Informatie en voorlichting aan patiënten bij amputatie

Laatst beoordeeld: 19-11-2020

Uitgangsvraag

Welke informatie/voorlichting dient door de zorgverleners aan de patiënt te worden verstrekt voor en na amputatie ten aanzien van behandeling en revalidatie?

Aanbeveling

Voorlichting aan patiënten en direct betrokkenen bij de zorg van de patiënt  een essentieel onderdeel is bij de behandeling van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit (elektronisch, mondeling of schriftelijk).

 

De behandeling consequent en consistent moet verlopen, idealiter volgens een zorgpad.

 

Het raadzaam is (omdat er meerdere disciplines bij de behandeling betrokken zijn) dat de besproken items dusdanig vastgelegd worden dat dit voor de andere disciplines inzichtelijk is.

 

Voorlichting op lokaal niveau dient te worden ontwikkeld.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Er is geen literatuur gevonden met als onderwerp voorlichting bij patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit. Er is bij dit onderwerp wel gebruik gemaakt van interviews met in totaal 32 patiënten.

Voorlichting is een essentieel onderdeel van elke medische behandeling en dit is als zodanig ook vastgelegd in de WGBO (1995). De voorlichting moet worden afgestemd op de specifieke behoefte van de individuele patiënt en in de status worden vastgelegd.

Mondelinge informatie moet worden herhaald door de behandelaars en moet worden ondersteund met een andere vorm van informatie, omdat patiënten en betrokken omgeving lang niet alles horen en/of onthouden. De vorm (mondeling, digitaal, foldermateriaal) waarin de informatie wordt aangeboden zal op de patiënt moeten worden afgestemd.

Het is zinvol een checklist aan te leggen waarop de minimale voorlichting aan de patiënt staat aangegeven en die door iedere behandelaar die bij de behandeling betrokken is, kan worden ingevuld c.q. aangevuld. Omdat in het specifieke geval van de amputatie de patiënt met betrekkelijk veel disciplines te maken krijgt kan overwogen worden een dossier ten behoeve van de voorlichting aan te leggen zodat elke discipline kan zien welk item al aan de orde is geweest en wat nog aandacht behoeft.

De behandeling dient consistent en consequent te zijn en bij voorkeur te verlopen volgens een vastgesteld kader c.q. zorgpad. Wanneer in de loop van de behandeling om welke reden dan ook het behandelplan veranderd wordt, moet dit goed beargumenteerd met de patiënt besproken worden. Bij overplaatsing naar een andere zorginstelling moet er goede informatieoverdracht plaatsvinden en moet het behandelplan idealiter naadloos voortgezet worden.

Er dient besproken te worden dat het een teambehandeling betreft met nadruk op invloed van de patiënt op het totale behandelplan, met doelstellingen afgestemd op de toekomstige behoeften van de patiënt. Het is zinvol terugkerende besprekingen in aanwezigheid van de patiënt, maar ook betrokkenen  uit de directe omgeving te organiseren. Om mee te kunnen beslissen over een amputatie dient een patient in een zo optimaal mogelijke conditie te zijn (met name pijnvrij).

 

De behandelende disciplines, afhankelijk van de locale situatie:

  • Revalidatiearts
  • Specialist ouderengeneeskunde
  • Anaesthesioloog (-pijnspecialist)
  • Fysiotherapeut
  • Verpleegkundige
  • Orthopedisch instrumentmaker
  • Orthopedisch schoenmaker
  • Ergotherapeut
  • BIG geregistreerde psycholoog
  • Activiteitenbegeleider
  • Maatschappelijk werkende
  • Diëtist
  • Geestelijk verzorger
  • Bewegingsagoog

Aandachtspunten bij voorlichting aan patiënten die een beenamputatie ondergaan (volgorde beoogt niet tijdcontingent te zijn), waarbij ook zelfmanagement een onderdeel zal moeten zijn:

  • Oorzaken van amputatie en complicerende factoren: DM, vaatproblematiek in algemene zin, tumoren, trauma, roken, voedingstoestand
  • Tijdpad van de gehele behandeling
  • Amputatieniveau: praktische consequenties en (on)mogelijkheden daarna
  • Functionele prognose, afhankelijk van amputatieniveau, leeftijd en gezond-heidstoestand (comorbiditeit) als wel geestelijke toestand van de patiënt
  • Complicaties: wondstoornissen (infectie, wonddehiscentie, slechte stompvorm), kans op reamputatie, fantoompijn(sensaties), stomppijn
  • Belang van wondgenezing, stompharding en stompverband, aspect van oedeem
  • Oefenen van de stomp qua beweeglijkheid, coördinatie, spierkracht en contractuurpreventie
  • Stomp- en huidverzorging
  • Fysieke consequenties voor de rest van het lichaam (bijvoorbeeld verhoogd energieverbruik bij lopen)
  • Verwerking van de amputatie (angst, depressie maar ook aanleren coping-strategieën), reactie van de omgeving
  • Consequenties voor omgeving en sociale contacten
  • Oefenen van de patiënt met en zonder prothesen in allerlei dagelijkse situaties (looptraining, balanstraining, transfers, valtraining, sport en spel etc.) maar ook op het gebied van de ADL zoals kleden, wassen en huishouden
  • Soorten prothesen en onderdelen ervan
  • Aanmeten en passen van de prothese, maar ook het onderhoud en verzorging van de prothese
  • Seksualiteit
  • Aanpassingen in huis en hulpmiddelen
  • Sociale aanpassingen, hulp bij contact met overheidsinstanties, re-integratie in de maatschappij en arbeid
  • Ontslag en eventueel vervolgtraject
  • Informatie over patiëntenvereniging, lotgenotencontact

Referenties

  1. Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit, onder redactie van Geertzen JHB en Rietman JS, Lemma 2008.
  2. Linde van der H, Prosthetic prescription in lower limb amputation; development of a clinical guideline in the Netherlands; proefschrift 2004.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2020

Laatst geautoriseerd : 01-10-2012

Uiterlijk in 2025 wordt door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van amputatiepatiënten betrokken medische disciplines en adviseurs van  het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling wordt als addendum bij de richtlijn op de website geplaatst. 

 

-           Dr. H. van der Linde, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO

-           Dhr. M. E. Conradi, orthopedietechniek De Hoogstraat (op persoonlijke titel vanaf april 2010)

-           Dhr. J. Deckers, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

-           Prof. dr. J.H.B. Geertzen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO

-           Dhr. L. Klein, orthopedisch instrumentmaker (op persoonlijke titel tot maart 2010)

-           Dr. J. Koning, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

-           Dr. T. Kuijpers, CBO

-           Dhr. R. van der Ploeg, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

-           Dr. P.N. Post, CBO (tot september 2010)

-           Prof. dr. J.S. Rietman, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

-           Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO

-           Drs. D.B. van der Schaaf, Nederlandse Orthopedische Vereniging

-           Drs. J.W.L.C. Schapendonk, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-           Drs. E. Schrier, Nederlands Instituut van Psychologen

-           Drs. R. Smit Duijzentkunst, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfs-geneeskunde

-           Drs. M. Spruit-van Eijk, Verenso, vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

-           Dr. G.J. Versteegen, Nederlands Instituut van Psychologen

-           Drs. H.G.J. Voesten, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Belangenverklaringen

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Deckers, J.H.M.

Basko

Otto Bock

Consultatie/advisering/cursus

Cursus

 

Geertzen, prof.dr. J.H.B.

Otto Bock

Loath Fabemim

Cursus

Consultatie/advisering

 

Klein, ing. L.

OIM Orthopedie

 

In dienst van OIM Orthopedie

Koning, dr. J.

 

Geen

 

Linde, van der, dr. H.

OIM Orthopedie

Otto Bock

Ossür

POM NIjmegen

Consultatie/advisering

Cursus

Cursus

Cursus

 

Ploeg, van der, R.

Otto Bock

Össur

Ohio Willow Wood

Loth Fabemim

Cursus

Cursus

Cursus

Cursus

 

Rietman, prof.dr. J.S.

Ossür

Wetenschappelijk onderzoek

 

Schaaf, van der, D.B.

Mathys Zwitserland

Consultatie/advisering

 

Schapendonk, J.W.L.C.

Pifzer BV

Consultatie/advisering

Congres

Schrier, E.

 

Geen

 

Smit Duijzentkunst, R.R.

 

Geen

 

Spruit-van Eijk, M.

 

Geen

 

Versteegen, dr. G.J.

Pfizer BV

Consultatie/advisering

 

Voesten, H.S.J.

 

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben patiënten van de revalidatieafdeling van de St. Maartenskliniek in Nijmegen en het revalidatiecentrum Hoensbroeck tijdens een focusgroepbijeenkomst eigen knelpunten ingebracht. Ook in een telefonische interviewronde werden nog knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen ‘Korter maar Krachtiger’ en de Landelijke Vereniging van Geamputeerden. Tot slot zal in de toekomst, in samenwerking met de betrokken patiënten-verenigingen, meer voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dienen te worden. Een overzicht van de focusgroepbijeenkomst en telefonische interviews is hieronder beschreven

 

Focusgroep/telefonische interviews patiënten

Verslag patiëntervaringen amputatie onderste extremiteit

In het kader van de ontwikkeling van deze richtlijn zijn knelpunten in de zorgverlening verzameld zoals die door patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit worden ervaren. De zorgverlening kan betrekking hebben op het vaststellen van de diagnose, de behandeling, de begeleiding, op de organisatie van de zorg of informatievoorziening.

De verzamelde knelpunten, met name de belangrijkste,  zijn gebruikt bij het ontwikkelen van de richtlijn ‘Amputatie van de onderste extremiteit’.

 

De ervaringsdeskundigheid van personen om wie het feitelijk gaat, is belangrijk voor de inhoud van de richtlijn. Een ander voordeel is dat bekeken kan worden of het gebruik van de richtlijn in de praktijk haalbaar is. Dit betekent niet dat er een ‘oplossing’ in de richtlijn staat voor ieder belangrijk knelpunt, maar wel dat er gezocht wordt, naar informatie die hieraan kan bijdragen.

 

De ervaringen van patiënten zijn in kaart gebracht door middel van telefonische interviews (n=9), een focusgroep (n=10) en aanvullend nog een focusgroep met ouderen (n=3).

Opvallend is dat vergelijking van de uitkomsten van deze drie groepen geen grote verschillen laten zien.

 

Operatie

Rondom de operatie hangt het krijgen van informatie samen met het al dan niet een spoedoperatie ondergaan. In die gevallen waarbij er wel tijd was om informatie te geven varieert dit van erg duidelijk en compleet tot summier en vage indicaties onafhankelijk van het onderwerp (procedure, complicaties, pijnbestrijding).

 

Prothese

De meeste mensen geven aan dat zij niet betrokken zijn geweest bij de keuze voor de prothese.

 

Revalidatie

De meeste patiënten zijn na een verblijf van een aantal weken (range 6 weken-3,5 maand) opgenomen in een revalidatiecentrum, waarna in sommige gevallen dagbehandeling in het revalidatiecentrum volgde. De geïnterviewde ouderen zijn na het ziekenhuisverblijf allen opgenomen in een verpleeghuis. Geen van de patiënten heeft vooraf informatie gekregen met betrekking tot het revalidatietraject.

Een aantal mensen geeft aan het revalidatietraject als positief te hebben ervaren. Zij konden tot zichzelf komen en ervaringen delen met lotgenoten.

Een aantal patiënten geeft aan dat de revalidatie er toe heeft bij gedragen dat men weer zelfstandig kon functioneren, maar er zijn ook patiënten die aangeven dat je er pas thuis achterkomt wat de beperkingen zijn.

Er wordt opgemerkt dat revalidatie vaak is gericht om niet te vallen en om de knie niet te gebruiken, terwijl er veel meer mogelijk is zoals bijvoorbeeld goed leren lopen en zelfs hardlopen.

 

Begeleiding

Enkele patiënten hebben geen goede ervaring met begeleiding door een psycholoog. In deze gevallen werden de gesprekken ervaren als ‘dwang’ en niet overeenkomend met hun psychische staat en wensen. Anderen hebben de begeleiding als positief ervaren. Er wordt aangegeven dat de timing niet altijd optimaal is.

 

Werken

Voor de meeste mensen waren er wel aanpassingen nodig om te kunnen (blijven) werken, maar waren er weinig belemmeringen om zover te kunnen komen. Een enkele keer werd niet begrepen dat een patiënt weer wilde werken, een aantal anderen werd belemmerd als gevolg van (fantoom)pijn.

 

Informatieoverdracht

Communicatie tussen de diverse instellingen wordt als minder goed ervaren. Over het algemeen wordt er steeds opnieuw een dossier aangelegd. Binnen de instellingen wordt de communicatie over het algemeen wel als goed ervaren.

 

 

Vragenlijst voor focusgroep/telefonische interviews amputatie:

  • Naam en leeftijd
  • Wanneer is de amputatie uitgevoerd?
  • Wat was de reden van amputatie?
  • Wat is het niveau van amputatie?

 

Operatie

  1. Heeft u duidelijke informatie ontvangen over operatie, bijv. techniek, niveau van amputatie?
  2. Heeft u voldoende informatie ontvangen over de mogelijke complicaties van de operatie, bijv. trage wondgenezing, fantoompijn?
  3. Heeft u voorafgaande aan de operatie duidelijke informatie ontvangen over uw functioneren na de operatie?
  4. Heeft u deze informatie (vragen 1, 2, 3) tijdig ontvangen?
  5. Was de pijnbestrijding direct na de operatie voldoende?

 

Prothese

  1. Heeft de orthopedisch instrumentmaker u betrokken bij de keuze voor de prothese? Geeft de orthopedisch instrumentmaker u inzicht in de keuzemogelijkheden voor een prothese? (is doorgaand proces)

 

Revalidatie

  1. Hoe zag het revalidatie traject er uit: in het ziekenhuis of verpleeghuis,  training of bij de gespecialiseerd fysiotherapeut?
  2. Heeft u van tevoren voldoende informatie ontvangen over het revalidatietraject, bijv. methode van revalidatie, duur, planning?
  3. Hoe heeft u het revalidatietraject ervaren?
  4. Heeft de revalidatie u geholpen de dagelijkse bezigheden weer op te pakken?
  5. Hoe zou het ideale revalidatie traject er volgens u uit zien?

 

Begeleiding / psychologische begeleiding / maatschappelijk werk
  1. Op welke manier hebt u voor of na de amputatie psychologische begeleiding gehad? Hoe heeft u de psychologische begeleiding ervaren?
  2. Is er aandacht geweest voor veranderd zelfbeeld na de amputatie?
  3. Zijn de gevolgen van de amputatie voor werk, inkomen, sociaal functioneren (rolpatronen) etc. aan de orde geweest?
  4. Is er tijdig voor bijv. uitkering, subsidie voor eventuele voorzieningen (aanpassingen huis, auto etc.) gezorgd?

 

Werken

  1. Welke belemmeringen heeft u ervaren toen u weer ging werken of wilde gaan werken?
  2. Welke belemmeringen waren er bij uw werkgever?
  3. Welke belemmeringen waren er bij het werk zelf?
  4. Heeft de revalidatie geholpen om weer te kunnen werken?

 

Algemeen

  1. Bestond er, bij u of bij de behandelaars, twijfel of amputatie wel of niet noodzakelijk of wenselijk was?
  2. Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie en de afstemming tussen de verschillende zorgverleners (chirurg, instrumentmaker, revalidatiearts, fysiotherapeut, etc.)?
  3. Ervaart u restbeperkingen? Welke?
  4. Is er iets dat u nog kwijt wilt?

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO, de betrokken beroeps-verenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Weten-schappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen (bijlage 1) en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn.

De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven weten-schappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen.

Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is achtmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in mei 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in november 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en CINAHL. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht.

Er werd gezocht vanaf 1966 (Medline) of 1980 (Embase) tot begin 2009 en maximaal tot januari 2011. In bijlage 7 is per uitgangsvraag te zien tot wanneer gezocht werd en met welke zoektermen. Als belangrijkste trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: MESH (Medical Subject Heading) termen: Amputation/ or Disarticulation/ or Amputation Stumps/ or Amputation, Traumatic.

Verder werd gezocht met (als belangrijkste) vrije tekstwoorden: ((trans?tibial or (trans adj1 tibial)) adj2 amputat$).ti,ab. or ((trans?femoral or (trans adj1 femoral)) adj2 amputat$).ti,ab. or (knee$ adj2 (disarticulat$ or exarticulat$)).ti,ab. or (knee$ adj2 amputat$).ti,ab. or  ((tibial or femoral) adj2 amputat$).ti,ab. or ((leg$ or limb$ or crural or lower extremit$) adj2 amputat$).ti,ab. or ((trans?ankle or syme) adj3 (amputat$ or disarticulat$)).ti,ab.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. Voor de beantwoording van sommige uitgangsvragen werd ter meningsvorming tevens gebruik gemaakt van case-reports.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. 

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

  

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Knelpunteninventarisatie amputatie en prothesiologie onderste extremiteit 

Inleiding

Het CBO ontwikkelt een multidisciplinaire evidence based richtlijn amputatie en prothesiologie onderste extremiteit. De richtlijn zal aangeven hoe de diagnostiek, behandeling en nazorg bij patiënten met een amputatie en prothesiologie van een onderste extremiteit eruit moeten zien en zal de aanzet geven voor samenwerkingsafspraken  tussen de betrokken disciplines. De richtlijn wordt ontwikkeld door een commissie die bestaat uit afgevaardigden vanuit alle verenigingen/organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Het perspectief van de patiënt speelt in de ontwikkeling van de richtlijn ook een belangrijke rol. Op dit moment bevindt het project zich in de voorbereidingsfase voor het ontwikkelen van de multidisciplinaire evidence based richtlijn. Een cruciale stap in het proces van richtlijnontwikkeling is het vaststellen van relevante vragen waarop de richtlijn uiteindelijk antwoord gaat geven. Het is van belang hierbij uit te gaan van knelpunten die leven in het veld.

 

Methode

Om de richtlijnontwikkeling ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ te ondersteunen is een enquête opgesteld voor een knelpunteninventarisatie. Deze enquête is verstuurd naar de leden van de werkgroep, waarin de betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd. In totaal hebben acht personen deze enquête (gedeeltelijk) ingevuld en geretourneerd. Er zijn zeven enquêtes ingevuld op basis van een monodisciplinair overleg van de specialismen revalidatiegeneeskunde (drie maal), prothesiologie, orthopedie, psychologie en ARBO dienst, één enquête is ingevuld in een multidisciplinair overleg van onbekende samenstelling  en één enquête is ingevuld door een discipline van onbekende origine.

 

Een compleet overzicht van de antwoorden die door de leden van de werkgroep zijn gegeven is te vinden in het bestand ‘resultaten enquête richtlijnontwikkeling amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’. In dit rapport zal een inventarisatie van de resultaten worden beschreven.

 

Naar aanleiding van de knelpuntenanalyse zullen maximaal tien uitgangsvragen worden opgesteld (gebaseerd op evidence) en eventuele consensusvragen.

 

Inventarisatie enquêtes

Uit de enquêtes komt vooral de behoefte aan meer eenduidigheid, protocollering en inzicht in en gebruik maken van de kennis en kunde van de diverse disciplines naar voren. Het is van belang om meer duidelijkheid te creëren over de meest optimale (na)behandeling, wanneer een behandeling en/of techniek is geïndiceerd, de voor- en nadelen van de diverse behandelingen en beschikbare evidence. Ook is er op dit moment  gebrek aan een duidelijke regie en coördinatie van zorg.

 

Onderstaand zullen per onderwerp de punten die naar voren zijn gekomen uit de enquête worden besproken.

 

Inhoudelijke knelpunten

De leden van de werkgroep hebben kunnen aangeven welke knelpunten op het gebied van indicatiestelling, diagnostiek, chirurgische behandeling, postoperatief beleid, prothetisering, complicaties, revalidatie traject en patiëntenvoorlichting in de dagelijkse praktijk vóórkomen ten aanzien van de zorg voor patiënten met een amputatie en prothesiologie van een onderste extremiteit. Deze knelpunten kunnen een belangrijke bron zijn voor het formuleren van de uitgangsvragen.

 

Indicatiestelling

Als knelpunt op het gebied van de indicatiestelling voor amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit wordt aangegeven dat er onduidelijkheid is over het moment van amputatie en  wanneer er klinisch of poliklinisch kan worden gerevalideerd. Bovendien wordt er aangegeven dat er sprake is  van een kennistekort ten aanzien van (on)mogelijkheden rondom de amputatie. Voor wat psychologische ondersteuning betreft is er behoefte aan het omschrijven van de richting daarvan dat wil zeggen gericht op steunen of op gedragsverandering. 

 

Diagnostiek

Er`wordt een pleidooi gehouden voor aanvullende diagnostiek ten aan zien van comorbiditeit, cognitie en/of leervermogen.

 

Chirurgische behandeling

Er is behoefte aan inzicht/(inspraak?) in de techniek met betrekking tot het amputatie niveau en de stompvorm met aandacht voor de wijze van doornemen van het bot en weke delen tijdens en na amputatie en het aanleggen van naden, maar ook in de (on)mogelijkheden ten aanzien van prothesen, zodat geen valse verwachtingen worden gewekt.

 

Postoperatief beleid

Er is behoefte aan een eenduidig beleid ten aanzien van wondzorg, stompvorming zwachtelen, oefenprotheses en begeleiding. Bovendien wordt aangegeven dat de geriatrische patiënt een subgroep is met extra aandachtpunten in de vorm van comorbiditeit.

 

Prothetisering

Er is behoefte aan kennisoverdracht met de instrumentmakers om tot een patiëntgerichte keuze van een prothese te komen. Bovendien is er vraag naar richtlijnen met betrekking tot het maken van die keuze.

 

Complicaties

Complicaties van een amputatie van de onderste extremiteit zoals fantoompijn en wondgenezing kunnen, rekening houdend met comorbiditeit, worden beperkt mits er adequate behandeling voorhanden is en de daarvoor aangewezen disciplines worden ingezet en over voldoende kennis beschikken en de invloed hiervan op de onzekerheid waarmee patiënten nu te kampen hebben. Te laat ingeschakelde psychologische hulp kan leiden tot complicaties die daardoor moeilijk op te lossen zijn zoals bijvoorbeeld stemmingsproblemen.

 

Revalidatietraject

Er is behoefte aan eenduidige en evidence based trainingsmethoden en tijdsplanning, zodat voor patiënten duidelijk wordt hoe het traject eruit ziet en hoeveel tijd dat gaat nemen. Bovendien wordt aangegeven dat er ook plaats moet zijn voor de psychische component en rouwverwerking daar de prothese slechts een deel van de behandeling uitmaakt.

Er wordt ook aandacht gevraagd voor de keuze van de prothese in verband met aanpassingen op de werkplek in het kader van werkhervatting, met als kanttekening dat dit proces tijd neemt en gepaard kan gaan met onzekerheid.

 

Patiëntenvoorlichting

De mate en wijze van voorlichting zijn afhankelijk van de verwijzer. Er is behoefte aan een gestructureerd proces met aandacht voor de vorm, hoeveelheid, verwachtingen en motivatie  van de patiënt ten opzichte van de beschikbare mogelijkheden.

 

Knelpunten in de organisatie en het proces van zorg

Een multidisciplinaire werkgroep biedt de mogelijkheid om met verschillende specialismen afspraken te kunnen maken over de organisatie van de zorg, samenwerking en communicatie, daarom zijn de knelpunten die in de praktijk op deze gebieden worden ervaren geïnventariseerd.

 

Organisatie van de zorg

Er is een behoefte aan vroegtijdige (pre-operatieve) betrokkenheid van de revalidatie/ verpleeghuisarts, om de nazorg te optimaliseren, een passende prothese aan te kunnen meten en de procedure met betrekking tot aanvraag en vergoeding uit WMO gelden tijdig te kunnen aanvangen.

Patiënten en partners lijken een gevoel te ervaren alsof zij aan de zijlijn staan met steeds een andere behandelaar met eigen inzichten.

 

Samenwerking en communicatie

De richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ kan goede initiatieven genereren voor meer duidelijkheid rondom de behandeling, een goede afstemming van het beleid en verbetering van de communicatie tussen de betrokken disciplines pre- en post operatief. Dit kan een positieve invloed hebben op het behandelen van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit. Daarnaast zou gestructureerd overleg en het gebruik van een elektronisch patiëntendossier de betrokkenheid van de diverse specialismen bij deze patiëntgroep overzichtelijker maken, het kennisniveau gelijkwaardig maken en de samenwerking verbeteren.

Er is behoefte aan uniforme folders (en ondersteuning door middel van websites).

Vroegtijdig overleg met bedrijfsarts met betrekking tot gewenste aanpassingen en functie mogelijkheden zou kunnen leiden tot een bespoediging  van dit traject en de daarmee samenhangende onzekerheid reduceren.

 

Prioritering

In de enquête was er de mogelijkheid om aan te geven welke acht van de zestien door de voorbereidingsgroep opgestelde mogelijk uitgangsvragen het belangrijkst worden gevonden. Uit deze prioritering komt in volgorde van meest belangrijk naar minst belangrijk onderstaande volgorde van uitgangsvragen naar voren:

    1. Welk postoperatief beleid is gewenst direct na amputatie van de onderste extremiteit (immediate / delayed fitting, conservatieve zwachtelverbanden)?
    2. Hoe kan een optimaal revalidatietraject worden georganiseerd voor patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit?
    3. Hoe kan het voorschrijfgedrag voor protheseonderdelen worden verbeterd?
    4. Welke informatie/voorlichting dient door de zorgverleners aan de patiënt te worden verstrekt voor en na amputatie ten aanzien van behandeling en revalidatie?
    5. Welke pijnbestrijding is gewenst bij amputatie van de onderste extremiteit?
    6. Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaarborgd?
    7. Welke complicaties komen voor bij een amputatie van de onderste extremiteit en hoe kunnen deze worden voorkomen?
    8. Welke diagnostische instrumenten kunnen worden ingezet bij patiënten bij wie amputatie van de onderste extremiteit wordt overwogen en wat is hun betrouwbaarheid?
    9. Welke indicatiecriteria zijn er voor amputatie van de onderste extremiteit?
    10. Welke chirurgische technieken zijn beschikbaar voor amputatie van de onderste extremiteit? Wanneer is welke techniek geïndiceerd?
    11. Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische technieken voor amputatie van de onderste extremiteit?
    12. Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren voor werkhervatting bij patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit, lettende op de zwaarte van het werk?
    13. Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten die een amputatie  van de onderste extremiteit ondergaan?
    14. Hoe wordt het juiste moment voor amputatie van de onderste extremiteit vastgesteld?
    15. Wanneer moet na amputatie van de onderste extremiteit met prothetisering worden gestart?
    16. Wat is er bekend over de kosten van amputatie van de onderste extremiteit?

 

Tevens kon bij de prioritering worden aangegeven welke knelpunten aangepakt kunnen gaan worden in de richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’. Een persoon heeft hierbij gebruik gemaakt van de door de voorbereidingsgroep opgestelde mogelijke uitgangsvragen en heeft de volgende vragen aangegeven als knelpunten die aangepakt kunnen worden:

    • Welk postoperatief beleid is gewenst direct na amputatie van de onderste extremiteit (immediate / delayed fitting, conservatieve zwachtelverbanden)?
    • Hoe kan het voorschrijfgedrag voor protheseonderdelen worden verbeterd?

 

Uit de prioritering van de overige knelpunten die aangepakt kunnen gaan worden in de richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ komen een aantal thema’s naar voren:

    • Eenduidigheid ten aan zien van indicering en behandeling (zowel pre- als post operatief)
    • Prothetisering
    • Coördinatie van zorg/ketenzorg
    • Verbetering communicatie zowel interdisciplinair, transmuraal als naar de patiënt
    • Patiënt/revalidant centraal
    • Verkorte opnameduur
    • Vastleggen van beperkingen, met name bovenbeens geamputeerden
    • Evidence based revalidatieprogramma en nazorg
    • Aandacht voor complicaties, ook psychologisch

 

Indicatoren

Een aantal leden van de werkgroep heeft aangegeven welke indicatoren – zowel medisch inhoudelijk, procesmatig als communicatief – in aanmerking zouden kunnen komen voor een nulmeting ten bate van de implementatie van de richtlijn. Hierbij gaat het om:

    • Prosthetic Profile of the Amputee (PPA); Enkel Arm Index: mate van doorstroming
    • Röntgenfoto na amputatie voor beoordelen osale structuren
    • Huidige voorschriften, qua fitting, snelheid van belasting, en überhaupt qua voorschrift
    • Huidig al dan niet bestaan van een overlegstructuur (orth.) chirurg en revalidatiearts
    • Sigam/wap score (mobiliteitsscore van amputatiepatiënten)
    • Pre OK consult
    • Folders/websites
    • Gerealiseerde samenwerkingstrajecten bij (pogingen tot) werkhervatting
    • Aantallen contacten tussen (afdeling) revalidatie en bedrijfsarts per tot werk te revalideren patiënt
    • Aantal tot werk gerevalideerde patiënten: in eigen functie dan wel in een andere functie