Organisatie van zorg bij anafylaxie bij kinderen
Uitgangsvraag
Hoe wordt de optimale zorg voor kinderen met risico op anafylaxie geregeld?
Aanbeveling
Behandel anafylaxie direct met adrenaline intramusculair, toegediend in het bovenbeen; dit geldt voor zowel ouders, leerkrachten, omstanders als medisch hulpverleners, et cetera. Daarna 112 bellen.
Indien vlot en volledig herstel na toediening van 1 gift adrenaline i.m., observeer ten minste 4 uur in specialistische setting.
Overweeg opname voor 24 uur bij meer dan 2 giften adrenaline i.m., bij hypotensie, bij ernstig astma of een reactie met forse astma component en bij een anamnese met een bifasische reactie in de voorgeschiedenis.
Verwijs voor verdere poliklinische follow-up na anafylaxie naar de 2e/3e lijn.
Overwegingen
A. Behandeling acute fase anafylaxie: buiten het ziekenhuis (thuis, school)
- Direct toedienen adrenaline i.m. zo mogelijk adrenaline auto-injector: anterolaterale zijde van het bovenbeen (zie de module ‘Adrenaline’).
- Bel 112 of huisartsenspoedlijn.
Adrenaline is de eerste keuze bij de behandeling van een ernstige allergische reactie en moet dan ook toegediend worden. De adrenaline auto-injector kan door een ouder, verzorger, leerkracht of door het kind zelf toegediend worden. Er is geen absolute contra-indicatie voor het toedienen van adrenaline i.m. bij anafylaxie.
B. Behandeling acute fase anafylaxie: huisarts
- Bij telefonisch contact huisarts: instructie AAI zetten en 112 bellen.
- Bij anafylaxie in de huisartsenpraktijk: Direct toedienen adrenaline i.m. zo mogelijk adrenaline auto-injector: anterolaterale zijde van het bovenbeen (zie de module ‘Adrenaline’).
- Indien huisartsenpost daarop ingericht is, kan bij een stabiele patiënt overwogen worden om de observatieperiode van minimaal 4 uur op de huisartsenpost te laten plaatsvinden. Voor een goede observatie zijn er de volgende voorwaarden: monitoring, continue supervisie door een arts en aanwezigheid van noodmedicatie.
- Indien monitoring op de HAP niet mogelijk is of bij instabiele patiënten: Bel 112.
C. Behandeling acute fase anafylaxie: Ambulancezorg en Spoedeisende Hulp
- Direct toedienen adrenaline i.m. zo mogelijk adrenaline auto-injector: anterolaterale zijde van het bovenbeen (zie de module ‘Adrenaline’). Hierna behandeling volgens protocol van deze richtlijn. Zie tabel 2 in de module ‘Adrenaline’.
- Indien vlot herstel na toediening van 1 gift adrenaline i.m. is het advies om het kind minimaal 4 uur (vanaf toediening AAI) op SEH of observatorium afdeling te observeren (Lee, 2018).
- In sommige situaties kan een 24-uurs opname geïndiceerd zijn (zie Tabel 1).
Tabel 1 Opname (24 uur) indicaties bij anafylaxie
|
|
|
|
Overwegingen met betrekking tot observatieduur: doel van de observatieperiode is ervoor te zorgen dat het kind volledig opknapt en dat het in goede conditie naar huis wordt ontslagen met zo min mogelijk risico op een bifasische reactie. Zoals reeds in de module betreffende steroïden werd beschreven kunnen bifasische reacties optreden, echter de kans hierop is klein. Lee (Lee, 2018) laat in een prospectieve studie zien dat het verkorten van de observatieduur bij anafylaxie van 8 naar 4 uur verantwoord is, mits er een ongecompliceerd beloop is, de patiënt volledig hersteld is, ouders adequaat kunnen handelen bij terugkerende symptomen en er geen “alarmsymptomen” aanwezig zijn. Alarmsymptomen zijn: een bifasische reactie in de voorgeschiedenis, persisteren of progressie van symptomen, ernstig astma in de anamnese, astma exacerbatie ten tijde van de reactie, hypotensie, noodzaak voor behandeling met meer dan 1 gift adrenaline of noodzaak tot intraveneuze vochttoediening. Dus bij een ongecompliceerd beloop lijkt een observatieduur van 4 uur voldoende.
Beleid bij ontslag
Voordat kind en ouders met ontslag gaan is het van belang om de reactie te evalueren. Bespreek met ouders en kind wat anafylaxie is, welke symptomen hierbij passen, hoe dit te herkennen is en wat het belang is van snelle behandeling met een AAI. Geef ouders en kind instructies betreffende toediening van AAI, geef een noodplan en bespreek bij welke klachten een AAI toegediend moet worden (zie voorbeeld noodplan bij de aanverwante producten). Geef een recept mee voor 2 AAI’s en indien aanwezig een instructiepen. Instructiefilmpjes zijn te vinden op websites van de voorgeschreven AAI (www.epipen.nl, www.jext.com, www.emerade.com).
Ook moet uitgezocht worden wat de trigger geweest is en of er eventuele cofactoren een rol gespeeld hebben. Bij een reeds bekende allergie voor een voedingsmiddel kan dit soms makkelijker zijn dan bij een eerste allergische reactie. Als de anamnese duidelijk is kan een advies worden gegeven om het uitlokkende allergeen (bijvoorbeeld voedingsmiddel of geneesmiddel) te vermijden. Vaak is het bij een eerste reactie niet direct duidelijk wat de trigger geweest. Om deze reden is het van belang om op korte termijn (binnen 4 weken) een afspraak te laten inplannen bij een kinderarts (aandachtsgebied allergologie) of een kinderarts-allergoloog.
Bij ontslag:
- Recept met 2 AAI; tevens instructie betreffende gebruik AAI.
- Poliklinische afspraak bij kinderarts (aandachtsgebied allergologie) of kinderarts-allergoloog.
Aanvullende informatie adrenaline auto-injectoren (AAI): EpiPen®, Jext®, Emerade®
- Zorg dat de AAI altijd bij de patiënt is.
- Let op de houdbaarheidsdatum voor tijdige vervanging (na de houdbaarheidsdatum is de adrenaline minder werkzaam).
- Zorg ervoor dat kind (patiënt), ouders en andere verzorgers zoals oppas, school of crèche kunnen oefenen met een trainerpen behorende bij voorgeschreven AAI; Deze trainerpen wordt meegegeven na het bezoek bij de kinderarts/ kinderarts-allergoloog (kan ook aangevraagd worden via de website van de betreffende fabrikant of via de apotheek).
- Benadruk dat na toediening van een AAI altijd 112 gebeld dient te worden om het vervolg van de reactie te kunnen monitoren (niet vanwege de toediening van adrenaline).
- In principe is het voldoende als er 2 AAIs worden voorgeschreven. Het is niet wenselijk om meer dan 3 à 4 AAIs voor te schrijven aangezien het van belang is dat de AAI bij het kind is. Het is niet wenselijk om alle locaties waar het kind regelmatig verblijft te voorzien van een AAI.
- Nuttige websites: www.anafylaxis.nl, www.epipen.nl, www.jext.com, www.emerade.com.
C. Poliklinisch vervolgafspraak bij kinderallergoloog/ kinderarts met aandachtsgebied allergologie
Doel van dit poliklinisch bezoek is het achterhalen van de oorzakelijke trigger middels uitgebreide anamnese en aanvullende diagnostiek (sensibilisatie middels huidtest en/of bloedonderzoek) (Alvarez-Perea, 2017). In geval van anafylactische reactie op voeding is een uitgebreide voedingsanamnese belangrijk waar bij eventueel de hulp van een diëtiste (met ervaring in voedselallergie) ingeschakeld moet worden. In sommige gevallen kunnen cofactoren een rol gespeeld hebben zoals inspanning, infectie, alcohol of bepaalde medicatie (NSAID’s). Indien duidelijk is welk voedselallergeen of voedselallergenen vermeden moeten worden, is het belangrijk om kind en ouders goed te instrueren hoe deze voedingsmiddelen vermeden moeten worden. De diëtiste kan gevraagd worden voor instructies betreffende het voorgestelde dieet, lezen van etiketten, evalueren van de volwaardigheid van de voeding en eventueel voorstellen van vervangende voedingsmiddelen.
Ook indien de oorzaak van de anafylaxie een geneesmiddel betrof is analyse en advies met betrekking tot het vermijden van dit geneesmiddel of eventueel van een bepaalde groep geneesmiddelen belangrijk. Denk bijvoorbeeld aan registratie in het EMD en bij apotheek. Bij anafylaxie als gevolg van een insectensteek (wesp of bij) is subcutane immunotherapie geïndiceerd.
Een tweede punt van aandacht bij dit bezoek is het nogmaals bespreken van de ernst van de reactie. Geeft uitleg over anafylaxie en bespreek nogmaals de noodzaak van snelle behandeling hiervan middels adrenaline. Check welke AAI ouders hebben gekregen van de apotheek en laat kind en ouders oefenen met een trainerpen van hetzelfde merk. Geef de trainerpen mee aan ouders zodat ook de oppas, de crèche en de leerkrachten op school geïnstrueerd kunnen worden. De patiënt moet de auto injector altijd bij zich dragen. Naast een AAI zal ook een antihistaminicum worden voorgeschreven (voor eventuele milde huidreacties). Een persoonlijk noodplan kan worden opgesteld waarin vermeld staat waar het kind allergisch voor is, wanneer en welke medicatie moet worden toegediend en wie er gebeld moeten worden (zie voor een voorbeeld van een noodplan de aanverwante producten).
Evalueer aanwezig zijn van eventuele co-morbiditeit zoals astma en allergische rhinoconjunctivitis. Kinderen met onbehandeld of slecht gecontroleerd astma hebben een verhoogd risico op een ernstiger beloop van anafylaxie. Ook adolescenten hebben een groter risico op een ernstiger beloop door onder andere risicovoller gedrag, niet meenemen van AAI en minder goed gecontroleerd astma. Bespreek met adolescenten het belang van het bij zich hebben van een AAI en bespreek risicofactoren die een rol zouden kunnen spelen bij een ernstiger beloop van de reactie. Anafylaxie kan een negatief effect hebben op kwaliteit van leven en kan leiden tot psychosociale en psychosomatische klachten. Indien dit het geval is kan een verwijzing naar een kinderpsycholoog overwogen worden.
Voor aanvullende informatie over anafylaxie kan verwezen worden naar de patiëntenorganisaties het Nederlands Anafylaxis Netwerk en Stichting Voedselallergie.
Bij poliklinische controle
- Analyse oorzaak anafylaxie en advies met betrekking tot vermijden trigger (bij voeding advies diëtiste).
- Adrenaline is de eerste keus bij behandeling van anafylaxie en een AAI kan door iedereen toegediend worden in zo’n geval; toediening hiervan is GEEN voorbehouden handeling.
- Geeft AAI instructie met een trainerpen (geef deze mee aan ouders).
- Geef een persoonlijk noodplan mee (zie voorbeeld noodplan bij de aanverwante producten).
- Let op co-morbiditeit (astma) en adolescenten.
Het voorkomen van anafylaxie
- Goede allergenen etikettering en vermelding allergenen in restaurants.
- Scholen, kinderopvang, sportclubs en dergelijke moeten een protocol hebben voor risicobeheersing ten aanzien van voedsel, noodplan en AAI instructie (Polloni, 2020; Muraro, 2020). Zie bijvoorbeeld het protocol “Omgaan met de kans op een medisch noodsituatie en de leidraad voor het opzetten van een persoonlijk protocol voor de leerling”.
Onderbouwing
Achtergrond
Anafylaxie is een acute, systemische allergische reactie die zeer snel kan verlopen en levensbedreigend kan zijn. Snelle herkenning en directe behandeling is belangrijk. Helaas wordt anafylaxie niet altijd herkend door medici, patiënt en/of ouders. De symptomen kunnen soms mild beginnen, variabel zijn en in korte tijd ontwikkelen tot een ernstig beeld. De ernst van een reactie wordt soms onderschat en er kan een drempel zijn voor toediening van adrenaline. Echter, zoals hiervoor beschreven, is adrenaline intramusculair de eerste keus bij de behandeling van anafylaxie (Sicherer, 2017). Over het zorgtraject na de acute behandeling van anafylaxie is vaak onduidelijkheid. Om een anafylaxie in de toekomst te voorkomen is het van belang om kind en ouders goed te informeren over de reactie, de trigger en de behandeling. In de overwegingen staan adviezen betreffende de eerste opvang buiten het ziekenhuis en op een SEH. Tevens staan er aanbevelingen voor het eerste poliklinische bezoek na de anafylaxie.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de organisatie van zorg per land verschillend is. Wel zijn uit de literatuur recente internationale richtlijnen betreffende anafylaxie beoordeeld. Hieruit zijn een aantal overwegingen meegenomen die hebben bijgedragen aan de adviezen voor de huidige richtlijn (Muraro, 2014; Lucassen, 2010).
Referenties
- Alvarez-Perea, A., Tanno, L. K., & Baeza, M. L. (2017). How to manage anaphylaxis in primary care. Clinical and translational allergy, 7(1), 45.
- Lee, J., Rodio, B., Lavelle, J., Lewis, M. O., English, R., Hadley, S., ... & Zielinski, L. (2018). Improving anaphylaxis care: the impact of a clinical pathway. Pediatrics, 141(5).
- Lucassen, P. L. B. J., Albeda, F. W., Van Reisen, M. T., Silvius, A. M., Wensing, C., & Luning-Koster, M. N. (2010). M47 NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts en Wetenschap, 53(10), 537-553.
- Muraro, A., & Hernandez, D. A. M. (2020). Managing food allergy and anaphylaxis: a new model for an integrated approach. Allergology International, 69(1), 19-27.
- Muraro, A., Werfel, T., Hoffmann‐Sommergruber, K., Roberts, G., Beyer, K., Bindslev‐Jensen, C., ... & Fernandez Rivas, M. (2014). EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy, 69(8), 1008-1025.
- Polloni, L., Baldi, I., Lazzarotto, F., Bonaguro, R., Toniolo, A., Gregori, D., & Muraro, A. (2020). Multidisciplinary education improves school personnel’s self‐efficacy in managing food allergy and anaphylaxis. Pediatric Allergy and Immunology, 31(4), 380-387.
- Sicherer, S. H., & Simons, F. E. R. (2017). Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics, 139(3), e20164006.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-01-2021
Laatst geautoriseerd : 19-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
In samenwerking met:
Nederlands Anafylaxis Netwerk
Ambulancezorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze richtlijn is ontwikkelen van een praktische leidraad betreffende herkenning en behandeling van anafylaxie bij kinderen waardoor de diagnose anafylaxie sneller gesteld wordt en adrenaline laagdrempeliger wordt toegediend.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten (kinderen) met anafylaxie, dus onder andere kinderartsen, SEH-artsen, ambulancezorgprofessionals en huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met anafylaxie te maken hebben.
Werkgroep
- Dr. N.J.T. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. L.N. (Leonieke) van Veen, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, NVK
- Drs. A.W. (Wilma) Vriesman, kinderarts, werkzaam in het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht, participeert vanuit Regionaal Overleg Acute Zorg Zuidwest Nederland (ROAZzwn), NVK
- Drs. M.T. (Miranda) van Reisen, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Nuth, NHG
- Ing. F. (Frans) Timmermans, gepensioneerd, Nederlands Anafylaxis Netwerk
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arends, voorzitter* |
Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC Sophia |
Medisch coördinator KinderHaven (tot 2019), onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Reisen |
Huisarts, praktijkhouder sinds 2011 |
Momenteel geen nevenwerkzaamheden. |
Geen |
Geen actie |
|
Timmermans |
Gepensioneerd |
CEO / Secretaris Nederlands Anafylaxis Netwerk: Verantwoordelijk voor alle lopende zaken, met betrekking tot verzamelen, validatie, vormgeving en levering van informatie via tijdschrift, website, sociale media; ontwikkeling, productie van cursusmateriaal ten behoeve van educatie van onderwijzend personeel, personeel kinderopvang en overige doelgroepen; Alle functies zijn onbetaald. |
Intensivering van de expertise status van het Nederlands Anafylaxis Netwerk & European Anaphylaxis Taskforce |
Geen actie |
|
Van Veen |
Kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft |
Medisch Coordinator Allergologie, Reinier de Graaf |
Geen |
Geen actie |
|
Vriesman |
Kinderarts. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het Nederlands Anafylaxis Netwerk af te vaardigen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, V&VN, Nederlands Anafylaxis Netwerk, Lareb, NVDV, NVK, Stichting Kind en Ziekenhuis, AZN (Ambulancezorg Nederland) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de input en de reactie van de werkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van de zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.