Anemie door aangeboren stoornissen

Initiatief: NVKC / VAL Aantal modules: 56

Diagnostiek sideroblastaire anemie ALAS2

Uitgangsvraag

  • Wat is de klinische presentatie van de anemie?
  • Welke diagnostiek dient te worden ingezet en wanneer?
  • Hoe dienen de diagnostische parameters te worden geïnterpreteerd?

Aanbeveling

Bij ijzerstapeling zonder duidelijke oorzaak en zeker indien er sprake is van een milde anemie dient een ALAS2 mutatie overwogen te worden.

Hoewel ALAS2 een x-linked aandoening is kan deze ook bij vrouwen voorkomen door scheve x-inactivatie. Indien in het beenmerg ringsideroblasten voorkomen dan wordt deze verdenking veel sterker.

Pyridoxine gevoelige anemie doet een ALAS2 mutatie in exon 5-11 vermoeden. Pyridoxine ongevoeligheid sluit een ALAS2 mutatie niet uit.

Bij vermoeden op een ALAS2 mutatie is onderzoek naar ijzerstapeling geïndiceerd, middels bepalingferritine, ijzeren ijzerverzadigingsfractie.

Bij een verworven sideroblastaire anemie ook op oudere leeftijd zonder duidelijke tekenen van myelodysplasie of cytogenetische afwijkingen dient ALAS2 mutatie analyse te worden overwogen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 1

ALAS2 mutatie kan leiden tot onverklaarbare, meestal milde microcytaire anemie, in combinatie met een hoog/normaal ferritine gehalte en hoge ijzerverzadigingsfractie.

 

De diagnose kan ondersteund worden door de aanwezigheid van ringsideroblasten in het beenmerg.

 

Middels DNA onderzoek naar ALAS2 mutaties kan de diagnose bevestigd worden.

 

Case reports; Harris, 1993

 

Niveau 1

ALAS2 mutaties zijn oorzaak van verminderde heem synthese en daardoor verhoogde ijzeropname, leidend tot ijzerstapeling in hart en lever, met hoog ferritine, ijzer en ijzerverzadigingsfractie.

 

Case reports

 

Niveau 3

Er zijn case reports van ernstige ijzerstapeling door combinatie van HFE en ALAS2 mutaties. Mogelijk is er een co-erfelijkheid. Onzeker is of bij patiënten met ernstige hemochromatose ook naar combinaties van ALAS2 mutaties en andere ijzergerelateerde genen gezocht dient te worden.

 

Lee, 2006; Cotter, 1995

 

Niveau 3

Bij een patiënt met refractaire anemie met ringsideroblasten, ook als deze zich op latere leeftijd presenteert, dient indien er geen sprake is van evidente dysplasie in het bloed- en beenmerg, en er een normaal karyotype bestaat, een ALAS2 mutatie te worden overwogen.

 

Er zijn geen gegevens over systematische analyse naar ALAS2 mutaties in MDS RARS.

 

Aivado, 2006

Klinische presentatie

Deze bestaat uit een milde microcytaire anemie met ringsideroblasten en systemische ijzerstapeling.

ALAS2 mutaties geven meestal een milde anemie met een microcytair en hypochroom bloedbeeld, zelden een ernstige anemie indien in combinatie met een pyridoxine tekort en zeker geen transfusieafhankelijkheid (geen casus gevonden die dit beschrijft).

Ringsideroblasten zijn een belangrijke bevinding bij ALAS2 mutaties. Voor het aantonen van ringsideroblasten is echter beenmergonderzoek en ijzerkleuring vereist, onderzoek wat met name bij kinderen niet laagdrempelig wordt verricht.

De verhoogde ijzeropname en stapeling is bij ALAS2 mutaties het grootste klinische probleem, met name progressieve ijzerstapeling in de lever met leverfibrose en hepatocellulair carcinoom, alsmede stapeling in het hart. Pippard (1984) beschrijft dat de ernst van de anemie niet gecorreleerd is met de ijzerstapeling, maar wel dat de mate van erythroide hyperplasie, beoordeeld middels ferrokinetische studies of simpelweg morfologie van het beenmergbiopt, de beste maat is voor ijzerstapeling en de noodzaak van ijzerchelatie.

 

Diagnostiek

De belangrijkste klinische bevinding bij ALAS2 mutatie is de ijzerstapeling, met stapeling in organen als lever en hart, dus het beeld van een 'primaire' hemochromatose. Hierbij passen een hoog ferritine en hoge ijzerverzadiging.

 

De anemie is een milde hypochrome en microcytaire anemie (Hb > 6,2 mmol/l). De ijzerstapeling onderscheidt deze microcytaire anemie van de ijzergebreksanemie. Door het bestaan van twee verschillende erythrocyten populaties kunnen de erythrocytenparameters afwijkend zijn (Harris, 1993). Naar het belang van deze parameters, zoals de RDW (Red cell Distribution Width). in de diagnostiek en opsporing van ALAS2 is geen onderzoek gedaan.

 

Op kinderleeftijd, bij pyridoxine tekort, kan de anemie ernstig zijn, maar vrijwel normaliseren na suppletie van pyridoxine, wat verdenking op ALAS2 mutatie sterk doet vermoeden (Tokgoz, 2010). Ook beschreven is een casus van een 81 jarige man, die aan de hemodialyse kwam en daardoor een pyridoxine deficiëntie ontwikkelde, met als gevolg een sideroblastaire anemie als uiting van zijn congenitale ALAS2 mutatie (Cotter, 1995). In zoverre is pyridoxine gevoeligheid van de anemie ook een diagnosticum.

 

Beenmergonderzoek toont karakteristiek ringsideroblasten, door de International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome (IWGM-MDS) gedefinieerd als erythroblasten met een minimum van 5 siderotische granula (Prussian blue staining, Perls reactie) die minstens een derde van de nucleus moeten omringen (Mufti, 2008).

 

Interpretatie diagnostische parameters, differentiaal diagnose

Het vinden van een ernstige microcytaire, hypochrome anemie is alleen beschreven indien er ook sprake is van een ernstig pyridoxine tekort. Meestal is er een milde tot zelfs afwezige anemie, wat de anemie als diagnosticum voor ALAS2 mutatie lastig maakt.

 

In de afwezigheid van homozygotie voor de p.Cys282Tyr in het HFE (hemochromatose) gen, dient bij ijzerstapeling aan ALAS2 te worden gedacht. Belangrijk is dat de ijzerstapeling bij ALAS2 zeer sterk wisselt, juist ernstige ijzerstapeling is mogelijk door een combinatie van ALAS2 met HFE. De vraag is dan ook of er bij ernstige HFE- gerelateerde ijzerstapeling ook onderzoek naar

ALAS2 mutaties zou moeten worden gedaan. Lee et al. (2006) vonden in een groep van 24 hemochromatose patiënten 3 ALAS2 mutaties. Cotter (1999) beschrijft een hogere frequentie van co-erfelijkheid van de p.Cys282Tyr mutatie in het HFE-gen in 18 niet gerelateerde XLSA hemizygoten. Een nog onbeantwoorde vraag is of naast HFE ook andere hemochromatose genen een rol spelen in de sterk wisselende ijzerstapeling (Barron, 1989).

 

De differentiaal diagnose van anemie en ringsideroblasten omvat MDS, drugs, alcoholgebruik en koperdeficiëntie, en een aantal congenitale anemieën zoals besproken in deze richtlijn. MDS type RARS is een diagnose die vaak op latere leeftijd wordt gesteld, maar ook ALAS2 mutaties kunnen pas op latere leeftijd een fenotype geven. De diagnose MDS impliceert dat er ook sprake is van dysplasie in de hematopoëse, maar dit is vaak een lastig morfologisch criterium. Bij MDS RARS kan de dysplasie in andere lijnen dan de erythroide lijn gering zijn. Toepassing van pyridoxine (en foliumzuur) wordt ook wel geadviseerd bij MDS RARS, met soms vermindering van de anemie. De vraag is dus vooral of er bij een MDS RARS ook onderzoek naar ALAS2 mutaties gedaan moet worden indien cytogenetisch onderzoek een normaal genetisch patroon laat zien. Dit zou nog relevanter zijn indien de anemie pyridoxine gevoelig is. Er zijn geen data naar systematische analyse van ALAS2 mutaties in MDS.

 

Alhoewel ALAS2 mutatie een X-linked aandoening is, kunnen ook vrouwen zijn aangedaan door scheve X-chromosoom inactivatie. Klonale dominantie van hematopoëtische stamcellen neemt toe met de leeftijd, wat betekent dat juist vrouwen zich op latere leeftijd, bijvoorbeeld in de 4e of 5e decade met anemie kunnen presenteren (Avaido, 2006). Cazzola beschrijft een vrouw met een 'verworven' sideroblastaire anemie, met ALAS2 mutatie in alle aangedane reticulocyten (Cazzola, 2000). In sommige families blijkt de XLSA mutatie lethaal voor mannen (onvoldoende heemsynthese?) en zijn juist alle aangedane familieleden vrouw.

  1. Aivado, M., Gattermann, N., Rong, A., Giagounidis, A. A., Prall, W. C., Czibere, A., Hildebrandt, B., Haas, R., Bottomley, S.S. (2006). X-linked sideroblastic anemia associated with a novel ALAS2 mutation and unfortunate skewed X-chromosome inactivation patterns. Blood Cells Molecules & Diseases, 37 (1), 40-45.
  2. Barron, R., Grace, N. D., Sherwood, G., Powell, L.W. (1989). Iron overload complicating sideroblastic anemia--is the gene for hemochromatosis responsible? Gastroenterology, 96 (4), 1204-1206.
  3. Bergmann, A.K., Campagna, D.R., McLoughlin, E.M., Agarwal, S., Fleming, M.D., Bottomley, S.S.,Neufeld, E.J. (2010). Systematic molecular genetic analysis of congenital sideroblastic anemia: Evidence for genetic heterogeneity and identification of novel mutations. Pediatric Blood & Cancer, 54 (2), 273-278.
  4. Bottomley, S.S, Healy, H.M. Brandenburg, M.A., May, B.K. (1992). 5-Aminolevulinate synthase in sideroblastic anemias: mRNA and enzyme activity levels in bone marrow cells. American Journal Hematology, 41 (2), 76-83.
  5. Bottomley, S.S. (2008). Sideroblastic Anemias. In: John P, Greer JF, Rodgers George M,
  6. Paraskevas Frixos, Glader Bertil, editors. Wintrobe's Clinical Hematology, 12, Lippincott Williams & Wilkins, 835-855.
  7. Cazzola, M., May, A., Bergamaschi, G., Cerani, P., Rosti, V., Bishop, D.F. (2000). Familial-skewed X-chromosome inactivation as a predisposing factor for late-onset X-linked sideroblastic anemia in carrier females. Blood, 96 (13), 4363-4365.
  8. Cooley, T.B. (1945). A severe type of hereditary anemia with elliptocytosis. Interesting sequence of splenectomy. American Journal Medical Sciences, 209561.
  9. Cotter, P.D., Rucknagel, D.L., Bishop, D.F. (1994). X-linked sideroblastic anemia: identification of the mutation in the erythroid-specific delta-aminolevulinate synthase gene (ALAS2) in the original family described by Cooley. Blood, 84 (11), 3915-3924.
  10. Cotter, P.D., Willard H.F., Gorski J.L., Bishop D.F. (1992). Assignment of human erythroid delta- aminolevulinate synthase (ALAS2) to a distal subregion of band Xp11.21 by PCR analysis of somatic cell hybrids containing X; autosome translocations. Genomics, 13 (1), 211-212.
  11. Cotter, P.D., May, A, Fitzsimons, E.J., Houston, T., Woodcock, B.E., Al-Sabah, A., I., Wong, L., Bishop, D.F. (1995). Late-onset X-linked sideroblastic anemia. Missense mutations in the erythroid delta-aminolevulinate synthase (ALAS2) gene in two pyridoxine-responsive patients initially diagnosed with acquired refractory anemia and ringed sideroblasts. Journal Clinical Investications, 96 (4), 2090-2096.
  12. Cotter, P.D., May, A., Li, L., Al-Sabah, A.I., Fitzsimons, E.J., Cazzola, M., Bishop, D.F. (1999). Four new mutations in the erythroid-specific 5-aminolevulinate synthase (ALAS2) gene causing X- linked sideroblastic anemia: increased pyridoxine responsiveness after removal of iron overload by phlebotomy and coinheritance of hereditary hemochromatosis. Blood, 93 (5), 1757-1769.
  13. Cox, T.G., Bottomley, S.S., Wiley, J.S., Bawden, M.J., Matthews, C.S., May, B.K., (1994). X-linked pyridoxine-responsive sideroblastic anemia due to a THR388- to-Ser substitution in erythroid 5- aminolevulinate synthase. New England Journal Of Medicins, 330 (10), 675-679.
  14. Harris, J.W., Danish, E.H., Brittenham, G.M., McLaren, C.E. (1993). Pyridoxine responsive hereditary sideroblastic erythropoiesis and iron overload: two microcytic subpopulations in the affected male, one normocytic and one microcytic subpopulation in the obligate female carrier. American Journal of Hematology, 42 (4), 400-401.
  15. Lee, P.L., Barton, J.C., Rao, S.V., Acton, R.T., Adler, B.K., Beutler, E. (2006). Three kinships with ALAS2 P520L (c. 1559 C --> T) mutation, two in association with severe iron overload, and one with sideroblastic anemia and severe iron overload. Blood Cells Molecules & Diseases, 36 (2), 292-297.
  16. Mufti, G.J., Bennett, J.M., Goasguen, J., Bain, B.J., Baumann, I., Brunning, R., Cazzola, M., Fenaux, P., Germing, U., Hellström-Lindberg, E., Jinnai, I., Manabe, A., Matsuda, A., Niemeyer, C.M., Sanz, G., Tomonaga, M., Vallespi, T., Yoshimi, A. (2008). International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome. Haematologica, 93(11), 1712-7.
  17. Pippard, M.J., Weatherall, D.J. (1984). Iron absorption in non-transfused iron loading anaemias: prediction of risk for iron loading, and response to iron chelation treatment, in beta thalassaemia intermedia and congenital sideroblastic anaemias. Haematologia, 17(1), 17-24.
  18. Sheftel, A., Stehling, O., Lill,R. (2010). Iron-sulfur proteins in health and disease. Trends Endocrinol Metab, 21(5), 302-314.
  19. Tokgoz, H., Caliskan, U., Yuksekkaya, H. (2010). A novel mutation of the erythroid-specific aminolevulinate synthase 2 gene in a patient with pyridoxine responsive sideroblastic anemia and deferasirox responsive hemochromatosis. Haematologica, 95, 725.
  20. Whatley, S.D., Ducamp, S., Gouya, L., Grandchamp, B., Beaumont, C., Badminton, M.N., Elder, G.H., Holme, S.A., Anstey, A.V., Parker, M., Corrigall, A. V., Meissner, P. N., Hift, R. J., Marsden, J. T., Ma, Y., Mieli-Vergani, G., Deybach, J. C., Puy, H. (2008). C-terminal deletions in the ALAS2 gene lead to gain of function and cause X-linked dominant protoporphyria without anemia or iron overload. Am.J.Hum.Genet., 83 (3), 408-414.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-12-2012

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2012

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de definitieve richtlijn zal worden beoordeeld of herziening nodig is. Wanneer ontwikkelingen in de toekomst het eerder noodzakelijk maken deze richtlijn te herzien, zal de richtlijn vóór de termijn van 5 jaar vervallen en zal een herzieningsprocedure worden gestart.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde en Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (NVKC-VAL)

 

In samenwerking met

Nederlandsche Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

 

Met ondersteuning van

Orde van medisch specialisten (de Orde)

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van 'gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs

noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aanbevolen dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van de richtlijn is de kennis over anemieën door aangeboren aandoeningen van de ijzerstofwisseling te verbeteren, ondersteund door een praktisch hanteerbaar diagnostisch diagram en een samenvattende tabel leidend tot betere herkenning, tijdige, zorgvuldige en adequate diagnostiek en adequate behandeling.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een anemie door een aangeboren ijzerstofwisselingsstoornis, te weten internisten, internist- hematologen, klinisch genetici, artsen klinische chemie, klinisch chemici, kinderartsen, neurologen, huisartsen en de patiënten zelf en hun familieleden en zorgverzekeraars.

Samenstelling werkgroep

Leden van de werkgroep

Vertegenwoordigde

vereniging

Mw. Prof. dr. D.W. Swinkels, klinisch chemicus en arts klinische chemie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, voorzitter

NVKC- VAL

Dr. R.A.P. Raymakers, internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

NVvH

Mw. Prof. dr. N.V.A.M. Knoers, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

VKGN

Dr. P.P.T. Brons, internist (werkzaam als kinderarts), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

NVK

Dr. L.Th. Vlasveld, internist, Bronovo ziekenhuis, Den Haag

NIV

Mw. drs. N. Dors, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

NVK

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. R. Terink, afdeling Laboratoriumgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Ir. T.A. van Barneveld, afdelingshoofd OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij de aanbevelingen die in de richtlijn worden gedaan.

 

Alle werkgroepleden hebben verklaard dat zij in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

De belangenverklaringen staan op de website http://www.ijzercentrum.nl/richtlijnen (website niet meer beschikbaar).

Inbreng patiëntenperspectief

Verslag patiëntenfocusgroep 'Anemieën door aangeboren stoornissen in de ijzerstofwisseling en heemsynthese'

 

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepgesprek van 17 januari 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg voor patiënten met een anemie door een aangeboren stoornis in de ijzerstofwisseling en heemsynthese hebben verbeterd kan worden.

 

Deelneem(st)ers aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de behandelend artsen van patiënten met een dergelijke aandoening, werden patiënten en /of familieleden benaderd en geselecteerd. We hebben hierbij getracht vertegenwoordigers van de verschillende anemieën te selecteren. Er namen in totaal 5 personen deel aan het gesprek, 1 moeder die haar zoon vertegenwoordigde, 2 patiënten, waarvan 1 samen met zijn moeder kwam en 1 samen met zijn echtgenote kwam. De anemieën vertegenwoordigd waren tijdens deze focusgroep waren: ALAS2, CDAN1 en TMPRSS6.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd voorgezeten door de kinderarts. Zij werd bijgestaan door de klinisch geneticus en de adviseur en inhoudelijk ondersteuner. Een tiental vragen waren voorbereid zodat alle aspecten van de zorg aan de orde zouden komen: diagnostiek, behandeling, genetische voorlichting, en nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Algemeen

De deelnemers zijn allemaal tevreden over het feit dat ze zijn doorverwezen naar een specialistisch centrum, gezien de zeldzame aard van hun aandoening. In het specialistisch centrum is het plezierig om als patiënt te worden behandeld en niet als "onderzoeksobject". Na diagnostiek en behandeling, als het beleid duidelijk is, is het fijn om terug te kunnen gaan naar een ziekenhuis dichter bij huis.

Alle deelnemers geven aan dat het geen probleem is om ver te reizen voor specialistische kennis.

 

Diagnostiek

De deelnemers vinden het belangrijk dat zij bij het bloedprikken hun voorkeur mogen bepalen wie deze taak op zich neemt (als zij positieve ervaringen hebben met een bepaald persoon). Dit is vooral een pré als het gaat om jonge kinderen, die angst kunnen hebben voor bloedprikken.

Bij het bloedprikken bij kleine kinderen moet degene die het bloed prikt er op letten dat hij/zij het kind niet te stevig vasthoudt. Daarnaast zouden laboratoria beter met elkaar moeten communiceren, zodat bloedwaarden niet dubbel worden geprikt. (Het EPD zou doorgezet moeten worden)

Als het DNA onderzoek ook plaats zou kunnen vinden door middel van speeksel afgifte zou dit de voorkeur hebben, zeker voor kleine kinderen.

 

Het diagnostische traject voor deze nog (vaak) onbekende anemieën is behoorlijk lang. De patiënten realiseren zich dat dit komt doordat de genetische achtergrond en pathofysiologie van deze anemieën pas recent zijn ontdekt. Vandaar dat zij begrip hebben voor het lange diagnostische traject wat zij hebben doorlopen. Een vlottere diagnostiek zou uiteraard wel de voorkeur hebben, indien mogelijk.

Voor de diagnostiek van sommige anemieën kan het nodig zijn het beenmerg te controleren op de aanwezigheid van sideroblasten. Beenmerg onderzoek wordt als zeer vervelend ervaren en zouden patiënten liever vermijden. Ook bij lever onderzoek zouden patiënten liever een MRI ondergaan dan een punctie. Daarnaast willen patiënten goede informatie krijgen over het beenmerg onderzoek, waaronder de mogelijkheid van sedatie, bijvoorbeeld door het toedienen van Dormicum.

 

Behandeling

Over de behandeling specifiek hebben de patiënten niets te melden.

 

Genetische voorlichting

Er wordt vanuit de patiëntenfocusgroep aangegeven dat een genetisch onderzoek niet gewenst is voordat de patiënt aan kinderen begint. Maar als de kinderen ook daadwerkelijk de symptomen vertonen, dan is onderzoek wel gewenst, zodat de juiste behandeling op tijd kan worden ingezet.

 

Nazorg en informatie verstrekking

De twee moeders die hun zonen vertegenwoordigden hadden zelf literatuur onderzoek gedaan naar de aandoening van hun kind, omdat er nog weinig over bekend was. Zij waren zelf erg geïnteresseerd in wat de gevolgen van de aandoening zouden zijn voor hun kind. Zou bijvoorbeeld de groei en ontwikkeling normaal verlopen?

De jongere generatie patiënten kan veel informatie van internet halen, maar de oudere generatie kan niet zo goed overweg met internet. Daarnaast is het internet niet altijd een betrouwbare bron. In beide gevallen zouden folders en directe informatie van de arts uitkomst kunnen bieden. Meer informatie over de aandoening en de gevolgen van de aandoening is altijd gewenst.

Informatie verstrekking door de behandelend arts is heel belangrijk. De patiënten geven allemaal aan dat zij graag willen weten hoe het gehele behandeltraject eruit zal gaan zien. 'Moeten ze hun hele leven ijzer blijven slikken?' 'Hoe vaak moeten aderlatingen plaats vinden?'

Voor vragen kun je als patiënt natuurlijk ook altijd een afspraak maken met de behandelend arts, dit moet je echter zelf doen. Het zou fijn zijn als er eens in het halve (of hele) jaar een afspraak wordt gepland, om het laatste nieuws omtrent de aandoeningen te horen en met de behandelend arts te spreken en eventuele vragen te kunnen stellen.

Over het algemeen moet de informatie verstrekking beter/uitgebreider: 'Hoe gaat een beenmerg punctie in zijn werk', 'Wat zijn eventuele alternatieven', 'Kan DNA onderzoek ook via het speeksel',

Een website of folders over de aandoening zouden een uitkomst kunnen zijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De uit 6 personen bestaande werkgroep werd onderverdeeld in 3 subgroepen, die afhankelijk van expertise en aandachtsgebied ieder de literatuur van een aantal ziektebeelden hebben bestudeerd. Het diagnostisch diagram en de samenvattende tabel werd gezamenlijk opgesteld. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep.

Na systematisch literatuuronderzoek beoordeelden de werkgroepleden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een evidence based module voor de conceptrichtlijn, waarin per onderdeel conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd. De diverse modules werden door alle werkgroepleden gelezen en becommentarieerd, waarna in plenaire vergadering consensus werd bereikt over de uiteindelijke teksten. Deze teksten vormen samen de conceptrichtlijn, die aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en aan de patiëntenvereniging is aangeboden voor commentaar. Het commentaar op de conceptrichtlijn is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de definitieve versie. Deze is door de deelnemende wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd. De (concept) richtlijn is gepubliceerd op www.ijzercentrum.nl (website niet meer beschikbaar).

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor waar mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties op basis van de volgende uitgangsvragen:

Pathofysiologie en epidemiologie

  • Wat zijn de oorzaken van de anemie en hoe vaak komt de anemie voor?

 

Klinische presentatie en diagnostiek

  • Wat is de klinische presentatie van de anemie?
  • Welke diagnostiek dient te worden ingezet en wanneer?
  • Hoe dienen de diagnostische parameters te worden geïnterpreteerd?

 

Behandeling

  • Hoe moet de patiënt worden behandeld en vervolgd?

 

Genetisch onderzoek

  • Wat moet er in de familie worden onderzocht?
  • Bij welke familieleden moet er onderzoek worden gedaan? En wanneer?

 

Informatieverstrekking

  • Waar kunnen de patiënten en professionals terecht voor meer informatie?
  • Welke informatie moet er aan de familie worden gegeven?

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN), via Artsennet en via Medline (OVID). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en via Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke aandoeningen aan de hand van specifieke zoektermen (gennaam, aandoening [naam, afkorting], specifieke symptomen) gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2011) en Embase (1974-2011). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De systematische searches zijn verricht van oktober t/m december 2010. Enkele relevante onderzoeken die zijn gepubliceerd na deze termijn zijn ook meegenomen in de richtlijn. In de beschrijvende tekst wordt in die gevallen nadrukkelijk het jaartal vermeld.

 

De searches werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels, Duits, Frans en Nederlands.

 

Conclusies

De conclusies zijn gebaseerd op geselecteerde artikelen met de hoogste bewijskracht. De mate van bewijs is bij de conclusies aangegeven. Hierbij is de volgende indeling gebruikt.

 

INDELING VAN DE LITERATUUR NAAR MATE VAN BEWIJSKRACHT

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE: INTERVENTIE (PREVENTIE OF THERAPIE)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de

resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE DIAGNOSTIEK

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2- niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE ETIOLOGIE EN PROGNOSE

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

NIVEAU VAN BEWIJS VAN DE CONCLUSIES

Niveau 1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de bewijsvoering van de pathofysiologie is de afspraak over het benoemen van het niveau van bewijs: Als een mutatie beschreven is in veel casus in verschillende populaties in verschillende settings en door verschillende onderzoekers, dan kan je spreken van een niveau 1, is dit niet het geval, dan spreken we al van een niveau 3. De werkgroep heeft voor de teksten over de pathofysiologie van de aandoeningen gebruik gemaakt van in vitro onderzoek. Voor de teksten en bijbehorende conclusies en aanbevelingen heeft de werkgroep zich vooral gebaseerd op case-reports.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij overwegingen zoals patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten in acht worden genomen.

Volgende:
Sideroblastaire anemie door GLRX5