Adrenaline bij anafylaxie bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van het intramusculair toedienen van adrenaline bij anafylaxie?
Aanbeveling
Behandel anafylaxie direct met adrenaline intramusculair, toegediend anterolateraal in het bovenbeen.
Dosering: AAI 0,15 mg bij kinderen < 25 kg; AAI 0,3 mg bij kinderen ≥ 25 kg; indien gewicht onbekend: AAI 0,15 mg <6 jr.; AAI 0,30 mg ≥ 6 jr.
Herhaal dit indien na 5 tot 10 minuten onvoldoende effect is bereikt.
Verwijder de luxerende/onderhoudende factor.
Controleer vitale parameters, geef zo nodig zuurstof en volg behandelschema (zie tabel 2).
Overwegingen
Werking adrenaline
Tijdige toediening van adrenaline is de hoeksteen van de behandeling. Adrenaline zorgt voor een afname van het vrijkomen van ontstekingsmediatoren wat een direct effect kan hebben op vermindering van de ernst van de reactie. Adrenaline heeft een effect op β-2, β-1 en α-1 receptoren. Stimulatie van de β-2 receptoren resulteert in bronchodilatatie en afname van het vrijkomen van mestcelmediatoren. Stimulatie van de β-1 receptoren verbetert de contractiliteit van het hart, verhoogt de hartfrequentie en hiermee de cardiac output. Via de α-1 receptoren treedt vasoconstrictie op waardoor de vaatweerstand toeneemt (herstel hypotensie) en het mucosaal oedeem vermindert.
Toediening adrenaline
Adrenaline dient intramusculair toegediend te worden in de anterolaterale zijde van het bovenbeen. Adrenaline i.m. in de m. vastus lateralis (bovenbeen) bereikt een veel snellere en hogere adrenaline spiegel in plasma dan wanneer deze wordt toegediend in de bovenarm (m. deltoideus) (Simons, 1998; Simons, 2001). Intramusculaire toediening is veilig, geeft een snelle stijging van plasma adrenaline waarden en heeft snel effect (binnen 10 minuten). Er zijn geen contra-indicaties voor intramusculaire toediening van adrenaline. Bijwerkingen zijn meestal kortdurend (minuten) en kunnen bestaan uit bleekheid, trillerigheid, hartkloppingen en hoofdpijn. Intraveneuze toediening bij circulatoir stabiele patiënten kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen (hypertensie, myocardinfarct en ritmestoornissen) en is dus niet aangewezen als directe behandeling van anafylaxie (Campbell, 2015).
Intraveneuze toediening is alleen geïndiceerd in een reanimatiesetting of indien de patiënt na herhaalde intramusculaire adrenaline giften circulatoir of respiratoir instabiel is. Continue toediening van adrenaline kan dan, onder adequate monitoring (ECG, saturatie en bloeddruk) en onder begeleiding van een (kinder)-intensivist of anesthesioloog, gegeven worden via, bij voorkeur, een centrale lijn; eventueel met controle van de insteek via een perifeer infuus of een botnaald.
Subcutane toediening van adrenaline is pas na 30 minuten werkzaam en bereikt lagere plasmaspiegels in vergelijking met i.m. toediening.
Toediening van adrenaline via een vernevelaar wordt alleen geadviseerd bij stridor (nadat adrenaline i.m. is gegeven).
Dosering adrenaline
Dosering van adrenaline is 0,01 mg/kg lichaamsgewicht met een maximum van 0,5 mg per dosis. Bij onvoldoende effect kan de dosis na 5 tot 10 minuten herhaald worden. Om toediening van foute doseringen te voorkomen wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een adrenaline auto-injector (AAI). Deze zijn in 3 verschillende doseringen beschikbaar: 0,15 mg, 0,3 mg en 0,5 mg.
De AAI jr. (0,15 mg) is voor kinderen met een gewicht < 25 kg. Voor zuigelingen met een gewicht < 7,5 kg kan in een SEH setting een juiste dosering op basis van lichaamsgewicht uitgerekend worden (0,01 mg/kg), waarbij de adrenaline 0,1 mg/ml ampul (1/10.000) gebruikt wordt (zie tabel 2). Echter, in situaties waarbij dit niet kan wordt geadviseerd om de AAI jr. (0,15 mg) te gebruiken (Simons, 2015).
Bij gebruik van losse adrenaline ampullen en naalden door zowel verpleegkundigen, artsen als ouders, is zowel over- als onderdosering een groot risico (Simons, 2001). Derhalve wordt geadviseerd om zoveel mogelijk gebruik te maken van AAI’s. In de NHG-behandelrichtlijn "Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties" wordt de voorkeur gegeven aan adrenaline ampullen.
Kinderen en volwassenen met een gewicht ≥ 25 kg gebruiken een AAI 0,3 mg. Een AAI met 0,5 mg (heeft tevens een langere naaldlengte) kan overwogen worden bij kinderen met obesitas en bij kinderen (> 50 kg) die bij voorgaande reacties meerdere giften adrenaline nodig hadden.
Indien het gewicht van het kind niet bekend is, gebruik dan de AAI jr (0,15 mg) voor kinderen jonger dan 6 jaar en gebruik de AAI 0,3 mg voor kinderen van 6 jaar en ouder.
Tabel 1 In Nederland beschikbare adrenaline auto-injectoren (AAI)
|
AAI |
|
Bij gewicht < 25 kg |
|
Jext© 150 microgram |
|
Epipen Junior© 0,15 mg |
|
Emerade© 150 microgram |
|
|
|
Bij gewicht ≥ 25 kg |
|
Jext© 300 microgram |
|
Epipen© 0,3 mg |
|
Emerade© 300 microgram |
|
|
|
Bij obesitas* |
|
Emerade© 500 microgram |
* of bij personen die bij eerdere reacties meerdere giften adrenaline nodig hadden.
Voor handleiding zie website: www.epipen.nl, www.jext.com, www.emerade.com.
Contra-indicaties adrenaline toediening bij anafylaxie
Er zijn geen contra-indicaties voor toedienen van adrenaline bij anafylaxie. Bij gebruik van bètablokkers kan adrenaline i.m. minder effect hebben. Indien na 2 giften adrenaline i.m. geen effect wordt gezien kan glucagon intraveneus overwogen worden (Sampson, 2006). Het bewijs hiervoor is echter zeer beperkt (Thomas, 2005). Refractaire anafylaxie en ernstiger beloop van anafylaxie zijn beschreven bij volwassen patiënten die bètablokkers gebruiken. Glucagon heeft een krachtige inotrope en chronotrope werking die slechts minimaal geantagoneerd wordt door bètablokkers (Wetzel, 2018). De glucagon dosering voor deze indicatie is 20 tot 30 mcg/kg (maximale dosis is 1 mg). Er zijn geen data bekend over gebruik van bètablokkers bij kinderen met anafylaxie.
Een volledig behandelschema van anafylaxie is weergegeven in Tabel 2
Tabel 2 Behandelschema anafylaxie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EVALUEER ELKE 5 MINUTEN |
|
|
Overwegingen medicatie naast adrenaline i.m.:
|
|
Overweeg orale antihistaminica bij cutane symptomen (dosering zie Tabel 1 in de module Antihistaminicum bij huidafwijkingen). Overweeg steroïden oraal, i.v. of i.m. bij hoge luchtwegobstructie (stridor), slecht gecontroleerd en/of ernstig astma, forse respiratoire klachten ten tijde van anafylaxie, hypotensie of bij bifasische reactie in voorgeschiedenis (dosering zie Tabel 1 in de module Corticosteroïden). |
|
* bij obesitas of bij personen die bij eerdere reacties meerdere giften adrenaline nodig hadden overweeg AAI 0.5 mg
** indien gewicht onbekend
Voorschrijven van AAI’s
Absolute en relatieve indicaties voor het voorschrijven van een adrenaline auto-injector staan beschreven in Tabel 3 (Muraro, 2014). Absolute criteria zijn vooral gebaseerd op beschrijvende studies en case-reports. Relatieve indicaties zijn vooral gebaseerd op expert opinies en case-reports; indien slechts 1 criterium aanwezig is kan een adrenaline auto-injector overwogen worden, echter bij 2 of meerdere criteria wordt de aanbeveling sterker om deze voor te schrijven.
Tabel 3 Absolute en relatieve indicaties voor voorschrijven van een AAI
|
Absolute indicaties |
|
|
|
|
|
Relatieve indicaties |
|
|
|
|
Op basis van expert opinies zijn er een aantal situaties waarbij het voorschrijven van meerdere adrenaline auto-injectoren overwogen kan worden (zie tabel 4).
Tabel 4 Indicatie voor voorschrijven van meer dan 1 AAI
|
|
|
|
|
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn geen gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies naar de effectiviteit van adrenaline toediening bij anafylaxie. Evidence is tot op heden gebaseerd op pharmacologische studies, case reports and consensus van experts gepubliceerd in diverse internationale richtlijnen (Bock, 2001; Pumphrey, 2000). Een belangrijke factor bij anafylaxie met een fatale afloop is het te laat of niet toedienen van adrenaline (Turner, 2017). Het tijdig toedienen van adrenaline staat centraal in de behandeling van anafylaxie.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht.
Referenties
- Bock, S. A., Muñoz-Furlong, A., & Sampson, H. A. (2001). Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 107(1), 191-193.
- Campbell, B. C., Gilding, E. K., Timbrell, V., Guru, P., Loo, D., Zennaro, D., ... & Davies, J. M. (2015). Total transcriptome, proteome, and allergome of Johnson grass pollen, which is important for allergic rhinitis in subtropical regions. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(1), 133-142.
- Pumphrey, R. S. H. (2000). Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clinical and experimental allergy, 30(8), 1144-1150.
- Sampson, H. A., Muñoz-Furlong, A., Campbell, R. L., Adkinson Jr, N. F., Bock, S. A., Branum, A., ... & Gidudu, J. (2006). Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 117(2), 391-397.
- Simons, F. E. R., & Sampson, H. A. (2015). Anaphylaxis: unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(5), 1125-1131.
- Simons, F. E. R., Gu, X., & Simons, K. J. (2001). Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. Journal of allergy and clinical immunology, 108(5), 871-873.
- Simons, F. E. R., Chan, E. S., Gu, X., & Simons, K. J. (2001). Epinephrine for the out-of-hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: is the ampule/syringe/needle method practical? Journal of allergy and clinical immunology, 108(6), 1040-1044.
- Simons, F. E. R., Roberts, J. R., Gu, X., & Simons, K. J. (1998). Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 101(1), 33-37.
- Thomas, M., & Crawford, I. (2005). Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emergency Medicine Journal, 22(4), 272-273.
- Turner, P. J., Jerschow, E., Umasunthar, T., Lin, R., Campbell, D. E., & Boyle, R. J. (2017). Fatal anaphylaxis: mortality rate and risk factors. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(5), 1169-1178.
- Welzel, T., Ziesenitz, V. C., Seitz, S., Donner, B., & van den Anker, J. N. (2018). Management of anaphylaxis and allergies in patients with long QT syndrome: a review of the current evidence. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 121(5), 545-551.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-01-2021
Laatst geautoriseerd : 19-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
In samenwerking met:
Nederlands Anafylaxis Netwerk
Ambulancezorg Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze richtlijn is ontwikkelen van een praktische leidraad betreffende herkenning en behandeling van anafylaxie bij kinderen waardoor de diagnose anafylaxie sneller gesteld wordt en adrenaline laagdrempeliger wordt toegediend.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten (kinderen) met anafylaxie, dus onder andere kinderartsen, SEH-artsen, ambulancezorgprofessionals en huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met anafylaxie te maken hebben.
Werkgroep
- Dr. N.J.T. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. L.N. (Leonieke) van Veen, kinderarts-allergoloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, NVK
- Drs. A.W. (Wilma) Vriesman, kinderarts, werkzaam in het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht, participeert vanuit Regionaal Overleg Acute Zorg Zuidwest Nederland (ROAZzwn), NVK
- Drs. M.T. (Miranda) van Reisen, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Nuth, NHG
- Ing. F. (Frans) Timmermans, gepensioneerd, Nederlands Anafylaxis Netwerk
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arends, voorzitter* |
Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC Sophia |
Medisch coördinator KinderHaven (tot 2019), onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Reisen |
Huisarts, praktijkhouder sinds 2011 |
Momenteel geen nevenwerkzaamheden. |
Geen |
Geen actie |
|
Timmermans |
Gepensioneerd |
CEO / Secretaris Nederlands Anafylaxis Netwerk: Verantwoordelijk voor alle lopende zaken, met betrekking tot verzamelen, validatie, vormgeving en levering van informatie via tijdschrift, website, sociale media; ontwikkeling, productie van cursusmateriaal ten behoeve van educatie van onderwijzend personeel, personeel kinderopvang en overige doelgroepen; Alle functies zijn onbetaald. |
Intensivering van de expertise status van het Nederlands Anafylaxis Netwerk & European Anaphylaxis Taskforce |
Geen actie |
|
Van Veen |
Kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft |
Medisch Coordinator Allergologie, Reinier de Graaf |
Geen |
Geen actie |
|
Vriesman |
Kinderarts. Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het Nederlands Anafylaxis Netwerk af te vaardigen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, V&VN, Nederlands Anafylaxis Netwerk, Lareb, NVDV, NVK, Stichting Kind en Ziekenhuis, AZN (Ambulancezorg Nederland) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de input en de reactie van de werkgroep is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van de zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.