Indicatiecriteria amputatie

Laatst beoordeeld: 19-11-2020

Uitgangsvraag

  • Welke indicatiecriteria zijn er voor het bepalen van het amputatieniveau van de onderste extremiteit?
  • Wat is de minimale informatie die men nodig heeft om te besluiten tot een amputatie?
  • Hoe wordt het juiste moment voor amputatie van de onderste extremiteit vastgesteld?
  • Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten die een amputatie van de onderste extremiteit ondergaan?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan alle diabetespatiënten met een ulcus met behulp van objectieve tests, zoals duplex in combinatie met enkel-arm index, te controleren op perifeer vaatlijden.

 

Om eventuele amputatie te voorkomen, wordt aanbevolen patiënten met kritieke ischemie en patiënten die voetulcera ontwikkelen multidisciplinair (ondermeer samen met chirurg, interventieradioloog, vasculair internist en revalidatiearts) te behandelen.

 

Wanneer de conditie van de patiënt te slecht is om de geplande revascularisatieprocedure te ondergaan, of wanneer het niet waarschijnlijk is dat herstel van de circulatie leidt tot een functionele extremiteit, moet primaire amputatie worden overwogen.

 

Multidisciplinaire behandeling (chirurg, anaesthesioloog-pijnspecialist, revalidatiearts, even-tueel internist) is tevens noodzakelijk voor behandeling van pijn, cardiovasculaire risico’s, comorbiditeit en de medebepaling van het amputatieniveau.

 

Een secundaire amputatie moet worden verricht als een volgende vaatreconstructie niet meer mogelijk is of als ondanks geslaagde vaatreconstructie sprake is van een progressieve distale verslechtering.

 

Een amputatie is noodzakelijk en/of geïndiceerd wanneer er sprake is van:

  • of een (levensbedreigende) ernstige infectie;
  • of een door uitgebreide necrose reddeloze voet;
  • of bij onbehandelbare pijn ten gevolge van vaatlijden.

Bij patiënten met arterieel obstructief vaatlijden kan een indicatie voor amputatie ontstaan als er sprake is van kritieke ischemie.

Bij acute ischemie en bij sepsis dient spoedamputatie te worden overwogen.

 

De beoordeling van het amputatieniveau vindt plaats op klinische gronden. Het kan behulpzaam zijn om transcutane zuurstofmeting of teendrukmeting te doen. Arterieel vaatlijden kan worden aangetoond met non-invasief of invasief vaatonderzoek.

Bij non-invasief onderzoek neemt het vaatlaboratorium een belangrijke plaats in.

 

Bij een patiënt met kritieke ischemie verdient het aanbeveling de vaatchirurg aan te wijzen als hoofd behandelaar.

 

Voordat tot een amputatie wordt besloten dient de vascularisatie van de betreffende extremiteit te worden beoordeeld door middel van lichamelijk onderzoek met het vastleggen van het niveau en de kwaliteit van arteriële pulsaties, de mate van ischemie en de comorbiditeit.

Naast de klinische beoordeling kan aanvullend onderzoek worden gedaan door transcutane zuurstofmetingen of teendrukmeting. Initiële lokalisatie van de vaatafwijkingen kan plaatsvinden met behulp van hemodynamische metingen zoals segmentele bloeddrukmeting of polsvolume registratie.

 

Bij discrepantie tussen klinisch beeld en drukmetingen kan afbeeldend vaatonderzoek de doorslag geven.

 

Als afbeeldend onderzoek van arteriële afwijkingen noodzakelijk is voor beleidsbeslissingen, worden de volgende technieken aanbevolen: duplexonderzoek, DSA, MRA en CTA.

Indien de vasculaire status van de extremiteit niet is vastgelegd of als er geen demarcatie van het te amputeren deel heeft plaatsgevonden, wordt geadviseerd amputatie uit te stellen.

 

Uitgestelde amputatie dient niet binnen 3 weken na revascularisatie plaats te vinden, omdat in de eerste drie weken na revascularisatie de doorbloeding van het been nog kan verbeteren.

 

Het besluit tot amputatie dient te worden genomen door een ervaren operateur, die bekend is met de multipele behandelwijzen op de verschillende amputatieniveaus, spierbalans en wondsluiting. Ervaring met amputatietechnieken is hierbij van belang. De amputatie dient ook bij voorkeur door een ervaren operateur uitgevoerd te worden of gesuperviseerd te worden door een ervaren operateur.

 

Het strekt tot aanbeveling te werken binnen een multidisciplinair amputatieteam (bestaande uit chirurg, revalidatiearts, anaesthesioloog-pijnspecialist, fysiotherapeut en mogelijk gips-verbandmeester of orthopedisch instrumentmaker).

 

Bij de bepaling van het amputatieniveau moeten de preoperatieve mobiliteit en de kansen op postoperatieve mobiliteit van de patiënt worden meegewogen.

 

Bij patiënten met een beperkte mobiliteit, een leeftijd boven 70 jaar, dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte, voor wie amputatie is geïndiceerd dient een transfemorale amputatie of een kniexarticulatie overwogen te worden.

 

Als uit bovengenoemde overwegingen afgezien wordt van een transtibiale amputatie kan een knie ex-articulatie worden overwogen vanwege de voordelen daarvan boven een transfemorale amputatie.

Overwegingen

In de literatuur worden geen duidelijke criteria voor de klinische beoordeling van het amputatieniveau genoemd (Davis 2004). De beoordeling van het amputatieniveau vindt plaats op klinische gronden waarbij het belangrijk is aspecten van mobiliteit en eventuele co-morbiditeit van de patiënt te beoordelen.

Naast de klinische beoordeling kan transcutane zuurstofmeting of teendrukmeting behulpzaam zijn.

 

Mobiliteit

Bij de bepaling van het amputatieniveau worden de preoperatieve mobiliteit en de kansen op postoperatieve mobiliteit meegewogen. Preoperatieve mobiliteit is een zelfstandige determinant voor de mogelijkheid tot revalidatie. Patiënten met een preoperatieve onbeperkte mobiliteit zonder andere comorbiditeit hebben 67% kans op succesvolle revalidatie (Taylor 2008). Patiënten met verminderde mobiliteit ten tijde van presentatie voor transtibiale amputatie met coronair lijden of cerebrovasculaire pathologie hebben 10-20% kans op mobiliteit met een prothese. Een jaar na amputatie van het onderbeen is ongeveer 60%, en na transfemorale amputatie 29% van de patiënten mobiel (Taylor 2008).

Patiënten die voor de amputatie matig mobiel zijn zullen dus minder vaak succesvol worden gemobiliseerd. Als er sprake is van een flexiecontractuur van de knie bij een noodzaak tot amputatie, zit het onderbeen in de weg. Dan is een ex-articulatie in de knie een betere oplossing bij de vasculair bedreigde patiënt. Omgekeerd bij de overweging om een transfemorale amputatie uit te voeren, verdient het aandacht om een exarticulatie te overwegen.

Amputatie, in plaats van revascularisatie kan patiënten een snellere terugkeer naar een aanvaardbaar niveau van kwaliteit van leven bieden, vooral als een verlengde duur van revascularisatie behandeling is te verwachten, met een geringe kans op genezing. Het belangrijkste probleem is het bepalen van subgroepen van patiënten die bij kritische ischemie uiteindelijk meer gebaat zijn met een amputatie in de plaats van revascularisatie.

 

Zo kan bijvoorbeeld bij oudere minder ambulante patiënten vergaande vasculaire recon-structie een niet stabiele situatie van het been opleveren met beperkte kans op mobiliteit. In plaats hiervan kan een primaire amputatie worden beschouwd als een levensvatbare behandeloptie met betere mobiliteit en kwaliteit van leven (Nehler 2003). Technische aspecten, wondgenezing aspecten, deconditionering en de bestaande co-morbiditeit, zijn allemaal factoren die bepalen of een patiënt geschikt is voor amputatie.

 

Comorbiditeit

De overleving van patiënten, die een transfemorale amputatie ondergaan, is beduidend slechter (respectievelijke één en vijfjaarsoverleving 50.6% en 22.5%) dan na een transtibiale amputatie (respectievelijke één en vijfjaarsoverleving 74.5% en 37.8%) (Aulivola 2004). Dit hangt samen met de aanwezige comorbiditeit. Vooral de cardiovasculaire situatie is hier van belang (decompensatio cordis, myocardinfarct), maar ook dementie en (met name ter-minale) nierinsufficiëntie (O'Hare 2004).  ASA 4 patiënten hebben een verhoogde mor-taliteitskans (Campbell 2001).

Het is dus van belang de kans van slagen van een vaatreconstructie – en de daarop volgende mobiliteit – af te wegen tegen de genezingskans en de mobiliteit na een primaire amputatie. Patiënten met een beperkte mobiliteit, een leeftijd boven 70 jaar, dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige coronaire hartziekte mobiliseren na een transtibiale amputatie slecht; overwogen moet worden om een knie-exarticulatie of, een transfemorale amputatie uit te voeren (Taylor 2005). Hierbij verdient de knie ex-articulatie echter de voorkeur boven een transfemorale amputatie (Faber 2001).

De behandeling van comorbiditeit vraagt om een multidisciplinaire benadering. Dit geldt overigens ook voor de behandeling van pijn, cardiovasculaire risico’s en de bepaling van het amputatieniveau.

 

Primaire amputatie in een vroege fase van ischemie

Daarnaast is het echter ook mogelijk dat juist in een vroeg stadium een indicatie gesteld kan worden voor een primaire amputatie met als doel de patiënt voor de lange termijn een betere uitkomst op functionaliteit te bieden met een lager risico op co-morbiditeit (Tennant 2004, Parvin 2003). Parvin heeft dit beschreven als de “positive amputation”.

 

Spoedchirurgie  

Acute ischemie

Bij snelle verergering van weefsel ischemie verliest 25% van de patiënten een deel van een extremiteit wegens de uitgebreidheid van de ischemie (15% categorie 2 Rutherford (bedreigd, maar vitaal), 10% categorie 3 Rutherford (irreversibele ischemie).

De kans op transfemorale amputatie is bij acute vaatafsluitingen 4 maal groter dan bij chronische ischemie (acute vaatafsluiting: ratio transtibiaal: transfemoraal=4:1, bij chronische ischemie 1:1) omdat bij acute irreversibele ischemie de kuit vaak betrokken is. Als spoedchirurgie nodig is zal dus vaker een hoge amputatie nodig zijn. De kans op bloedingen wordt verhoogd door het gebruik van anticoagulantia. Deze patiëntencategorie met de hoge amputatie heeft een hoog percentage cardiale en pulmonale comorbiditeit (TASC II 2007).

 

Sepsis

Bij nat gangreen (zowel bij lokaal als ook bij gegeneraliseerd) is spoedchirurgie geïndiceerd om de infectiebron te verwijderen. In een dergelijke situatie kan gebruik worden gemaakt van een guillotinetechniek, waarbij de wond open wordt gelaten. In een stabielere fase na herstel van het sepsissyndroom kan dan een definitieve amputatie volgen. Dit leidt tot betere resultaten dan een eenmalige ingreep (Tisi 2004). Een kort tijdsbestek tussen diagnose en amputatie voorkomt dat de klinische conditie van de patiënt verder verslechtert, waardoor de genezingskans wordt vergroot.

 

Voorbereiding amputatie

Men dient zich er van te vergewissen dat het contralerale been (hiel) goed beschermd is tegen decubitusvorming. Zowel in de preoperatieve fase, gedurende de operatie en in de postoperatieve immobilisatiefase.

Inleiding

De tekst van dit hoofdstuk is voornamelijk gebaseerd op de internationale TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII 2007), de VA/DoD Clinical Practice Guideline For Rehabilitation of Lower Limb Amputation (2007) en de Richtlijn diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (2005).

 

Amputatie aan de onderste extremiteit kan beschouwd worden als een delicate reconstructieve procedure om de restextremiteit geschikt te maken voor een zo optimaal mogelijk functioneren naderhand. Dit geldt voor zowel de motorische functies met betrekking tot het lopen met een prothese, als ook voor de sensorische feedback en de cosmetische aspecten. De meest voorkomende oorzaak voor amputatie in Nederland is vaatlijden met kritieke ischaemie, al dan niet in combinatie met diabetes mellitus (90-95%). Andere oorzaken zijn een trauma, maligniteit, infectie en aangeboren aandoeningen.

De meest voorkomende reden voor amputatie in Europa is vasculaire insufficiëntie met kritieke ischemie. In Finland is de laatste decennia het aantal amputaties gedaald van 29 naar 15 per 100.000 inwoners (Eskelinen 2001). In Duitsland wordt het aantal grote amputaties (boven de enkel) per jaar op 8,4 per 100.000 inwoners berekend, in combinatie met 23 bypassoperaties per 100.000 inwoners en 64,4 PTA’s (Percutane Transluminale Angioplastiek) per 100.000 inwoners (Wohlgemut 2006). Deze daling  wordt toegeschreven aan verbeteringen in de vaatchirurgie en aan verbetering van de zorg voor de diabetische voet.

 

Omdat amputaties van de onderste extremiteit in Nederland vooral noodzakelijk zijn bij vaatlijden wordt hieraan in dit hoofdstuk met name aandacht besteed. Waar nodig worden aanvullende opmerkingen gemaakt met betrekking tot andere oorzaken.

 

Vroege detectie

Om amputaties te voorkomen is het essentieel patiënten met perifeer vaatlijden die risico lopen op voetproblemen vroeg op te sporen. Hierbij hoort de inventarisatie en behandeling van doorbloedingsstoornissen en de behandeling van wonden met of zonder infectie. De TASC beveelt aan alle diabetespatiënten met een ulcus met behulp van objectieve tests te  controleren  op perifeer vaatlijden (TASCII 2007).

Bypasschirurgie en endovasculaire technieken zijn effectief in het voorkomen van een amputatie (Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005). Tot 85% van de amputaties bij mensen met diabetische ulcera kunnen worden voorkomen met vroege diagnostiek en passende behandeling (TASCII 2007).

Na een geslaagde revascularisatie is het amputatierisico laag, 1% per jaar (Van Hattum 2010, Flu 2010).

 

Multidisciplinaire behandeling

Het verdient aanbeveling om patiënten met kritieke ischemie en ook degenen die voetulcera ontwikkelen multidisciplinair (chirurg, revalidatiearts, anaesthesioloog-pijnspecialist, fysio-therapeut en mogelijk ook gipsverbandmeester of orthopedisch instrumentmaker) te behandelen om amputatie te voorkomen (Richtlijn Diabetische Voet 2006).

Multidisciplinaire behandeling wordt eveneens aanbevolen bij de behandeling van pijn, cardiovasculaire risicos, comorbiditeit en de mede- bepaling van het amputatieniveau (TASCII 2007).

Samenvatting literatuur

A. Welke indicatiecriteria zijn er voor het bepalen van het amputatieniveau van de onderste extremiteit?

Het doel van een amputatie is om (primaire) wondgenezing te bereiken op een zo distaal mogelijk niveau met een zo hoog mogelijke functionaliteit van de patient na amputatie en geschiktheid voor prothesegebruik. Het is daarom noodzakelijk informatie te verkrijgen ter beoordeling van de kans op genezing, de mogelijkheden voor revalidatie en de terugkeer van levenskwaliteit (TASCII 2007).

Wanneer besloten wordt tot amputatie, wordt het niveau van amputatie bepaald door de klinische situatie, zoals de mate van uitbreiding van gangreen of infectie en de kans op een succesvolle, liefst primaire, wondgenezing. De klinische beoordeling van het amputatieniveau geeft een kans op ongestoorde wondgenezing van 80% bij transtibiale amputaties, 90% bij transfemorale amputaties en 60 % bij knie-exarticulaties. Het meten van transcutane  partiële zuurstofspanning (tcPO2) kan zinvol zijn om de genezingskans te bepalen op verschillende niveaus (TASCII 2007).

 

Een primaire hoge amputatie ( dat wil zeggen zonder voorafgaande vasculaire interventie) zal in zeldzame gevallen bij immobiele patiënten worden uitgevoerd. De indicatie hiervoor wordt bepaald door:

  • de fysieke toestand van de patiënt;
  • de chirurgische mogelijkheden;
  • de revalidatieaspecten;
  • de psychische toestand van de patiënt.

Wanneer de conditie van de patiënt te slecht is om de revascularisatieprocedure te ondergaan of wanneer het niet waarschijnlijk is, dat herstel van de circulatie leidt tot een functionele extremiteit, wordt amputatie (waarbij al het necrotische weefsel wordt verwijderd en de bron van rustpijn wordt geëlimineerd) overwogen.

Een secundaire hoge amputatie wordt verricht als vaatreconstructie niet meer mogelijk is of als ondanks geslaagde vaatreconstructie sprake is van een progressieve distale ver-slechtering (TASCII 2007). Na een geslaagde revascularisatie en meer distale amputatie (transtibiaal of lager) is de kans op wondgenezing 85%. Bij 5-10% van de patiënten mislukt de revascularisatie en volgt een amputatie op een hoger niveau (Albrektsen 1997). Een niet geslaagde revascularisatie leidt vaak tot een amputatieniveau dat hoger ligt dan zonder revascularisatie. Na mislukte revascularisatie worden transtibiale amputaties twee maal zo vaak gevolgd door transfemorale amputaties, dan wanneer wordt gekozen voor primaire transtibiale amputatie (zonder poging tot revascularisatie), respectievelijk 24% en 12,4% (Ebskov 1999). 

 

Het behoud van de knie bij een transtibiale amputatie met een adequate onderbeenstomp maakt het gebruik van een lichtgewicht prothese mogelijk, minimaliseert de energiebehoefte bij lopen en maakt het daarom voor zwakkere patiënten ook mogelijk om zelfstandig te lopen. Patiënten met een goed genezen transtibiale amputatiewond hebben een grotere kans op onafhankelijke mobiliteit dan degenen met een transfemorale amputatie (Taylor 2005).

 

B. Wat is de minimaal noodzakelijke informatie om te besluiten tot een amputatie?

Bij het beslissen tot een amputatie moet rekening worden gehouden met de mogelijkheden voor uiteindelijke genezing, bijvoorbeeld bij een (levensbedreigende) ernstige infectie, de revalidatiemogelijkheden en de kwaliteit van leven.

 

De beslissing over amputatie moet worden gemaakt door een ervaren chirurg. De chirurg moet vertrouwd zijn met de verschillende benaderingen van de diverse niveaus van amputatie, musculaire balans en wondsluiting (Smith 2004). Ervaring met amputatie-technieken is hierbij van belang.

Een recente meta-analyse (46.311 patiënten) toont aan dat in hoog volume vaatchirurgische klinieken de amputatiekans lager is dan in laag volume klinieken (Awopetu 2010).

 

Bij patiënten met arterieel obstructief vaatlijden kan een indicatie voor amputatie ontstaan als er sprake is van kritieke ischemie. Met kritieke ischemie wordt bedoeld, een zodanig ernstige verstoring van de doorbloeding dat er zonder behandeling een grote kans bestaat dat de extremiteit moet worden geamputeerd. Bij kuit ischemie is er sprake van pijn in rust (Fontaine stadium III, Rutherford grade II, category 4) of van  weefselverlies met necrose of gangreen (Fontaine stadium IV, Rutherford Grade III cat 5,6) (Schmieder 2001).

 

Arterieel vaatlijden wordt aangetoond met non-invasief of invasief vaatonderzoek. Bij non-invasief onderzoek  neemt  het vaatlaboratorium een belangrijke plaats in.

Volgens TASC II (2007) passen de volgende drukwaarden bij kritieke ischemie:

  • enkeldruk < 50-70 mmHg;
  • teendruk < 30-50 mmHg;
  • transcutane zuurstofspanning < 30-50 mmHg.

Nagegaan moet worden of de circulatie verbeterd kan worden. Revascularisatietechnieken (chirurgisch of endovasculair) zijn effectief bij het voorkomen van amputaties (Richtlijn arterieel vaatlijden 2005).

 

Succesvolle ononderbroken primaire genezing komt voor bij ongeveer 80% van de transtibiale amputaties en 90% van transfemorale amputaties (Lim 1967). Klinische bepaling in combinatie met de meting van tcPO2 kan worden gebruikt om de genezing te voorspellen op verschillende niveaus van amputatie (Poredos 2005).

 

De beoordeling door een multidisciplinair team in de preoperatieve fase (chirurg, revali-datiearts, anesthesioloog en fysiotherapeut) vormt de basis voor het te volgen beleid na de operatie en tijdens het revalidatie proces. Beoordeling door meerdere disciplines vermindert het risico op complicaties tijdens de operatie en gedurende het postoperatieve traject (VA/DoD 2007: Interdisciplinair overleg-en beoordelingsprocedure). Het verkrijgen van een interdisciplinaire nulmeting van de status van de patiënt is daarom noodzakelijk. Deze medische status moet worden geoptimaliseerd om de beste chirurgische en revalidatie resultaten te verkrijgen.

 

C. Hoe wordt het juiste moment van amputatie vastgesteld?

Het vaststellen van de mate van urgentie is van belang bij de afweging om tot een amputatie over te gaan teneinde de beste uitkomst voor de patiënt te waarborgen.

Spoedchirurgie is geïndiceerd bij sepsis door infectie van het aangedane been en acute bedreigende ischemie. Een spoedvaatreconstructie kan (ook bij traumapatiënten) een amputatie voorkomen. Zonodig kan bij een geslaagde revascularisatie een grens-zoneamputatie (op de grens tussen vitaal en avitaal) worden overwogen.

Er zijn aanwijzingen dat in de eerste drie weken na revascularisatie de doorbloeding van het onderbeen nog verbetert. Daarom heeft uitgestelde amputatie na revascularisatie de voorkeur (Caselli 2005).

 

In het geval van een trauma, waarin de onmiddellijke bedreiging voor het leven niet ernstig is, kan in een periode van conservatieve behandeling, collaterale circulatie ontstaan. Dit kan bijdragen aan het voorkomen van een amputatie, of het uiteindelijk op een lager niveau amputeren dan aanvankelijk noodzakelijk leek. Een spoedherstel van gelaedeerde bloedvaten door de vaatchirurg, kan een verbeterde circulatie opleveren en mogelijk zelfs een amputatie voorkomen. In de totale zorg rondom een patient dient men rekening te houden met de mogelijkheid dat  uitgebreide reconstructieve chirurgie aan een ledemaat kan resulteren in een pijnlijk, niet-functioneel been.

 

D. Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten die een amputatie van de onderste extremiteit ondergaan?

Vasculaire evaluatie/vaatanalyse

Bij een patiënt met kritieke ischemie, waarbij dus een duidelijk risico op het verlies van het been bestaat, hoort de regie gevoerd te worden door een vaatchirurg (TASCII 2007).

Voordat tot een amputatie wordt besloten wordt onderzoek gedaan om de vascularisatie van de betreffende extremiteit te beoordelen. De eerste stap is lichamelijk onderzoek met het vastleggen van het niveau en de kwaliteit van arteriële pulsaties, de mate van ischemie en de comorbiditeit.

 

Enkel-arm index, teendruk, tcPO2

Naast de klinische beoordeling kan aanvullend onderzoek worden gedaan door transcutane zuurstofmetingen of teendrukmeting. Plaatsbepaling van de vaatafwijkingen kan plaats-vinden met behulp van hemodynamische metingen zoals segmentele bloeddrukmeting of polsvolume registratie. Een bijzondere risicogroep is de patiënt met diabetes en perifeer arterieel vaatlijden; niet alleen heeft slechts 30% claudicatie klachten bij PAV door de maskerende neuropathie maar veroorzaakt de mediaverkalking ook nog een foutpositieve bevinding bij de ABI index meting.

Immers men moet er op bedacht zijn dat verkalkte distale vaten bij diabeten relatief star zijn ten gevolge van deze “medical artery calcification” (MAC) met als resultaat een hogere enkeldruk en dientengevolge een hogere enkel-arm index (ABI). Aldus vinden we  normaalwaarden. Als gevolg van deze foutpositief verhoogde ABI moet veel meer belang gehecht worden aan duplex, teendruk en tcPO2-metingen. In een diagnostisch RCT  werd de invloed van beslissing ten aanzien van behandeling van kritieke ischemie ten aanzien van revascularisatie op basis van  klinisch  beeld en de enkel arm index vergeleken met beslissing op basis van transcutane zuurstofspanning ( tcPO2)  en teendruk meting. TcPO2  en teendruk meting verbeterde de klinische uitkomst niet. De bepaling kan behulpzaam zijn in situaties van twijfel ten aanzien van de noodzaak voor revascularisatie (De Graaf 2003).

Bij een discrepantie tussen klinisch beeld en drukmetingen wordt afbeeldend vaatonderzoek overwogen (TASCII 2007).

 

Afbeeldend vaatonderzoek (duplex, digitale subtractie angiografie (DSA), computer tomografie angiografie (CTA), magnetische resonantie angiografie (MRA)

Als afbeeldend onderzoek van arteriële afwijkingen noodzakelijk is voor beleidsbeslissingen worden de volgende technieken aanbevolen: duplex onderzoek, DSA, MRA en CTA (TASCII 2007).

Referenties

  1. Albrektsen SB, Henriksen BM, Holstein PE. Minor amputations on the feet after revascularization for gangrene. A consecutive series of 95 limbs. Orthopaedica Scandinavica 1997; 68(3): 291-293.
  2. Aulivola B, Hile CN, Hamdan AD, Sheahan MG, Veraldi JR, Skillman JJ et al. Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg 2004 139(4); 395-399.
  3. Awopetu AI et al. Systematic review and meta-analysis of the relationship between hospital volume and outcome for lower limb arterial surgery. Brit J Surgery 2010; 97:797-803.
  4. Bou-Zamzam AM, Gomez NR, Molkara A, Banta JE, Teruya TH, Killeen JD et al. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization. Ann Vasc Surg 2007; 21(4), 458-463.
  5. Campbell WB, Marriott S, Eve R, Mapson E, Sexton S, Thompson JF. Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 309-314.
  6. Campbell WB, Marriott S, Eve R, Mapson E, Sexton S, Thompson JF. Amputation for acute ischaemia is associated with increased comorbidity and higher amputation level. Ann R Coll Surg Engl 2003; 83(5), 309-314.
  7. Caselli A et al. Transcutaneous oxygen pressure measurement after successful revascularization in diabetics with foot ulcers. Diabetic Medicine 2005;vol 22;460-465.
  8. Davis BL, Kuznicki J, Praveen SS, Sferra JJ. Lower-extremity amputations in patients with diabetes: Pre- and post-surgical decisions related to successful rehabilitation. Diabetes Metab Research and Rev 2004; 20 Suppl1; S45-S50.
  9. Ebskov L.B, Hindso K, Holstein P. Level of amputation following failed arterial reconstruction compared to primary amputation--a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 17(1), 35-40.
  10. Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T, Jaakkola A. Changing pattern of major lower limb amputations in Seinäjoki central hospital 1997-2000. Ann Chir Gynaecol 2001;90(4), 290-293.
  11. Faber DC et al. Gritty stokes (through knee) amputation: should it be reintroduced? Southern Medical Journal 2001;94(10) 997-1001.
  12. Flu HC et al. Functional status as a prognostic factor for primary revascularisation for critical limb ischaemia. J Vasc Surg 2010;51:360-371.
  13. Graaf JC de, Ubbink DT, Legemate DA, Tijssen J, Jacobs M. Evaluation of toe pressure and transcutaneous oxygen measurements in management of chronic critical leg ischaemia: a diagnostic randomized clinical trial. J Vasc Surg 2003; 38(3), 528-534.
  14. Hattum ES van et al. Long term risk of vascular events after periferal bypass surgery; Thesis Utrecht; 2010.
  15. Lim RC Jr, Blaisdell FW, Hall AD, Moore WS, Thomas AN. Below-knee amputation for ischemic gangrene. Surg Gynecol Obstet. 1967 Sep;125(3):493-501.
  16. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. 2005.
  17. Nehler MR, Coll JR, Hiatt WR, Regensteiner JG, Schnickel GT, Klenke WA et al. Functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations. J Vasc Surg 2003;38:7-14.
  18. O'Hare AM et al. Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical revascularization. Journal of Vascular Surgery 2004; 39(4), 709-716.
  19. Parvin S. Do we waste time trying to save some feet: the positive amputation. Diab 2003; 6(2):90-92.
  20. Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determinaticin of amputation level in ischaemic limbs using tcP0 2 measurement. VASA 2005; 34:108-112.
  21. Schmieder FA, Comerota AJ. Intermittent Claudication: Magnitude of the problem, patient evaluation, and therapeutic strategies. Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D–13D.
  22. Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, Reiber GE, Czerniecki JM. Postoperative dressing and management strategies for transtibial amputations: a critical review. J Prosthet Orthot. 2004;16:S15–S25.
  23. Taylor SM et al. Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: an analysis of 553 consecutive patients. J Vascular surgery 2005;42(20) 227-235.
  24. Taylor SM et al. Succesfull outcome after below knee amputation an objective definition and influence of clinical variables. American Surgeon 2008;74(7)607-612.
  25. Tennant J, McClelland M, Miller J. Breaking down the barrier from multidisciplinary to interdisciplinary care. A case study in a high risk foot clinic. Primary Intention 2004; 12(3): 127-130.
  26. The Rehabilitation of Lower Limb Amputation Working Group, Department of Veterans Affairs Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline For Rehabilitation of Lower Limb Amputation. Version 1.0 2007.
  27. Tisi PV, Callam MJ. Type of incision for below knee amputation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, issue 1.
  28. Wohlgemuth WA, Freitag MH, Wölfle KD, Bohndorf K, Kirchhof K. Incidence of major amputations, bypass procedures and percutaneous angioplasties (PTA) in the treatment of peripheral arterial occlusive disease in a German referral center 1996- 2003. Fortschr auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 2006;178(9) 906-910. ref. TASCII 2007.
  29. Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit, onder redactie van Geertzen JHB en Rietman JS, Lemma 2008.
  30. Linde van der H, Prosthetic prescription in lower limb amputation; development of a clinical guideline in the Netherlands; proefschrift 2004.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2020

Laatst geautoriseerd : 01-10-2012

Uiterlijk in 2025 wordt door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van amputatiepatiënten betrokken medische disciplines en adviseurs van  het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling wordt als addendum bij de richtlijn op de website geplaatst. 

 

-           Dr. H. van der Linde, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO

-           Dhr. M. E. Conradi, orthopedietechniek De Hoogstraat (op persoonlijke titel vanaf april 2010)

-           Dhr. J. Deckers, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

-           Prof. dr. J.H.B. Geertzen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO

-           Dhr. L. Klein, orthopedisch instrumentmaker (op persoonlijke titel tot maart 2010)

-           Dr. J. Koning, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

-           Dr. T. Kuijpers, CBO

-           Dhr. R. van der Ploeg, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

-           Dr. P.N. Post, CBO (tot september 2010)

-           Prof. dr. J.S. Rietman, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

-           Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO

-           Drs. D.B. van der Schaaf, Nederlandse Orthopedische Vereniging

-           Drs. J.W.L.C. Schapendonk, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

-           Drs. E. Schrier, Nederlands Instituut van Psychologen

-           Drs. R. Smit Duijzentkunst, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfs-geneeskunde

-           Drs. M. Spruit-van Eijk, Verenso, vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

-           Dr. G.J. Versteegen, Nederlands Instituut van Psychologen

-           Drs. H.G.J. Voesten, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Belangenverklaringen

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit

 

Activiteiten die de leden van de werkgroep Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Deckers, J.H.M.

Basko

Otto Bock

Consultatie/advisering/cursus

Cursus

 

Geertzen, prof.dr. J.H.B.

Otto Bock

Loath Fabemim

Cursus

Consultatie/advisering

 

Klein, ing. L.

OIM Orthopedie

 

In dienst van OIM Orthopedie

Koning, dr. J.

 

Geen

 

Linde, van der, dr. H.

OIM Orthopedie

Otto Bock

Ossür

POM NIjmegen

Consultatie/advisering

Cursus

Cursus

Cursus

 

Ploeg, van der, R.

Otto Bock

Össur

Ohio Willow Wood

Loth Fabemim

Cursus

Cursus

Cursus

Cursus

 

Rietman, prof.dr. J.S.

Ossür

Wetenschappelijk onderzoek

 

Schaaf, van der, D.B.

Mathys Zwitserland

Consultatie/advisering

 

Schapendonk, J.W.L.C.

Pifzer BV

Consultatie/advisering

Congres

Schrier, E.

 

Geen

 

Smit Duijzentkunst, R.R.

 

Geen

 

Spruit-van Eijk, M.

 

Geen

 

Versteegen, dr. G.J.

Pfizer BV

Consultatie/advisering

 

Voesten, H.S.J.

 

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse hebben patiënten van de revalidatieafdeling van de St. Maartenskliniek in Nijmegen en het revalidatiecentrum Hoensbroeck tijdens een focusgroepbijeenkomst eigen knelpunten ingebracht. Ook in een telefonische interviewronde werden nog knelpunten bij individuele patiënten geïnventariseerd. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen ‘Korter maar Krachtiger’ en de Landelijke Vereniging van Geamputeerden. Tot slot zal in de toekomst, in samenwerking met de betrokken patiënten-verenigingen, meer voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dienen te worden. Een overzicht van de focusgroepbijeenkomst en telefonische interviews is hieronder beschreven

 

Focusgroep/telefonische interviews patiënten

Verslag patiëntervaringen amputatie onderste extremiteit

In het kader van de ontwikkeling van deze richtlijn zijn knelpunten in de zorgverlening verzameld zoals die door patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit worden ervaren. De zorgverlening kan betrekking hebben op het vaststellen van de diagnose, de behandeling, de begeleiding, op de organisatie van de zorg of informatievoorziening.

De verzamelde knelpunten, met name de belangrijkste,  zijn gebruikt bij het ontwikkelen van de richtlijn ‘Amputatie van de onderste extremiteit’.

 

De ervaringsdeskundigheid van personen om wie het feitelijk gaat, is belangrijk voor de inhoud van de richtlijn. Een ander voordeel is dat bekeken kan worden of het gebruik van de richtlijn in de praktijk haalbaar is. Dit betekent niet dat er een ‘oplossing’ in de richtlijn staat voor ieder belangrijk knelpunt, maar wel dat er gezocht wordt, naar informatie die hieraan kan bijdragen.

 

De ervaringen van patiënten zijn in kaart gebracht door middel van telefonische interviews (n=9), een focusgroep (n=10) en aanvullend nog een focusgroep met ouderen (n=3).

Opvallend is dat vergelijking van de uitkomsten van deze drie groepen geen grote verschillen laten zien.

 

Operatie

Rondom de operatie hangt het krijgen van informatie samen met het al dan niet een spoedoperatie ondergaan. In die gevallen waarbij er wel tijd was om informatie te geven varieert dit van erg duidelijk en compleet tot summier en vage indicaties onafhankelijk van het onderwerp (procedure, complicaties, pijnbestrijding).

 

Prothese

De meeste mensen geven aan dat zij niet betrokken zijn geweest bij de keuze voor de prothese.

 

Revalidatie

De meeste patiënten zijn na een verblijf van een aantal weken (range 6 weken-3,5 maand) opgenomen in een revalidatiecentrum, waarna in sommige gevallen dagbehandeling in het revalidatiecentrum volgde. De geïnterviewde ouderen zijn na het ziekenhuisverblijf allen opgenomen in een verpleeghuis. Geen van de patiënten heeft vooraf informatie gekregen met betrekking tot het revalidatietraject.

Een aantal mensen geeft aan het revalidatietraject als positief te hebben ervaren. Zij konden tot zichzelf komen en ervaringen delen met lotgenoten.

Een aantal patiënten geeft aan dat de revalidatie er toe heeft bij gedragen dat men weer zelfstandig kon functioneren, maar er zijn ook patiënten die aangeven dat je er pas thuis achterkomt wat de beperkingen zijn.

Er wordt opgemerkt dat revalidatie vaak is gericht om niet te vallen en om de knie niet te gebruiken, terwijl er veel meer mogelijk is zoals bijvoorbeeld goed leren lopen en zelfs hardlopen.

 

Begeleiding

Enkele patiënten hebben geen goede ervaring met begeleiding door een psycholoog. In deze gevallen werden de gesprekken ervaren als ‘dwang’ en niet overeenkomend met hun psychische staat en wensen. Anderen hebben de begeleiding als positief ervaren. Er wordt aangegeven dat de timing niet altijd optimaal is.

 

Werken

Voor de meeste mensen waren er wel aanpassingen nodig om te kunnen (blijven) werken, maar waren er weinig belemmeringen om zover te kunnen komen. Een enkele keer werd niet begrepen dat een patiënt weer wilde werken, een aantal anderen werd belemmerd als gevolg van (fantoom)pijn.

 

Informatieoverdracht

Communicatie tussen de diverse instellingen wordt als minder goed ervaren. Over het algemeen wordt er steeds opnieuw een dossier aangelegd. Binnen de instellingen wordt de communicatie over het algemeen wel als goed ervaren.

 

 

Vragenlijst voor focusgroep/telefonische interviews amputatie:

  • Naam en leeftijd
  • Wanneer is de amputatie uitgevoerd?
  • Wat was de reden van amputatie?
  • Wat is het niveau van amputatie?

 

Operatie

  1. Heeft u duidelijke informatie ontvangen over operatie, bijv. techniek, niveau van amputatie?
  2. Heeft u voldoende informatie ontvangen over de mogelijke complicaties van de operatie, bijv. trage wondgenezing, fantoompijn?
  3. Heeft u voorafgaande aan de operatie duidelijke informatie ontvangen over uw functioneren na de operatie?
  4. Heeft u deze informatie (vragen 1, 2, 3) tijdig ontvangen?
  5. Was de pijnbestrijding direct na de operatie voldoende?

 

Prothese

  1. Heeft de orthopedisch instrumentmaker u betrokken bij de keuze voor de prothese? Geeft de orthopedisch instrumentmaker u inzicht in de keuzemogelijkheden voor een prothese? (is doorgaand proces)

 

Revalidatie

  1. Hoe zag het revalidatie traject er uit: in het ziekenhuis of verpleeghuis,  training of bij de gespecialiseerd fysiotherapeut?
  2. Heeft u van tevoren voldoende informatie ontvangen over het revalidatietraject, bijv. methode van revalidatie, duur, planning?
  3. Hoe heeft u het revalidatietraject ervaren?
  4. Heeft de revalidatie u geholpen de dagelijkse bezigheden weer op te pakken?
  5. Hoe zou het ideale revalidatie traject er volgens u uit zien?

 

Begeleiding / psychologische begeleiding / maatschappelijk werk
  1. Op welke manier hebt u voor of na de amputatie psychologische begeleiding gehad? Hoe heeft u de psychologische begeleiding ervaren?
  2. Is er aandacht geweest voor veranderd zelfbeeld na de amputatie?
  3. Zijn de gevolgen van de amputatie voor werk, inkomen, sociaal functioneren (rolpatronen) etc. aan de orde geweest?
  4. Is er tijdig voor bijv. uitkering, subsidie voor eventuele voorzieningen (aanpassingen huis, auto etc.) gezorgd?

 

Werken

  1. Welke belemmeringen heeft u ervaren toen u weer ging werken of wilde gaan werken?
  2. Welke belemmeringen waren er bij uw werkgever?
  3. Welke belemmeringen waren er bij het werk zelf?
  4. Heeft de revalidatie geholpen om weer te kunnen werken?

 

Algemeen

  1. Bestond er, bij u of bij de behandelaars, twijfel of amputatie wel of niet noodzakelijk of wenselijk was?
  2. Hoe vond u de informatieoverdracht / communicatie en de afstemming tussen de verschillende zorgverleners (chirurg, instrumentmaker, revalidatiearts, fysiotherapeut, etc.)?
  3. Ervaart u restbeperkingen? Welke?
  4. Is er iets dat u nog kwijt wilt?

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO, de betrokken beroeps-verenigingen en de patiëntenverenigingen geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Weten-schappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen (bijlage 1) en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn.

De subgroepen beoordeelden de door de adviseurs van het CBO geschreven weten-schappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen.

Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is achtmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd in mei 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in november 2011 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en CINAHL. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht.

Er werd gezocht vanaf 1966 (Medline) of 1980 (Embase) tot begin 2009 en maximaal tot januari 2011. In bijlage 7 is per uitgangsvraag te zien tot wanneer gezocht werd en met welke zoektermen. Als belangrijkste trefwoorden voor de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: MESH (Medical Subject Heading) termen: Amputation/ or Disarticulation/ or Amputation Stumps/ or Amputation, Traumatic.

Verder werd gezocht met (als belangrijkste) vrije tekstwoorden: ((trans?tibial or (trans adj1 tibial)) adj2 amputat$).ti,ab. or ((trans?femoral or (trans adj1 femoral)) adj2 amputat$).ti,ab. or (knee$ adj2 (disarticulat$ or exarticulat$)).ti,ab. or (knee$ adj2 amputat$).ti,ab. or  ((tibial or femoral) adj2 amputat$).ti,ab. or ((leg$ or limb$ or crural or lower extremit$) adj2 amputat$).ti,ab. or ((trans?ankle or syme) adj3 (amputat$ or disarticulat$)).ti,ab.

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. Voor de beantwoording van sommige uitgangsvragen werd ter meningsvorming tevens gebruik gemaakt van case-reports.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. 

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

  

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Knelpunteninventarisatie amputatie en prothesiologie onderste extremiteit 

Inleiding

Het CBO ontwikkelt een multidisciplinaire evidence based richtlijn amputatie en prothesiologie onderste extremiteit. De richtlijn zal aangeven hoe de diagnostiek, behandeling en nazorg bij patiënten met een amputatie en prothesiologie van een onderste extremiteit eruit moeten zien en zal de aanzet geven voor samenwerkingsafspraken  tussen de betrokken disciplines. De richtlijn wordt ontwikkeld door een commissie die bestaat uit afgevaardigden vanuit alle verenigingen/organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Het perspectief van de patiënt speelt in de ontwikkeling van de richtlijn ook een belangrijke rol. Op dit moment bevindt het project zich in de voorbereidingsfase voor het ontwikkelen van de multidisciplinaire evidence based richtlijn. Een cruciale stap in het proces van richtlijnontwikkeling is het vaststellen van relevante vragen waarop de richtlijn uiteindelijk antwoord gaat geven. Het is van belang hierbij uit te gaan van knelpunten die leven in het veld.

 

Methode

Om de richtlijnontwikkeling ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ te ondersteunen is een enquête opgesteld voor een knelpunteninventarisatie. Deze enquête is verstuurd naar de leden van de werkgroep, waarin de betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd. In totaal hebben acht personen deze enquête (gedeeltelijk) ingevuld en geretourneerd. Er zijn zeven enquêtes ingevuld op basis van een monodisciplinair overleg van de specialismen revalidatiegeneeskunde (drie maal), prothesiologie, orthopedie, psychologie en ARBO dienst, één enquête is ingevuld in een multidisciplinair overleg van onbekende samenstelling  en één enquête is ingevuld door een discipline van onbekende origine.

 

Een compleet overzicht van de antwoorden die door de leden van de werkgroep zijn gegeven is te vinden in het bestand ‘resultaten enquête richtlijnontwikkeling amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’. In dit rapport zal een inventarisatie van de resultaten worden beschreven.

 

Naar aanleiding van de knelpuntenanalyse zullen maximaal tien uitgangsvragen worden opgesteld (gebaseerd op evidence) en eventuele consensusvragen.

 

Inventarisatie enquêtes

Uit de enquêtes komt vooral de behoefte aan meer eenduidigheid, protocollering en inzicht in en gebruik maken van de kennis en kunde van de diverse disciplines naar voren. Het is van belang om meer duidelijkheid te creëren over de meest optimale (na)behandeling, wanneer een behandeling en/of techniek is geïndiceerd, de voor- en nadelen van de diverse behandelingen en beschikbare evidence. Ook is er op dit moment  gebrek aan een duidelijke regie en coördinatie van zorg.

 

Onderstaand zullen per onderwerp de punten die naar voren zijn gekomen uit de enquête worden besproken.

 

Inhoudelijke knelpunten

De leden van de werkgroep hebben kunnen aangeven welke knelpunten op het gebied van indicatiestelling, diagnostiek, chirurgische behandeling, postoperatief beleid, prothetisering, complicaties, revalidatie traject en patiëntenvoorlichting in de dagelijkse praktijk vóórkomen ten aanzien van de zorg voor patiënten met een amputatie en prothesiologie van een onderste extremiteit. Deze knelpunten kunnen een belangrijke bron zijn voor het formuleren van de uitgangsvragen.

 

Indicatiestelling

Als knelpunt op het gebied van de indicatiestelling voor amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit wordt aangegeven dat er onduidelijkheid is over het moment van amputatie en  wanneer er klinisch of poliklinisch kan worden gerevalideerd. Bovendien wordt er aangegeven dat er sprake is  van een kennistekort ten aanzien van (on)mogelijkheden rondom de amputatie. Voor wat psychologische ondersteuning betreft is er behoefte aan het omschrijven van de richting daarvan dat wil zeggen gericht op steunen of op gedragsverandering. 

 

Diagnostiek

Er`wordt een pleidooi gehouden voor aanvullende diagnostiek ten aan zien van comorbiditeit, cognitie en/of leervermogen.

 

Chirurgische behandeling

Er is behoefte aan inzicht/(inspraak?) in de techniek met betrekking tot het amputatie niveau en de stompvorm met aandacht voor de wijze van doornemen van het bot en weke delen tijdens en na amputatie en het aanleggen van naden, maar ook in de (on)mogelijkheden ten aanzien van prothesen, zodat geen valse verwachtingen worden gewekt.

 

Postoperatief beleid

Er is behoefte aan een eenduidig beleid ten aanzien van wondzorg, stompvorming zwachtelen, oefenprotheses en begeleiding. Bovendien wordt aangegeven dat de geriatrische patiënt een subgroep is met extra aandachtpunten in de vorm van comorbiditeit.

 

Prothetisering

Er is behoefte aan kennisoverdracht met de instrumentmakers om tot een patiëntgerichte keuze van een prothese te komen. Bovendien is er vraag naar richtlijnen met betrekking tot het maken van die keuze.

 

Complicaties

Complicaties van een amputatie van de onderste extremiteit zoals fantoompijn en wondgenezing kunnen, rekening houdend met comorbiditeit, worden beperkt mits er adequate behandeling voorhanden is en de daarvoor aangewezen disciplines worden ingezet en over voldoende kennis beschikken en de invloed hiervan op de onzekerheid waarmee patiënten nu te kampen hebben. Te laat ingeschakelde psychologische hulp kan leiden tot complicaties die daardoor moeilijk op te lossen zijn zoals bijvoorbeeld stemmingsproblemen.

 

Revalidatietraject

Er is behoefte aan eenduidige en evidence based trainingsmethoden en tijdsplanning, zodat voor patiënten duidelijk wordt hoe het traject eruit ziet en hoeveel tijd dat gaat nemen. Bovendien wordt aangegeven dat er ook plaats moet zijn voor de psychische component en rouwverwerking daar de prothese slechts een deel van de behandeling uitmaakt.

Er wordt ook aandacht gevraagd voor de keuze van de prothese in verband met aanpassingen op de werkplek in het kader van werkhervatting, met als kanttekening dat dit proces tijd neemt en gepaard kan gaan met onzekerheid.

 

Patiëntenvoorlichting

De mate en wijze van voorlichting zijn afhankelijk van de verwijzer. Er is behoefte aan een gestructureerd proces met aandacht voor de vorm, hoeveelheid, verwachtingen en motivatie  van de patiënt ten opzichte van de beschikbare mogelijkheden.

 

Knelpunten in de organisatie en het proces van zorg

Een multidisciplinaire werkgroep biedt de mogelijkheid om met verschillende specialismen afspraken te kunnen maken over de organisatie van de zorg, samenwerking en communicatie, daarom zijn de knelpunten die in de praktijk op deze gebieden worden ervaren geïnventariseerd.

 

Organisatie van de zorg

Er is een behoefte aan vroegtijdige (pre-operatieve) betrokkenheid van de revalidatie/ verpleeghuisarts, om de nazorg te optimaliseren, een passende prothese aan te kunnen meten en de procedure met betrekking tot aanvraag en vergoeding uit WMO gelden tijdig te kunnen aanvangen.

Patiënten en partners lijken een gevoel te ervaren alsof zij aan de zijlijn staan met steeds een andere behandelaar met eigen inzichten.

 

Samenwerking en communicatie

De richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ kan goede initiatieven genereren voor meer duidelijkheid rondom de behandeling, een goede afstemming van het beleid en verbetering van de communicatie tussen de betrokken disciplines pre- en post operatief. Dit kan een positieve invloed hebben op het behandelen van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit. Daarnaast zou gestructureerd overleg en het gebruik van een elektronisch patiëntendossier de betrokkenheid van de diverse specialismen bij deze patiëntgroep overzichtelijker maken, het kennisniveau gelijkwaardig maken en de samenwerking verbeteren.

Er is behoefte aan uniforme folders (en ondersteuning door middel van websites).

Vroegtijdig overleg met bedrijfsarts met betrekking tot gewenste aanpassingen en functie mogelijkheden zou kunnen leiden tot een bespoediging  van dit traject en de daarmee samenhangende onzekerheid reduceren.

 

Prioritering

In de enquête was er de mogelijkheid om aan te geven welke acht van de zestien door de voorbereidingsgroep opgestelde mogelijk uitgangsvragen het belangrijkst worden gevonden. Uit deze prioritering komt in volgorde van meest belangrijk naar minst belangrijk onderstaande volgorde van uitgangsvragen naar voren:

    1. Welk postoperatief beleid is gewenst direct na amputatie van de onderste extremiteit (immediate / delayed fitting, conservatieve zwachtelverbanden)?
    2. Hoe kan een optimaal revalidatietraject worden georganiseerd voor patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit?
    3. Hoe kan het voorschrijfgedrag voor protheseonderdelen worden verbeterd?
    4. Welke informatie/voorlichting dient door de zorgverleners aan de patiënt te worden verstrekt voor en na amputatie ten aanzien van behandeling en revalidatie?
    5. Welke pijnbestrijding is gewenst bij amputatie van de onderste extremiteit?
    6. Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaarborgd?
    7. Welke complicaties komen voor bij een amputatie van de onderste extremiteit en hoe kunnen deze worden voorkomen?
    8. Welke diagnostische instrumenten kunnen worden ingezet bij patiënten bij wie amputatie van de onderste extremiteit wordt overwogen en wat is hun betrouwbaarheid?
    9. Welke indicatiecriteria zijn er voor amputatie van de onderste extremiteit?
    10. Welke chirurgische technieken zijn beschikbaar voor amputatie van de onderste extremiteit? Wanneer is welke techniek geïndiceerd?
    11. Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische technieken voor amputatie van de onderste extremiteit?
    12. Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren voor werkhervatting bij patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit, lettende op de zwaarte van het werk?
    13. Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten die een amputatie  van de onderste extremiteit ondergaan?
    14. Hoe wordt het juiste moment voor amputatie van de onderste extremiteit vastgesteld?
    15. Wanneer moet na amputatie van de onderste extremiteit met prothetisering worden gestart?
    16. Wat is er bekend over de kosten van amputatie van de onderste extremiteit?

 

Tevens kon bij de prioritering worden aangegeven welke knelpunten aangepakt kunnen gaan worden in de richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’. Een persoon heeft hierbij gebruik gemaakt van de door de voorbereidingsgroep opgestelde mogelijke uitgangsvragen en heeft de volgende vragen aangegeven als knelpunten die aangepakt kunnen worden:

    • Welk postoperatief beleid is gewenst direct na amputatie van de onderste extremiteit (immediate / delayed fitting, conservatieve zwachtelverbanden)?
    • Hoe kan het voorschrijfgedrag voor protheseonderdelen worden verbeterd?

 

Uit de prioritering van de overige knelpunten die aangepakt kunnen gaan worden in de richtlijn ‘amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ komen een aantal thema’s naar voren:

    • Eenduidigheid ten aan zien van indicering en behandeling (zowel pre- als post operatief)
    • Prothetisering
    • Coördinatie van zorg/ketenzorg
    • Verbetering communicatie zowel interdisciplinair, transmuraal als naar de patiënt
    • Patiënt/revalidant centraal
    • Verkorte opnameduur
    • Vastleggen van beperkingen, met name bovenbeens geamputeerden
    • Evidence based revalidatieprogramma en nazorg
    • Aandacht voor complicaties, ook psychologisch

 

Indicatoren

Een aantal leden van de werkgroep heeft aangegeven welke indicatoren – zowel medisch inhoudelijk, procesmatig als communicatief – in aanmerking zouden kunnen komen voor een nulmeting ten bate van de implementatie van de richtlijn. Hierbij gaat het om:

    • Prosthetic Profile of the Amputee (PPA); Enkel Arm Index: mate van doorstroming
    • Röntgenfoto na amputatie voor beoordelen osale structuren
    • Huidige voorschriften, qua fitting, snelheid van belasting, en überhaupt qua voorschrift
    • Huidig al dan niet bestaan van een overlegstructuur (orth.) chirurg en revalidatiearts
    • Sigam/wap score (mobiliteitsscore van amputatiepatiënten)
    • Pre OK consult
    • Folders/websites
    • Gerealiseerde samenwerkingstrajecten bij (pogingen tot) werkhervatting
    • Aantallen contacten tussen (afdeling) revalidatie en bedrijfsarts per tot werk te revalideren patiënt
    • Aantal tot werk gerevalideerde patiënten: in eigen functie dan wel in een andere functie

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.