Bekwaamheidseisen anesthesioloog

Uitgangsvraag

Verbetert de kwaliteit van de geleverde anesthesiologische zorg wanneer deze wordt verleend door een anesthesioloog die zich heeft gespecialiseerd in het geven van anesthesie aan kinderen?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan om de anesthesiologische zorg in Nederland aan kinderen in drie competentieniveaus te categoriseren.

Deze drie competentieniveaus zijn:

Kinderanesthesioloog;
Anesthesioloog met aandachtsgebied kinderen;
Algemeen anesthesioloog.

De werkgroep adviseert de NVA om in een apart normendocument volumenormen per leeftijdscategorie op te nemen. Dit document behoort naast volumenormen ook andere kwaliteitsnormen bevatten.

De werkgroep adviseert de NVA een uitspraak te doen over een normstelling per specialist.

De werkgroep adviseert de NVA om invulling te geven aan de vereisten voor bijscholen en het volgen van cursussen voor de verschillende competentieniveaus.

Overwegingen

Gerichte studies naar de effecten van specifieke ervaring op de kwaliteit van de geleverde kinderanesthesiologische zorg ontbreken.

Er zijn echter wel een groot aantal onderzoeken gedaan naar het effect van volume op de resultaten van de behandeling bij een scala aan aandoeningen en ingrepen (Zuiderent‐Jerak, 2012). Ongelukkigerwijs richten de meeste onderzoeken naar volume-kwaliteitsrelaties ziekenhuis zich op het volume van een ziekenhuis en zijn er weinig onderzoeken naar het individuele arts-volume of het volume van een multidisciplinair team.

De uitkomsten van de weinige beschikbare studies zijn wisselend en moeilijk vergelijkbaar. Naar voren komt dat de relatie tussen volume en kwaliteit het meest consistent is voor hoog complexe, hoog risico ingrepen; de gunstige relatie is bij laagcomplexe ingrepen minder eenduidig en meer bescheiden. Subspecialisatie lijkt dus bij te dragen aan een reductie van perioperatieve mortaliteit en morbiditeit (Lee, 2006; Von Ungern-Sternberg, 2007a en 2007b; Van der Walt, 2003).

Verder blijkt dat de anesthesiologische zorg voor kinderen grotere risico’s met zich meebrengt naarmate het kind jonger is of ernstiger ziek (Morray, 2000). Dit heeft in Nederland en omringende landen geleid tot clustering van de zorg van deze zeer jonge kinderen, dan wel kinderen met ernstige comorbiditeit in gespecialiseerde kinderchirurgische centra, waar de anesthesie wordt verzorgd door een anesthesioloog ervaren in de kinderanesthesie. Echter is een vergelijking tussen omringende landen en de Nederlandse situatie lastig. Anesthesiologische zorg in het buitenland is anders georganiseerd, wat het overnemen en vergelijken van in het buitenland geldende criteria moeilijk maakt.

Hoewel een direct verband tussen uitkomsten van anesthesie bij kinderen en het stellen van specifieke competenties niet wetenschappelijk is aangetoond, acht de werkgroep het aannemelijk dat dit verband wel bestaat. Een belangrijke reden hiervoor is de relatie tussen volume en kwaliteit. In het algemeen is aangetoond dat hoog complexe ingrepen betere uitkomsten geven als zij worden uitgevoerd in centra die een hoog volume van dit soort ingrepen doen.

Kinderen die anesthesiologische zorg ontvangen kunnen zoals beschreven in de module ‘Faciliteiten en Kwaliteiten’ ingedeeld worden in verschillende leeftijdscategorieën.

De werkgroep acht het zinvol dat er door de NVA een normendocument wordt opgesteld waarin een volumenorm per leeftijdscategorie gesteld wordt. Over de hoogte van de volumenorm en welke andere kwaliteitsnormen in een dergelijk normendocument dienen te komen staan doet de werkgroep geen uitspraken. De werkgoep is van mening dat idealiter een norm per specialist de voorkeur verdient en adviseert de NVA een uitspraak te doen over normstelling per specialist.

Daarnaast meent de werkgroep dat het zinvol is de anesthesiologische zorg in Nederland aan kinderen in de verschillende leeftijdscategorieën onder te brengen in drie competentieniveaus.

De volgende verdeling kan dan onderscheiden worden:

Categorie 1: Kinderanesthesioloog/anesthesioloog in een kindercentrum

Een kinderanesthesioloog verleent anesthesiologische zorg aan kinderen van alle leeftijden inclusief neonaten en ex-prematuren tot 60 weken postconceptie, met uiteenlopende comorbiditeit en voor een breed scala aan operatieve ingrepen uitgezonderd on pump cardiochirurgie.

een kinderanesthesioloog heeft een fellowship kinderanesthesiologie gevolgd of aantoonbaar ruime werkervaring in een kindercentrum;
een kinderanesthesioloog schoolt zich bij middels een congres of cursus met een duidelijke link richting de kinderanesthesiologie, neonatologie, kinder-intensive care of pijnbestrijding.

Categorie 2: Anesthesioloog in een algemeen ziekenhuis, met aandachtsgebied kinderanesthesie

Een anesthesioloog met het aandachtsgebied kinderen verleent electieve anesthesiologische zorg aan kinderen in de leeftijdscategorie vanaf 4 weken tot 1 jaar met uitzondering van ex-prematuren tot 60 weken postconceptie en kinderen met ernstige comorbiditeit (ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening of ASA IV, V ), daarnaast verleent een anesthesioloog met het aandachtsgebied kinderen anesthesiologische zorg aan kinderen van 1 jaar of ouder, mits ASA I, II of ASA III met stabiel ingestelde aandoening.

Operaties waarbij groot bloedverlies, ernstige complicaties of de noodzaak tot postoperatieve beademing te verwachten zijn dienen niet te geschieden in algemene ziekenhuizen maar in een kindercentrum. Bovenstaande beperkingen gelden niet indien er sprake is van een spoed situatie.

een anesthesioloog met het aandachtsgebied kinderen heeft in het vijfde jaar van zijn/haar opleiding de interessestage kinderanesthesie of een fellowship gevolgd, of heeft aantoonbaar ruime werkervaring met kinderen in algemene ziekenhuizen;
een anesthesioloog met het aandachtsgebied kinderen schoolt zich bij middels een congres of cursus met een duidelijk link richting de kinderanesthesiologie.

Categorie 3: Anesthesioloog in een algemeen ziekenhuis, die ook anesthesie aan kinderen toedient

Een anesthesioloog verleent electieve anesthesiologische zorg aan gezonde kinderen van 1 jaar en ouder en kinderen met een stabiele en goed gecorrigeerde onderliggende ziekte (ASA classificatie I en II). Bovenstaande beperkingen gelden niet indien er sprake is van een spoed situatie.

een anesthesioloog heeft tijdens zijn/haar opleiding een module kinderanesthesie gevolgd;
een anesthesioloog schoolt zich bij door lezen van literatuur en richtlijnen.

Naast deze competentieniveaus kunnen voor specifieke aandachtsgebieden aparte kwaliteitseisen worden afgesproken. Zo zijn kwaliteitseisen rond de anesthesiologische zorg bij cardiochirurgische ingrepen separaat vastgelegd in een kwaliteitsdocument van de sectie Cardio-anesthesiologie van de NVA. Het document ‘Kwaliteitsbeleid in het aandachtsgebied Cardio-anesthesiologie’ is desgewenst op te vragen bij de NVA.

Consequenties indeling competentieniveaus

De indeling in verschillende competentieniveaus heeft nadrukkelijk niet de bedoeling te komen tot een aparte registratie in de kinderanesthesie. De verschillende competentieniveaus kunnen handvatten bieden tijdens kwaliteitsvisitaties.

De werkgroep adviseert de NVA om invulling te geven aan de vereisten voor bij- en nascholing voor de verschillende competentieniveaus. Deze vereisten zouden door de NVA in het eerder genoemde normendocument kunnen worden opgenomen.

Onderbouwing

Achtergrond

Het geven van anesthesiologische zorg aan kinderen is nu toegestaan aan elke anesthesioloog die zich daartoe bekwaam acht. Echter, het is niet duidelijk of het verlenen van anesthesiologische zorg aan kinderen door een kinderanesthesioloog de kwaliteit van de geleverde zorg dusdanig verbetert dat dat een afbakening van de kinderanesthesiologie rechtvaardigt. Wel is door de NVA het verenigingsstandpunt ‘Anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen’ opgesteld waarin enkele competenties voor een kinderanesthesioloog worden omschreven (NVA, 2009). Het ontbreekt aan duidelijke definities of toetsingscriteria van de competenties die erin worden genoemd.

Als de werkgroep van mening is dat het voldoen aan bekwaamheidseisen de kwaliteit van de anesthesiologische zorg aan kinderen verbetert, dient een duidelijke omschrijving te komen van de competenties van de:

kinderanesthesioloog, anesthesioloog in een kinderchirurgisch centrum;
anesthesioloog in een algemeen ziekenhuis, met aandachtsgebied kinderanesthesie;
anesthesioloog in een algemeen ziekenhuis, die ook anesthesie aan kinderen toedient.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

“Leidt zorg geleverd door een anesthesioloog met meer ervaring tot minder anesthesiologische complicaties dan zorg geleverd door een anesthesioloog met minder ervaring?”

Om deze vraag te beantwoorden werd gezocht naar literatuur over kinderen die anesthesie ondergaan en de relatie met de mate van ervaring van de zorgverlenende anesthesioloog. Uitkomstmaten waren anesthesiologische complicaties zoals mortaliteit, hypoxie, asystolie en bradycardie.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte anesthesiologische complicaties een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat anesthesiologische complicaties als volgt: asystolie, bradycardie, hypoxie en mortaliteit.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s, systematische reviews, zowel vergelijkend als niet-vergelijkend observationeel onderzoek (cohortstudies en case series) waarin wordt beschreven of de geleverde anesthesiologische zorg leidt tot een kwaliteitsverbetering indien geleverd door een anesthesioloog die zich heeft gespecialiseerd in het verlenen van zorg aan kinderen. De literatuurzoekactie leverde 546 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Kinderen die anesthesie ondergaan, complicaties na operaties, competenties en kwalificaties anesthesiologen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie In-/ exclusietabel), en nul studies definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. Geen van de studies is meegenomen voor de overwegingen.

Referenties

Lee C, Mason L. Complications in paediatric anaesthesia. Curr Opin Anaesthsiol 2006;19:262267. PubMed PMID: 16735809.
Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C et al. Anesthesiarelated cardiac arrest in children. Anesthesiology 2000;93:614. PubMed PMID: 10861140.
NVA verenigingsstandpunt. Anesthesiologische zorgverlening aan en ingrepen bij kinderen, 2009.
Van der Walt JH. Searching for the holy grail: measuring risk inpaediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth 2001;11:637641. PubMed PMID:11696137.
Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia potential risks and their assessment: part I. Pediatr Anesth 2007a;17:206215. PubMed PMID: 17263734.
Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia potential risks and their assessment: part II. Pediatr Anesth 2007b;17:311320. PubMed PMID: 17359398.
Zuiderent-Jerak T, Kool T, Rademakers J. De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg: tijd voor een brede benadering. Utrecht/Nijmegen/Rotterdam: Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg, 2012.

Evidence tabellen

In- / exclusietabel

Nummer in search	Auteur, jaartal	Inclusie/Exclusie	Reden van in-/ exclusie
Systematische reviews
NVT
RCT en diverse designs
104	Viola L. 2012	Exclusie	Survey, geen antwoord op PICO
160	Castanelli DJ. 2010	Exclusie	Geen antwoord op PICO
228	Hansen TG. 2009	Exclusie	Geen antwoord op PICO

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is opgericht in samenwerking met:

Stichting Kind en Ziekenhuis
Nederlandse vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Tandartsen
Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn Anesthesie bij kinderen is het beantwoorden van de vraag wat wij in Nederland verantwoorde anesthesiologische zorgverlening aan kinderen vinden. Het effect van de richtlijn moet zijn dat de kwaliteit en de veiligheid van de anesthesiologische zorgverlening aan kinderen verbetert. Met de richtlijn wordt inzichtelijk hoe deze zorg op een hoog niveau gehandhaafd blijft of daar waar nodig, zelfs verbetert of optimaliseert. Het definiëren van kwaliteitscriteria moet de toetsbaarheid vergroten.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten van 0 tot en met 15 jaar die een behandeling krijgen waarbij de ondersteuning van een anesthesioloog noodzakelijk is.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor kinderen. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en van de stichting Kind en Ziekenhuis.

Daarnaast is een meeleesgroep gevormd van deskundigen vanuit de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten, de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Drs. B. Molenbuur, anesthesioloog/kinderintensivist, UMC Groningen, voorzitter (NVA)
Dr. J. Lemson, anesthesioloog/kinderintensivist, Radboud UMC Nijmegen (NVA)
Drs. N.J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal (NVA)
Dr. P.M. Vermeulen, anesthesioloog, Maastricht UMC (NVA)
Drs. E.M.J.M. Backus, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente (NVA)
Drs. J.F.M. Bruinenberg, kinderarts, Sint Elisabethziekenhuis Tilburg (NVK)
Dr. M.J.N.L. Benders, neonataloog, UMC Utrecht (NVK)
Dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg, VU Medisch Centrum (NVvH)
H. Rippen, patiëntvertegenwoordiger, Kind en Ziekenhuis
Dr. J.J.E. Vos, KNO-arts, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (NVKNO)

Meelezers:

P.C. Lansen, Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
K. Poulussen, Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
R.P.E. de Gier, Nederlandse Vereniging voor Urologie
E.L. Nanlohy, Nederlandse Vereniging voor Urologie
I. Mathijssen, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
T. Zuidgeest, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
T. Snoeks, Vereniging tot Bevordering van de Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
M.G. Hazekamp, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
N. Schalij-Delfos, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
P. van Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
H.A. Schuppers, Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Met ondersteuning van:

A.A. Lamberts MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Met dank aan:

L.J. Stolwijk MSc, PhD student, UMC Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen
Backus	Anesthesioloog, perifeer	-	-	partner is anesthesioloog	-	-	-	-
Benders	Kinderarts, neonatoloog	Voorzitter werkgroep neonatale neurologie, onbetaald. Commissie wetenschap prenatale zorg, onbetaald.	-	-	-	-	-	-
Molenbuur (vz)	Anesthesioloog, kinderintensivist	voorzitter sectie kinderanestesiologie van de NVA, onbetaald.	-	-	Niet verbonden aan patienten vereniging wel voorzitter van de sectie kinderanesthesiologie van de NVA uit dien hoofde door NVA gevraagd voorzitterschap van de richtlijn werkgroep op mijn schouders te nemen	-	De uiteindelijke uitkomsten van de richtlijn kunnen gevolgen hebben voor de toekomstige organisatie van de zorg. Of en welke effecten dit zal hebben is onduidelijk	-
Smeulers	Anesthesioloog	Intensivist in hetzelfde ziekenhuis. Betaals. Lid van stafmaatschap en maatschap anesthesiologie, Onbetaald. Lid SEH Cie, Onbetaald. Lid toelatingscie, Onbetaald. Verantwoordelijk in eigen maatschap voor kinderanesthesiologie.	-	-	-	-	-	-
Vermeulen	Anesthesioloog MUMC	Commissie R&I - NVA (onbetaald)	-	-	-	-	-	-
Lemson	Anesthesioloog en kinderintensivist in het UMC St Radboud	Course director advanced pediatric life support (APLS) bij de stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK)	-	-	-	-	-	-
Rippen	Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (0,7fte) Freelance projectmanager Fiduz Management Sensemaker practioner TOP Innocense	Bestuurslid/penningsmeester Vereniging van Ehlers-Danlos patienten (onbetaald)	-	-	Treedt soms op als boegbeeld/ambassadeur van Chronisch zieken en gehandicaptenraad	-	-	-
Van der Steeg	Kinderchirurg	Researchfellow UvT. Begeleiden en opzetten onderzoek m.n. gericht op kwaliteit van leven. Onbetaald	-	-	Secretaris Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie	-	-	-
Ploegmakers	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	-	-	-	-	-	-
Bruinenberg	kinderarts	national course director newborn life support-onbezoldigd	-	-	-	-	-	-
Pols	Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	-	-	-	-	-	-
Lamberts	Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	-	-	-	-	-	-
Vos	KNO-arts	voorzitter regionale KNO-vereniging Rijn/IJsselstreek		-	-	-	-	-

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging, Stichting Kind en Ziekenhuis, in de werkgroep zitting had. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn knelpunten besproken in een invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject. Een verslag hiervan kunt u vinden bij de aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via de websites van: the Royal College of Anaesthetists, Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland, American Academy of Pediatric Dentistry, Guidelines International Network (GIN) & National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Tevens is in de database Medline gezocht naar systematische reviews betreffende het onderwerp. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De tijdsperiode waarin is gezocht verschilde per uitgangsvraag. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie, de tijdsperiode waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004);

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Een overzicht van de indicatoren is opgenomen bij de aanverwante producten. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de ‘Kennislacunes’ onder aanverwante producten.

Commentaar- en autorisatiefase

Voorafgaand aan de commentaarfase is de conceptrichtlijn door de werkgroep voorgelegd aan de meeleesgroep en zijn de commentaren van de meeleesgroep verwerkt. Vervolgens werd de conceptrichtlijn aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd*.

*Stichting Kind en Ziekenhuis ondersteunt de richtlijn met één kanttekening, zie module 'Faciliteiten bij anesthesie bij kinderen'.

Implementatie

Literatuur

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreetrust.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;19:328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. 2004 Bohn Stafleu Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.