Anemie door aangeboren stoornissen

Initiatief: NVKC / VAL Aantal modules: 56

Pathofysiologie Pearson syndroom (anemie)

Uitgangsvraag

Wat zijn de oorzaken van de anemie en hoe vaak komt de anemie voor?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 1

Het is aangetoond dat Pearson syndroom een mitochondriële aandoening is, veroorzaakt door deleties (en in zeldzame gevallen duplicaties) in het mitochondriële DNA. De meest voorkomende mtDNA deletie bij Pearson syndroom (80% van de gevallen) is de 4977 bp deletie (= m8470_13446del4977).

Het Pearson syndroom is een zeldzame aandoening waarvan er in de 30 jaar sinds de eerste beschrijving maar zo'n 70 gevallen zijn gepubliceerd.

 

Cormier, 1991; Rotig, 1990,1991; Superti-Furga, 1993

 

Niveau 2

Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat de pathogenese van de sideroblastische anemie door mitochondriële dysfunctie bij Pearson syndroom complex is en secundair zou kunnen zijn aan defecten in de heem biosynthese, of processen die leiden tot verstoord gebruik van ijzer in erythrocyten, of door afwijkingen in de erythropoëse.

 

Inoue, 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met Pearson syndroom en mitochondriële duplicaties een milder fenotype hebben dan patiënten met mitochondriële deleties. De ernst van het fenotype (inclusief de anemie) wordt niet bepaald door de locatie of de grootte van de mitochondriële deletie. De mate van heteroplasmie zou wel een rol kunnen spelen in de ernst van het fenotype.

 

Jacobs, 2004; Muraki, 1997; Poulton, 1995; Rotig, 1995; Sadikovic, 2010

Pearson syndroom (ook wel genoemd Pearson's beenmerg pancreas syndroom) is een zeer zeldzame, vaak fatale multisysteemziekte die wordt gekenmerkt door refractaire sideroblastische anemie, in combinatie met vacuolisatie van beenmergvoorlopercellen en exocriene pancreasdysfunctie. Het syndroom is voor het eerst in 1979 beschreven (Pearson, 1979) en sindsdien zijn er wereldwijd ongeveer 70 gevallen gerapporteerd (supplement 2: case tabel; http://www.ijzercentrum.nl/richtlijnen (website niet meer beschikbaar)). Gezien de zeldzaamheid is de beschikbare literatuur over dit syndroom beperkt en bestaat voor het allergrootste deel uit case reports.

Ongeveer 10 jaar na de eerste beschrijving van het Pearson syndroom werd ontdekt dat de oorzaak van de aandoening in het mitochondriële DNA ligt (Rotig, 1990).

Het mitochondriële DNA (mtDNA; 16.5 kb molecuul) codeert voor 13 subunits van de mitochondriële ademhalingsketen, voor 22 tRNAs (transfer RNAs) en voor 2 rRNAs (ribosomale RNAs). Ieder mitochondrion bevat 2-10 mtDNA moleculen.

Belangrijk is dat in tegenstelling tot het erfelijk materiaal van de chromosomen (chromosomaal DNA) het mitochondriaal DNA alléén via de moeder overerft (maternale overerving). Dit komt doordat bij de bevruchting de zaadcel van de man alleen chromosomaal DNA bij zich draagt, maar geen mitochondriaal DNA. Al het mtDNA bij de mens is dus van maternale afkomst.

Bij ziekten veroorzaakt door mutaties in het mtDNA en dus ook bij Pearson syndroom is er sprake van heteroplasmie, het verschijnsel dat er een mengsel van zowel gemuteerd als wild- type (normaal) mtDNA in een cel aanwezig is. In het algemeen bepaalt de weefselverdeling van gemuteerd mtDNA en de relatieve hoeveelheid daarvan (= mate van heteroplasmie) de ernst en het klinisch verloop van de aandoening.

Pearson syndroom wordt veroorzaakt door deleties, en in zeldzame gevallen duplicaties, in het mtDNA (Rötig, 1990, 1991). De meest voorkomende mtDNA deletie bij Pearson syndroom is de 4977 bp deletie (= m8470_13446del4977), die in meer dan 80% van de gevallen wordt gevonden. Deze deletie betreft mitochondrieel DNA gecodeerde subunits van complex 1 (NADH dehydrogenase), complex IV (cyochroom C oxidase) en complex V (ATP synthase) van de ademhalingsketen, als ook verschillende mt-tRNA genen. Verschillende andere deleties van variërende grootte en locatie zijn gevonden. Er is geen correlatie tussen de locatie van de deleties in het mtDNA noch de grootte daarvan en het verloop of de ernst van Pearson syndroom (Rötig, 1995). Wel is ook voor Pearson syndroom gevonden dat toegenomen relatieve hoeveelheden van gedeleteerd mtDNA (hoge heteroplasmatische waarden) correleren met een ernstiger ziektebeeld (Sadikovic, 2010). De duplicaties, die overigens extreem zeldzaam zijn, zouden een milder fenotype veroorzaken (Jacobs, 2004, Poulton, 1995).

 

De exacte pathogenese van de sideroblastische anemie bij Pearson syndroom is waarschijnlijk complex en niet volledig opgehelderd. De mtDNA deleties verstoren de biosynthese van verschillende componenten van de mitochondriële ademhalingsketen die kritisch is voor mitochondriële functie. Anemie door mitochondriële dysfunctie zou secundair kunnen zijn aan defecten in de heembiosynthese, of processen die leiden tot verstoord gebruik van ijzer in erythrocyten, of door afwijkingen in de erythropoëse (Inoue, 2007).

  1. Atale, A., Bonneau-Amati, P., Rötig, A., Fischer, A., Perez-Martin, S., de Lonlay, P., Niaudet, P., De Parscau, L., Mousson, C., Thauvin-Robinet, C., Munnich, A., Huet, F., Faivre, L. (2009). Tubulopathy and pancytopaenia with normal pancreatic function: a variant of Pearson syndrome. European Journal of Medical Genetics, 52, 23-26.
  2. Bernes, S.M., Bacino, C., Prezant, T.R., Pearson, M.A., Wood, T.S., Fournier, P., Fischel-Ghodsian, N. (1993). Identical mitochondrial DNA deletion in mother with progressive external ophthalmoplegia and son with Pearson marrow-pancreas syndrome. Journal of Pediatrics, 123, 598-602.
  3. Chinnery, P.F., DiMauro, S., Shanske, S., Schon, E.A., Zeviani, M., Mariotti, C., Carrara, F., Lombes, A., Laforet, P., Ogier, H., Jaksch, M., Lochmüller, H., Horvath, R., Deschauer, M., Thorburn, D.R., Bindoff, L.A., Poulton, J., Taylor, R.W., Matthews, J.N., Turnbull, D.M. (2004). Risk of developing a mitochondrial DNA deletion disorder. Lancet, 364, 592-596.
  4. Danse, P.W., Jakobs, C., Rötig, A., Munnich. A., Veerman, A.J. (1991). Pearson's syndrome: a multi-system disorder based on a mt-DNA deletion. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 59 (6), 196-202.
  5. Faraci, M., Cuzzubbo, D., Micalizzi, C., Lanino, E., Morreale, G., Dallorso, S., Castagnola, E., Schiaffino, M.C., Bruno, C., Rossi, A., Dini, G., Cappelli, B. (2007). Allogeneic bone marrow transplantation for Pearson's syndrome. Bone Marrow Transplantation, 39, 563-565.
  6. Gatterman, N. (2004). Mitochondrial DNA mutations in the hematopoetic system. Leukemia, 18, 18-22.
  7. Hoyoux, C., Dresse, M.F., Robinet, S. Forget, P., Pieltain, C., Ketelslegers, O., beguin, Y. (2008). Cord blood transplantation in de child with Pearson's disease. Pediatric Blood Cancer, 51, 566.
  8. Inoue, S.I., Yokota, M., Nakada, K., Miyoshi, H., Hayashi, J. (2007). Pathogenic mitochondrial DNA-induced respiration defects in hematopoietic cells result in anemia by suppressing erythroid differentiation. FEBS letters, 581, 1910-1916.
  9. Jacobs, L.J., Jongbloed, R.J., Wijburg, F.A., de Klerk, J.B., Geraedts, J.P., Nijland, J.G., Scholte, H.R., de Coo, I.F., Smeets, H.J. (2004). Pearson syndrome and the role of deletion dimers and duplications in the mtDNA. Journal of Inherited Metabolic Disease, 27, 47-55.
  10. Knerr, I., Metzler, M., Niemeyer, C.M., Holter, W., Gerecke, A., Baumann, I., Trollmann, R., Repp, R. (2003). Hematologic features and clinical course of an infant with Pearson syndrome caused by a novel deletion of mitochondrial DNA. Journal of Pediatric Hematololgy & Oncology, 25 (12), 948-951.
  11. Lee, H.F., Lee, H.J., Chi, C.S., Tsai, C.R., Chang, T.K., Wang, C.J. (2007). The neurological evolution of Pearson syndrome: case report and literature review. European Journal of Paediatric Neurology, 11, 208-214.
  12. McShane, M.A., Hammans, S.R., Sweeney, M., Holt, I.J., Beattie, T.J., Brett, E.M., Harding, A.E. (1991). Pearson syndrome and mitochondrial encephalomyopathy in a patient with a deletion of mtDNA. American Journal of Human Genetics, 48, 39-42.
  13. Morel, A.S., Joris, N., Meuli, R., Jacquemont, S., Ballhausen, D., Bonafé, L., Fattet, S., Tolsa, J.F. (2009). Early neurological impairment and severe anemia in a newborn with Pearson syndrome. European Journal of Pediatrics, 168 (3), 311-315.
  14. Muraki, K., Nishimura, S., Goto, Y., Nonaka, I., Sakura, N., Ueda, K. (1997). The association between haematological manifestations and mtDNA deletions in Pearson syndrome. Journal of Inherited Metabolic Disease, 20 (5), 697-703.
  15. Pearson, H.A., Lobel, J.S., Kocoshis, S.A., Naiman, J.L., Windmiller, J., Lammi, A.T., Hoffman, R., Marsh, J.C. (1979). A new syndrome of refractory sideroblastic anemia with vacuolization of marrow precursors and exocrine pancreatic dysfunction. Journal of Pediatrics, 95, 976-984.
  16. Poulton, J., Morten, K.J., Marchington, D., Weber, K., Brown, G.K., Rötig, A., Bindoff, L. (1995). Duplications of mitochondrial DNA in Kearns-Sayre syndrome. Muscle & Nerve, 3, S154-S158.
  17. Rötig, A., Cormier, V., Blanche, S., Bonnefont, J.P., Ledeist, F., Romero, N., Schmitz, J., Rustin, P., Fischer, A., Saudubray, J.M., Munnich, A. (1990). Pearson's marrow-pancreas syndrome. A multisystem mitochondrial disorder in infancy. Journal of Clinical Investigation, 86, 1601-1608.
  18. Rötig, A., Cormier, V., Koll, F., Mize, C.E., Saudubray, J.M., Veerman, A., Pearson, H.A., Munnich, A. (1991). Site-specific deletions of the mitochondrial genome in the pearson marrow- pancreas syndrome. Genomics, 10, 502-504.
  19. Rötig, A., Bourgeron, T., Chretien, D., Rustin, P., Munnich, A. (1995). Spectrum of mitochondrial DNA rearrangements in the Pearson marrow-pancreas syndrome. Human Molecular Genetics, 4, 1327-1330.
  20. Sadikovic, B., Wang, J., El-Hattab, A., Landsverk, M., Douglas, G., Brundage, E.K., Craigen, W.J., Schmitt, E.S., Wong, L.J. (2010). Sequence homology at the breakpoint and clinical phenotype of mitochondrial DNA deletion syndromes. PLoS ONE, 5, e15687.
  21. Santorelli, F.M., Barmada, M.A., Pons, R., Zhang, L.L., DiMauro, S. (1996). Leigh-type neuropathology in Pearson syndrome associated with impaired ATP production and a novel mtDNA deletion. Neurology, 47, 1320-1323.
  22. Shanske, S., Tang, Y., Hirano, M., Nishigaki, Y., Tanji, K., Bonilla, E., Sue, C., Krishna, S., Carlo, J.R., Willner, J., Schon, E.A., DiMauro, S. (2002). Identical mitochondrial DNA deletion in a woman with ocular myopathy and in her son with pearson syndrome. American Journal of Human Genetics, 71, 679-683.
  23. Superti-Furga, A., Schoenle, E., Tuchschmid, P., Caduff, R., Sabato, V., DeMattia, D., Gitzelmann, R., Steinmann, B. (1993). Pearson bone marrow-pancreas syndrome with insulin- dependent diabetes, progressive renal tubulopathy, organic aciduria and elevated fetal haemoglobin caused by deletion and duplication of mitochondrial DNA. European Journal of Pediatrics, 152 (1), 44-50.
  24. Tumino, M., Meli, C., Farruggia, P., La Spina, M., Faraci, M., Castana, C., Di Raimondo, V., Alfano, M., Pittala, A., Lo Nigro, L., Russo, G., Di Cataldo, A. (2011). Clinical manifestations ans management of four children with Pearson syndrome. American Journal of Medical Genetics Part A, Oct 19.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-12-2012

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2012

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de definitieve richtlijn zal worden beoordeeld of herziening nodig is. Wanneer ontwikkelingen in de toekomst het eerder noodzakelijk maken deze richtlijn te herzien, zal de richtlijn vóór de termijn van 5 jaar vervallen en zal een herzieningsprocedure worden gestart.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde en Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (NVKC-VAL)

 

In samenwerking met

Nederlandsche Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

 

Met ondersteuning van

Orde van medisch specialisten (de Orde)

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van 'gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs

noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aanbevolen dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van de richtlijn is de kennis over anemieën door aangeboren aandoeningen van de ijzerstofwisseling te verbeteren, ondersteund door een praktisch hanteerbaar diagnostisch diagram en een samenvattende tabel leidend tot betere herkenning, tijdige, zorgvuldige en adequate diagnostiek en adequate behandeling.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een anemie door een aangeboren ijzerstofwisselingsstoornis, te weten internisten, internist- hematologen, klinisch genetici, artsen klinische chemie, klinisch chemici, kinderartsen, neurologen, huisartsen en de patiënten zelf en hun familieleden en zorgverzekeraars.

Samenstelling werkgroep

Leden van de werkgroep

Vertegenwoordigde

vereniging

Mw. Prof. dr. D.W. Swinkels, klinisch chemicus en arts klinische chemie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, voorzitter

NVKC- VAL

Dr. R.A.P. Raymakers, internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

NVvH

Mw. Prof. dr. N.V.A.M. Knoers, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

VKGN

Dr. P.P.T. Brons, internist (werkzaam als kinderarts), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

NVK

Dr. L.Th. Vlasveld, internist, Bronovo ziekenhuis, Den Haag

NIV

Mw. drs. N. Dors, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

NVK

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. R. Terink, afdeling Laboratoriumgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Ir. T.A. van Barneveld, afdelingshoofd OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij de aanbevelingen die in de richtlijn worden gedaan.

 

Alle werkgroepleden hebben verklaard dat zij in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

De belangenverklaringen staan op de website http://www.ijzercentrum.nl/richtlijnen (website niet meer beschikbaar).

Inbreng patiëntenperspectief

Verslag patiëntenfocusgroep 'Anemieën door aangeboren stoornissen in de ijzerstofwisseling en heemsynthese'

 

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepgesprek van 17 januari 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg voor patiënten met een anemie door een aangeboren stoornis in de ijzerstofwisseling en heemsynthese hebben verbeterd kan worden.

 

Deelneem(st)ers aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de behandelend artsen van patiënten met een dergelijke aandoening, werden patiënten en /of familieleden benaderd en geselecteerd. We hebben hierbij getracht vertegenwoordigers van de verschillende anemieën te selecteren. Er namen in totaal 5 personen deel aan het gesprek, 1 moeder die haar zoon vertegenwoordigde, 2 patiënten, waarvan 1 samen met zijn moeder kwam en 1 samen met zijn echtgenote kwam. De anemieën vertegenwoordigd waren tijdens deze focusgroep waren: ALAS2, CDAN1 en TMPRSS6.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd voorgezeten door de kinderarts. Zij werd bijgestaan door de klinisch geneticus en de adviseur en inhoudelijk ondersteuner. Een tiental vragen waren voorbereid zodat alle aspecten van de zorg aan de orde zouden komen: diagnostiek, behandeling, genetische voorlichting, en nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Algemeen

De deelnemers zijn allemaal tevreden over het feit dat ze zijn doorverwezen naar een specialistisch centrum, gezien de zeldzame aard van hun aandoening. In het specialistisch centrum is het plezierig om als patiënt te worden behandeld en niet als "onderzoeksobject". Na diagnostiek en behandeling, als het beleid duidelijk is, is het fijn om terug te kunnen gaan naar een ziekenhuis dichter bij huis.

Alle deelnemers geven aan dat het geen probleem is om ver te reizen voor specialistische kennis.

 

Diagnostiek

De deelnemers vinden het belangrijk dat zij bij het bloedprikken hun voorkeur mogen bepalen wie deze taak op zich neemt (als zij positieve ervaringen hebben met een bepaald persoon). Dit is vooral een pré als het gaat om jonge kinderen, die angst kunnen hebben voor bloedprikken.

Bij het bloedprikken bij kleine kinderen moet degene die het bloed prikt er op letten dat hij/zij het kind niet te stevig vasthoudt. Daarnaast zouden laboratoria beter met elkaar moeten communiceren, zodat bloedwaarden niet dubbel worden geprikt. (Het EPD zou doorgezet moeten worden)

Als het DNA onderzoek ook plaats zou kunnen vinden door middel van speeksel afgifte zou dit de voorkeur hebben, zeker voor kleine kinderen.

 

Het diagnostische traject voor deze nog (vaak) onbekende anemieën is behoorlijk lang. De patiënten realiseren zich dat dit komt doordat de genetische achtergrond en pathofysiologie van deze anemieën pas recent zijn ontdekt. Vandaar dat zij begrip hebben voor het lange diagnostische traject wat zij hebben doorlopen. Een vlottere diagnostiek zou uiteraard wel de voorkeur hebben, indien mogelijk.

Voor de diagnostiek van sommige anemieën kan het nodig zijn het beenmerg te controleren op de aanwezigheid van sideroblasten. Beenmerg onderzoek wordt als zeer vervelend ervaren en zouden patiënten liever vermijden. Ook bij lever onderzoek zouden patiënten liever een MRI ondergaan dan een punctie. Daarnaast willen patiënten goede informatie krijgen over het beenmerg onderzoek, waaronder de mogelijkheid van sedatie, bijvoorbeeld door het toedienen van Dormicum.

 

Behandeling

Over de behandeling specifiek hebben de patiënten niets te melden.

 

Genetische voorlichting

Er wordt vanuit de patiëntenfocusgroep aangegeven dat een genetisch onderzoek niet gewenst is voordat de patiënt aan kinderen begint. Maar als de kinderen ook daadwerkelijk de symptomen vertonen, dan is onderzoek wel gewenst, zodat de juiste behandeling op tijd kan worden ingezet.

 

Nazorg en informatie verstrekking

De twee moeders die hun zonen vertegenwoordigden hadden zelf literatuur onderzoek gedaan naar de aandoening van hun kind, omdat er nog weinig over bekend was. Zij waren zelf erg geïnteresseerd in wat de gevolgen van de aandoening zouden zijn voor hun kind. Zou bijvoorbeeld de groei en ontwikkeling normaal verlopen?

De jongere generatie patiënten kan veel informatie van internet halen, maar de oudere generatie kan niet zo goed overweg met internet. Daarnaast is het internet niet altijd een betrouwbare bron. In beide gevallen zouden folders en directe informatie van de arts uitkomst kunnen bieden. Meer informatie over de aandoening en de gevolgen van de aandoening is altijd gewenst.

Informatie verstrekking door de behandelend arts is heel belangrijk. De patiënten geven allemaal aan dat zij graag willen weten hoe het gehele behandeltraject eruit zal gaan zien. 'Moeten ze hun hele leven ijzer blijven slikken?' 'Hoe vaak moeten aderlatingen plaats vinden?'

Voor vragen kun je als patiënt natuurlijk ook altijd een afspraak maken met de behandelend arts, dit moet je echter zelf doen. Het zou fijn zijn als er eens in het halve (of hele) jaar een afspraak wordt gepland, om het laatste nieuws omtrent de aandoeningen te horen en met de behandelend arts te spreken en eventuele vragen te kunnen stellen.

Over het algemeen moet de informatie verstrekking beter/uitgebreider: 'Hoe gaat een beenmerg punctie in zijn werk', 'Wat zijn eventuele alternatieven', 'Kan DNA onderzoek ook via het speeksel',

Een website of folders over de aandoening zouden een uitkomst kunnen zijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De uit 6 personen bestaande werkgroep werd onderverdeeld in 3 subgroepen, die afhankelijk van expertise en aandachtsgebied ieder de literatuur van een aantal ziektebeelden hebben bestudeerd. Het diagnostisch diagram en de samenvattende tabel werd gezamenlijk opgesteld. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep.

Na systematisch literatuuronderzoek beoordeelden de werkgroepleden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een evidence based module voor de conceptrichtlijn, waarin per onderdeel conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd. De diverse modules werden door alle werkgroepleden gelezen en becommentarieerd, waarna in plenaire vergadering consensus werd bereikt over de uiteindelijke teksten. Deze teksten vormen samen de conceptrichtlijn, die aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en aan de patiëntenvereniging is aangeboden voor commentaar. Het commentaar op de conceptrichtlijn is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de definitieve versie. Deze is door de deelnemende wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd. De (concept) richtlijn is gepubliceerd op www.ijzercentrum.nl (website niet meer beschikbaar).

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor waar mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties op basis van de volgende uitgangsvragen:

Pathofysiologie en epidemiologie

  • Wat zijn de oorzaken van de anemie en hoe vaak komt de anemie voor?

 

Klinische presentatie en diagnostiek

  • Wat is de klinische presentatie van de anemie?
  • Welke diagnostiek dient te worden ingezet en wanneer?
  • Hoe dienen de diagnostische parameters te worden geïnterpreteerd?

 

Behandeling

  • Hoe moet de patiënt worden behandeld en vervolgd?

 

Genetisch onderzoek

  • Wat moet er in de familie worden onderzocht?
  • Bij welke familieleden moet er onderzoek worden gedaan? En wanneer?

 

Informatieverstrekking

  • Waar kunnen de patiënten en professionals terecht voor meer informatie?
  • Welke informatie moet er aan de familie worden gegeven?

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN), via Artsennet en via Medline (OVID). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en via Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke aandoeningen aan de hand van specifieke zoektermen (gennaam, aandoening [naam, afkorting], specifieke symptomen) gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2011) en Embase (1974-2011). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De systematische searches zijn verricht van oktober t/m december 2010. Enkele relevante onderzoeken die zijn gepubliceerd na deze termijn zijn ook meegenomen in de richtlijn. In de beschrijvende tekst wordt in die gevallen nadrukkelijk het jaartal vermeld.

 

De searches werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels, Duits, Frans en Nederlands.

 

Conclusies

De conclusies zijn gebaseerd op geselecteerde artikelen met de hoogste bewijskracht. De mate van bewijs is bij de conclusies aangegeven. Hierbij is de volgende indeling gebruikt.

 

INDELING VAN DE LITERATUUR NAAR MATE VAN BEWIJSKRACHT

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE: INTERVENTIE (PREVENTIE OF THERAPIE)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de

resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE DIAGNOSTIEK

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2- niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE ETIOLOGIE EN PROGNOSE

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

NIVEAU VAN BEWIJS VAN DE CONCLUSIES

Niveau 1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de bewijsvoering van de pathofysiologie is de afspraak over het benoemen van het niveau van bewijs: Als een mutatie beschreven is in veel casus in verschillende populaties in verschillende settings en door verschillende onderzoekers, dan kan je spreken van een niveau 1, is dit niet het geval, dan spreken we al van een niveau 3. De werkgroep heeft voor de teksten over de pathofysiologie van de aandoeningen gebruik gemaakt van in vitro onderzoek. Voor de teksten en bijbehorende conclusies en aanbevelingen heeft de werkgroep zich vooral gebaseerd op case-reports.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij overwegingen zoals patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten in acht worden genomen.

Volgende:
CDAI (anemie) door CDAN1