Anemie door aangeboren stoornissen

Initiatief: NVKC / VAL Aantal modules: 56

Pathofysiologie CDAII (anemie)

Uitgangsvraag

Wat zijn de oorzaken van de anemie en hoe vaak komt de anemie voor?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 1

Het is aangetoond dat SEC23B mutatie coderend voor het secretoire deel (Sec 23B component) van het COPII coat protein complex leidt tot dyserythropoëse en ineffectieve erythropoëse met het typische hematologisch beeld beschreven als congenitale dyserythropoëtische anemie type II.

 

Schwarz, 2009

 

Niveau 3

Het is niet duidelijk of sporadisch nog andere oorzaken tot een zelfde ziektebeeld kunnen leiden.

 

Iolascon, 1998

 

Niveau 2

De incidentie in Europa bedraagt 0,71 / 1.000.000, en hangt ook af van de diagnostische alertheid en mogelijkheden binnen afzonderlijke landen.

 

Heimpel, 2010

Congenitale dyserythropoëtische anemie (CDA) type II behoort tot een groep van zeldzame congeniale anemieën waarvan de eerste patiënt, later geclassificeerd als type II, in 1966 werd beschreven (Crookston, 1966). In 1968 werd een classificatie in 3 typen voorgesteld, welke ook nu nog steeds wordt gehanteerd (Heimpel, 1968). De diverse typen CDA (CDAI, CDAII en CDAIII) worden geclassificeerd op grond van morfologische en serologische criteria, en hebben een eigen klinische presentatie. Bij CDA is er sprake van een ineffectieve erythropoëse (stoornis in uitrijping van de voorloper erythrocyt in het beenmerg) of dyserythropoëse (kwalitatieve defecten in de erythrocyt of erythrocyt voorlopercel). De overige hematopoëtische cellijnen zijn normaal. Het beenmerg vertoont typische morfologische afwijkingen welke verschilt per subtype.

 

Typisch bij CDAII zijn de bi- en multinucleaire normoblasten in het beenmerg. Met elektronen microscopie (EM) kan men een zogenaamde dubbel membraan waarnemen, die ontstaan is uit vesikels van endoplasmatisch reticulum onder de plasma membraan (Alloisio, 1996; Heimpel, 1970). Deze afwijkingen zijn al zichtbaar bij de vroege erythroïde voorlopercellen (BFU-E) (Florensa, 1994).

Bij CDAII is er sprake van een gestoorde glycolysering van membraaneiwitten in de erythrocyt. Hierdoor ontstaan er veranderingen in membraaneiwitten zoals Band 3 (anion exchange proteïne 1) en band 4,5 (glucose transporter 1). Er ontstaan veranderde N-gebonden-glycanen met afgekorte polylactosamine structuren. Dit resulteert in een veranderd patroon bij gel elektroforese (Fukuda, 1984, 1990). Ook zijn er veranderingen van O-gebonden-glycanen van glycophorine A. Door deze glycosylatie defecten worden veel erythrocyten al afgebroken in het beenmerg (ineffectieve erythropoëse) en is er een verkorte overlevingsduur van erythrocyten
(Iolascon, 1996). De glycosyleringsdefecten berusten waarschijnlijk op een afwijking die processen in het Golgi apparaat verstoren (Denecke, 2008). De ineffectieve erythropoëse in CDAII leidt tot verhoogde expressie van growth differentiation factor 15 (GDF15), en middels suppressie van hepcidine tot secundaire hemochromatose (Casanovas, 2011).

 

Een link met chromosoom 20 werd gelegd door het onderzoeken van een Zuid-Italiaanse familie met CDAII (Gasparine, 1997; Iolascon, 1997). In 2009 werd het verantwoordelijke gen, dat gemuteerd is bij CDAII patiënten voor het eerst beschreven: SEC23B (Schwarz, 2009). SEC23B is gelocaliseerd op chromosoom 20p11 en codeert voor het secretoire deel van het coat protein complex (COPII). COPII is betrokken bij de vorming van transport structuren, die eiwitten en andere materialen helpen te transporteren van het endoplasmatisch reticulum naar het Golgi apparaat. Hoe een fout in het SEC23B leidt tot een gestoorde erythropoëse is niet duidelijk. Iolascon beschrijft 3 patiënten uit 2 families met typisch CDAII waarbij de afwijking niet gelinkt is aan chromosoom 20 (Iolascon, 1998). Het is derhalve niet duidelijk of sporadisch nog andere oorzaken tot een zelfde ziektebeeld kunnen leiden.

 

Sedert de eerste beschrijving in 1966 zijn er diverse deels overlappende case reports en kleine en grotere series van patiënten met CDAII beschreven, grotendeels uit Europa zoals Duitsland (Heimpel, 2003), Italië (Iolascon, 2001), Nederland (Broeckaerdt, 1973), Tsjechië (Chrobak,

1980), Griekenland (Kostaridou, 2004), maar ook uit Koeweit (Zaki, 1989), China (Szeto, 1986) en India (Marwaha, 2003). De incidentie in Europa is 0,71 / 1.000.000, ongeveer 3x zo hoog als voor CDAI en hangt ook af van de diagnostische alertheid en mogelijkheden binnen afzonderlijke landen (Heimpel, 2010).

  1. Alloisio, N., Texier, P., Denoroy, L., Berger, C., del Giudice, E.M., Perrotta, S., Iolascon, A., Gilsanz, F., Berger, G., Guichard, J. (1996). The cisternae decorating the red blood cell membrane in congenital dyserythropoietic anemia (type II) originate from the endoplasmic reticulum. Blood, 87, 4433-4439.
  2. Amir, A., Dgany, O., Krasnov, T., Resnitzky, P., Mor-Cohen, R., Bennett, M., Berrebi, A, Tamary, H. (2011). E109K is a SEC23B founder mutation among Israeli Moroccan Jewish patients with congenital dyserythropoietic anemia type II. Acta Haematol, 125, 202-7.
  3. Bianchi, P., Fermo, E., Vercellati, C., Boschetti, C., Barcellini, W., Iurlo, A., Marcello, A.P., Giorgio, P., Zanella, R., Zanella, A. (2009). Congenital dyserythropoietic anemia type II (CDAII) is caused by mutations in the SEC23B Gene. Human Mutations. 30, 1292-1298.
  4. Broeckaert Van Orshoven, A., Helleman, P.W., Louwagie, A.C. (1973). Hereditary dyserythropoietic anaemia type II (HEMPAS). Nederlands Tijdschrift der Geneeskunde, 117, 1270¬6.
  5. Casanovas, G., Swinkels, D.W., Altamura, S., Schwarz, K., Laarakkers, C.M., Gross, H.J., Wiesneth, M., Heimpel, H., Muckenthaler, M.U. (2011). Growth differentiation factor 15 in patients with congenital dyserythropoietic anaemia (CDA) type II. Journal Molecular Medicine, 89, 811-816.
  6. Chrobak, L., Radochova, D., Smetana., K. (1980). Congenital dyserythropoietic anaemia, type II (HEMPAS) in three siblings. Folia Haematologica, 107, 628-40.
  7. Chrobak, L. (2006). Successful treatment of iron overload with phlebotomies in two siblings with congenital dyserythropoietic anemia--type II (CDA-II). Acta Medica, 49, 193-5.
  8. Crookston, J.H., Godwin, T.F., Wightmann, K.J.R., Dacie, J.V., Lewis, S.M., Patterson, M. (1966). Congenital dyserythropoietic anemia. Abstr XIth Congress Internationa! Society Hematology, Sydney, Australia.
  9. Denecke, J., Kranz, C., Nimtz, M., Conradt, H.S., Brune, T., Heimpel, H., Marquardt, T. (2008). Characterization of the N-glycosylation phenotype of erythrocyte membrane proteins in congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA II/HEMPAS). Glycoconjugate J, 25, 375-82.
  10. Edney, M.T., Schned, A.R,. Cendron, M., Chaffee, S., Ellsworth, P.I. (2002). Priapism in a 15-year- old boy with congenital dyserythropoietic anemia type II (hereditary erythroblastic multinuclearity with positive acidified serum lysis test). Journal Urology, 167, 309-10.
  11. Faruqui, S., Abraham, A., Berenfeld, M.R., Gabuzda, T.G. (1982). Normal serum ferritin levels in a patient with HEMPAS syndrome and iron overload. American Journal Clinical Pathology, 78, 97¬101.
  12. Florensa, L., Woessner, S., Besses, C., Sol, F., Sans-Sabrafen, J. (1994). Congenital dyserythropoietic anemia type II: morphological characterization of the erythroid colonies (BFU- E) from the bone marrow and peripheral blood of two patients. AnnualHematology, 69, 57-9.
  13. Fukuda, M.N., Papayannopoulou, T., Gordon-Smith, E.C., Rochant, H., Testa, U. (1984). Defect in glycosylation of erythrocyte membrane proteins in congenital dyserythropoietic anaemia type II (HEMPAS). British Journal Haematology, 56, 55-68.
  14. Fukuda, M.N. (1990). Mini review, HEMPAS disease: genetic defect of glycosylation. Glycobiology, 1, 9-15.
  15. Gangarossa, S., Romano, V., Miraglia Del, G.E., Perrotta, S., Iolascon, A., Schiliro, G. (1995). Congenital dyserythropoietic anemia type II associated with G6PD Seattle in a Sicilian child. Acta Haematology, 93, 36-9.
  16. Gasparini, P., Miraglia Del, G.E., Delaunay, J., Totaro, A., Granatiero, M., Melchionda, S. et al. (1997). Localization of the congenital dyserythropoietic anemia II locus to chromosome 20q11.2 by genomewide search. American Journal of Human Genetics, 61, 1112-1116.
  17. Halpern, Z., Rahmani, R., Levo, Y. (1985). Severe hemochromatosis: the predominant clinical manifestation of congenital dyserythropoietic anemia type 2. Acta Haematology, 74, 178-80.
  18. Heimpel, H., Wendt, F. (1968). Congenital dyserythropoietic anemia with karyorrhexis and multinuclearity of erythroblasts. Helvetica Medica Acta, 34, 103-115.
  19. Heimpel, H., Forteza-Vila, J., Queisser, W. (1970). Morphological aberrations of the erythroblasts in congenital dyserythropoietic anemia type I and II [abstract]. Abstract Volume XIII International Congres International Society Hematology. Munich, 371.
  20. Heimpel, H., Anselstetter, V., Chrobak, L., Denecke, J., Einsiedler, B., Gallmeier, K., Griesshammer, A., Marquardt, T., Janka-Schaub, G., Kron, M., Kohne, E. (2003). Congenital dyserythropoietic anemia type II: epidemiology, clinical appearance, and prognosis based on long-term observation. Blood, 102, 4576-4581
  21. Heimpel, H., Matuschek, A., Ahmed, M., Bader-Meunier, B., Colita, A., Delaunay, J et al. (2010). Frequency of congenital dyserythropoietic anemias in Europe. European Journal of Haematology, 85, 20-5.
  22. Hofmann, W.K., Kaltwasser, J.P., Hoelzer, D., Nielsen, P., Gabbe, E.E. (1997). Successful treatment of iron overload by phlebotomies in a patient with severe congenital dyserythropoietic anemia type II. Blood, 89, 3068-9.
  23. Imran, A., Mawhinney, R., Swirsky, D., Hall, C. (2008). Paravertebral extramedullary haemopoiesis occurring in a case of congenital dyserythropoietic anaemia type II. British Journal Haematology, 140, 1.
  24. Iolascon, A., D'Agostaro, G., Perrotta, S., Izzo, P., Tavano, R., del Giudice, B. (1996). Congenital dyserythropoietic anemia type II: molecular basis and clinical aspects. Haematologica, 81, 543¬559.
  25. Iolascon, A., del Giudice, M.E., Perrotta, S., Granatiero, M., Zelante, L., Gasparini, P. (1997). Exclusion of three candidate genes as determinants of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDAII). Blood, 90, 4197-4200.
  26. Iolascon, A., de Mattia, D., Perrotta, S., Carella, M., Gasparini, P., Lambertenghi. Deliliers, G. (1998). Genetic heterogeneity of congenital dyserythropoietic anemia type II. Blood, 92, 2593-4.
  27. Iolascon, A., Delaunay, J., Wickramasinghe, S.N., Perrotta, S., Gigante, M., Camaschella, C. (2001). Natural history of congenital dyserythropoietic anemia type II. Blood, 98, 1258-60.
  28. Iolascon, A., Russo, R., Esposito, M.R., Asci, R., Piscopo, C., Perrotta, S. et al. (2010). Molecular analysis of 42 patients with congenital dyserythropoietic anemia type II: new mutations in the SEC23B gene and a search for a genotype-phenotype relationship. Haematologica, 95, 708-15.
  29. Köklü, S., Ertuörul, D., Onat, A.M., Karaku^, S., Haznedaroölu, I.C., Büyüka^ik, Y., Sayinalp, N., Ozcebe, O., Dündar, S.V. (2002). Piebaldism associated with congenital dyserythropoietic anemia type II (HEMPAS). American Journal Hematology, 69, 210-3.
  30. Kostaridou, S., Polychronopoulou, S., Premetis, E., Papassotiriou, I., Stamoulakatou, A., Haidas, S. (2004). Ineffective erythropoiesis underlies the clinical heterogeneity of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA II). Pediatrics International, 46, 274-9.
  31. Leong, C.F., Zainina, S., Cheong, S.K. (2005). Congenital dyserythropoietic anaemia type II-like dysplastic anaemia preceding the development of non-Hodgkin lymphoma--a case report. Malaysian Journal Pathology, 27, 39-43.
  32. Lugassy, G., Michaeli, J., Harats, N., Libson, E, Rachmilewitz, E.A. (1986). Paravertebral extramedullary hematopoiesis associated with improvement of anemia in congenital dyserythropoietic anemia type II. American Journal Hematology, 22, 295-300.
  33. Majeed, H.A., Al-Tarawna, M., El-Shanti, H., Kamel, B., Al-Khalaileh, F. (2001). The syndrome of chronic recurrent multifocal osteomyelitis and congenital dyserythropoietic anaemia. Report of a new family and a review. European Journal Pediatrics, 160, 705-10.
  34. Marisavljevic, D., Rolovic, Z., Vuckovic, S., Gotic, M., Jovanovic, V. (1994). Hairy cell leukemia associated with congenital dyserythropoietic anemia type II (HEMPAS). Haematologia, 26, 39-43.
  35. Marwaha, R.K., Bansal, D., Trehan, A., Garewal, G., Marwaha, N. (2003). Congenital dyserythropoietic anemia: clinical and hematological profile. Indian Pediatrics, 40, 551-5.
  36. Marwaha, R.K., Bansal, D., Trehan, A., Garewal, G. (2005). Interferon therapy in congenital dyserythropoietic anemia type I/II. Pediatrics Hematology & Oncology, 22, 133-8.
  37. Milledge, J., Shaw, P.J., Mansour, A., Williamson, S., Bennetts, B., Roscioli, T. (2002), Allogeneic bone marrow transplantation: cure for familial Mediterranean fever. Blood, 100, 774-7.
  38. Perrotta, S., del Giudice, E.M., Carbone, R., Servedio, V., Schettini, F., Jr., Nobili, B., Iolascon, A. (2000). Gilbert's syndrome accounts for the phenotypic variability of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA-II). Journal of Pediatrics, 136, 556-9.
  39. Remacha, A.F., Badell, I., Pujol-Moix, N. Parra, J., iz-Diaz, E., Ginovart, G. (2002). Hydrops fetalis- associated congenital dyserythropoietic anemia treated with intrauterine transfusions and bone marrow transplantation. Blood, 100, 356-8.
  40. Rhyner, K., Möhr, P., Straub, P.W. (1975). Hemolysis and hemolysis mechanisms in congenital dyserythropoietic anemia (CDA) of type I. II., III. Schweizirischer Medizinischer Wochenschrift, 105, 1594.
  41. Russo, R., Esposito, M.R., Asci, R., Gambale, A., Perrotta, S., Ramenghi, U. (2010). Mutational spectrum in congenital dyserythropoietic anemia type II: Identification of 19 novel variants in SEC23B gene. American Journal of Hematology, 85, 915-20.
  42. Russo, R., Gambale, A., Esposito, M.R., Serra, M.L., Troiano, A., De Maggio, I., Capasso, M., Luzzatto, L., Delaunay, J., Tamary, H., Iolascon, A. (2011). Two founder mutations in the SEC23B gene account for the relatively high frequency of CDA II in the Italian population. American Journal of Hematology, 86, 727-32.
  43. Schwarz, K., Iolascon, A., Verissimo, F., Trede, N.S., Horsley, W., Chen, W., Paw, B.H., Hopfner, K.P., Holzmann, K., Russo, R., Esposito, M.R., Spano, D., De Falco, L., Heinrich, K., Joggerst, B., Rojewski, M.T., Perrotta, S., Denecke, J., Pannicke, U., Delaunay, J., Pepperkok, R., Heimpel, H. (2009). Mutations affecting the secretory COPII coat component SEC23B cause congenital dyserythropoietic anemia type II. Nature Genetics 41, 936-940
  44. Steiner, W., Denzlinger, C., Weiss, M. (1995). Paravertebral extramedullary hematopoiesis in congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA II). Rontgenpraxis, 48, 110-2.
  45. Sykora, K.W., Niedich, J., Price, J., Bussel, J. (1994). Type II congenital dyserythropoietic anemia in a patient with ectodermal dysplasia. Distinction from dyskeratosis congenita. American Journal of Pediatrics Hematology & Oncology, 16, 173-6.
  46. van Steenbergen, S.W., Matthijs, G., Roskams, T., Fevery, J. (2002). Noniatrogenic haemochromatosis in congenital dyserythropoietic anaemia type II is not related to C282Y and H63D mutations in the HFE gene: report on two brothers. Acta Clinica Belgica, 57, 79-84.
  47. Ventura, A., Panizon, F., Soranzo, M.R., Veneziano, G., Sansone, G., Testa U., Luzzatto L. (1984). Congenital dyserythropoietic anaemia type II associated with a new type of G6PD deficiency (G6PD Gabrovizza). Acta Haematology, 71, 227-34.
  48. Szeto, S.C., Ng, C.S. (1986). A case of congenital dyserythropoietic anemia in a male. Chinese Pathology, 18, 165-8.
  49. Zaki, M., Hassanein, A.A., Daoud, A.S., al Saleh, Q. (1989). Congenital dyserythropoietic anaemia in children: report of three cases from Kuwait. Annals of Tropical Paediatrics, 9, 161.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-12-2012

Laatst geautoriseerd  : 31-12-2012

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de definitieve richtlijn zal worden beoordeeld of herziening nodig is. Wanneer ontwikkelingen in de toekomst het eerder noodzakelijk maken deze richtlijn te herzien, zal de richtlijn vóór de termijn van 5 jaar vervallen en zal een herzieningsprocedure worden gestart.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde en Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (NVKC-VAL)

 

In samenwerking met

Nederlandsche Internisten Vereniging (NIV)

Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)

Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

 

Met ondersteuning van

Orde van medisch specialisten (de Orde)

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van 'gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs

noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aanbevolen dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van de richtlijn is de kennis over anemieën door aangeboren aandoeningen van de ijzerstofwisseling te verbeteren, ondersteund door een praktisch hanteerbaar diagnostisch diagram en een samenvattende tabel leidend tot betere herkenning, tijdige, zorgvuldige en adequate diagnostiek en adequate behandeling.

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een anemie door een aangeboren ijzerstofwisselingsstoornis, te weten internisten, internist- hematologen, klinisch genetici, artsen klinische chemie, klinisch chemici, kinderartsen, neurologen, huisartsen en de patiënten zelf en hun familieleden en zorgverzekeraars.

Samenstelling werkgroep

Leden van de werkgroep

Vertegenwoordigde

vereniging

Mw. Prof. dr. D.W. Swinkels, klinisch chemicus en arts klinische chemie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, voorzitter

NVKC- VAL

Dr. R.A.P. Raymakers, internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

NVvH

Mw. Prof. dr. N.V.A.M. Knoers, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

VKGN

Dr. P.P.T. Brons, internist (werkzaam als kinderarts), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

NVK

Dr. L.Th. Vlasveld, internist, Bronovo ziekenhuis, Den Haag

NIV

Mw. drs. N. Dors, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

NVK

 

Met ondersteuning van:

  • Ir. R. Terink, afdeling Laboratoriumgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Drs. M. Wessels, literatuurspecialist OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Ir. T.A. van Barneveld, afdelingshoofd OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij de aanbevelingen die in de richtlijn worden gedaan.

 

Alle werkgroepleden hebben verklaard dat zij in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

De belangenverklaringen staan op de website http://www.ijzercentrum.nl/richtlijnen (website niet meer beschikbaar).

Inbreng patiëntenperspectief

Verslag patiëntenfocusgroep 'Anemieën door aangeboren stoornissen in de ijzerstofwisseling en heemsynthese'

 

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepgesprek van 17 januari 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg voor patiënten met een anemie door een aangeboren stoornis in de ijzerstofwisseling en heemsynthese hebben verbeterd kan worden.

 

Deelneem(st)ers aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de behandelend artsen van patiënten met een dergelijke aandoening, werden patiënten en /of familieleden benaderd en geselecteerd. We hebben hierbij getracht vertegenwoordigers van de verschillende anemieën te selecteren. Er namen in totaal 5 personen deel aan het gesprek, 1 moeder die haar zoon vertegenwoordigde, 2 patiënten, waarvan 1 samen met zijn moeder kwam en 1 samen met zijn echtgenote kwam. De anemieën vertegenwoordigd waren tijdens deze focusgroep waren: ALAS2, CDAN1 en TMPRSS6.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd voorgezeten door de kinderarts. Zij werd bijgestaan door de klinisch geneticus en de adviseur en inhoudelijk ondersteuner. Een tiental vragen waren voorbereid zodat alle aspecten van de zorg aan de orde zouden komen: diagnostiek, behandeling, genetische voorlichting, en nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Algemeen

De deelnemers zijn allemaal tevreden over het feit dat ze zijn doorverwezen naar een specialistisch centrum, gezien de zeldzame aard van hun aandoening. In het specialistisch centrum is het plezierig om als patiënt te worden behandeld en niet als "onderzoeksobject". Na diagnostiek en behandeling, als het beleid duidelijk is, is het fijn om terug te kunnen gaan naar een ziekenhuis dichter bij huis.

Alle deelnemers geven aan dat het geen probleem is om ver te reizen voor specialistische kennis.

 

Diagnostiek

De deelnemers vinden het belangrijk dat zij bij het bloedprikken hun voorkeur mogen bepalen wie deze taak op zich neemt (als zij positieve ervaringen hebben met een bepaald persoon). Dit is vooral een pré als het gaat om jonge kinderen, die angst kunnen hebben voor bloedprikken.

Bij het bloedprikken bij kleine kinderen moet degene die het bloed prikt er op letten dat hij/zij het kind niet te stevig vasthoudt. Daarnaast zouden laboratoria beter met elkaar moeten communiceren, zodat bloedwaarden niet dubbel worden geprikt. (Het EPD zou doorgezet moeten worden)

Als het DNA onderzoek ook plaats zou kunnen vinden door middel van speeksel afgifte zou dit de voorkeur hebben, zeker voor kleine kinderen.

 

Het diagnostische traject voor deze nog (vaak) onbekende anemieën is behoorlijk lang. De patiënten realiseren zich dat dit komt doordat de genetische achtergrond en pathofysiologie van deze anemieën pas recent zijn ontdekt. Vandaar dat zij begrip hebben voor het lange diagnostische traject wat zij hebben doorlopen. Een vlottere diagnostiek zou uiteraard wel de voorkeur hebben, indien mogelijk.

Voor de diagnostiek van sommige anemieën kan het nodig zijn het beenmerg te controleren op de aanwezigheid van sideroblasten. Beenmerg onderzoek wordt als zeer vervelend ervaren en zouden patiënten liever vermijden. Ook bij lever onderzoek zouden patiënten liever een MRI ondergaan dan een punctie. Daarnaast willen patiënten goede informatie krijgen over het beenmerg onderzoek, waaronder de mogelijkheid van sedatie, bijvoorbeeld door het toedienen van Dormicum.

 

Behandeling

Over de behandeling specifiek hebben de patiënten niets te melden.

 

Genetische voorlichting

Er wordt vanuit de patiëntenfocusgroep aangegeven dat een genetisch onderzoek niet gewenst is voordat de patiënt aan kinderen begint. Maar als de kinderen ook daadwerkelijk de symptomen vertonen, dan is onderzoek wel gewenst, zodat de juiste behandeling op tijd kan worden ingezet.

 

Nazorg en informatie verstrekking

De twee moeders die hun zonen vertegenwoordigden hadden zelf literatuur onderzoek gedaan naar de aandoening van hun kind, omdat er nog weinig over bekend was. Zij waren zelf erg geïnteresseerd in wat de gevolgen van de aandoening zouden zijn voor hun kind. Zou bijvoorbeeld de groei en ontwikkeling normaal verlopen?

De jongere generatie patiënten kan veel informatie van internet halen, maar de oudere generatie kan niet zo goed overweg met internet. Daarnaast is het internet niet altijd een betrouwbare bron. In beide gevallen zouden folders en directe informatie van de arts uitkomst kunnen bieden. Meer informatie over de aandoening en de gevolgen van de aandoening is altijd gewenst.

Informatie verstrekking door de behandelend arts is heel belangrijk. De patiënten geven allemaal aan dat zij graag willen weten hoe het gehele behandeltraject eruit zal gaan zien. 'Moeten ze hun hele leven ijzer blijven slikken?' 'Hoe vaak moeten aderlatingen plaats vinden?'

Voor vragen kun je als patiënt natuurlijk ook altijd een afspraak maken met de behandelend arts, dit moet je echter zelf doen. Het zou fijn zijn als er eens in het halve (of hele) jaar een afspraak wordt gepland, om het laatste nieuws omtrent de aandoeningen te horen en met de behandelend arts te spreken en eventuele vragen te kunnen stellen.

Over het algemeen moet de informatie verstrekking beter/uitgebreider: 'Hoe gaat een beenmerg punctie in zijn werk', 'Wat zijn eventuele alternatieven', 'Kan DNA onderzoek ook via het speeksel',

Een website of folders over de aandoening zouden een uitkomst kunnen zijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De uit 6 personen bestaande werkgroep werd onderverdeeld in 3 subgroepen, die afhankelijk van expertise en aandachtsgebied ieder de literatuur van een aantal ziektebeelden hebben bestudeerd. Het diagnostisch diagram en de samenvattende tabel werd gezamenlijk opgesteld. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep.

Na systematisch literatuuronderzoek beoordeelden de werkgroepleden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een evidence based module voor de conceptrichtlijn, waarin per onderdeel conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd. De diverse modules werden door alle werkgroepleden gelezen en becommentarieerd, waarna in plenaire vergadering consensus werd bereikt over de uiteindelijke teksten. Deze teksten vormen samen de conceptrichtlijn, die aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en aan de patiëntenvereniging is aangeboden voor commentaar. Het commentaar op de conceptrichtlijn is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de definitieve versie. Deze is door de deelnemende wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd. De (concept) richtlijn is gepubliceerd op www.ijzercentrum.nl (website niet meer beschikbaar).

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor waar mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties op basis van de volgende uitgangsvragen:

Pathofysiologie en epidemiologie

  • Wat zijn de oorzaken van de anemie en hoe vaak komt de anemie voor?

 

Klinische presentatie en diagnostiek

  • Wat is de klinische presentatie van de anemie?
  • Welke diagnostiek dient te worden ingezet en wanneer?
  • Hoe dienen de diagnostische parameters te worden geïnterpreteerd?

 

Behandeling

  • Hoe moet de patiënt worden behandeld en vervolgd?

 

Genetisch onderzoek

  • Wat moet er in de familie worden onderzocht?
  • Bij welke familieleden moet er onderzoek worden gedaan? En wanneer?

 

Informatieverstrekking

  • Waar kunnen de patiënten en professionals terecht voor meer informatie?
  • Welke informatie moet er aan de familie worden gegeven?

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden verkregen door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN), via Artsennet en via Medline (OVID). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library en via Medline (OVID). Vervolgens werd er voor de afzonderlijke aandoeningen aan de hand van specifieke zoektermen (gennaam, aandoening [naam, afkorting], specifieke symptomen) gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2011) en Embase (1974-2011). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De systematische searches zijn verricht van oktober t/m december 2010. Enkele relevante onderzoeken die zijn gepubliceerd na deze termijn zijn ook meegenomen in de richtlijn. In de beschrijvende tekst wordt in die gevallen nadrukkelijk het jaartal vermeld.

 

De searches werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels, Duits, Frans en Nederlands.

 

Conclusies

De conclusies zijn gebaseerd op geselecteerde artikelen met de hoogste bewijskracht. De mate van bewijs is bij de conclusies aangegeven. Hierbij is de volgende indeling gebruikt.

 

INDELING VAN DE LITERATUUR NAAR MATE VAN BEWIJSKRACHT

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE: INTERVENTIE (PREVENTIE OF THERAPIE)

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de

resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE DIAGNOSTIEK

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2- niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE ETIOLOGIE EN PROGNOSE

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) van

matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

NIVEAU VAN BEWIJS VAN DE CONCLUSIES

Niveau 1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de bewijsvoering van de pathofysiologie is de afspraak over het benoemen van het niveau van bewijs: Als een mutatie beschreven is in veel casus in verschillende populaties in verschillende settings en door verschillende onderzoekers, dan kan je spreken van een niveau 1, is dit niet het geval, dan spreken we al van een niveau 3. De werkgroep heeft voor de teksten over de pathofysiologie van de aandoeningen gebruik gemaakt van in vitro onderzoek. Voor de teksten en bijbehorende conclusies en aanbevelingen heeft de werkgroep zich vooral gebaseerd op case-reports.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij overwegingen zoals patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten in acht worden genomen.