Uitgangsvraag

Welke overplaatsingscriteria moeten worden gehanteerd voor pediatrische patiënten bij de overgang van de recovery naar een (kinder-) verpleegafdeling of dagbehandelingsunit?

Aanbeveling

Zorg dat lokale schriftelijke afspraken tussen chirurgie-anesthesie uitgewerkt worden en beschrijf lokaal gehanteerde scoringssystemen (minimale dataset) en minimale ontslagcriteria (veiligheidscriteria).   

 

Verzeker een gestructureerde en gedocumenteerde informatieoverdracht zowel bij aankomst in als bij ontslag uit de verkoeverkamer.            

 

Maak heldere afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling bij ontslag van de verkoeverkamer, betreffende de transportbegeleiding van de verkoeverkamer naar de verpleegafdeling en voor de postoperatieve nabehandeling.       

 

Transport van de recovery naar de (kinder)afdeling wordt uitgevoerd door twee personen van wie ten minste één een kinderverpleegkundige of een recovery-verpleegkundige is.     

 

Stem de afspraken over scoringssystemen af met het ziekenhuisbrede spoed interventie teams indien aanwezig.          

Inleiding

Voorafgaande Standpunten en Richtlijnen

In het standpunt ”De verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling” uit 2004 stelt de NVA dat verkoevertijden sterk kunnen variëren. Ook wordt vermeld dat ontslag van de recovery naar de verpleegafdeling niet eerder plaats vindt dan nadat de vitale functies van de patiënt zijn gestabiliseerd en teruggekeerd naar voor de patiënt veilige waarden. Teneinde dat objectief te kunnen beoordelen wordt gebruik gemaakt van vooraf door de anesthesioloog opgestelde ontslagcriteria.

 

In 2009 erkende de NVA het “Standpunt anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen“, met zoals voorheen veralgemeende vernoeming van ‘ontslagcriteria’ zonder verdere inhoudelijke duiding van deze criteria noch inhoudelijke duiding van de diverse overdrachtsmomenten rondom de verkoeverperiode.

 

Ook in 2009 verschijnt de Europese richtlijn “Quality and safety guidelines of postanaesthesia care” van de hand van de Working Party on Postanaesthesia Care (ESA, UEMS) die eveneens de noodzaak onderschrijft van het gebruik van ontslag- en transfercriteria. Specifieke ontslagcriteria voor pediatrische patiënten worden niet verder apart benoemd.

 

De richtlijn “Postoperatieve traject” (2012) ten slotte, herhaalt dat ontslag van de recovery naar de verpleegafdeling (stopmoment VI postoperatieve traject) niet eerder plaats vindt dan nadat de vitale functies van de patiënt zijn gestabiliseerd en teruggekeerd naar voor hem veilige waarden. Teneinde dat objectief te kunnen beoordelen wordt gebruik gemaakt van vooraf door de anesthesioloog opgestelde ontslagcriteria. De patiënt kan pas ontslagen worden van de recovery indien de Post Anesthesia Recovery (PAR) score goed is volgens de lokale criteria (indicator NVA). De pijnscore moet acceptabel zijn volgens de lokale criteria.

 

De bijzondere kenmerken van de opgroeiende mens, vragen om een leeftijdsafhankelijke patiëntbenadering en –beoordeling gedurende de verkoeverperiode en het daaropvolgende verkoeverontslag in de brede zin van het woord: zowel in medisch inhoudelijke criteria (anesthesiologisch en chirurgisch), in verzorgingsdeskundigheid en in aangepaste verkoeverfaciliteiten. Er dienen leeftijdsafhankelijke overdrachtscriteria voor overplaatsing van de recovery naar de verpleegafdeling te komen (stopmoment VI in het postoperatieve traject). Gevalideerde meetinstrumenten ter attentie van PAR-scores, sedatie-/deliriumscores en pijnscores; heldere postoperatieve afspraken, en gestructureerde overdrachten met checklists minimale gegevens en transportvereisten/-faciliteiten kunnen hierbij van pas komen.

Zoeken en selecteren

Er is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Is er verschil in risico op complicaties tussen pediatrische patiënten ontslagen van recovery-afdelingen met afgesproken overdrachts- en ontslagcriteria, vergeleken met patiënten ontslagen van recovery-afdelingen zonder deze criteria?”

 

PICO

Om deze vraag te beantwoorden is er gezocht naar kinderen die anesthesie hebben ondergaan en waarbij overdrachts- en ontslagcriteria toegespitst op kinderen zijn gebruikt. Deze groep kinderen is vergeleken met kinderen bij wie geen gedefinieerde, gevalideerde leeftijdsafhankelijke medisch inhoudelijke bewakingscriteria zijn gebruikt. Uitkomstmaat was het risico op postoperatieve/diepe sedatie complicaties.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar ontslagcriteria voor kinderen die anesthesie hebben ondergaan. Dit is in drie verschillende searches gebeurd. De literatuurzoekactie leverde in totaal 283 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: primair vergelijkend onderzoek, kinderen die anesthesie ondergingen, beschrijving ontslagcriteria en uitkomstmaat complicaties. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vijf studies geëxcludeerd (zie In-/exclusietabel), en nul studies definitief geselecteerd. Er zijn twee studies meegenomen in de overwegingen.

Referenties

  1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Immediate Post-anaesthesia Recovery 2013. Anaesthesia 2013;68:288-297. PubMed PMID: 23384257.
  2. Edler AA, Mariano ER, Golianu B, et al. An analysis of factors influencing postanesthesia recovery after pediatric ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2007;104(4):784-9. PubMed PMID: 17377083.
  3. Hasan RA, LaRouere MJ, Kartush J, et al. Ambulatory tympanomastoid surgery in children: factors affecting hospital admission. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;130(10):1158-62. PubMed PMID: 15492161.
  4. NVA verenigingsstandpunt “Verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling ”, 2004
  5. Phillips NM, Street M, Kent B, et al. Determining criteria to assess patient readiness for discharge from postanaesthetic care: an international Delphi Study. J Clin Nurs 2014;20. PubMed PMID: 24646097.
  6. Phillips NM, Street M, Kent B, et al. Post-anaesthetic discharge scoring criteria: key findings from a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2013;11:275-284. PubMed PMID: 24298921.
  7. Vimlatia L, Gilsanzb F, Goldikc Z (Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Européenne des Médecins Spécialistes). Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Eur J Anaesthesiol 2009;26:715–721.
  8. NVA, NVvH, NOV, NVOG. Richtlijn het postoperatieve traject. 2012.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Systematische reviews

nvt

 

 

 

RCT en diverse designs

106

Edler, 2007

Exclusie

geen antwoord op PICO, voor overwegingen.

142

Hasan, 2004

Exclusie

geen antwoord op PICO, geen vergelijkend onderzoek. Voor overwegingen.

143

Malviya, 2004

Exclusie

geen antwoord op PICO, geen vergelijkend onderzoek.

176

Patel, 2001

Exclusie

geen antwoord op PICO

2 (PAR-search)

Magboul, 1989

Exclusie

geen antwoord op PICO

 

Overwegingen

Wetenschappelijke onderbouwing voor het opstellen van inhoudelijke criteria voor ontslag van de recovery is zowel voor volwassen als voor pediatrische postoperatieve patiënten nauwelijks beschikbaar. De gevonden literatuur betreft voor een groot deel beschrijvend niet vergelijkend onderzoek. In een artikel (Hasan, 2004) wordt de relatie tussen PONV en duur tot ontslag bevestigd. In diezelfde studie wordt tevens beschreven dat een pijnscore van vijf of groter op de Wong-Baker faces rating scale gecorreleerd is aan een langere duur tot ontslag. In een ander artikel wordt beschreven dat zuurstof desaturatie (SpO2 <95%), leeftijd en postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) gecorreleerd zijn met een langere duur in het ziekenhuis tot ontslag (Edler, 2007).

 

In een uitbreiding van het literatuuronderzoek naar volwassen patiënten voor het vinden van een mogelijk vergelijkbare wetenschappelijke onderbouwing voor het opstellen van ontslagcriteria, vond de werkgroep een systematische review van de literatuur bij volwassen patiënten (Phillips, 2013). Deze Australische onderzoeksgroep voerde bij gebrek aan voldoende hoog kwalitatief evidence-based onderzoek in de literatuur (conclusie van de systematische review van de literatuur), een Delphi consensus onderzoek uit om te komen tot ontslagcriteria voor volwassen patiënten van de recovery naar verpleegafdeling. Een internationaal expert panel werd geformeerd voor bepaling van ‘essentiële’ versus ‘relevante’ variabelen middels een Delphi-methode ter ondersteuning van het opstellen van ontslagcriteria. Als resultaat zijn de volgende variabelen geïdentificeerd als ‘essentieel’: bewustzijnstoestand, vitale parameters (bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie), misselijkheid en braken, en pijnbestrijding (Phillips, 2014). Daarnaast kunnen andere componenten als ‘relevant’ beschouwd worden, zoals psychomotore en cognitieve recovery, postoperatieve urineretentie en lichaamstemperatuur.

 

Ten slotte is nog gekeken naar postoperatieve richtlijnen van buitenlandse wetenschappelijke anesthesiologenverenigingen en recente majeure tekstboeken de kinderanesthesiologie betreffende. De actueel best geformuleerde criteria in de internationale richtlijnenliteratuur zijn recentelijk verschenen bij de the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2013, nog niet geëxpliciteerd naar pediatrische anesthesiologische patiëntjes, maar er is wel deductie mogelijk (geen vergelijkbare gegevens in de Nederlandstalige literatuur).

 

De volgende MINIMALE DATASET dient naar de mening van de werkgroep bekend te zijn bij ontslag van de recovery en de patiënt dient aan MINIMALE VEILIGHEIDSCRITERIA te voldoen op gebied van:

a) anesthesiologische factoren:

  • vitale functies conform leeftijd,
  • vrije luchtweg/ goede luchtwegreflexen en respiratoire stabiliteit: ademhalingsvariabelen (A-/B-) stabiel, adequate respiratie en oxygenatie
  • (SpO2 >95% bij inademing buitenlucht of op stabiel basisniveau zoals preoperatief, zuurstoftherapie stabiel ingesteld indien noodzakelijk);
  • hemodynamische stabiliteit: circulatie variabelen* (C-) stabiel:
  • geen onverklaarbare onregelmatigheden of ongecontroleerde bloedingen;
  • sedatie-/bewustzijnstoestand: neurologische variabelen (D-) stabiel; afwezigheid van ontwaakdelier en mentale status alert (volledig wakker of gemakkelijk wekbaar), normaal responsief conform leeftijd en/of preoperatief.
  • comfort van de patiënt:
  • pijnbeheersing voldoende adequaat onder controle:
  • aangepast postoperatief analgetisch schema conform leeftijd en ingreep ingesteld;
  • PONV onder controle (zo nodig anti-emeticaschema afgesproken);
  • lichaamstemperatuur: geen hypothermie (<35,5ºC), hyperthermie (>38,5ºC) onder controle;
  • postoperatieve mobiliteit, zoals preoperatief en/of mobiliteit consistent met type chirurgie/type anesthesie.
  • algemene anesthesie-gerelateerde factoren:
  • intraveneuze canulae open, geflushed en goed gefixeerd;
  • vochttoediening (intake: infuusbeleid, wel/niet per os) afgesproken;
  • medicatie toegediend, medicatieopdrachten helder beschreven (bij voorkeur digitaal);
  • speciale omstandigheden, extra postoperatieve afspraken gedocumenteerd (anesthesietechniek, locoregionale technieken, mictie, aanvullend onderzoek);
  • anesthesieverslaglegging compleet, medische gegevens aanwezig/beschikbaar.

 

b) chirurgische factoren:

  • type ingreep, operatief beloop en bijzonderheden gedocumenteerd (verslaglegging);
  • wondzorg operatiegebied gecontroleerd en afgesproken; geen actieve bloeding;
  • chirurgische sondes en drainagesystemen gecontroleerd en functionerend;
  • postoperatieve urineretentie (POUR) controles/beleid afgesproken indien van toepassing;
  • procedure specifieke aandachtspunten en controles afgesproken (neurochirurgie, hartkatheterisatie, gips, etc.).

 

c) patiëntgebonden factoren:

  • identificatiegegevens;
  • Is er met de ouders gesproken en door wie;
  • sociale factoren;
  • speciale omstandigheden, voornamelijk comorbiditeit.

 

Veel recovery’s hanteren SCORINGSINSTRUMENTEN om de normaliteit en stabiliteit van de vitale parameters van de patiënt zo objectief mogelijk te beoordelen voor de patiënt verder te ontslaan naar een ziekenhuisafdeling. Daarnaast worden ook scoringsinstrumenten gebruikt voor het beoordelen en behandelen van de postoperatieve pijn, PONV-profylaxe/behandeling en de sedatietoestand. Het gebruik van scoringssystemen helpt in de standaardisering, in het beoordelen van de veiligheid voor ontslag en in de kwaliteitscontrole van deze beoordeling. De patiënt wordt beoordeeld bij aankomst in de verkoeverkamer en vervolgens op regelmatige intervaltijdstippen – trendbewaking, common practice overall minimaal om de 10 minuten - gedurende hun verblijf in de recovery. Niet alleen leidt het gebruik van scoringssystemen doorgaans tot een sneller ontslag van de recovery, maar is het ontslag naar de verpleegafdeling achteraf ook beter te verantwoorden. Beschreven scoringssystemen zijn veelal niet evidence-based gevalideerd en onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd om een dwingende aanbeveling te ondersteunen, tevens is er geen brede consensus over welke elementen/componenten in de scoringssystemen opgenomen moeten zijn.

 

De praktijkervaring laat zien dat de gemodificeerde PAR-score (Aldrete, 1995), gemodificeerd na invoering van de pulseoxymetrie en aangepast voor kinderen, wereldwijd het meest toegepast wordt. Ook de PAEDS-score wordt veelvuldig geciteerd en gekopieerd. Voor de pijnscoringssystemen verwijst de werkgroep naar de richtlijn “Pijn bij kinderen” (2007). Voor het postoperatief pijnprotocol wordt verwezen naar de richtlijn “Postoperatieve traject” (2012)

 

De DUUR VAN HET VERBLIJF in de verkoeverkamer is afhankelijk van en in verhouding tot meerdere factoren zoals type en verloop van de chirurgische ingreep, type en verloop van de anesthesie, de algemene gezondheidstoestand van de patiënt (comorbiditeit) en de stabiliteit van de postoperatieve indicatoren-factoren.

EINDVERANTWOORDELIJK VOOR ONTSLAG van de recovery is de anesthesioloog, maar bij goede definiëring van strikte ontslagcriteria en vastlegging van heldere afspraken, kan lokaal deze verantwoordelijkheid overgedragen worden aan gekwalificeerde recovery-verpleegkundigen. Als aan de ontslagcriteria niet wordt voldaan en bij problemen of afwijkingen tijdens de verkoeverperiode, dient de anesthesioloog altijd direct geïnformeerd te worden en zal hij/zij de patiënt herevalueren alvorens ontslag dan wel transfer naar een medium/intensive care mogelijk is.

 

TRANSFER (HANDOVER) CHECKLISTS: risico’s voor de continuïteit van zorgverlening zijn bij elk overdrachtsmoment aanwezig. Dit is deels te ondervangen door een goede explicitering van de overdracht en door standaardisering waarbij het gebruik van een gestructureerde informatieoverdracht (gebruik van checklists) de postoperatieve datatransfer tussen de recovery-verpleegkundige/-arts en de afdelingsverpleegkundige/-arts verbetert. Vanuit chirurgisch oogpunt: WHO Surgical Safety Checklist heeft minder aandacht voor postanesthesiologische en postchirurgische verkoeverzorg dan de SURPASS checklist (SURgical PAtient Safety System), deze laatste vindt in Nederland nu brede(re) toepassing. Niet alleen helpen deze checklists in gestructureerde communicatie en volledigheid van informatieoverdracht, ook kunnen zij mede behulpzaam zijn in het documenteren van de overdracht.

 

Minimaal de volgende gegevens worden overgedragen:

  • gegevens over de patiënt, de operatie en de anesthesie;
  • items van de sign-out op OK aan de hand van de checklist;
  • een recovery score (of reguliere ontslagcriteria van IC of MC) en pijnscore;
  • medicatie en vochtbeleid toegediend op de recovery;
  • belangrijke psychosociale aandachtspunten;
  • beloop en veranderingen in beleid met betrekking tot de verkoeverperiode;
  • wijzigingen in postoperatieve afspraken ten opzichte van afspraken die zijn vastgelegd bij de sign-out inclusief de reden van wijziging;
  • wijzigingen ten opzichte van de preoperatieve medicatieopdrachten inclusief de reden van wijziging. De medische informatie ten behoeve van de overdracht van anesthesioloog en operateur naar de arts die de verantwoordelijkheid heeft voor de uitvoering van het postoperatieve medische beleid op de afdeling is vastgelegd in het medisch dossier en bevat, behoudens voorgaande ook alle andere bijkomende bijzonderheden met betrekking tot het verblijf op de recovery. Lokaal wordt afgesproken en vastgelegd wie wanneer eindverantwoordelijk is voor de postoperatieve pijnbestrijding, voor antibiotica, en voor antistollingsbeleid en tromboseprofylaxe (indien van toepassing bij kinderen) op de (kinder-) verpleegafdeling.

 

TRANSPORT VAN DE RECOVERY NAAR DE (KINDER-)VERPLEEGAFDELING wordt altijd uitgevoerd door twee personen kinderervaring. van wie ten minste één een kinderverpleegkundige of een recovery-verpleegkundige is.

 

AFSTEMMING MET CRITERIA ZIEKENHUISBREDE SPOED INTERVENTIE TEAMS zal voor de nabije toekomst eveneens een vereiste zijn. In toenemende mate wordt in ziekenhuizen tegenwoordig gebruik gemaakt van interne spoed interventie teams, zowel voor volwassen als pediatrische patiënten, voor de beoordeling en zo nodig behandeling van vitaal bedreigde patiënten. Ook deze teams ontwikkelen en gebruiken scoringssystemen ter beoordeling van de stabiliteit en veiligheid van de opgenomen patiënten. De werkgroep is van mening dat een tijdige afstemming tussen de operatieve teams en de spoed interventie teams verwarring of contradicties tussen hun respectievelijke scoringssystemen en eventuele consequenties in de opvang en behandelplannen van de patiënten, tijdig kan voorkomen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreetrust.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.