Welke faciliteiten zijn nodig om op een veilige manier anesthesiologische zorg te verlenen aan kinderen van verschillende leeftijden, al dan niet met comorbiditeit?

Cohortstudies

Een studie uit Australië (Van der Griend, 2011) toonde dat mortaliteit tot 30 dagen na een ingreep hoger is bij kinderen met een cardiale aandoening en dan specifiek in de groep met tevens pulmonale hypertensie. Met het stijgen van de leeftijd neemt het risico op perioperatieve mortaliteit af. De groep met de hoogste mortaliteit is het leeftijdscohort tot één jaar onafhankelijk van de aard van de ingreep (135 per 10.000 anesthesieën), waarbij de mortaliteit bij neonaten (<30 dagen oud) die cardiale chirurgie ondergaan er extra uitspringt (387 per 10.000 anesthesieën).

De POCA-studie uit Noord Amerika (Ramamoorthy, 2010) onderzocht het voorkomen van hartstilstand op de operatiekamer en recovery. Kinderen met een cardiale aandoening hadden een hogere ASA-score dan kinderen zonder hartafwijking en een hogere mortaliteit na hartstilstand ten opzichte van de kinderen zonder hartafwijking. Bij een grote meerderheid van deze groep betrof het niet-cardiale chirurgie. Bij prematuur geboren kinderen en bij kinderen jonger dan zes maanden vond hartstilstand echter in meer dan 75% van de gevallen plaats tijdens cardiale chirurgie.

In de Engelse NCEPOD studie (Mason, 2011) is de afgelopen 20 jaar gekeken naar perioperatieve sterfte bij kinderen tot 30 dagen na de ingreep. Deze studie noemde als hoog risicogroepen de kinderen met cardiale aandoeningen, kinderen met necrotiserende enterocolitis en kinderen die een neurochirurgische ingreep ondergingen, al dan niet acuut.

Een studie uit Frankrijk (Murat, 2004) heeft gekeken naar perioperatieve problemen op de operatiekamer tot aan ontslag van de recovery. Bij meer dan 50% van de intra-operatieve problemen ging het om respiratoire incidenten en bij 12,5% om cardiale incidenten. De overall incidentie van perioperatieve problemen was het hoogst in de leeftijdsgroep tot één jaar en bij een ASA classificatie III-V. Respiratoire problemen werden vaker gezien na KNO-ingrepen dan na andere typen chirurgie en vaker na endotracheale intubatie. Cardiale problemen werden vrijwel uitsluitend bij een ASA classificatie van III of hoger gezien.

Een artikel uit Japan (Morita, 2002) beschreef dat de incidentie van perioperatieve problemen, de incidentie van een perioperatieve hartstilstand en de overall mortaliteit bij kinderen tot 4 weken hoger was dan bij alle andere leeftijdsgroepen. De incidentie was het laagst in de leeftijdsgroep één tot vijf jaar. De incidentie werd gerelateerd aan hartstilstand, comorbiditeit en type chirurgie, terwijl er geen relatie gevonden werd met de anesthesie sec.

Een ander artikel (Tay, 2001) vond een significant hoger risico op perioperatieve problemen bij kinderen jonger dan één jaar, met ASA classificatie III-V en bij kinderen met een gewicht kleiner dan twee kg. De meest voorkomende problemen waren respiratoir van aard en ontstonden tijdens onderhoud van anesthesie.

Jonge leeftijd (<1 jaar) en hogere ASA classificatie bleken volgens een artikel uit Pakistan (Ahmed, 2009) tot een hoger risico op hartstilstand perioperatief te leiden (<1 jaar: 18,3 per 10000 ten opzichte van 1,26 per 10000 vanaf 1 tot 18 jaar). Invloed van leeftijd en ASA classificatie werd ook gevonden in een artikel uit India (Bharti, 2009).

Een systematische review uit 2012 (Gonzalez, 2012) toonde een duidelijke daling van het perioperatieve risico naarmate het kind ouder werd. Bij neonaten was het risico het hoogst (4 tot 144 per 10.000 anesthesieën). Het daalde naar 2,7 tot 19,2 per 10.000 anesthesieën in het eerste levensjaar en naar 1,26 tot 6,3 per 10.000 anesthesieën in de leeftijdsgroep tot drie jaar. Het verschil met kinderen van vier jaar en ouder was niet groot.

Deze studies hebben gemeen dat zij ASA classificatie (III of meer) en leeftijd als belangrijke risicofactoren noemen voor perioperatieve mortaliteit en morbiditeit, ongeacht de ontwikkelingsgraad van een land. Met betrekking tot leeftijd vallen neonaten en ex-prematuren in de hoogste risicogroep gevolgd door kinderen van vier weken tot één jaar oud. Over het risico van kinderen in de leeftijdsgroep één tot en met drie jaar wisselen de meningen.

Richtlijnen

Weinig studies formuleren adviezen hoe de mortaliteit te reduceren gegeven de gevonden risicofactoren. In Frankrijk hebben de verschillende anesthesiologische beroepsverenigingen in 2005 eisen geformuleerd ten aanzien van opleiding en behoud van competentie met betrekking tot pediatrische anesthesiologie. Dit heeft geleid tot het instellen van kindercentra en “affiliatieziekenhuizen”. Aanvankelijk werd de jongste en ziekste groep (<1 jaar en ASA III en hoger) alleen in kindercentra geopereerd, echter om de geografische beschikbaarheid van goede zorg voor alle kinderen voldoende te waarborgen is in 2008 besloten dat onder voorwaarden ook kleinere centra de jongste kinderen konden opereren mits de ingrepen minimaal één keer per week zouden plaatsvinden.

Nederlandse situatie

Bestudering van de aan de IGZ gemelde calamiteiten laat zien dat in Nederland perioperatieve sterfte en ernstige incidenten zelden tot nooit veroorzaakt worden door (uitsluitend) anesthesie gerelateerde factoren, maar veeleer door een samenloop van omstandigheden waarin zowel patiënt- als operatie gebonden factoren een rol spelen, evenals de organisatie van de instelling, de aanwezige faciliteiten en middelen, kennis en kunde van individuele medewerkers en/of het team. Het ontbreken van eenduidig vastgelegde randvoorwaarden, gebaseerd op literatuur, waaraan een instelling in het land moet voldoen om veilig anesthesiologische zorg aan kinderen te verlenen, speelt hierin een rol.

Advies werkgroep

De werkgroep is van mening dat, ondanks het gebrek aan uitgebreide evidence, een duidelijke definiëring van minimale eisen waaraan een instelling (kindercentrum, ziekenhuislocatie met en zonder kinderafdeling of ZBC) moet voldoen, naar verwachting zal leiden tot verbetering van kwaliteit van anesthesiologische zorg aan kinderen. De werkgroep gaat er hierbij van uit dat niet alle electieve zorg in elke instelling aangeboden hoeft te worden. Het is echter wel wenselijk dat instellingen, overheid en zorgverzekeraars gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen om vraag en aanbod regionaal in balans te houden. Zorg kan verantwoord geboden worden bij voldoende aanbod en adequate randfaciliteiten. Als een organisatie besluit bepaalde electieve zorg niet (meer) te faciliteren dan dient voor iedereen helder te zijn wanneer en hoe verwezen wordt. Tevens dient voor iedereen duidelijk te zijn hoe de opvang en/of vroegtijdige verwijzing van zieke kinderen moet geschieden indien een locatie onvoldoende is toegerust voor die opvang.

Onderstaand worden de verschillende type instellingen gespecificeerd en wordt er een risico inschatting op basis van leeftijd, ASA classificatie en complexiteit van de ingreep voorgesteld. Vervolgens wordt de optie voor een 1-tafelsysteem of een flexibel 1- tafelsysteem besproken en wordt aandacht besteed aan mogelijke onvoorziene en uitzonderlijke situaties. De onderstaande tekst betreft hoofdzakelijk expert opinion.

Soort instelling

Ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling (inclusief ZBC)

Een ZBC of een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling richt zich op een beperkt aantal typen behandelingen. Er dient vastgelegd te zijn welke ingrepen er binnen de instelling verricht worden. Het betreft procedures die in dagbehandeling uitgevoerd kunnen worden. Kinderen die vanwege leeftijd en/of verwijscriteria (zie de module ‘Risico-inschatting’) vallen onder een kindercentrum en/of ziekenhuislocatie met kinderafdeling worden niet onder anesthesie gebracht in een locatie zonder kinderafdeling. De ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling dient schriftelijke afspraken te hebben met een naburige ziekenhuislocatie met kinderafdeling, over overname en overplaatsing van een kind met onverwachte complicaties. Het naburige ziekenhuis dient hierin aan te geven de zorg te allen tijde te kunnen faciliteren om vertraging tijdens een overplaatsing te voorkomen.

De werkgroep is van mening dat anesthesiologische zorgverlening in instellingen met maximaal twee operatiekamers ten minste moet voldoen aan het NVA verenigingsstandpunt “Electieve ingrepen in Kleine Locaties” (2012).

Er moeten afspraken zijn waar en hoe patiënt en ouders dienen te worden opgevangen bij problemen buiten openingstijden. Deze afspraken worden schriftelijk vastgelegd en aan de ouders verstrekt. Het centrum waarmee afspraken zijn gemaakt en waarnaar wordt verwezen dient te allen tijde goed bereikbaar te zijn en heeft een opname- en zorgplicht. Tevens dienen er afspraken te zijn hoe het opvangende ziekenhuis aan de benodigde medische gegevens van deze patiënt komt indien er buiten kantooruren zich een probleem voordoet.

Ziekenhuislocatie met kinderafdeling

In een ziekenhuislocatie met kinderafdeling kan anesthesiologische zorg worden verleend aan kinderen die verrichtingen ondergaan, zoals beschreven voor locaties zonder kinderafdeling; daarnaast kunnen kinderen bij wie een opname aansluitend op de ingreep verwacht of gepland is in deze instelling worden behandeld. Kinderen die vallen onder de verwijscriteria voor kindercentra worden niet in deze ziekenhuizen onder anesthesie gebracht.

Op een kinderafdeling is er gedurende 24 uur opnamecapaciteit en beschikbaarheid van personeel dat getraind is om problemen bij kinderen vroegtijdig te herkennen en op te vangen. Kinderartsen zijn 24 uur per dag beschikbaar/bereikbaar. De kinderafdeling beschikt over de mogelijkheid om kinderen op de afdelingen cardiorespiratoir te bewaken (apneu bewaking).

Aan kinderen van vier weken tot 16 jaar kan electief anesthesiologische zorg verleend worden mits er voldaan wordt aan de criteria beschreven in paragraaf ‘Risico-inschatting’ van deze module en de module ‘Bekwaamheidseisen Anesthesioloog’ van deze richtlijn. Indien voor deze groep geen verantwoorde electieve anesthesiologische zorg beschikbaar is of geleverd kan worden, dient vastgelegd te zijn hoe en naar welk omringend ziekenhuis of kindercentrum verwezen wordt. Instellingen met kinderafdeling dienen vastgelegde afspraken te hebben ten aanzien van anesthesie aan en opvang van ernstig zieke kinderen.

Het strekt tot aanbeveling minimaal één anesthesioloog per ziekenhuislocatie aan te wijzen als verantwoordelijk contactpersoon met betrekking tot anesthesie bij kinderen. De werkgroep beveelt aan dat deze anesthesioloog tevens lid is van de sectie kinderanesthesie van de NVA opdat hij/zij op de hoogte blijft van de ontwikkelingen binnen Nederland met betrekking tot anesthesie aan kinderen.

Kindercentrum

Een kindercentrum beschikt over alle voorzieningen en expertise om anesthesie te geven aan kinderen van alle leeftijden. Een kindercentrum beschikt over een PICU, NICU en SEH zodat kinderen van alle leeftijden kunnen worden behandeld en opgevangen. Er is 24 uur per dag gespecialiseerd personeel beschikbaar, dit houdt in kinderanesthesiologen (zie de module ‘Bekwaamheidseisen Anesthesioloog’), kinderartsen, kinderintensivisten, neonatologen, kinderverpleegkundigen en ondersteunend personeel. Verwijzing naar of opname in een kindercentrum kent zowel chirurgische als anesthesiologische criteria. Vanwege het hogere chirurgische risico bij zeer specifieke ingrepen als cardiochirurgie, neurochirurgie en transplantatiechirurgie is de werkgroep van mening dat anesthesie bij deze ingrepen alleen veilig gegeven kan worden in een centrum met een PICU. Door de zeer specifieke apparatuur en daarbij benodigde kennis is de werkgroep van mening dat kinderen die orgaan vervangende therapie behoeven (dialyse, hart-longmachine, postoperatieve nabeademing), uitsluitend in een centrum met een PICU geopereerd kunnen worden.

De werkgroep is van mening dat een kindercentrum een belangrijke consultatiefunctie heeft voor anesthesiologen uit omliggende ziekenhuizen en ZBC’s. Hiervoor dient het regionale kindercentrum een 7*24 uur bereikbaarheid te garanderen voor intercollegiaal overleg tussen anesthesioloog en kinderanesthesioloog. Afspraken met betrekking tot stabilisatie, overname en transport van kritische zieke of instabiele kinderen zijn vastgelegd in het kwaliteitsdocument "Zorg voor Kwaliteit van Zorg voor Kritiek Zieke Kinderen”, IC veldnorm. De afspraken zijn samengevat in het NVA verenigingsstandpunt "Eerste opvang en transport vitaal bedreigde kind”. Voor intercollegiaal overleg bij de opvang van kritische zieke kinderen dient het regionale kindercentrum zorg te dragen voor een 7*24 uur bereikbaarheid van een kinderintensivist.

Risico-inschatting op basis van leeftijd, ASA classificatie en complexiteit van de ingreep.

Leeftijd

De werkgroep heeft op basis van de beschikbare cohortstudies gekozen voor de volgende indeling naar leeftijdscategorieën:

• A terme kinderen van nul tot vier weken, inclusief prematuren tot een postconceptie leeftijd van 60 weken. Een prematuur is gedefinieerd als een individu geboren voor 37 weken zwangerschap;
• Kinderen van vier weken tot en met twaalf maanden;
• Kinderen van één jaar tot en met twee jaar;
• Kinderen van drie jaar en ouder.

A terme kinderen van nul tot vier weken, inclusief prematuren, tot een postconceptie leeftijd van 60 weken

De werkgroep is van mening dat ingrepen bij kinderen jonger dan vier weken en ingrepen bij premature kinderen met een postconceptie leeftijd tot 60 weken behoren tot hoog risicopatiënten/ procedures en daarom uitsluitend in een kindercentrum of in een centrum met een NICU dienen plaats te vinden.

Vanaf vier weken tot en met twaalf maanden

De werkgroep is van mening dat a terme kinderen vanaf vier weken tot en met twaalf maanden, in het geval van exprematuren ouder dan 60 weken, geopereerd kunnen worden in een ziekenhuislocatie met kinderafdeling, mits het laagcomplexe ingrepen betreft en cardiorespiratoire bewaking (apneubewaking) op de kinderafdeling gegarandeerd is. Voor complexe chirurgie is aanwezigheid van een PICU noodzakelijk.

Van één jaar tot en met twee jaar

De werkgroep is van mening dat ingrepen bij kinderen van één jaar tot en met twee jaar met een ASA classificatie I en II uitgevoerd kunnen worden in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling, maar met meer dan twee operatiekamers. Voorwaarde is dat er minimaal twee anesthesiologen werkzaam zijn in directe nabijheid van de kamer waar deze kinderen worden geopereerd en dat het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties op een kinderafdeling in een ziekenhuis met een aanrijtijd die ligt binnen de bestaande normen. Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.

Drie jaar en ouder

De werkgroep is van mening dat Ingrepen bij kinderen van drie jaar of ouder met een ASA classificatie I en II kunnen in een ziekenhuislocatie zonder kinderafdeling, dus ook als deze valt onder het standpunt kleine locaties, uitgevoerd worden voorop gesteld dat het ingrepen betreft die geschikt zijn voor dagbehandeling. Tevens moet het ziekenhuis een transparante regeling hebben voor de opvang van eventuele calamiteiten en complicaties op een kinderafdeling in een ziekenhuis met een aanrijtijd die ligt binnen de bestaande normen. Indien aannemelijk is dat postoperatief extra zorg nodig is vanwege de ingreep dan wel onderliggende ziekte, dan dient het kind in een instelling met kinderafdeling geopereerd te worden. Indien intensievere zorg postoperatief nodig is dient ook een PICU aanwezig te zijn.

ASA classificatie

De werkgroep is van mening dat kinderen met een ASA classificatie van IV of hoger voor electieve procedures uitsluitend in een centrum met een PICU behandeld behoren te worden.

Kinderen met een ASA classificatie van III hebben een ernstige systemische aandoening, echter deze kan zeer stabiel zijn, daarom wordt er een onderscheid gemaakt tussen een ASA III met een stabiel ingestelde aandoening en een ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening. Onder ASA III met een stabiel ingestelde aandoening vallen bijvoorbeeld (verstandelijk) gehandicapte kinderen met stabiele klachten of kinderen met kindercardiologische aandoeningen met een stabiel klachtenpatroon.

De werkgroep* is van mening dat kinderen met een ASA score van III of hoger niet in een instelling zonder kinderafdeling behandeld behoren te worden. Gezien de verhoogde kans op postoperatieve complicaties ten gevolge van de systeemziekte dient snelle consultatie van een kinderarts gedurende 24 uur mogelijk te zijn. Indien opname toch nodig is dient cardiopulmonale bewaking mogelijk te zijn. Behandel indien sprake is van een ASA III met een niet-stabiel ingestelde aandoening (d.w.z. patiënt heeft nog last van onderliggend lijden EN de presentatie is niet stabiel) deze kinderen alleen voor een electieve procedure in een centrum waar een PICU aanwezig is. Het verdient aanbeveling de perioperatieve afspraken voor deze kinderen te bespreken in een multidisciplinair overleg.

*Stichting kind en ziekenhuis is van mening dat kinderen bij dagbehandeling ongeacht de ASA classificatie op een locatie met kinderafdeling geholpen dienen worden.

Complexiteit van de ingreep

De werkgroep is van mening dat electieve ingrepen uitsluitend in een ziekenhuislocatie met een PICU uitgevoerd moeten worden indien:

• verwachte operatietijd >3 uur is met grote kans op daling centrale temperatuur;
• veel bloedverlies kan optreden: >1/3 van het circulerend volume;
• forse postoperatieve pijn kan optreden waarvoor hoge dosering opiaten en/of sedatie noodzakelijk kunnen zijn met kans op ademhalingsdepressie en nabeademing;
• hoog risico op chirurgische complicaties bestaat (bijvoorbeeld sepsis, pneumothorax).
• Indien er twijfel bestaat over de complexiteit van de ingreep is het aan de operateur en de anesthesioloog om dit in overleg te bepalen.

Overige factoren

Een 1-tafelsysteem of flexibel 1- tafelsysteem

In Nederland wordt een flexibel 1-tafelsysteem gehanteerd. Dit houdt in dat een anesthesioloog verantwoordelijk is voor de anesthesiologische zorgverlening op twee operatiekamers, mits op beide kamers een anesthesie medewerker aanwezig is.

Indien er sprake is van risico verhogende factoren dan is de werkgroep van mening dat dit risico gereduceerd kan worden door van een flexibel 1-tafelsysteem over te gaan op een 1-tafelsysteem.

De werkgroep is van mening dat ten minste bij de volgende omstandigheden gekozen moet worden voor een 1-tafelsysteem:

• kinderen tot één jaar;
• bij kinderen tot drie jaar indien er sprake is van:
• hoog-complexe chirurgie;
• orofaryngeale/luchtwegen chirurgie;
• verwacht groot bloedverlies meer dan 1/3 circulerend volume;
• verwacht instabiel verloop;
• programma’s met veel wisselingen;
• ingrepen met veel extra handelingen.
• voor kinderen van drie jaar en ouder indien er sprake is van:
• hoog-complexe chirurgie;
• verwacht instabiel beloop;
• voor de overige factoren dienen lokaal vastgelegde afspraken te zijn.

Onvoorziene en uitzonderlijke situaties

Spoedsituaties

Elke instelling is verantwoordelijk voor de primaire opvang van vitaal bedreigde kinderen conform het standpunt van de NVA “Eerste opvang en transport vitaal bedreigd kind” uit 2013. Het snel kunnen beschikken over goede protocollen hoe te handelen in dergelijke situaties is noodzakelijk (Hagerman, 2014). Protocollen van de wetenschappelijke verenigingen zijn hierin leidend, eventueel met aanpassingen aan de lokale situatie. Tevens dienen interne afspraken te bestaan over scholing en bijscholing.

Overige situaties

• een kind behoeft toch opname, terwijl de ingreep in dagbehandeling was gepland, maar er is geen opname mogelijkheid;
• er doet zich een probleem voor na ontslag, maar er is geen SEH/opvang waar het kind naar toe kan;
• er doet zich een probleem voor na ontslag buiten openingstijden van de instelling.

In al deze gevallen is het de verantwoordelijkheid van de instelling waar de procedure uitgevoerd wordt, zorg te dragen voor een goede opvang door eenduidige en sluitende afspraken met een nabij gelegen ziekenhuislocatie met de betreffende ontbrekende faciliteiten. Het is van belang dat elke instelling heeft vastgelegd wie in deze gevallen waarvoor verantwoordelijk is en hoe de (zelf) verwijzing verloopt, opdat geen uitstel in noodzakelijke beoordeling en/of behandeling ontstaat (Mason, 2011). Verder is de werkgroep van mening dat overplaatsing van een kind tot een absoluut minimum beperkt dient te worden. Dit verplicht elke instelling voorafgaand aan een ingreep kritisch te kijken naar de noodzakelijke faciliteiten en mogelijkheden in eigen huis. Bij twijfel dient het kind in de preoperatieve fase doorverwezen te worden naar de dichtstbijzijnde ziekenhuislocatie die wel beschikt over de nodige faciliteiten. Dit hoeft niet noodzakelijkerwijs een kindercentrum te zijn.

In de jaren tachtig (1988) heeft de European Association for Children in Hospital (EACH) een decreet uitgebracht dat door het Europese parlement en de raad van Europa werd goedgekeurd. De werkgroep beveelt aan om als instelling op de hoogte te zijn van dit decreet, daar het decreet een juiste inrichting schetst (zie ‘Gewenste faciliteiten voor alle instellingen die zorg verlenen aan kinderen’ onder aanverwante producten, voor een vertaling naar de Nederlandse situatie).