2024
Geplande herbeoordeling : 18-12-2028
Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
|
Regiehouder(s)[1] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijnmodule[2] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[3] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[4] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[5] |
|
NVA |
2024 |
2025 |
Jaarlijks |
NVA |
Geen |
[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[2] Maximaal na vijf jaar
[3] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[4] regie voerende vereniging, gedeelde regie voerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[5] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor zorgverleners in de tweede en derde lijn die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.
Afbakening van de richtlijn
De richtlijn anesthesie beperkt zich tot die anesthesiologische zorgverlening aan kinderen die gepland kan worden. Voor de niet geplande zorg verwijzen we naar het protocol “Acute opvang van zuigelingen en kinderen” welke te vinden is op de website van de Sectie KinderAnesthesie van de Nederlandse Verening voor Anesthesiologie.
Relevante richtlijnen en documenten
De afgelopen jaren zijn er veel richtlijnen verschenen of herzien die raakvlakken hebben met de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen waardoor bij de herziening modules zijn verwijderd of adviezen moesten worden aangepast.
Belangrijke documenten zijn:
- NVA Leidraad perioperatieve zorg 2024
- Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid
- Richtlijn Sedatie, Analgesie en niet-farmacologische interventies voor begeleiding van kinderen bij medische procedures
- Richtlijn Postoperatieve Pijn, module ‘Postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen’
Samenstelling werkgroep
Huidige samenstelling van de werkgroep:
- Dr. B. (Bouwe) Molenbuur, voorzitter, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen / Beatrix Kinderziekenhuis, NVA
- Drs. M.F. (Matthijs) Vogels, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia, NVA
- Dr. J.A.W. (Jorinde) Polderman, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, NVA
- Drs. E.M.J.M. (Ellen) Backus, kinderanesthesioloog, werkzaam in het ZGT, vrijgevestigd, NVA
- Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum, NVvH
- Dr. A.S. (Anneke) Jaarsma, kinderarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVK
- Drs. A.J.M. (Antoon) van der Rijt, KNO-arts, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis Breda, NVKNO
- Mw. M. (Marjolein) Jager, beleids- en projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Mw. E. (Esen) Doganer, beleids- en projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Klankbordgroeplid
- Dr. J.N.M (Jan) Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in het Maastricht UMC+
Met ondersteuning van
- Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Molenbuur (voorzitter) |
Anesthesioloog en dedicated teamleider kinderanesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen / Beatrix Kinderziekenhuis
|
Voorzitter taskforce onverwachte perioperatieve encephalopathie
|
Geen |
Geen restricties |
|
Vogels |
Kinderanesthesioloog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis (per 01-12-2023)
|
APLS instructeur, Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (Riel, NL)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Polderman |
Kinderanesthesioloog, Amsterdam UMC
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Backus |
Kinderanesthesioloog ZGT, vrijgevestigd
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Steeg |
Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum
|
Bestuur Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (vacatiegelden)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Jaarsma |
Kinderarts, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Rijt |
KNO-arts Amphia ziekenhuis Breda
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jager |
Junior beleids- en projectmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker. Stichting Kind en Ziekenhuis
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Schieveld |
Kinder en jeugdpsychiater /research lid, MUMC+ , 4u/week
|
Idem & adviseur bij de Mutsaers Stichting te Venlo, 16u/week |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep te laten participeren.
WKKGZ-raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ‘Organisatie van zorg bij Anesthesie bij kinderen’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Uit de inventarisatie van de knelpunten door werkgroep van de NVA (2021) bleek dat er een noodzaak was voor (revisie) van deze richtlijn.
Uitgangsvraag en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad Zoekverantwoording voor verdere details.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:
• AMSTAR – voor systematische reviews.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien van toepassing: bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor: Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en welke worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.
Kennisvragen
Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennisvragen. Deze bijlage is te vinden onder de aanverwante producten.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via: secretariaat@kennisinstituut.nl
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.