Uitgangsvraag

Aan welke kwaliteitseisen moet een verkoeverperiode voldoen bij kinderen (<16 jaar) die een anesthesie hebben ondergaan?

Aanbeveling

Verzeker dat een recovery waar kinderen worden opgevangen voldoet aan de volgende kwaliteitseisen:

 

Apparatuur

Alle apparatuur, disposables en reanimatie benodigdheden die noodzakelijk zijn voor kinderen in de leeftijdscategorie die in het betreffende ziekenhuis geopereerd worden moeten aanwezig zijn.

 

Inrichting

  • ouders moeten in de gelegenheid worden gesteld om bij hun kind te zijn zodra het na een anesthesie weer wakker wordt en er ook bij te blijven ook als hun kind weer slaapt;
  • af te scheiden van de volwassen recovery (bijv. room-divider).

 

Personeel

  • recovery-verpleegkundigen zijn aantoonbaar opgeleid volgens de kinderspecifieke eisen van de beroepsvereniging voor de zorg aan kinderen en zijn in staat een vitaal bedreigd kind te herkennen;
  • jaarlijkse pediatric basic life support (PBLS) voor recovery medewerkers;
  • een anesthesioloog die voldoet aan de gestelde competenties om zorg te verlenen aan het kind op de recovery is beschikbaar om complicaties op te vangen;
  • de chirurgisch verantwoordelijke is bekend en bereikbaar
  • de verpleegkundige bezetting dient één op één te zijn totdat het kind wakker en aanspreekbaar is (geweest).

Minimum

Inleiding

De verkoeverkamer is een ruimte waar patiënten na een operatieve ingreep met/onder anesthesie tijdelijk verblijven. De belangrijkste redenen voor opname op de verkoeverkamer is het optreden van complicaties welke het gevolg kunnen zijn van de ingreep (zoals nabloeding) of de anesthesie (zoals een luchtwegobstructie).

 

Bij kinderen zijn vooral de volgende problemen te verwachten:

  • complicaties gerelateerd aan de ingreep;
  • anesthesie gerelateerde complicaties: verminderde ademdrive (bradypneu en apneu)*, hypoxie*, luchtwegobstructie*, blaasretentie, verlengde werking lokaal anesthesie, hartritmestoornissen (meestal secundair aan hypoxie), allergie en anafylaxie, restverslapping;
  • meer algemene complicaties, zoals misselijkheid en braken*, pijn*, angst en onrust.

De meest voorkomende complicaties zijn met een * gemarkeerd.

 

Er zijn weinig richtlijnen die specifiek aandacht besteden aan de verkoeverperiode bij kinderen. In 2004 is het NVA standpunt “Verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling” gepubliceerd en in 2012 de richtlijn “Het postoperatief traject”. Beiden zijn geschreven voor volwassenen en houden niet expliciet rekening met pediatrische patiënten. De richtlijn “Sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer, deel III, bij kinderen” uit 2012 (NVA, NVK) vermeldt wel enige vereisten voor de verkoeverperiode in specifieke PSA-omstandigheden bij kinderen.

 

De bijzondere kenmerken van de opgroeiende mens vragen om een leeftijdsafhankelijke beoordeling en benadering gedurende de verkoeverperiode en het daaropvolgende ontslag van de recovery. Dit heeft zowel betrekking op medisch inhoudelijke aspecten als op verzorgingsdeskundigheid (kwalificaties, aantal en opleidingsniveau) en verkoeverfaciliteiten (plaats, uitrusting, beschikbaarheid, aanwezigheid een of beide ouders).

Zoeken en selecteren

Er is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Is er verschil in uitkomst tussen kinderen die verkoeverd zijn op recovery’s met specifieke kwaliteitseisen en kinderen die verkoeverd zijn op recovery’s zonder specifieke eisen?”

 

Om deze vraag te beantwoorden werd gezocht naar onderzoeken bij kinderen die een ingreep onder anesthesie hebben ondergaan. Specifiek werd gezocht naar studies met betrekking tot het al dan niet hebben van gedefinieerde kwaliteitscriteria (competenties / opleidingsniveau / beschikbaarheid) in relatie tot uitkomst. Uitkomsten waren risico’s op postoperatieve complicaties gerelateerd aan anesthesie.

 

Relevante uitkomstmaten

Als relevante uitkomstmaten zijn door de werkgroep benoemd: sterfte, opnameduur recovery, opnameduur ziekenhuis, complicaties, oudertevredenheid, pijn, comfort.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Cinahl (EBSCO) is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen (zowel vergelijkende als niet-vergelijkende studies) met betrekking tot competenties/kwaliteitseisen voor personeel van de verkoeverkamer. De literatuurzoekactie leverde 436 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • artikel heeft betrekking op verkoeverperiode bij kinderen;
  • artikel beschrijft kwaliteitsaspecten voor personeel of organisatie van de recovery.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd met betrekking tot beoordeling via GRADE (zie In - / exclusietabel). Ten slotte zijn vijf publicaties meegenomen bij het vaststellen van de overwegingen.

Referenties

  1. Collett L, D'Errico C. Suggestions on meeting ASPAN standards in a pediatric setting. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2000;15(6):386-91. PubMed PMID: 11811261.
  2. Hall SC. Pediatric postanesthesia recovery care. Journal of Clinical Anesthesia 1995;7(7):600-5. PubMed PMID: 8652173.
  3. Murat I, Constant I, Maud'huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatric Anaesthesia 2004;14(2):158-66. PubMed PMID: 14962332.
  4. NVA-verenigingsstandpunt “Verkoeverperiode en de inrichting en de organisatie van de verkoeverafdeling”. 2004
  5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), et al. Richtlijn Postoperatieve Traject. 2013.
  6. Voepel-Lewis T, Burke C, Hadden SM, et al. Nurses' diagnoses and treatment decisions regarding care of the agitated child. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2005;20(4):239-48. PubMed PMID: 16102704.
  7. Whitaker DK, Booth H, Clyburn P, et al. Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2013;68(3):288-97. PubMed PMID: 23384257.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Syst. review

NVT

 

 

 

RCT en diverse designs

20

Whitaker, 2013

Exclusie

Geen primair onderzoek, voor overwegingen. Expert opinion.

58

Jaryszak, 2011

Exclusie

Geen antwoord op PICO

120

Graham, 2009

Exclusie

Geen antwoord op PICO

135

Smith, 2009

Exclusie

Geen antwoord op PICO

179

Edler, 2007

Exclusie

Geen antwoord op PICO

247

Voepel-Lewis, 2005

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voor overwegingen. Invloed personeel.

262

Murat, 2004

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voor overwegingen. Gekeken naar complicaties.

344

Collett, 2000

Exclusie

Geen primair onderzoek, voor overwegingen. Beschrijving ASPAN standard.

426

Hall, 1995

Exclusie

Geen primair onderzoek, voor overwegingen. Expert opinion.

 

Overwegingen

Vijf studies uit de systematische search zijn ter overweging meegenomen. Twee artikelen (Whitaker, 2013; Hall, 1995) betreffen expert opinion en gaan met name in op vereisten voor de recovery en één artikel (Collet, 2000) betreft een beschrijving van de American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) standards. In één studie (Murat, 2004) is gekeken naar complicaties tijdens verblijf op de recovery, terwijl één andere studie de effecten van personeel op de verkoeverkamer beschreef (Voepel-Lewis, 2005).

 

Het artikel van Whitaker is een consensusrichtlijn over Immediate post-anesthesia recovery van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Eén van de aanbevelingen is dat alle patiënten één-op-één geobserveerd moeten worden door een anesthesioloog of gediplomeerd recoverymedewerker tot de patiënt zelfstandig kan ademen, cardiovasculair en respiratoir stabiel is en aanspreekbaar is. Er is één aanbeveling specifiek voor kinderen: dat er een aangewezen gedeelte van de recovery ingericht moet zijn voor kinderen, met adequate voorzieningen en adequaat personeel.

Hall geeft als expert aanbevelingen voor de verkoeverzorg aan kinderen en benadrukt het belang van specifieke kinderexpertise voor recoverypersoneel. Ook hij geeft aan dat één-op-één monitoring in het begin noodzakelijk is en benadrukt het hebben van ontslagcriteria.

 

Collet beschrijft de negen uitgangspunten van de American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) en evalueert in hoeverre specifieke aandachtspunten gelden voor kinderen. Ook hier worden aanbevelingen gedaan over personele bezetting (wanneer één op één, één op twee, et cetera). Eén-op-één bezetting is nodig bij kinderen jonger dan tien jaar die nog niet bij bewustzijn zijn en/of nog beademd worden.

 

Murat beschrijft complicaties die bij meer dan 24.000 pediatrische anesthesiologische ingrepen hebben plaatsgevonden. Complicaties opgetreden gedurende de ingreep of tijdens verblijf op de recovery. Belangrijkste bevinden waren dat jonge kinderen (tot één jaar) een hoger risico op complicaties hadden en dat luchtwegproblemen verantwoordelijk waren voor 53% van de intra-operatieve complicaties.

 

Voepel-Lewis evalueerde de behandelkeuzes van verpleegkundigen bij kinderen met postoperatieve agitatie in de recovery. Naar voren kwam dat pijn en angst de meest voorkomende oorzaken van agitatie waren (respectievelijk 27% en 25%) en dat de behandelmethode van de verpleegkundigen redelijk effectief waren (respectievelijk 48% en 67%). De schrijver concludeert dat de resultaten van de studie het gebruik van een vastgesteld behandelprotocol ondersteunen. In principe dient een verkoeverkamer voor kinderen te voldoen aan alle voorwaarden waaraan een verkoeverkamer voor volwassenen dient te voldoen. De werkgroep is van mening dat de kwaliteitseisen die aan de recovery kunnen worden gesteld kunnen worden onderscheiden in: materiële eisen (apparatuur en inrichting), personele eisen en overig.

 

Apparatuur

Alle apparatuur, disposables en reanimatie benodigdheden die noodzakelijk zijn voor kinderen in de leeftijdscategorie die in het betreffende ziekenhuis geopereerd worden moeten aanwezig zijn. Dit betreft:

  • disposables, zoals iv canules, endotracheale tubes (met of zonder cuff);
  • laryngoscoop materiaal met alle maten bladen, recht en gebogen;
  • maagsondes en blaaskatheters;
  • SpO2-opnemers;
  • maskers en ballon (waters of ambu) en maskers;
  • larynxmaskers (of vergelijkbaar);
  • guedell-tubes;
  • bloeddrukmanchetten;
  • alle resuscitatiegeneesmiddelen geschikt voor kinderen;
  • leeftijdsadequate instellingen op de monitoren geprogrammeerd;
  • adequate voorzieningen om bij kinderen een normale lichaamstemperatuur te kunnen waarborgen

 

Inrichting kinderverkoeverkamer

  • mogelijkheid voor bezoek van een of beide ouders. Ouders moeten in de gelegenheid worden gesteld om bij hun kind te zijn zodra het na een anesthesie weer wakker wordt en er ook bij te blijven ook als hun kind weer slaapt; dit is specifiek van belang bij (of ter preventie van) angst, pijn, delier etc.;
  • af te scheiden van de volwassen recovery, bij voorkeur een aparte kinder verkoeverruimte. Indien kinderen op volwassen recovery liggen, dan afgescheiden en gegroepeerd (room-divider).


Personele eisen

  • recovery-verpleegkundigen belast met de zorg voor kinderen zijn aantoonbaar opgeleid volgens de kinderspecifieke eisen van de beroepsvereniging voor de zorg aan kinderen en zijn in staat een vitaal bedreigd kind te herkennen;
  • (jaarlijkse) pediatric basic life support (PBLS) voor recovery-verpleegkundigen;
  • een anesthesioloog die voldoet aan de gestelde competenties om zorg te verlenen aan het kind op de recovery is beschikbaar om complicaties op te vangen. De bezetting met betrekking tot recovery-verpleegkundigen is één op één totdat het kind reactief en aanspreekbaar is (geweest). Bij verschijnselen van delier zonder aanwezigheid van ouders moet deze bezetting (één op één) gehandhaafd blijven. In alle overige gevallen zal een bezetting van circa één op twee gehanteerd kunnen worden.

 

Andere faciliteiten en eisen

  • de chirurgisch verantwoordelijke is bekend en bereikbaar;
  • ieder kind heeft een standaard, op het lichaamsgewicht aangepast, reanimatielijstje, dan wel een universeel te gebruiken kinderreanimatie lijst (zoals PRIL of vergelijkbaar);
  • indien op de verkoeverruimte tevens kinderen worden opgenomen of opgevangen met een acute bedreigende ziekte of trauma dienen materialen voor alle leeftijden aanwezig te zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.