Anafylaxie bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 7

Corticosteroïden bij anafylaxie bij kinderen

Uitgangsvraag

Wanneer is er een indicatie voor corticosteroïdenbehandeling bij anafylaxie?

Aanbeveling

Overweeg corticosteroïden als vervolginterventie ná adrenaline i.m. bij:

  • Hoge luchtwegobstructie (stridor).
  • Slecht gecontroleerd en/of ernstig astma.
  • Ernstige respiratoire symptomen ten tijde van de anafylaxie.
  • Ernstige anafylaxie bv met hypotensie, of waarbij meerdere malen adrenaline moet worden toegediend.
  • Anafylaxie met bifasisch beloop in de voorgeschiedenis.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen relevante literatuur gevonden naar de effectiviteit van corticosteroïden in de behandeling van anafylaxie; er kan derhalve geen conclusie worden getrokken met betrekking tot de cruciale en belangrijke uitkomstmaat. Hier ligt een kennislacune. Richtlijnen zijn grotendeels gebaseerd op data van observationele studies, dierenstudies en laboratoriumonderzoek. Liyanage (2017) geeft in een review een overzicht van dit bewijs en heeft de aanbevelingen omtrent glucocorticoïden van verschillende richtlijnen samengevat in een tabel. Ook wordt het werkingsmechanisme van glucocorticoïden bij anafylaxie door Liyanage uitgewerkt in een figuur. In totaal worden 22 menselijke observationele studies en 8 dierlijke studies geïncludeerd. Geen van de menselijke studies bevatte voldoende gegevens om vergelijkingen tussen verschillende behandelingen mogelijk te maken.

 

Op grond van bovenstaande is er onvoldoende evidence voor het gebruik van corticosteroïden als behandeling bij anafylaxie.

 

Desondanks lijken er argumenten te zijn voor het gebruik van steroïden bij anafylaxie indien respiratoire symptomen op de voorgrond staan, te weten hoge luchtwegobstructie met stridor of bronchospasmen.

  1. Het veelvuldig gebruik van corticosteroïden in de initiële fase van anafylaxie komt voort uit de extrapolatie van de effectiviteit bij astma en laryngitis. Hierbij is aangetoond dat steroïden een vermindering geven van het aantal opnames en "relapses" (Rowe, 2001; Rusell, 2011).
  2. Corticosteroïden geven een sterke onderdrukking van het inflammatoire proces met een downregulatie van de eosinofiele respons (Choo, 2013). Zij hebben een remmend effect op het aantal, de rijping en activatie van mestcellen, die een centrale rol hebben in de pathofysiologie van anafylaxie. Omdat dit effect wordt bereikt door modulatie van genexpressie en dus pas optreedt na 4 tot 6 uur, wordt in de richtlijnen gesteld dat corticosteroïden geen rol hebben in de acute behandeling van anafylaxie en hoogstens een plaats zouden kunnen hebben in het voorkomen van late reacties.
  3. Toediening nà de acute fase lijkt de incidentie van bifasische reacties te verminderen in een klein aantal studies, maar ook hiervoor bestaat onvoldoende evidence. Het vroegtijdig toedienen van adrenaline lijkt de belangrijkste factor in het voorkomen van bifasische reacties.
  4. Recent proefdieronderzoek heeft aangetoond dat glucocorticosteroïden, naast modulatie van de genexpressie, ook een snel, non-genomisch effect hebben. Dit verloopt via membraan-interacties en interacties via membraangebonden en intracellulaire receptoren. Deze effecten kunnen al na 5 tot 30 minuten worden waargenomen. In de praktijk wordt dit teruggezien bij het snelle effect van dexamethason in de behandeling van laryngitis subglottica.

 

Tegelijkertijd zijn er weinig argumenten tegen het gebruik van steroïden bij anafylaxie. Een korte behandeling met hoog gedoseerde systemische corticosteroïden is niet geassocieerd met ernstige bijwerkingen (Fernandes, 2019).

 

Tabel 1 geeft een overzicht van de meest gebruikte corticosteroïden.

 

Tabel 1 Overzicht van meest gebruikte corticosteroïden

Corticosteroid

Toediening

Leeftijd

Dosering1

T max

T ½

biologisch

Dexamethason

 

drank

 of

inj.vlst2

 

 

oraal

 

i.v

 

 

3 mnd - 18 jr

 

 

 

0,15 - 0,6 mg/kg/dosis eenmalig

max 15 mg/dosis

 

 

 

36 - 72 uur

Prednisolon

 

drank

 of

inj vlst

 

 

oraal

 

i.v. / i.m.

 

 

1 mnd - 18 jr

 

 

1 mg/kg/dosis, éénmalig. 

max 25 mg/dosis

 

 

1 - 2 uur

 

 

12 - 36 uur

Hydrocortison

 

Inj vlst

 

 

iv

 

 

1 mnd - 18 jr

 

 

4 mg/kg/dosis, éénmalig. 

max 100 mg/dosis

 

 

1 uur

 

 

8 - 12 uur

1 Zie Kinderformularium voor meest actuele doseringen

2 Dexamethason injectievloeistof kan oraal worden toegediend

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Samengevat is er geen concrete evidence voor of tegen het gebruik van corticosteroïden in de acute behandeling van anafylaxie. Echter gebaseerd op bovenstaande is er een rationale voor het gebruik van steroïden na de initiële toediening van adrenaline en zouden steroïden zelfs in de acute fase nuttig kunnen zijn. Naar dit laatste zal meer onderzoek moeten plaatsvinden in de vorm van prospectieve studies.

 

Op grond van beschikbare literatuur is er geen duidelijke voorkeur voor een specifiek type corticosteroïd: hydrocortison, prednisolon of dexmethason. Bij hoge luchtwegobstructie lijkt, ná adrenaline, de keuze voor toediening van dexamethason voor de hand te liggen. Dit is conform richtlijnen van het NHG en AZN.

Onderbouwing

De primaire behandeling van anafylaxie bestaat uit het zo snel mogelijk toedienen van adrenaline i.m.

 

In het verleden werd anafylaxie behandeld met steroïden en antihistaminica. Corticosteroïden en zeker antihistaminica worden nog vaak als primaire behandeling gegeven en in de praktijk blijkt het gebruik van adrenaline vaak te worden uitgesteld.

 

In de huidige richtlijnen worden corticosteroïden alleen als vervolg- interventie gebruikt ná toediening van adrenaline. Zelfs ná toediening van zuurstof en eventuele intraveneuze vulling (Muraro, 2014).

 

De literatuur is onduidelijk over de effectiviteit van corticosteroïden. Twee Cochrane studies (Choo, 2010; Choo, 2012), vonden geen evidence voor het gebruik van corticosteroïden bij anafylaxie. Anderzijds zijn er geen negatieve effecten beschreven van incidentele giften bij anafylaxie. Belangrijk is dat corticosteroïden toediening niet mag leiden tot een vertraging in het toedienen van adrenaline i.m. Waar wel corticosteroïden worden genoemd in de richtlijnen wordt wisselend prednison, hydrocortison of dexamethason beschreven. In de literatuur worden geen studies gevonden ten aanzien van de effectiviteit of veiligheid, die één van deze middelen tot preferentiebeleid zouden maken. Omdat het effect van corticosteroïden wordt bereikt door modulatie van genexpressie en dus pas optreedt na 4 tot 6 uur, wordt in de richtlijnen gesteld dat corticosteroïden geen rol hebben in de acute behandeling van anafylaxie en hoogstens een plaats zouden kunnen hebben in het voorkomen van late reacties.

 

Het voorkomen van een bifasische reactie wordt gezien als belangrijkste indicatie voor toediening van corticosteroïden bij anafylaxie, al is ook hier geen bewijs voor (Alqurashi, 2017).

 

Bifasische reactie is terugkeer of nieuwe symptomen van anafylaxie zonder dat er opnieuw blootstelling is geweest aan de oorspronkelijke trigger, na een asymptomatisch interval van tenminste 1 uur. De late fase kan tot 72 uur na de initiële symptomen optreden.

 

De belangrijkste risicofactor voor het terugkeren van symptomen na de initiële reactie is het laat toedien van adrenaline. Dit komt uit verschillende studies naar voren (Lee, 2017; Liu, 2020).

 

Andere riscofactoren voor een bifasische reactie zijn:

  • Anafylaxie in de voorgeschiedenis.
  • Ernstige anafylaxie bij presentatie met respiratoire en cardiovasculaire symptomen, met name hypotensie.
  • Meerdere dosis adrenaline i.m. nodig.
  • Late toediening van adrenaline i.m. > 1 uur na de start van de symptomen.
  • Onbekende trigger.

 

In een systematische review (Alquareshi, 2017) waarin 31 studies werden geanalyseerd, werd geen evidence gevonden voor effectiviteit van corticosteroïden. Noch ten aanzien van het verminderen van de ernst van de reactie, noch in het voorkomen van bifasische reacties. Ook hier weer kwam het tijdig toedienen van adrenaline als belangrijkste maatregel naar voren om een bifasische reactie te voorkomen.

 

Als er mogelijk een rol zou zijn voor steroïden zou dit nog kunnen zijn vanwege eventuele snellere effecten. Recent proefdieronderzoek heeft aangetoond dat glucocorticosteroïden, naast modulatie van de genexpressie, ook een snel, non-genomisch effect hebben. Dit verloopt via membraan-interacties en interacties via membraangebonden en intracellulaire receptoren, onder andere leidend tot een snelle afname van de histamine-release en up-regulatie van anti-inflammatoire mediatoren. Deze effecten kunnen veel sneller en al na 5 tot 30 minuten worden waargenomen (Liyanage, 2017).

-

GRADE

Er zijn geen studies bekend die het effect onderzoeken van hydrocortison op het voorkomen of verminderen van bifasische reacties.

 

Ook zijn er geen vergelijkbare studies met dexamethason of predniso(lo)n die dit effect bestuderen bij kinderen met anafylaxie.

Beschrijving studies

Choo (2013) verrichtte een systematische review naar de effectiviteit en veiligheid van glucocorticoïden in de behandeling van anafylaxie. De search werd verricht tot september 2011 in Medline, Embase, CENTRAL en CINAHL. Er werd gezocht naar RCT’s die glucocorticoïden (elke toedieningsvorm en elke dosering) vergeleken met een controle behandeling zoals placebo, adrenaline, antihistaminicum of een combinatie ervan. Alle typen patiënten werden geïncludeerd (zuigelingen, kinderen, volwassenen, in het ziekenhuis of andere gezondheidszorg faciliteit). Uiteindelijk werd geen enkele studie in de review geïncludeerd.

 

Resultaten

Choo (2013) kon geen enkele studie includeren in de analyse, dus zijn er ook geen resultaten per uitkomstmaat weer te geven.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur werd voor deze uitgangsvraag niet beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit van hydrocortison versus prednison of dexamethason bij kinderen met anafylaxie en/of hoge luchtwegobstructie?

 

P: kinderen met anafylaxie en/of hoge luchtwegobstructie;

I: hydrocortison;

C: dexamethason of prednison;

O: voorkomen/verminderen van bifasische reactie, (snelheid van) verminderen van oedeem larynxgebied.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte voorkomen/verminderen van bifasische reactie een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en (snelheid van) verminderen van oedeem larynxgebied een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 24 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials waarin hydrocortison werd vergeleken met dexamethason of predniso(lo)n bij kinderen en volwassenen met anafylaxie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 614 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: SR’s en RCT’s die hydrocortison vergeleken met dexamethason of predniso(lo)n bij kinderen met anafylaxie. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 25 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. Omdat deze review geen enkele studie kon includeren, zijn er geen evidencetabellen opgesteld en werd de methodologische kwaliteit van de individuele studie (risk of bias) ook niet beoordeeld.

  1. Alqurashi, W., & Ellis, A. K. (2017). Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis? The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(5), 1194-1205.
  2. Choo, K. J. L., Simons, F. E. R., & Sheikh, A. (2013). Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Evidence‐Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 8(4), 1276-1294.
  3. Choo, K. J. L., Simons, E., & Sheikh, A. (2010). Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy, 65(10), 1205-1211.
  4. Fernandes, R. M., Wingert, A., Vandermeer, B., Featherstone, R., Ali, S., Plint, A. C., ... & Klassen, T. P. (2019). Safety of corticosteroids in young children with acute respiratory conditions: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 9(8), e028511.
  5. Lee, S., Peterson, A., Lohse, C. M., Hess, E. P., & Campbell, R. L. (2017). Further evaluation of factors that may predict biphasic reactions in emergency department anaphylaxis patients. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(5), 1295-1301.
  6. Liyanage, C. K., Galappatthy, P., & Seneviratne, S. L. (2017). Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. European annals of allergy and clinical immunology, 49(5), 196-207.
  7. Liu, X., Lee, S., Lohse, C. M., Hardy, C. T., & Campbell, R. L. (2020). Biphasic reactions in emergency department anaphylaxis patients: a prospective cohort study. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8(4), 1230-1238.
  8. Muraro, A., Werfel, T., Hoffmann‐Sommergruber, K., Roberts, G., Beyer, K., Bindslev‐Jensen, C., ... & Fernandez Rivas, M. (2014). EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy, 69(8), 1008-1025.
  9. Pourmand, A., Robinson, C., Syed, W., & Mazer-Amirshahi, M. (2018). Biphasic anaphylaxis: A review of the literature and implications for emergency management. The American journal of emergency medicine, 36(8), 1480-1485.
  10. Prince, B. T., Mikhail, I., & Stukus, D. R. (2018). Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed opportunities. Journal of asthma and allergy, 11, 143.
  11. Robinson, M., Greenhawt, M., & Stukus, D. R. (2017). Factors associated with epinephrine administration for anaphylaxis in children before arrival to the emergency department. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 119(2), 164-169.
  12. Rowe, B. H., Spooner, C. H., Ducharme, F. M., Bretzlaff, J. A., & Bota, G. W. (2001). Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).
  13. Russell, K. F., Liang, Y., O'Gorman, K., Johnson, D. W., & Klassen, T. P. (2011). Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Khemani, 2009

Corticosteroïden voor voorkomen en behandelen post-extubation stridor bij kinderen en volwassenen

Smith, 2018

Overzichtsartikel kroep

Alshehri, 2005

Effectiviteit dexamethason bij kroup

Cetinkaya, 2004

Effectiviteit budesonide, dexamethason voor behandeling kroep

Lin, 2016

Vergelijking hoge en lage dosering dexamethason om postextubation airway obstruction te voorkomen

Choo, 2009

Updated by Choo 2013

Johnson, 2014

SR behandeling kroep

Johnson, 2009

Updated by Johnson (2014)

Markovitz, 2008

Corticosteroïden voor voorkomen en behandelen post-extubation stridor bij kinderen en volwassenen

Bjornson, 2005

Overzichtsartikel kroep

Knutson, 2004

Behandeling virale kroep

Siwik, 2002

Overzichtsartikel behandeling acute ernstige astma

Markovitz, 2002

Effectiviteit corticosteroïden voor preventie van reintubation en postexturbation stridor

Skolnik, 1989

Behandeling van kroep: critical review

Veldhoen, 2017

Associatie dexamethason en risico op reïntubatie

Cesar, 2009

RCT over l-Epinephrine en dexamethason in postextubation airway obstruction

Roberts, 2008

SR effectiviteit en veiligheid van corticosteroïde in voorkomen postextubation laryngeal edema bij volwassenen

Rowe, 2004

Corticosteroïden voor acute astma

Bagshaw, 2008

Steroiden voor voorkomen post-extubation airway obstruction bij volwassen ernstig zieke patienten

Lee, 2007

RCT over dexamethason om postextubation airway obstruction te voorkomen bij volwassenen

Epstein, 2007

Overzichtsartikel corticosteroïden om postextubation upper airway obstruction te voorkomen

Hawkins, 1983

Overzichtsartikel werkingsmechanisme corticosteroïden

Liyanage, 2017

Onjuiste populatie (kinderen worden niet beschreven)

Alrasbi, 2007

Vergelijking verschillende richtlijnen voor anafylaxie

Simons, 2010

Overzichtsartikel

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-01-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-01-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

In samenwerking met:

Nederlands Anafylaxis Netwerk

Ambulancezorg Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze richtlijn is ontwikkelen van een praktische leidraad betreffende herkenning en behandeling van anafylaxie bij kinderen waardoor de diagnose anafylaxie sneller gesteld wordt en adrenaline laagdrempeliger wordt toegediend.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten (kinderen) met anafylaxie, dus onder andere kinderartsen, SEH-artsen, ambulancezorgprofessionals en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met anafylaxie te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. N.J.T. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
  • Drs. L.N. (Leonieke) van Veen, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, NVK
  • Drs. A.W. (Wilma) Vriesman, kinderarts, werkzaam in het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht, participeert vanuit Regionaal Overleg Acute Zorg Zuidwest Nederland (ROAZzwn), NVK
  • Drs. M.T. (Miranda) van Reisen, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Nuth, NHG
  • Ing. F. (Frans) Timmermans, gepensioneerd, Nederlands Anafylaxis Netwerk

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Arends, voorzitter*

Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC Sophia

Medisch coördinator KinderHaven (tot 2019), onbetaald
Bestuurslid sectie kinderallergologie, onbetaald
Lid dagelijks bestuur CSO (Concilium Subspecialistische Opleidingen), onbetaald
Adviesraad Nutricia (dit houdt in 2x per jaar een vergadering) betaald (echter betaling deze gaat naar Erasmus MC Sophia).
Mijn deelname aan de adviesraad van Nutricia leidt m.i. niet tot belangenverstrengeling bij het tot stand komen van deze richtlijn. Nutricia verzorgt onder andere zuigelingenvoeding en houdt zich noch bezig met medicatie, noch met de behandeling van anafylaxie bij kinderen. Ze produceren geen antihistaminica, adrenaline auto-injectoren of steroïden. Ook mijn andere nevenfuncties hebben geen relatie met het ontwikkelen van deze richtlijn.

Geen

Geen actie

Van Reisen

Huisarts, praktijkhouder sinds 2011
locatie: Medisch Centrum Nuth, Markt 25, 6361 CB Nuth
Huisarts sinds oktober 2006

Momenteel geen nevenwerkzaamheden.
Eerder in verschillende commissies gezeten.
Eerdere ervaring: werkgroep NHG standaard Voedselovergevoeligheid.

Geen

Geen actie

Timmermans

Gepensioneerd

CEO / Secretaris Nederlands Anafylaxis Netwerk: Verantwoordelijk voor alle lopende zaken, met betrekking tot verzamelen, validatie, vormgeving en levering van informatie via tijdschrift, website, sociale media; ontwikkeling, productie van cursusmateriaal ten behoeve van educatie van onderwijzend personeel, personeel kinderopvang en overige doelgroepen;
advisering aan, overleg met beroepsorganisaties van medici, onderzoekers, industrie, overheden, zowel nationaal als internationaal;
Belangenbehartiging patiënten bij overheden, industrie, en beroepsorganisaties van medici, onderzoekers, zowel nationaal als internationaal;
Voorzitter van de patient organisation committeeof the European Academy of Allergy and Clinical Immunology;
Vicevoorzitter van de International Food Allergy & Anaphylaxis Alliance.

Alle functies zijn onbetaald.

Intensivering van de expertise status van het Nederlands Anafylaxis Netwerk & European Anaphylaxis Taskforce

Geen actie

Van Veen

Kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft

Medisch Coordinator Allergologie, Reinier de Graaf

Geen

Geen actie

Vriesman

Kinderarts. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het Nederlands Anafylaxis Netwerk af te vaardigen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, V&VN, Nederlands Anafylaxis Netwerk, Lareb, NVDV, NVK, Stichting Kind en Ziekenhuis, AZN (Ambulancezorg Nederland) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de input en de reactie van de werkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van de zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek in de acute fase