Alopecia areata

Initiatief: NVDV Aantal modules: 7

Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Welke disciplines zijn betrokken bij de zorg van patiënten met AA?

 

Wat zijn de taken van de disciplines betrokken in de zorg van patiënten met AA?

 

Hoe kan de zorg voor patiënten met alopecia areata het best worden georganiseerd?

Aanbeveling

  • Organiseer de zorg rondom patiënten met alopecia areata zoals weergegeven in flowdiagram ‘Overzicht organisatie van zorg bij alopecia areata’.
  • Informeer de patiënt over de verschillende deskundigen die betrokken kunnen worden bij de zorg rondom alopecia areata.

Overwegingen

In de organisatie van zorg voor patiënten met AA is het van belang dat doorverwijzing naar een specialist (in de eerste plaats naar een dermatoloog, in geval van comorbiditeiten eventueel naar een internist of kinderarts), een praktijkondersteuner GGZ/psycholoog/psychiater, of overig discipline, adequaat gebeurt. Daarbij is het belangrijk dat de patiënt op de hoogte is van de verschillende behandelingen die geboden kunnen worden door zorgverleners/deskundigen.

Omdat patiënten dikwijls veel vragen hebben en houden, is goede coördinatie rondom deze zorg belangrijk.

 

Een overzicht van de organisatie van zorg rondom patiënten met AA is weergegeven in flowdiagram ‘Overzicht organisatie van zorg bij alopecia areata’.


Flowdiagram Overzicht organisatie van zorg bij alopecia areata

 

Medisch specialisten

De dermatoloog heeft een belangrijke rol in de voorlichting en de eventuele medicamenteuze behandeling van AA. Kennis van AA is noodzakelijk voor het stellen van de juiste diagnose en een daaraan gekoppeld adequaat behandelplan. De dermatoloog moet minimaal over de kennis en kunde beschikken om:

  • De diagnose AA te stellen en de SALT score te bepalen
  • Klachten of een voorgeschiedenis van mogelijke comorbiditeiten uit te vragen en indien nodig adequaat aanvullend onderzoek in te zetten 
  • Samen met de patiënt (en eventueel ouders in het geval van een minderjarige patiënt) een afweging te maken tussen de beschikbare lokale, intralesionale en systemische therapieën of een afwachtend beleid in te stellen
  • Adequaat te verwijzen naar een tertiair behandelcentrum, psycholoog, psychiater, internist of andere discipline

Huisartsen/eerste lijn
De huisarts heeft met name een belangrijke rol in de herkenning en dus diagnosticeren van AA. Daarnaast kan de huisarts voorlichting geven over het beloop en de prognose van AA. De huisarts bespreekt met de patiënt de mogelijkheid om bij snel progressieve AA, ernstige AA en/of een hoge ziektelast te verwijzen naar een dermatoloog.
Indien er aanwijzingen zijn voor het bestaan van een auto-immuunaandoening adviseert de
NHG-Behandelrichtlijn te verwijzen naar een reumatoloog/internist voor aanvullende diagnostiek. Indien gewenst kan er psychologische begeleiding worden geboden door de praktijkondersteuner of doorverwezen worden naar een psycholoog of psychiater. Zij kunnen hulp bieden bij het leren omgaan met de kaalheid. De mogelijkheid tot het dragen van een haarstuk behoort ook tot de adviezen die een huisarts kan geven. (NHG-Behandelrichtlijn Alopecia)

 

Physician assistant
De physician assistant neemt diverse taken over van de medisch specialist. Zo kunnen zij de anamnese afnemen, lichamelijk onderzoek uitvoeren en medicijnen voorschrijven. Daarbij is kennis van AA, alsmede van de impact op het psychosociaal welbevinden van de patiënt essentieel in het stellen van de juiste diagnose en een daaraan gekoppeld adequaat behandelplan en begeleiding.

 

Psychologische begeleiding

Gezien de impact die AA kan hebben op patiënten, is het van groot belang dat psychosociale problematiek in een vroeg stadium wordt gesignaleerd door de huisarts en/of medisch specialist. Indien gewenst kan er verwezen worden voor aanvullende psychologische begeleiding door de praktijkondersteuner GGZ, psycholoog of psychiater. In enkele academische centra bestaat een apart spreekuur psychodermatologie. Op de website van de Nederlandse Vereniging voor psychodermatologie staat een verwijsnetwerk voor GZ-psychologen die affiniteit hebben met psychodermatologie voor complexe problematiek (www.nvpd.nl).

 

Huidtherapeuten
De huidtherapeut kan ondersteuning bieden bij de behandeling van AA. De behandeling door een huidtherapeut bij haarverlies bestaat uit niet-medicamenteuze interventies. De huidtherapeut biedt enerzijds begeleiding en educatie ten behoeve van zelfmanagement. Anderzijds biedt de huidtherapeut behandelingen die erop gericht zijn om de zichtbaarheid van het haarverlies te verminderen. Voorbeelden hiervan zijn dermatografie (medische tatoeage), permanente make-up en scalp micropigmentation. Ook kunnen huidtherapeuten ondersteunend zijn in het leren omgaan met het haarverlies. De patiënt kan zowel met als zonder verwijzing bij de huidtherapeut terecht.

 

Gecertificeerde haarwerkspecialist
De gecertificeerde haarwerkspecialisten kunnen indien gewenst haarwerken/haarstukken op maat aanbieden aan de patiënt. Op deze manier worden de kale plekken gecamoufleerd. De patiënt kan daarvoor terecht bij een gecertificeerde (ANKO en/of SEMH) haarwerkspecialist. Voor kinderen is het mogelijk om via Stichting haarwensen Nederland een haarwerk/haarstuk te krijgen. Meer informatie over haarwerken en haarstukken staat in de module ‘Conservatief beleid’.

Onderbouwing

Zoals uit deze richtlijn blijkt, heeft alopecia areata (AA) een grote impact op het psychosociaal welzijn en de maatschappelijke participatie van patiënten. De hoeveelheid haarverlies en het emotioneel welbevinden bepalen de objectieve en subjectieve ernst van AA. Er zijn een aantal disciplines betrokken bij de zorg voor volwassenen en kinderen met AA. Enerzijds de specialisten (dermatologen, internisten of kinderartsen in geval van comorbiditeiten), anderzijds de huisarts en overige disciplines (zoals de psychiater, psycholoog, physician assistant, verpleegkundig specialist, huidtherapeut of gespecialiseerde haarwerkspecialist). Betrokken disciplines kunnen gezondheidsproblemen behandelen, verminderen en/of helpen met coping en camouflage. Huisartsen en specialisten hebben daarnaast een belangrijke rol in de voorlichting.

Voor deze vraag is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op basis van expert opinion.

  1. NHG-Behandelrichtlijn Alopecia – 2017, beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/alopecia#volledige-tekst

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-05-2024

Laatst geautoriseerd  : 16-05-2024

Geplande herbeoordeling  : 31-05-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

 

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn actinische keratose en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Huid Nederland
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants
  • Alopecia Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

Tabel Overzicht betrokken partijen ontwikkeling richtlijn Alopecia areata 2024

Overzicht betrokken partijen richtlijn Alopecia areata 2024

Zitting neming in werkgroep

Knelpunten analyse

Commentaarfase

Autorisatie

Opmerkingen

Wetenschappelijke verenigingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

X

X

X

X

 

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

X

X

X

X

 

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

 

X

X

X

 

Overige organisaties

 

 

 

 

 

Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH)

X

X

X

X

 

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

 

 

X

X

 

Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)

X

 

X

X

 

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

 

X

X

 

Patiëntenverenigingen

Alopecia Vereniging

X

 

X

X

 

Huid Nederland (HN)

 

X

X

X

 

Stakeholders

Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)

 

 

X

 

 

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

 

 

 

 

 

Zelfstandige klinieken Nederland (ZKN)

 

 

 

 

 

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

 

 

 

 

 

Zorginstituut Nederland (ZiN)

 

 

 

 

 

Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)

 

 

X

 

 

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

 

 

 

 

 

Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA)

 

 

 

 

 

*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.

Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

 

Werkgroepleden – richtlijnontwikkeling 2024

Vereniging

Petra Dikrama (dermatoloog)

NVDV

Tristan van Dongen (dermatoloog)

NVDV

Alexander Lokin (dermatoloog)

NVDV

Marlies de graaf (dermatoloog)

NVDV

Patrick Kemperman (dermatoloog)

NVDV

Barbara Horvath (dermatoloog)

­­­NVDV

Marja Oldhoff (dermatoloog)

NVDV

Ilse Bakker (AIOS dermatologie)

NVDV

Bashar Razoki (AIOS dermatologie) – vanaf februari 2023

NVDV

Zana Brkic (internist)

NIV

Meike Jutten (physician assistant)

NAPA

Karlijn Sterkenburg (huidtherapeut)

NVH

Caroline Vos (patiëntvertegenwoordiger)

Alopecia Vereniging

Ondersteuning werkgroep

Vereniging

Carin Smit (arts-onderzoeker) – Januari 2023 t/m mei 2024

NVDV

Ayla de Waal (arts-onderzoeker) – April 2022 t/m december 2022

NVDV

Esther van Veen (arts-onderzoeker) – Mei 2021 t/m april 2022

NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder.

 

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroep-lid

Namens

Hoofdfunctie

Neven-functies

Persoonlijke financiële belangen,

Persoonlijke relaties,

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Getekend op

Acties

Petra Dikrama (voorzitter)

NVDV

Dermatoloog Erasmus MC Rotterdam (0,65 fte)

Onderwijs coördinator Erasmus MC Rotterdam (0,05 fte)

Dermatoloog Bodyclinic Amsterdam, (injectables) betaald

 

Geen, echter ik superviseer wel een haar-poli in het Erasmusmc en wordt wel eens gevraagd om te spreken voor de alopecia patientenvereniging (onbetaald)

Geen

Geen

21-08-2020

 

Marlies de Graaf

NVDV

Dermatoloog, met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog)

Universitair Medisch Centrum Utrecht

NVT

Geen

Ik neem deel aan onderzoek met JAK remmers bij de behandeling van constitutioneel

eczeem.

Geen

03-01-2022

 

Patrick Kemperman

NVDV

Dermatoloog Amsterdam UMC en Dijklander ziekenhuis

NVT

Geen

Geen

Geen

28-10-2021

 

Tristan van Dongen

NVDV

Arts in opleiding tot dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam

NVT

Geen

Geen

Geen

07-01-2022

 

Barbara Horvath

NVDV

Afdelingshoofd dermatologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Onbetaald: Medisch adviseur van Hidradenitis patiëntenvereniging en van Pemphigus pemfigoïd Netwerk Nederland, Associate Editor the British Journal of Dermatology, Board member ERN-SKIN, Member EADV taskforces on Autoimmune Blistering Diseases, Member EADV taskforces on Acne, Rosacea and Hidradenitis, Lid NVDV domeingroep inflammatoire dermatosen, lid NVDV commissie Dure geneesmiddelen

Alle fees betaald aan het UMCG:

On topics: Blaarziekten, hidradenitis, Acne

- Janssen-Cilag: advisory boards, educational grants, consultations, investigator initiative studies, multicenterstudies

- AbbVie: aDvisory boards, educational grants, consultations, investigator initiative studies, multicenter studies

- Novartis: Advisory boards, consultations, Multicenter studies, investigator initiative studies

- UCB Pharma: Advisory boards, consultations

- Leo Pharma: Consultations

- Solenne B.V.: Investigator Initiative Studies

- Celgene: Consultations, Investigator Initiative Studies

- Akari therapeutics: Consultations, investigator initiative studies

- Philips: consultation

- Regeneron: consultation

- Sanofi: consultation

NVT in verband met de inhoud van deze richtlijn

Geen

01-12-2021

 

Marja Oldhoff

NVDV

Dermatoloog, opleider UMCG

NVT

Geen

Geen

Geen

03-01-2022

 

Alexander Lokin

NVDV

AIOS dermatologie, Amsterdam UMC

Lid patiëntenvoorlichtingscommissie NVDV, Lid werkgroep Richtlijn Chronische Jeuk NVDV, onbetaald

Geen

Geen

Geen

30-11-2021

 

Zana Brkic

NIV

Internist-allergoloog/klinisch immunoloog Erasmus Medisch Centrum

NVT

Geen

Geen

Geen

03-12-2021

 

Caroline Vos

Alopecia Vereniging

Vertegenwoordiger patientvereniging.

In het dagelijks leven gynaecoloog in het ETZ.

Geen betaalde nevenwerkzaamheden behoudens gastlessen als gynaecoloog in bachelorcursus Seksuologie voor psychologen UvT.

Eerder meegeschreven aan de richtlijn vulvodynie en Medische leidraad zorg voor vrouwen en meisjes na VGV.

Actief in medische adviesraad bekkenbodem4all.

Diverse onderzoeksactiviteiten naar leefstijl bij baarmoederkanker en keuzehulpen bij verzakkingen

Persoonlijke relaties: als patiënt vanzelfsprekend zelf

Geen

Geen

11-01-2022

 

Meike Jutten

NAPA

Physician Assistent Maurits Kliniek

NVT

Geen

Geen

Geen

18-02-2022

 

Karlijn Sterkenburg

NVH

Beleidsmedewerker Onderzoek en Kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten

Projectlid Eczeemvriendelijk Veenendaal

Geen

Geen

Geen

28-06-2022

 

Ilse Bakker

NVDV

AIOS Dermatologie UMCG

NVT

Geen

Geen

Geen

19-12-2022

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en de opname van een stuk over samen beslissen in de algemene inleiding van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Alopecia Vereniging en Huid Nederland.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er à beoordeling volgt.

 

Module

Uitkomst Raming

Toelichting

Achtergrond

Geen substantiële financiële gevolgen

Geen aanbevelingen.

Diagnostiek

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Classificatie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Conservatief beleid

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Medicamenteuze behandeling bij volwassenen

Geen substantiële financiële gevolgen*

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

*Disclaimer:
1. De module ‘Medicamenteuze therapie bij volwassenen’ bevat veelal zwakke aanbevelingen.
2. Er is op moment van schrijven (16-05-2024) geen sprake van een vergoedingsstatus voor de geneesmiddelen ritlecitinib en baricitinib bij patiënten met ernstige AA. De beoordeling van het vergoedingsdossier (en daarmee de Budget Impact Analyse) van deze geneesmiddelen wordt uitgevoerd door het Zorginstituut Nederland. De NVDV is nauw betrokken bij deze beoordelingen.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

 

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NIV, NVK, NAPA, NVH en de Alopecia Vereniging. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

 

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

 

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

 

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

 

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

 

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 10).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel ‘Overzicht betrokken partijen ontwikkeling richtlijn Alopecia areata 2024’). De commentaren zijn  verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

 

Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]

 

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.