Follow-up bij allergie van de bovenste luchtwegen

Laatst beoordeeld: 12-02-2020

Uitgangsvraag

Welk onderzoek en na welke termijn is follow-up na behandeling van patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen gewenst?

Aanbeveling

Overweeg om bij de evaluatie en het vervolgen van de ingestelde behandeling gebruik te maken van patiënt gerapporteerde uitkomstmaten zoals de VAS-score.

 

Controleer bij voorkeur 2 weken (eventueel telefonisch) na de start van de behandeling of de klachten van patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen voldoende onder controle zijn. Pas zo nodig de behandeling aan.

Overwegingen

De meeste patiënten die naar de tweede lijn worden verwezen zijn vaak al behandeld in de eerste lijn of met OTC (over the counter) medicatie behandeld voor hun allergie. Meestal bestaat deze behandeling uit één middel. Ongeveer 20 tot 25% van de SAR patiënten en 37 tot 46% van de PAR patiënten lukt het niet om de allergie onder controle te krijgen met monotherapie. Indien het in de eerste lijn niet lukt de om de allergie onder controle te krijgen bij de behandeling voor een, vaak meervoudige, allergie wordt doorverwezen naar de tweede lijn.

 

De behandeling en ook de controle in de eerste en tweede lijn wordt bepaald door meerdere factoren die ook daarmee het succes van de behandeling bepalen. Deze factoren zijn onder meer leeftijd; centraal staande symptomen; controle van de allergie van de bovenste luchtwegen; een voorkeur voor nasale of orale behandeling; compliance van behandeling door de patiënt; bijwerking van de behandeling en kosten.

 

Welk onderzoek

Er bestaan meerdere clinical decision support systems (CDSS’s) en gepersonaliseerde apps die behulpzaam kunnen zijn in het bepalen van de ziekte controle op individueel niveau. Zeker bij de frequent voorkomende wisselende allergeen blootstelling is regelmatig monitoren van individuele symptomen in de beginfase van de behandeling essentieel. Daarbij kan gedacht worden aan het gebruik van VAS-scores, eventueel ondersteund door eHealth (bijvoorbeeld de app MASK-air) zoals voorgesteld door ARIA, in de behandeling van allergie. Een voorbeeld daarvan is het MASK e-CDSS project (Bousquets, 2016; Courbis, 2018).

 

In de module anamnese en onderzoek werd reeds beschreven welke standaard onderzoeken van belang zijn om een allergie te diagnosticeren en te behandelen.

Na het instellen van een behandeling in de tweede lijn dient er een controlemoment plaats te vinden waarbij er wordt geëvalueerd of de behandeling succesvol is. Naast een eventuele korte herhaling van de anamnese kunnen VAS-scores behulpzaam zijn in het, continu, monitoren van allergie bij individuele patiënten. Goed gecontroleerde allergiebehandeling kenmerkt zich door scores lager dan 2 op een score van 10.

 

Analoog aan de behandeling van astma adviseren meerdere auteurs een “set-up-step down” benadering in de behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen (Bousquets, 2016; Courbis, 2018; Lipworth, 2017). Centraal staat daarin de behandelaar die in het vervolg traject evalueert of met de ingestelde behandeling van de allergie deze onder controle is en zo niet of deze geïntensiveerd moet worden of verminderd kan worden bij voldoende controle.

 

Aangezien de literatuur zich niet uitspreekt over een duidelijk omschreven vervolgtermijn van een ingestelde allergiebehandeling in de tweede lijn is de mening van de werkgroep weergegeven middels onderstaande flowcharts geadapteerd uit Bousquets (2016); die zowel in de eerste als tweede lijn aan de hand van VAS scores een handvat geeft om de allergiebehandeling te beoordelen (Figuur 1). Volgens Bousquets (2016) zou dan binnen 2 weken na een ingestelde allergiebehandeling een evaluatiemoment moeten plaatsvinden.

 

Figuur 1 Follow-up van onbehandelde en behandelde allergiebehandeling in eerste en tweede lijn (adapted from Bousquets, 2016)

F1

F2

Inleiding

In deze module zal worden ingegaan op enkele organisatorische basisvoorwaarden voor adequate zorg voor patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen.

 

De behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen begint vaak in de eerste lijn, waarna er afhankelijk van de klachten kan worden doorverwezen naar verschillende disciplines in de tweede lijn. De verwijscriteria van de eerste naar de tweede lijn zijn beschreven in de NHG standaard (NHG, 2018), maar ook binnen de tweede lijn kunnen verschillende specialismen patiënten naar elkaar doorverwijzen. Daarnaast kan een patiënt worden gezien in een gezamenlijke poli of worden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Ten slotte zal de werkgroep aanbevelingen doen over de follow-up van patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen.

 

Een patiënt met allergie kan via de eerste lijn naar verschillende specialismen verwezen worden.

 

Volgens de NHG standaard wordt verwijzing vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn geadviseerd in de volgende gevallen:

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts bij:

  • aanhoudende klachten van (allergische) rhinitis ondanks maximale dosering van nasale of orale corticosteroïden en antihistaminica groepen geneesmiddelen;
  • neusverstopping ondanks twee maanden behandeling met corticosteroïdneusspray. Indien er sprake is van conchahypertrofie kan conchachirurgie worden overwogen;
  • persisterende neusverstopping door een septumafwijking. Hierbij is neusseptumcorrectie op de korte termijn effectief;
  • eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit);
  • therapieresistente rhinitis bij ouderen;
  • therapieresistente idiopathische rhinitis (voor eventuele behandeling met capsaïcine).

 

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog/arts bij:

  • Ernstige klachten door een allergische rhinitis die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandelingen en als de patiënt geschikt en gemotiveerd is voor desensibilisatie door immunotherapie. Immunotherapie kan bij kinderen vanaf 6 jaar worden toegepast. Bij deze groep zijn de ernst, geschiktheid en motivatie van nog groter belang. Zie verder de richtlijn Immunotherapie voor inhalatie allergenen.

Overweeg consultatie of verwijzing naar een (internist-)allergoloog bij:

  • vermoeden op werk/ studie gerelateerde rhinitis gezien de mogelijke vergaande gevolgen. Het kan ook wenselijk zijn te verwijzen naar een bedrijfsarts. De bedrijfsarts kan met de patiënt maatregelen op het werk bespreken om de klachten te verminderen.

 

Tevens kan patiënt verwezen worden naar een centrum voor beroepsziekten in Nederland (https://www.beroepsziekten.nl/ncvb).

Samenvatting literatuur

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op basis van expert opinion en is specifiek voor de Nederlandse situatie.

Referenties

  1. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, Bergmann KC, Bosnic-Anticevich S, Brozek J, Calderon M, Canonica GW, Casale TB, Chavannes NH, Cox L, Chrystyn H, Cruz AA, Dahl R, De Carlo G, Demoly P, Devillier P, Dray G, Fletcher M, Fokkens WJ, Fonseca J, Gonzalez-Diaz SN, Grouse L, Keil T, Kuna P, Larenas-Linnemann D, Lodrup Carlsen KC, Meltzer EO, Mullol J, Muraro A, Naclerio RN, Palkonen S, Papadopoulos NG, Passalacqua G, Price D, Ryan D, Samolinski B, Scadding GK, Sheikh A, Spertini F, Valiulis A, Valovirta E, Walker S, Wickman M, Yorgancioglu A, Haahtela T, Zuberbier T; MASK study group*. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):367-374.e2. doi:10.1016/j.jaci.2016.03.025. Epub 2016 Apr 23. Review. PubMed PMID: 27260321.
  2. Courbis AL, Murray RB, Arnavielhe S, Caimmi D, Bedbrook A, Van Eerd M, De Vries G, Dray G, Agache I, Morais-Almeida M, Bachert C, Bergmann KC, Bosnic-Anticevich S, Brozek J, Bucca C, Camargos P, Canonica GW, Carr W, Casale T, Fonseca JA, Haahtela T, Kalayci O, Klimek L, Kuna P, Kvedariene V, Larenas Linnemann D, Lieberman P, Mullol J, Ohehir R, Papadopoulos N, Price D, Ryan D, Samolinski B, Simons FE, Tomazic P, Triggiani M, Valiulis A, Valovirta E, Wagenmann M, Wickman M, Yorgancioglu A, Bousquet J. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e-CDSS. Clin Exp Allergy. 2018 Dec;48(12):1640-1653. doi: 10.1111/cea.13230. Epub 2018 Aug 20. PubMed PMID:29999223.
  3. Lipworth B, Newton J, Ram B, Small I, Schwarze J. An algorithm recommendation for the pharmacological management of allergic rhinitis in the UK: a consensus statement from an expert panel. NPJ Prim Care Respir Med. 2017 Jan 23;27(1):3. doi: 10.1038/s41533-016-0001-y. Review. PubMed PMID: 28115736; PubMed Central PMCID: PMC5434768.
  4. NHG standaard Allergische en niet-allergische rinitis (2018) https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/allergische-en-niet-allergische-rinitis

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-02-2020

Laatst geautoriseerd : 12-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Organisatie van zorg

NVKNO

2019

2021

Twee jaarlijks

NVKNO

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn kreeg goedkeuring door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) en de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogd de kwaliteit van zorg en het komen tot een goede klinische besluitvorming bij de behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten te verhogen. Deze zorg behelst zowel de diagnostiek als behandeling van de allergie en aandacht voor de bijkomende co-morbiditeit. Daarnaast beoogt deze richtlijn een uniform beleid ten aanzien van het doorverwijzen en terugverwijzen van de patiënt te geven. Deze zorg wordt geleverd in de eerste lijn en in verschillende groepen binnen tweede en derde lijn, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de tweede en derde lijn zorg voor volwassenen en kinderen met allergische klachten van de bovenste luchtwegen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (voorzitter)
  • Prof. Dr. W.J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. C.H.M. (Cor) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. K. (Khaled) Mansour, oogarts, Tjongerschans, Heerenveen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Dr. O. (Olivia) Liem, kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten

 

Meelezer

  • Drs. M.A.G.E. (Michiel) Bannier (meelezer), kinderarts-pulmonoloog, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van

  • D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Ensink (voorzitter)

KNO-arts in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen

Lid Adviescommissie Richtlijn Kennisinstituut Medisch Specialisten

Lid Richtlijn commissie NVKNO

Geen

Geen

Fokkens

Hoogleraar Keel-neus-Oorheelkunde

Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Secretaris generaal ERS: onbetaald

Editor in Chief Rhinology: onbetaald

Editor in Chief Rhinology online: onbetaald

Accociate Editor Allergy: betaald

Werkgroep ARIA

EUFOREA

 

ZonMw

MEDA

EU

Studies 1 en 2 zijn in patiënten met rhinitis en kunnen m.i. gezien worden als COI. Studies 3-5 zijn studies naar patiënten met neuspoliepen.

1. BM4SIT: Novel concept for Birch Pollen Allergy Treatment (immunotherapie hooikoorts, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is coördinerend centrum, geïnitieerd vanuit de industrie (Biomay AG) ondersteund door EU

2. Control in patients with allergic rhinitis (hooikoorts): MEDA (principal investigator)

3. Clinical Benefit and cost effectiveness of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): ZonMw (principal investigator)

4. Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd, fase II onderzoek om de behandeling met meerdere doses AK001 bij patiënten met matige tot ernstige polyposis nasi te beoordelen: Allakos (deelnemend centrum)

5. A randomized, 24-week treatment, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of dupilumab 300 mg every other week, in patients with bilateral nasal

polyposis on a background therapy with intranasal corticosteroids: Sanofi (deelnemend centrum)

De belangen zijn besproken. Betrokkene participeert vanwege specifieke expertise op het gebied van allergie in de keel, neus en oorheelkunde

Stengs

Lid vakgroep KNO en HHO chirurgie Rijnstate Ziekenhuizen als KNO arts/ aangezichtschirurg

Voorzitter vakgroep: onbetaald

lid allergie werkgroep: onbetaald

lid aangezichtswerkgroep: onbetaald

Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens vacatieregeling (visitatie)

commentaar ronde NHG standaard allergische rhinitis: onbetaald

Masterclasses Allergie opgestart om te komen tot een richtlijn voor de allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn.

Geen

De Groot

Allergoloog Reinier de Graaf Groep, Delft

Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MILAN

Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello

Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immunotherapie, waardoor dit onderwerp buiten de afbakening van de richtlijn valt.

Aalberse

Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam

NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt.

Geen

Geen

Kappen

Longarts Franciscus

Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperia! college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald)

Lid: Commissie kwaliteit NVAL T (onbetaald)

Lid: Sectie Astma NVAL T (onbetaald)

2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie

Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt.

Mansour

Vertegenwoordiging van het NOG: Nederlands Oogheelkunde Gezelschap. Werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen Nijsmellinghe Drachten

Voorzitter OOG (wetenschappelijke vereniging), lid Fischerstichting, lid Catharina heerd stichting, advieslid Sjogren’s patiëntenvereniging, alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald

Geen

Geen

Liem

Kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

De Vries

Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten

Secretaris is vrijwilligerswerk, onbetaald.

Geen

Geen

Bannier (meelezer)

Kinderarts-pulmonoloog Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen

Leereveld (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Hofstede (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. Daarnaast is er een module opgenomen over zelfmedicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), College van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Artsenfederatie (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaat van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.