Veilige middelen voor zwangere vrouwen bij allergie van de bovenste luchtwegen
Uitgangsvraag
Welke middelen kunnen zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen veilig gebruiken?
Aanbeveling
Gebruik bij voorkeur een nasaal corticosteroïd voor allergie van de bovenste luchtwegen tijdens de zwangerschap.
Gebruik zo nodig kortdurend, niet langer dan 3 tot 7 dagen, een decongestivum tijdens de zwangerschap.
Gebruik zo nodig aanvullend een 2e generatie oraal antihistaminicum, bij voorkeur na het eerste trimester van de zwangerschap.
Overwegingen
De veiligheid van de verschillende middelen wordt hieronder beschreven.
Intra-nasale corticosteroïde sprays
In een recente review van Alhussien (2018) werd de veiligheid van intranasale corticosteroïd sprays in de zwangerschap onderzocht. Deze update refereert met name naar de “Quebec study” van Berard, 2016. De Quebec studie was een longitudinale prospectieve cohort studie die vooral keek naar de effecten van triamcinolon spray (n=318); Beclomethason spray (n=63); Budenoside (n=111); Mometason (n=1127) en Fluticason proprionate- fluticason furoate (n=912); niet gespecificeerd). Bij alle sprays werd in de Quebec studie geen associatie gevonden tussen de spray en een verhoogd overall risico’s op congenitale malformaties. Voor specifieke congenitale malformaties werd een associatie gevonden tussen triamcinolon en congenitale respiratoire afwijkingen (gecorrigeerde odds ratio (OR) 2,71; 95% BI 1,11 tot 6,64). De Quebec studie hield geen rekening met verschillende mogelijke confounders als roken, alcohol en foliumzuur gebruik en het gebruik van “over the counter” (OTC) medicatie. Specifiekere grote cohort studies in Zweden (1995 tot 2002) toonden ook geen relatie aan tussen Budenoside en cardiovasculaire defecten (Kallen, 2003) en tussen Fluticason proprionate- fluticason furoate en een vertraging op foetale groei (Ellegard, 2001). De studie van Ellegard (2001) is de enige prospectieve placebo gecontroleerde dubbel geblindeerde studie, die tussen beide groepen geen subjectieve en objectieve verbetering van klachten liet zien. Na 2002 werd geen studie gevonden die keek naar de effecten van intra-nasale corticosteroïden tijdens de zwangerschap op de foetus.
De FDA concludeerde voor de overgang naar een nieuw scoringssysteem, in 2015, dat Budenoside gebruik tijdens de zwangerschap op basis van deze Zweedse studie veilig was. Budesonide is ook het meest bestudeerde middel met betrekking tot zwangerschap (categorie B). Gluck (2005) concludeerde in een retrospectieve case control studie naar zowel de inhalatie als intranasale behandeling met budenoside dat er sprake was van een marginaal toegenomen risico op milde cardiovasculaire afwijkingen (OR 1,58; 95% BI 1,02 tot 2,46) bij de intranasale behandeling met budenoside mogelijk door een niet-geïdentificeerde confounder.
Mede door een hogere biologische beschikbaarheid zou het gebruik van triamcinolon en beclomethason sprays in het 1e trimester moeten worden ontraden. Middelen als mometason spray’s en furoaat sprays zijn eveneens veilig.
Orale corticosteroïden
Tijdens de zwangerschap wordt het gebruik van orale corticosteroïden ontraden in vooral het 1e trimester, mede door de associatie met mogelijke gehemelte afwijkingen. (Park-Wyllie, 2000) Het gebruik in 2e en 3e trimester van de zwangerschap is veiliger. (Demoly, 2003; Park Wyllie, 2000)
Intra-nasale antihistaminicum sprays
Het advies van de FDA en Lareb is om het gebruik van azelastine en levocabastine te vermijden in de zwangerschap. Er zijn geen data bekend over het gebruik in de zwangerschap, maar in dierstudies worden bijwerkingen tijdens de zwangerschap beschreven (Gonzalez-Estrada, 2016; Lareb, 2017).
Leukotrieën
Het gebruik van leukotrieën tijdens de zwangerschap is veilig zowel in de behandeling van astma als allergische rhinitis (Koren, 2010).
Cromoglycinezuur
Het gebruik van cromoglycinezuur tijdens de zwangerschap wordt als veilig beschouwd (Lareb, 2017).
Orale antihistaminica
Het gebruik van 1e generatie orale H1 receptor antagonisten wordt niet aanbevolen gedurende het 1e trimester van de zwangerschap en tijdens de lactatie. De 2e generatie orale antihistaminica zijn veiliger; zowel cetirizine (3e trimester) als loratidine (2e en 3e trimester) staan op de categorie B lijst van de FDA. Loratidine bleek een veilig middel in een studie naar 2.147 zwangere vrouwen (Gilbert, 2005). Fenoxadine en desloratidine zijn geassocieerd met een lager geboortegewicht in dierstudies (Gilbert, 2005).
Nasale en orale decongestiva
Ondanks het zeer wijd verspreidde gebruik zijn er zeer weinig artikelen die de veiligheid van nasale decongestiva beschrijven.
Schultz (1997) beschrijft een cohort van 253 vrouwen die nasale decongestiva (phenylepineprine en oxymetazoline) gebruikten in het 1e trimester. In dit cohort werden geen hogere prevalenties van aangeboren afwijkingen beschreven.
Orale middelen (pseudo-epinephrine; phenyl epinephrine; phenylpropanolamine) moeten worden ontraden vanwege hogere risico’s op pylorus afwijkingen en mogelijk congenitale hart afwijkingen alsmede oog en oor afwijkingen (Pau, 2013). Deze orale decongestiva worden in Nederland niet verstrekt en zijn grotendeels verboden.
Pau (2013) vermeldt associaties tussen het optreden van pylorus stenose door nasale decongestiva en tracheo-oesophageale fistels in het 1e trimester door nasale decongestiva en imidazoline derivaten (oxymetazoline, xylometazoline). Ook werden renale afvoerdefecten (renal collecting anomalies) door het gebruik van oxymetazoline in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap beschreven. Gezien het zeer uitgebreide gebruik van imidazol derivaten als over the counter (OTC) medicatie en bewezen en gerapporteerde systemische effecten behoeft dit aandacht in toekomstige studies. Hierbij moet rekening worden gehouden dat een betrouwbaar registratie systeem voor OTC in retrospectieve studies zeer moeilijk te realiseren is.
Lareb (2017) schrijft over het gebruik van Imidazol derivaten: “Op theoretische gronden kunnen alfa-sympathicomimetica zoals tramazoline, nafazoline, oxymetazoline en xylometazoline in hoge doses vasoconstrictie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. Effecten op de placenta zijn niet onderzocht. Bij normale dosering lijkt er geen reden tot bezorgdheid. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Wel dienen deze middelen slechts kortdurend te worden toegepast (maximaal 5–7 dagen) en in de voorgeschreven dosering.”
Immunotherapie
Zwangerschap is geen contra-indicatie voor specifieke (sublinguale of subcutane) immunotherapie. Het advies is om tijdens een zwangerschap niet te starten met de behandeling en de dosering niet te verhogen tijdens de zwangerschap (Gonzalez-Estrada, 2016).
Samengevat is er weinig literatuur die op evidence gebaseerde uitspraken doet over de veiligheid en effectiviteit van intra-nasale corticosteroïden tijdens de zwangerschap. In veel studies is zwangerschap een exclusie criterium en vooral in de eerste studies werd met verschillende confounders geen rekening gehouden.
De laatste en enige studie die dubbelblind gerandomiseerd werd gevonden dateert uit 2001 (Ellegaard, 2001). De combinatie van de spiegel van systemische biologische beschikbaarheid van het intra-nasaal gebruikte corticosteroïd in combinatie met mogelijke gerapporteerde teratogene schade moet een afweging geven over het voorschrijven van de desbetreffende nasale corticosteroïd in de zwangerschap.
Het Nederlands centrum bijwerkingen Lareb beschrijft die middelen, intra-nasale corticosteroïden en 2e generatie H1 antagonisten die veilig zijn en waarmee de meeste ervaring is opgedaan. Ook de OTC-middelen, mits niet te lang gebruikt lijken veilig te zijn, alhoewel één Amerikaanse studie waarschuwt voor mogelijke teratogene effecten. Een goed opgezette studie hierna zou raadzaam zijn maar is lastig te realiseren.
Een slecht gecontroleerde behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen kan leiden tot een toename van klachten passende bij een mild obstructief slaap apneu syndroom en tevens met een verhoogd risico op een zwangerschap geïnduceerde hypertensie (O’Brien, 2012). De clinicus die zich frequent bezig houdt met allergie behandeling bij zwangeren zal ook een afweging dienen te maken tussen mogelijke zwangerschapscomplicaties van een slecht gecontroleerde allergie van de bovenste luchtwegen en een laag risico van of eventuele maternale of neonatale complicaties door het gebruik van anti-allergie medicatie voornamelijk beschreven in het 1e trimester van de zwangerschap.
De werkgroep realiseert zich dat behandeling van klachten van de lagere luchtwegen buiten het bestek van deze module zijn gelaten maar dat zwangeren naast een allergie van de bovenste luchtwegen zich ook met exacerbaties van astma kunnen presenteren bij een reeds bestaande allergie van de bovenste luchtwegen. De werkgroep verwijst hierbij naar het overzichtsartikel van van Nederveen-Bendien (2018) waarbij de behandeling van een exacerbatie van astma behandeling met orale corticosteroïden niet gecontra-indiceerd is tijdens het 1e trimester van de zwangerschap.
Onderbouwing
Achtergrond
Neusobstructieklachten komen frequent voor in de zwangerschap. Gedurende de zwangerschap ervaart 65% van de vrouwen neusobstructie klachten (Alhussien, 2018). Ook is er een zesvoudige toename aan rhino-sinustitiden waarvan de grootste ziektelast wordt ervaren gedurende het laatste trimester.
Intranasale inhalatie corticosteroïden worden ondanks hun veiligheidsprofiel niet geclassificeerd door de Food and Drug administration (FDA) als categorie A, maar als B en C categorie medicatie (tabel 1), Richtlijnen zoals de ARIA en die van de Amerikaanse KNO vereniging geven geen uitspraak over de (contra) indicaties van inhalatie corticosteroïden in de zwangerschap (Seidman, 2015). Paneldiscussies geven soms richting aan het voorschrijven van intranasale corticosteroïden tijdens de zwangerschap (Lal, 2016; Seidman, 2015).
Tabel 1 The US FDA risk classification system; category Evidence
|
Category A Adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no evidence of a risk in later trimesters) |
|
Category B Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus, and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women |
|
Category C Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus if there are no adequate and well-controlled studies in humans, and if the benefits from the use of the drug in pregnant women may be acceptable despite its potential risks |
Lareb (2017) geeft anti-allergie middelen weer die veilig tijdens een zwangerschap kunnen worden gebruikt. Daarnaast geeft Lareb een lijst van anti-allergie middelen met ruime en onvoldoende ervaring (tabel 2).
Tabel 2 Lijst van anti-allergie middelen met ruime en onvoldoende ervaring bij behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen. Bron: Lareb (2017)
|
Ruime ervaring; |
Onvoldoende ervaring; |
|
beclometason cromoglicinezuur budesonide fluticason prednisolon |
azelastine dexamethason dimetindeen ipratropium levocabastine mometason triamcinolon |
Samenvatting literatuur
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.
Zoeken en selecteren
Er is door de werkgroep voor gekozen geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar dit advies is gebaseerd op consensus tussen werkgroepleden die vanuit verschillende invalshoeken met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek.
Referenties
- Alhussien AH, Alhedaity RA, Alsaleh SA. Safety of intranasal corticosteroid sprays during pregnancy. An updated review. (2018) European Archives of Oto-rhino-laryngology, 75:325 -333.
- Bérard A, Sheehy O, Kurzinger M-L, Juhaeri J (2016) Intranasal triamcinolone use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes. J Allergy Clin Immunol 138:97–104.
- Demoly P, Piette V, Daures JP (2003) Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Drugs 63(17):1813–1820.
- Ellegård EK (2006) Pregnancy rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 26:119–135.
- Ellegård EK, Hellgren M, Karlsson NG (2001) Fluticasone propionate aqueous nasal spray in pregnancy rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Sci 26:394–400.
- Gilbert C, Mazotta P, Loebstein R, Koren G. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis. A critical review. (2005). Drug safety 28 (8);709-719.
- Gluck PA, Gluck JC. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally inhaled or intranasal budesonide. (2005) Curr Med Res Opin 21(7);1075-84.
- Gonzalez-Estrada A, Geraci SA. Allergy medications during pregnancy (2016). Am Journal of Med. Sciences. 353(3):325-331.
- Källén BAJ, Otterblad Olausson P (2003) Maternal drug use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol17:255–261.
- Koren G, Sarjar M, Einarson A. (2010) Safety of using montelukast during pregnancy. Can Fam Physician. 56(9):881–2.
- Lal D, Jategaonkar AA, Borish L et al (2016) Management of rhinosinusitis during pregnancy: systematic review and expert panel recommendations. Rhinology 54:99–104.
- Lareb (2017) Behandeling van neusklachten door hooikoorts tijdens de zwangerschap URL: https://www.lareb.nl/teratologie-nl/news/behandeling-van-neusklachten-door-hooikoorts-tijdens-de-zwangerschap/ bezocht op 14-01-2019.
- Namazy JA, Schatz M. The safety of intranasal steroids during pregnancy: A good start. (2016) J. Allergy Clin Immunol 138(1);105-106.
- O’Brien LM, Bullough AS, Owusu JT, Tremblay KA, Brincat CA, Chames MC, et al. Pregnancy-onset habitual snoring, gestational hypertension, and preeclampsia: a prospective cohort study. (2012) Am J Obstet Gyncol 207:487-492.
- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, Friesen MH, Jacobson S, Kasapinovic S, Chang D, Diav-Citrin O, Chitayat D, Nulman I, Einarson TR, Koren G (2000) Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis. Teratology 62(6):385–392.
- Salib RJ, Howarth PH. Safety and tolerability profiles of intranasal histamines and intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. (2003) Drug safety; 26(12); 865-892.
- Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D (1997) The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 100(3):301–306.
- Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY et al (2015) Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 152.
- Van Nederveen-Bendien S., Van Oord-Busselaar SRJ, Feitsma AH, Kappen JH. Medicamenteuze behandeling van asthma tijdens de zwangerschap. (2018) Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde,162,1-8.
- Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, Antsaklis A, Nikolopoulos TP. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe. (2008) European Archives of Oto-rhino-laryngology, 265:499-508.
- Wai-Ping Y, Mitchell AA, Lin KJ, Werler MM, Hernandez-Diaz S. use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects. (2013) Am. J. of Epidemiology178(2):198-208.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-02-2020
Laatst geautoriseerd : 12-02-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Veilige middelen voor zwangere vrouwen |
NVKNO |
2019 |
2021 |
Twee jaarlijks |
NVKNO |
- |
Algemene gegevens
Deze richtlijn kreeg goedkeuring door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) en de Patiëntenfederatie Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze multidisciplinaire richtlijn beoogd de kwaliteit van zorg en het komen tot een goede klinische besluitvorming bij de behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten te verhogen. Deze zorg behelst zowel de diagnostiek als behandeling van de allergie en aandacht voor de bijkomende co-morbiditeit. Daarnaast beoogt deze richtlijn een uniform beleid ten aanzien van het doorverwijzen en terugverwijzen van de patiënt te geven. Deze zorg wordt geleverd in de eerste lijn en in verschillende groepen binnen tweede en derde lijn, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de tweede en derde lijn zorg voor volwassenen en kinderen met allergische klachten van de bovenste luchtwegen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (voorzitter)
- Prof. Dr. W.J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. C.H.M. (Cor) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. K. (Khaled) Mansour, oogarts, Tjongerschans, Heerenveen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Dr. O. (Olivia) Liem, kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten
Meelezer
- Drs. M.A.G.E. (Michiel) Bannier (meelezer), kinderarts-pulmonoloog, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Met ondersteuning van
- D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ensink (voorzitter) |
KNO-arts in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen |
Lid Adviescommissie Richtlijn Kennisinstituut Medisch Specialisten Lid Richtlijn commissie NVKNO |
Geen |
Geen |
|
Fokkens |
Hoogleraar Keel-neus-Oorheelkunde Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Secretaris generaal ERS: onbetaald Editor in Chief Rhinology: onbetaald Editor in Chief Rhinology online: onbetaald Accociate Editor Allergy: betaald |
Werkgroep ARIA EUFOREA
ZonMw MEDA EU Studies 1 en 2 zijn in patiënten met rhinitis en kunnen m.i. gezien worden als COI. Studies 3-5 zijn studies naar patiënten met neuspoliepen. 1. BM4SIT: Novel concept for Birch Pollen Allergy Treatment (immunotherapie hooikoorts, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is coördinerend centrum, geïnitieerd vanuit de industrie (Biomay AG) ondersteund door EU 2. Control in patients with allergic rhinitis (hooikoorts): MEDA (principal investigator) 3. Clinical Benefit and cost effectiveness of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): ZonMw (principal investigator) 4. Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd, fase II onderzoek om de behandeling met meerdere doses AK001 bij patiënten met matige tot ernstige polyposis nasi te beoordelen: Allakos (deelnemend centrum) 5. A randomized, 24-week treatment, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of dupilumab 300 mg every other week, in patients with bilateral nasal polyposis on a background therapy with intranasal corticosteroids: Sanofi (deelnemend centrum) |
De belangen zijn besproken. Betrokkene participeert vanwege specifieke expertise op het gebied van allergie in de keel, neus en oorheelkunde |
|
Stengs |
Lid vakgroep KNO en HHO chirurgie Rijnstate Ziekenhuizen als KNO arts/ aangezichtschirurg |
Voorzitter vakgroep: onbetaald lid allergie werkgroep: onbetaald lid aangezichtswerkgroep: onbetaald Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens vacatieregeling (visitatie) commentaar ronde NHG standaard allergische rhinitis: onbetaald |
Masterclasses Allergie opgestart om te komen tot een richtlijn voor de allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn. |
Geen |
|
De Groot |
Allergoloog Reinier de Graaf Groep, Delft |
Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MILAN |
Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello |
Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immunotherapie, waardoor dit onderwerp buiten de afbakening van de richtlijn valt. |
|
Aalberse |
Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam |
NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt. |
Geen |
Geen |
|
Kappen |
Longarts Franciscus |
Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperia! college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald) Lid: Commissie kwaliteit NVAL T (onbetaald) Lid: Sectie Astma NVAL T (onbetaald) |
2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie |
Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt. |
|
Mansour |
Vertegenwoordiging van het NOG: Nederlands Oogheelkunde Gezelschap. Werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen Nijsmellinghe Drachten |
Voorzitter OOG (wetenschappelijke vereniging), lid Fischerstichting, lid Catharina heerd stichting, advieslid Sjogren’s patiëntenvereniging, alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Liem |
Kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Vries |
Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten |
Secretaris is vrijwilligerswerk, onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Bannier (meelezer) |
Kinderarts-pulmonoloog Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Leereveld (Kennisinstituut) |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hofstede (Kennisinstituut) |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. Daarnaast is er een module opgenomen over zelfmedicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), College van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Artsenfederatie (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaat van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.