Uitgangsvraag

Welke kinderen mogen/kunnen in dagbehandeling behandeld worden?

Aanbeveling

Voer electieve ingrepen bij kinderen zo mogelijk in dagbehandeling uit.               

 

De ondergrens voor dagbehandeling is voor a terme kinderen een leeftijd van vier weken en bij prematuren een postconceptie leeftijd van 60 weken.    

 

Neem naast patiënt gerelateerde en operatieve factoren ook psychosociale en logistieke aspecten in overweging in de besluitvorming welke kinderen in dagbehandeling geopereerd kunnen worden.

Inleiding

In Nederland gebeuren circa 200.000 ingrepen per jaar bij kinderen van 0 tot 16 jaar per jaar. Tijdens een klinische opname worden circa 30.000 kinderen geopereerd en in dagbehandeling circa 165.000 (Vektis, 2010-2011, persoonlijke communicatie). Het merendeel van de ingrepen vindt in dagbehandeling plaats, maar tussen centra bestaan er echter verschillen in de gebruikte criteria voor dagbehandeling. De onduidelijkheid over deze criteria is ongewenst omdat deze kan leiden tot zowel een veiligheidsrisico voor de patiënt die een ingreep krijgt in een niet optimaal geoutilleerde omgeving als ook overmatige en niet noodzakelijke opnames. Duidelijkheid over de criteria welke kinderen waar in dagbehandeling geopereerd kunnen worden, kan leiden tot een verbetering van de patiëntveiligheid met optimaal gebruik van de regionale zorg.

Zoeken en selecteren

Er is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Leidt het opereren van kinderen in dagbehandeling tot meer complicaties of heropnames dan het opereren van kinderen tijdens klinische opname?”

 

Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar kinderen die in dagbehandeling een chirurgische ingreep onder anesthesie hebben ondergaan. Er werd gekeken naar de uitkomstmaten complicaties per- en postoperatief en heropname binnen 24/48 uur na ontslag. Controlegroep bestond uit kinderen die opgenomen werden om de ingreep te ondergaan.

 

Daarnaast is er gezocht naar nationale en internationale richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen en reviews over dit onderwerp.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte per- en postoperatieve complicaties en heropnames voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar het al dan niet behandelen van kinderen in dagbehandeling. De literatuurzoekactie leverde 234 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews en RCT’s die betrekking hebben op de uitgangsvraag en gericht waren op kinderen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden deze vervolgens allen geëxcludeerd, omdat zij niet voldeden aan de selectiecriteria. Nul onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Geen van de onderzoeken zijn meegenomen naar de overwegingen.

Referenties

  1. Brown KA. Outcome, risk, and error and the child with obstructive sleep apnea. Paediatr Anaesth 2011;21:771–780. PubMed PMID: 21539679.
  2. Collins C. Challenges in pediatric Ambulatory Anesthesia: Kids are different. Anesthesiology Clin 28:315-328. PubMed PMID: 20488397.
  3. Nederlandse vereniging van Keel-neus-oorheelkunde en heelkunde van het halsgebied. Ziekten van adenoid en tonsillen in de 2e lijn. 2007.
  4. Raeder J. Ambulatory anesthesia aspects for tonsillectomy and abrasion in children. Curr Opin Anesthesiol 2011;24:620-626. PubMed PMID: 21897214.
  5. Tweedie DJ. Peri-operative complications after adenotonsillectomy in a UK pediatric tertiary referral centre. Int J Ped Otorhinol 2012;809-815. PubMed PMID: 22469495.
  6. Vektis data 2011-2012.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van in-/ exclusie

Systematische reviews

NVT

 

 

 

RCT en diverse designs

34

Ahmad R. 2012

Exclusie

Per- en postoperatief toewijzen aan opname groep. Patiëntenpopulatie komt niet overeen (ook volwassenen in populatie).

92

Norrington AC. 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO, geen criteria gebruikt voor toewijzing.

176

Al-Thunyan AM. 2009

Exclusie

Retrospectief, geen antwoord op PICO.

204

Ugburo AO. 2009

Exclusie

Geen antwoord op PICO

Overwegingen

Bij het uitwerken van de uitgangsvraag bleek er geen literatuur beschikbaar te zijn over gerandomiseerde trials die dagbehandeling vergeleken met klinische opname.

 

Er blijken wel richtlijnen en artikelen beschikbaar te zijn die geschreven zijn door experts en artikelen met een retrospectieve studieopzet. Daarnaast blijken de retrospectieve studies of richtlijnen soms maar één patiëntencategorie te behelzen, waardoor extrapolatie naar andere patiëntencategorieën niet altijd mogelijk is.

 

In een Engelse studie worden de ervaringen van adenotonsillectomie bij ruim 1700 kinderen in een periode van zeven jaar beschreven (Tweedie, 2012). Slechts 1/6 deel van de kinderen werd in dagbehandeling geopereerd, de rest klinisch. Slechts 25% van de kinderen hadden geen verhoogd postoperatief risico. Dit maakt de studie minder geschikt om toe te passen op algemene ziekenhuizen, daarnaast verschilt de gebruikte chirurgische techniek tussen Engeland en Nederland. Kinderen met specifieke vormen van comorbiditeit zoals het Syndroom van Down, hartziekten, longaandoeningen, obesitas, cerebrale parese, craniofaciale aandoeningen, mucopolysacchridosen en hemoglobinopathieen bleken een hoger risico te hebben op opname op de PICU. Opvallend genoeg leek de groep patiënten jonger dan twee jaar geen hoger risico te hebben om ongepland op een IC terecht te komen.

 

In een review (Collins, 2010) wordt beschreven dat van de ingrepen die in dagbehandeling plaatsvinden KNO ingrepen geassocieerd zijn met de hoogste complicatiekans. Adenotonsillectomie is geassocieerd met bloeding, verminderde orale intake, pijn en een gestoorde oxygenatie. Kinderen jonger dan drie jaar blijken meer risico te lopen. Obesitas lijkt een significante risicofactor te zijn voor respiratoire complicaties, met name peroperatieve desaturatie, bemoeilijkte laryngoscopie en luchtwegobstructie. De aanwezigheid van OSAS kan een reden zijn voor een nachtelijke bewaking. De werkgroep verwijst voor verdere informatie over OSAS naar de Nederlandse richtlijn. In een ander artikel (Raeder, 2011) wordt een richtlijn aangehaald van de Massachusetts Eye and Ear Infirmary, die aangeeft dat kinderen van drie jaar en ouder ambulant kunnen worden behandeld, kinderen jonger dan drie jaar moeten opgenomen worden wegens een verhoogd risico op slaapapneu in de postoperatieve fase. De aanwezigheid van een ernstige OSAS (gedefinieerd als meerdere desaturaties <80%) of OSAS bij kinderen jonger dan twee tot vier jaar wordt ook in een ander artikel aangehaald als een reden om gedurende één nacht postoperatief te monitoren (Brown, 2011).

 

Richtlijnen

In de richtlijn “Day case and short stay surgery” van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland en de British Association of Day Surgery uit 2011 wordt over kinderen gezegd dat voldragen kinderen vanaf de leeftijd van vier weken in principe in dagbehandeling geopereerd kunnen worden. Een hogere leeftijdsgrens wordt geadviseerd voor ex-premature kinderen (60 weken postconceptie). Uitzondering hierop vormen zuigelingen met een recente anamnese van apneu, hart- of longaandoening, familieanamnese van ‘sudden infant death syndrome’ en ongunstige sociale omstandigheden. Bij medische factoren wordt gesteld dat geschiktheid voor een procedure moet afhangen van de gezondheidstoestand van de patiënt. Factoren als ASA-classificatie, leeftijd en BMI worden gezien als arbitraire criteria.

 

In het standpunt “Electieve ingrepen in Kleine Locaties” (maximaal twee operatie-/behandelkamers) uit 2012 stelt de NVA dat alleen patiënten met een classificatie ASA I en ASA II hier geopereerd kunnen worden, indien zij geen syndromale afwijkingen hebben die een risico vormen voor het geven van anesthesie en geen anatomische afwijkingen in het gezicht en oropharynx. Kinderen dienen ten minste drie jaar te zijn, waarbij tot zesjarige leeftijd de zorg bovendien beperkt wordt tot één operatiekamer. Voor overige voorwaarden wordt verwezen naar het NVA-standpunt.

 

De richtlijn “Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn” (Nederlandse vereniging van Keel-neus-oorheelkunde en heelkunde van het halsgebied, 2014/2015) beveelt aan dat een (adeno)tonsillectomie bij kinderen veilig in dagbehandeling kan plaatsvinden mits er de mogelijkheid bestaat om in geval van complicaties de dagopname te verlengen tot een nacht klinische opname. Bij prematuur geboren kinderen en kinderen met cerebrale parese, epilepsie of een congenitale hartaandoening wordt een klinische (nacht)opname geadviseerd. Na (adeno)tonsillectomie bij kinderen met belangrijke comorbiditeit, waaronder Down Syndroom of ernstige psychomotore retardatie, dient een klinische observatieperiode van ten minste 24 uur dient te worden gehandhaafd. Voor kinderen met een zwak sociaal vangnet of een reistijd langer dan 30 minuten die een (A)TE ondergaan wordt eveneens een klinische (nacht)opname geadviseerd.

 

Overwegingen werkgroep

Het is duidelijk dat in Nederland de meeste ingrepen bij kinderen met de huidige chirurgische en anesthesiologische technieken in dagopname gebeuren met een laag percentage complicaties. Het blijft echter een uitdaging om die kinderen te identificeren die een verhoogd risico op complicaties lopen. Bij het bestuderen van de beschikbare literatuur blijkt het echter moeilijk om artikelen te vinden die geschikte anesthesiologische kenmerken formuleren van kinderen die veilig in een dagopname geopereerd kunnen worden. Veelal moet men het hebben van expert opinion of richtlijnen van toonaangevende instituten of wetenschappelijke verenigingen. Er is echter veel meer literatuur over operatie specifieke risicofactoren, met name over ingrepen in het mond-keelgebied. Men komt dan al snel bij cohortstudies terecht, die voor deze specifieke aandoening aanbevelingen doen. Tot op zekere hoogte echter, zijn deze aanbevelingen ook ten dele, maar niet volledig, geschikt voor kinderen die een andere ingreep dan in het mond-keelgebied ondergaan.

 

Bij de keuze dagbehandeling versus klinische behandeling spelen de volgende factoren een rol: Patiënt gerelateerde factoren, sociale factoren, operatieve en anesthesiologische overwegingen.

 

Veel patiënt gerelateerde factoren lijken bekend te zijn bij de professionals. In Nederland beveelt het NVA-standpunt “Anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen” uit 2009 op basis van consensus aan om kinderen onder de leeftijd van vier weken of prematuren jonger dan een postconceptionele leeftijd van 60 weken in een kindercentrum te behandelen. Ook in internationale richtlijnen wordt deze leeftijdsgrens benoemd.

 

Dit geldt tevens voor kinderen met een ernstige of zeldzame aandoening (niet nader gespecificeerd). Hieruit volgt automatisch dat deze patiëntencategorieën in de niet-kindercentra niet voor dagbehandeling in aanmerking komen. Criteria voor dagbehandeling worden niet genoemd, wel wordt aangegeven dat in een kliniek zonder kinderafdeling alleen geplande dagbehandeling plaatsvindt bij ASA I en II patiënten van drie jaar en ouder.

 

Daarnaast is de werkgroep van mening dat kinderen met ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening en ASA IV met aangeboren of verworven syndromale afwijkingen dienen niet in dagbehandeling geopereerd te worden.

 

Obesitas is een duidelijke risicofactor voor het optreden van complicaties, echter deze zouden volgens andere auteurs ook optreden in een klinische setting en dagopname en snelle mobilisatie voorkomt juist dat de complicaties optreden. Een bijzondere entiteit is de aanwezigheid van pediatrisch obstructieve slaap apneu syndroom (POSAS) bij kinderen met een KNO-aandoening. Hoewel de gedachte zou kunnen zijn dat het probleem na verwijdering van tonsillen en adenoïd over zou zijn, lijken er toch postoperatief respiratoire complicaties in deze groep te kunnen optreden en er lijkt een trend te zijn dat deze kinderen vaker klinisch geopereerd zouden kunnen worden. Een polygrafie lijkt verder te kunnen voorspellen welke kinderen hierop een hoger risico lijken te hebben.

 

Operatieve overwegingen betreffen aspecten, zoals duur van de ingreep, openen van lichaamsholten, de aanwezigheid van katheters, de wijze waarop de postoperatieve pijnstilling moet plaatsvinden zijn meer ingreep specifiek. Hierbij dient de chirurg en anesthesioloog te bepalen of de postoperatieve risico’s dagopname verhinderen.

 

Op logistieke voorwaarden wordt relatief weinig ingegaan, voor de Nederlandse situatie lijken deze echter toch relevant. Bij problemen moeten patiënten tijdig het ziekenhuis kunnen bereiken. Daarnaast is het belangrijk dat de ouders/verzorgers de postoperatieve instructies begrijpen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • Nederlandse Vereniging van Tandartsen
  • Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

 

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
  • Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
  • Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
  • Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
  • Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
  • Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
  • Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
  • Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
  • H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
  • Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

 

Meelezers:

  • P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
  • K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
  • R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

 

Met ondersteuning van:

  • A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Backus

Anesthesioloog, perifeer

-

-

partner is anesthesioloog

-

-

-

-

Benders

Kinderarts, neonatoloog

Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.

 -

-

-

 -

-

 -

Molenbuur (vz)

Anesthesioloog, kinderintensivist

voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.

 -

-

Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen

-

De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk

-

Smeulers

Anesthesioloog

Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.

 -

 -

 -

-

 -

 -

Vermeulen

Anesthesioloog MUMC

Commissie R&I - NVA (onbetaald)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud

Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)

 -

 -

 -

-

 -

 -

Rippen

Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense

Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)

-

 -

Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad

-

 -

 -

Van der Steeg

Kinderchirurg

Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald

-

 -

Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

-

 -

 -

Ploegmakers

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

 -

-

-

-

-

-

Bruinenberg

kinderarts

national course director newborn life support-onbezoldigd

 -

 -

 -

-

 -

 -

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

-

-

-

-

-

-

Vos

KNO-arts

voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek

 

-

-

-

-

-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) &  National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

 

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

 

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.