Uitgangsvraag

Wat zijn risicofactoren gedurende anesthesie voor postoperatieve neurologische schade?

Aanbeveling

De neurotoxische gevolgen van anesthesie bij jonge kinderen

Overweeg om, indien de richtlijn voor de betreffende aandoening dit toelaat en het uitstel geen gezondheidsrisico’s met zich mee brengt, electieve chirurgie bij kinderen jonger dan drie jaar uit te stellen tot een leeftijd van drie jaar of ouder.  

 

De neurologische gevolgen van anesthesie bij neonaten

De werkgroep beveelt aan om kennis te nemen van het protocol “Postoperatieve hersenschade bij kinderen op jonge leeftijd”. Dit protocol kan als basis dienen voor het eigen ziekenhuisprotocol.

Inleiding

In deze module is gefocust op twee manieren waarop anesthesie mogelijk neurologische gevolgen voor een kind zou kunnen hebben.

  1. De neurotoxische gevolgen van anesthesie bij jonge kinderen;
  2. De neurologische gevolgen van anesthesie bij neonaten.

 

In vitro en in vivo dierexperimentele studies demonstreren apoptose in cellen als gevolg van neurotoxiciteit na het toedienen van anesthesie. Tot op heden zijn de onderliggende mechanismen niet bekend. Mogelijke risico’s op neurologische schade op de korte termijn en de gevolgen op het gedrag op de langere termijn kunnen in overweging genomen worden in de beslissing of een kind electieve chirurgie met algemene anesthesie moet ondergaan.

 

Het is onduidelijk of neuroapoptose, met mogelijke neurologische consequenties en gevolgen voor het gedrag op de langere termijn, ook een specifiek probleem vormt voor neonaten die anesthesie ondergaan. Om na te gaan of dit het geval is zal er in deze uitgangsvraag specifiek aandacht besteed worden aan neonaten. Voor kinderen in overige leeftijdscategorieën beveelt de werkgroep aan om kennis te nemen van het protocol ‘neurotoxiciteit’.

 

Om de uitgangsvraag over de perioperatieve neurologische schade bij neonaten en neurotoxische schade bij jonge kinderen te kunnen beantwoorden zijn er in deze uitgangsvraag twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen: “Zijn er aanwijzingen dat anesthetica neurotoxische effecten hebben op het brein van neonaten of jonge kinderen?” en “Wat zijn risicofactoren gedurende anesthesie voor postoperatieve neonatale cerebrale schade?’

 

Er is in Nederland een inventarisatie geweest van alle, voor zover te traceren, bekende neonaten met een onbegrepen perioperatieve encephalopathie. Om de aanbevelingen te toetsen aan de meest recente literatuur is er een search verricht.

Zoeken en selecteren

De neurotoxische gevolgen van anesthesie bij jonge kinderen

Om de uitgangsvraag over de perioperatieve neurologische schade bij neonaten te kunnen beantwoorden is de volgende systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Zijn er aanwijzingen dat anesthetica neurotoxische effecten hebben op het brein van neonaten of jonge kinderen?”

 

De antwoorden op deze vraag zijn getracht te vinden door in de literatuur te zoeken naar neonaten of jonge kinderen die operatieve ingrepen hebben ondergaan en zijn vergeleken met kinderen die geen operatieve ingrepen hebben ondergaan. De uitkomstmaat was in dit geval hersenschade.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende onderzoeken in de vorm van randomized controlled trials (RCT’s), observationeel onderzoek en naar systematische reviews (SR’s). Er is een PICO opgesteld en hiervoor is een search uitgevoerd. De literatuurzoekactie leverden 337 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: primair vergelijkend onderzoek, humane studies, patiënten die op jonge (neonatale) leeftijd anesthesie hebben ondergaan. Op basis van titel en abstract zijn in eerste instantie bij veertien studies voorgeselecteerd, aan deze selectie is nog één recent gepubliceerde studie toegevoegd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden bij deze PICO vijftien studies geëxcludeerd (zie In-/ exclusie-tabel) en nul studies definitief geselecteerd. Eén artikel werd meegenomen in de overwegingen.

 

Concluderend konden er geen onderzoeken worden opgenomen in de literatuuranalyse. De voorgeselecteerde studies zijn indien relevant wel meegenomen in de overwegingen.

 

De neurologische gevolgen van anesthesie bij neonaten

Om de uitgangsvraag over de perioperatieve neurologische schade bij neonaten te kunnen beantwoorden is de volgende systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Wat zijn risicofactoren gedurende anesthesie voor postoperatieve neonatale cerebrale schade?”

 

De antwoorden op deze vraag zijn getracht te vinden door in de literatuur te zoeken naar neonaten die operatieve ingrepen onder anesthesie hebben ondergaan en zijn vergeleken met neonaten die geen operatieve ingrepen hebben ondergaan. De uitkomstmaten waren in dit geval risicofactoren, zoals hypotensie, hypo/hyperoxie, hyper/hypocapnie en hyponatriëmie.

 

Deze uitkomstmaten zijn gekozen op basis van genoemde problemen beschreven in de casussen, aangemeld bij de Task force ‘Postoperatieve hersenschade bij kinderen op jonge leeftijd’ van de Sectie Kinderanesthesiologie (SKA) van de NVA en van de Werkgroep Neonatale Neurologie (WNN) van de NVK (verder ‘Task force’ genoemd) uit de verschillende kinderchirurgische centra uit Nederland. De uitkomstmaten hypotensie, hypo/hyperoxie, hyper/hypocapnie en hyponatriëmie zijn in deze search onderzocht.

 

Relevante uitkomstmaten

Bij de uitkomstmaten hypotensie, hypo/hyperoxie, hyper/hypocapnie en hyponatriëmie hanteerde de werkgroep de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende onderzoeken in de vorm van randomized controlled trials (RCT’s), observationeel onderzoek en naar systematic reviews (SR’s). Er is een PICO opgesteld en er is een search uitgevoerd. De literatuurzoekactie leverde 297 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: primair vergelijkend onderzoek, humane studies, patiënten die op jonge (neonatale) leeftijd anesthesie hebben ondergaan.

 

Op basis van titel en abstract zijn bij PICO twee studies voorgeselecteerd, na raadpleging van de volledige tekst werden twee studies geëxcludeerd (zie In-/ exclusie-tabel ), en nul studies definitief geselecteerd.

 

Concluderend konden er dus geen onderzoeken worden opgenomen in de literatuuranalyse. De voorgeselecteerde studies zijn indien relevant wel meegenomen in de overwegingen.

Referenties

  1. Bartels M, Althoff RR, Boomsma DI. Anesthesia and cognitive performance in children: no evidence for a causal relationship. Twin Res Hum Genet 2009;12(3):246-53. PubMed PMID: 19456216.
  2. Davidson AJ. Anesthesia and neurotoxicity to the developing brain: the clinical relevance. Paediatr Anaesth 2011;21(7):716-21. PubMed PMID: 21466608.
  3. DiMaggio C, Sun LS, Li G. Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011;113(5):1143-51. PubMed PMID: 21415431.
  4. Flick RP, Katusic SK, Colligan RC, et al. Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anesthesia and surgery. Pediatrics. 2011;128(5):e1053-61. Erratum in: Pediatrics 2012;129(3):595. PubMed PMID: 21969289.
  5. McCann ME, Schouten AN, Dobija N, et al. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern. Pediatrics 2014;133(3):e751-7. PubMed PMID: 24515520.
  6. Rappaport BA, Suresh S, Hertz S, Evers AS, Orser BA. Anesthetic neurotoxicity--clinical implications of animal models. N Engl J Med. 2015 Feb 26;372(9):796-7. PubMed PMID: 25714157.
  7. Sanders RD, Hassell J, Davidson AJ, et al. Impact of anaesthetics and surgery on neurodevelopment: an update. Br J Anaesth 2013;110 Suppl 1:i53-72. PubMed PMID: 23542078.
  8. SmartTots: Ramsay J, Rappaport B, Brown E. CONSENSUS STATEMENT ON THE USE OF ANESTHETICS AND SEDATIVES IN CHILDREN. 2012
  9. Sun L. Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive development. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i61-8. PubMed PMID: 21148656.
  10. Wilder RT, Flick RP, Sprung J et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology 2009;110(4):796-804. PubMed PMID: 19293700;

Evidence tabellen

Exclusietabel

PICO 1

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Systematische reviews

3

DiMaggio, 2012

Exclusie

Systematische reviews van observationele studies. Leeftijdsgroepen komen niet overeen. Deze SR bevatte twee studies (Roze, 2008. Guerra, 2011) die wel naar neonaten keken, echter vergeleken deze studies niet no exposure vs. exposure, maar prolonged vs. short term exposure or no exposure.

RCT en diverse designs

1

Andropoulos, 2014

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek (geen controlegroep), geen antwoord op de PICO. Retrospectieve cohortstudie.

9

Elsinga, 2013

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek (geen controlegroep). Geen antwoord op PICO. Cohortstudie.

11

Gleich, 2013

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

26

Sanders, 2013

Exclusie

Systematische review met kwalitatieve uitkomsten, geen meta-analyse.

44

Filan, 2012

Exclusie

Prospectief observationeel cohort. Echter onvoldoende kwaliteit, veel andere risicofactoren waar geen rekening mee gehouden is.

74

Davidson, 2011

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

78

Guerra, 2011

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek (geen controlegroep), geen antwoord op PICO. Prospectief cohort.

112

Istaphanous, 2010

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

121

Schifilitti, 2010

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek. Inventarisatie van anesthesiologische middelen.

125

Sun, 2010

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

129

Wilder, 2010

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

163

Loepke, 2008

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek.

296

Raksakiesitak,2002

Exclusie

Geen relevante uitkomstmaten.

--

McCann, 2014

Exclusie

Geen antwoord op PICO. Geen vergelijkend onderzoek (geen controlegroep). Case series review.

 

PICO2

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Systematische reviews

NVT

 

 

 

RCT en diverse designs

74

Istaphanous, 2010

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

260

Liu, 2001

Exclusie

Uitkomstmaten komen niet overeen.

Overwegingen

De neurotoxische gevolgen van anesthesie bij jonge kinderen

De neurotoxische gevolgen van anesthesie bij neonaten

Anesthesie-geïnduceerde neuronale apoptose is veelvuldig aangetoond in dierexperimentele onderzoeken (Davidson, 2011; Sun, 2010). Blootstelling aan anesthesie van het zich ontwikkelende, neonatale brein is neurotoxisch gebleken in knaagdieren en primaten. Hierdoor groeit de bezorgdheid over de effecten in de mens en vraagt men zich in toenemende mate af wat het lange termijn effect is op de psychomotorische ontwikkeling van het jonge kind (Sanders, 2013). Retrospectieve cohortonderzoeken laten zien dat kinderen die op jonge leeftijd (<2 jaar) één of meerdere operaties ondergaan een verhoogd risico hebben op ontwikkelings- en gedragsproblemen (DiMaggio, 2011; Flick, 2012; Wilder, 2009). Dit risico kon echter in een Nederlands tweelingcohortonderzoek niet worden aangetoond (Bartels, 2009).

 

Op dit moment loopt er een internationale randomized controlled trial, the GAS-study, waarin kinderen voor een inguinale herniotomie < 5 maanden worden gerandomiseerd tussen spinale en algehele anesthesie met als uitkomstmaat de psychomotorische ontwikkeling op 5-jarige leeftijd. Daarnaast is er in de Verenigde Staten een prospectieve studie opgezet, the Pediatric Anesthesia & Neurodevelopment Assessment (PANDA) project, om de psychomotorische ontwikkeling van kinderen met en zonder blootstelling aan anesthesie te vervolgen. Dit betreft beide prospectieve lange termijn onderzoeken waarvan nog geen data bekend zijn. Bij herziening van de richtlijn zullen deze uitkomsten waardevol zijn.

 

Op basis van de beschikbare dierexperimentele studies en humane studies heeft een groep experts van de FDA, SmartTots en American Academy of Pediatrics (A.A.P.) een consensus geformuleerd welke in 2012 vast gelegd is in het SmartTots statement waarin gesteld wordt dat noodzakelijke ingrepen op “preschool” leeftijd niet uitgesteld dienen te worden uit angst voor mogelijke neurotoxiciteit (Rappaport, 2015; Ramsay, 2015). Bij ingrepen die zonder risico uitgesteld kunnen worden dient dit argument mee gewogen te worden in de planning van het tijdstip van de betreffende procedure voor de leeftijd van drie jaar (Rappaport, 2015)

 

De neurologische gevolgen van anesthesie bij neonaten

Recent zijn er in de literatuur case reports beschreven van postoperatieve encefalopathie, ontstaan bij zuigelingen na electieve chirurgie (McCann, 2014). Analyse van deze casuïstiek toonde dat er mogelijk hersenschade was opgetreden als gevolg van hypoperfusie van de hersenen. Daarnaast werd benadrukt dat voor de perioperatieve risicofactoren hypotensie, hypocapnie, hypo- en hyperoxie nog altijd een gebrek is aan evidence-based aanbevelingen voor de normaalwaarden bij neonaten.

 

Naar aanleiding van een aantal casus van postoperatieve encefalopathie in de afgelopen tien jaar in Nederland is er een Task Force “Postoperatieve hersenschade bij kinderen op jonge leeftijd” opgezet. Zij verzamelde casuïstiek uit Nederland met postoperatieve encefalopathie na niet-cardiochirurgische ingrepen en heeft op basis van expert opinion van kinderanesthesiologen, neonatologen en kinderchirurgen de aanbeveling “Perioperatieve zorg voor neonaten” geformuleerd in 2016. In deze Task Force zit een afgevaardigde van elke discipline uit ieder kindercentrum in Nederland. Wat betreft de casuïstiek kon ondanks extra IGZ-dossiers, aangaande de neonatale anesthesie, geen algemeen geldende conclusie worden getrokken. Wel was opvallend dat het frequent (zes van de acht) ex-prematuren <60 weken postconceptionele leeftijd (zes ex-prematuur, twee < 4 weken) betrof. Hiermee is al rekening gehouden in de aanbeveling van de Task Force, zij is van mening dat voor very low birthweight (VLWB) neonaten, gedefinieerd als een geboortegewicht <1500 gram, ook na de gecorrigeerde leeftijd (44 weken postconceptioneel), mogelijk een verhoogd risico op postoperatieve encefalopathie bestaat en merkt deze kinderen aan als een specifieke categorie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.