Oogsymptomen bij allergie van de bovenste luchtwegen

Laatst beoordeeld: 12-02-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van oogsymptomen bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen?

Aanbeveling

Behandel een patiënt met alleen oogsymptomen met lokale antihistaminica en/of mestcel stabilisatoren oogdruppels. Besteed aandacht aan mogelijke neussymptomen bij allergische conjunctivitis.

 

Overweeg een patiënt met zowel oog- als nasale symptomen:

  • te behandelen met nasale corticosteroïden of;
  • door te verwijzen naar een KNO-arts of allergoloog.

 

Vertel de patiënt dat het gebruik van intra-nasale corticosteroïden over het algemeen kan worden gecontinueerd bij glaucoom. Adviseer de patiënt die bekend is met glaucoom om de oogboldruk te laten controleren.

 

Verwijs de patiënt door naar een oogarts:

  • bij een toename of ontstaan van oogklachten tijdens de behandeling;
  • als de oogklachten na behandeling met antihistaminica en/of mestcelstabilisatoren oogdruppels of nasale corticosteroïden langer dan 6 weken aanhouden.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De beschikbare literatuur die lokale nasale corticosteroïden vergelijkt bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen is zeer beperkt. Er waren geen pragmatische studies beschikbaar die lange termijneffecten rapporteerden. Wel waren er drie provocatiestudies beschikbaar, waarbij alleen korte termijn resultaten gemeten zijn bij een zeer gering aantal patiënten (totaal 134 patiënten in de 3 studies). Resultaten van deze studies waren inconsistent of de gevonden verschillen waren niet klinisch relevant. Daarnaast was er in alle studies sprake van risico op bias, waardoor de bewijskracht van de resultaten zeer laag is en er op basis van de gevonden literatuur geen uitspraak gedaan kan worden welke behandeling de voorkeur heeft bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen.

 

Op basis van de gevonden literatuur kan er geen uitspraak gedaan worden welke behandeling de voorkeur heeft bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen. Het is daarom belangrijk om bij de keuze van de behandeling ook andere aspecten mee te wegen, zoals andere symptomen en mogelijke bijwerkingen.

 

Bij een patiënt die voornamelijk oogsymptomen ervaart heeft het gebruik van lokale oogdruppels met antihistaminica of mestcelstabilisatoren zonder conserveermiddelen de voorkeur. Conserveer middelen veroorzaken schade aan de ‘oculair surface’ (oogoppervlak) bij lang gebruik. Een allergisch oog heeft een gecompromitteerd oculair surface.

 

Langdurig gebruik van intra-nasale corticosteroïden leidt, in mensen zonder glaucoom of oculaire hypertensie, niet tot significante intra-oculaire veranderingen waaronder glaucoom (Marcus, 2012; Valenzuela, 2019).

 

Er is onvoldoende informatie beschikbaar om iets te kunnen zeggen over het eventueel ontsporen van een bestaand glaucoom door langdurig nasale corticosteroïden gebruik (Yuen, 2013). Daarmee is langdurig nasale corticosteroïdgebruik niet gecontra-indiceerd bij een bestaand glaucoom, maar kan het op proef staken van reeds langdurig voorgeschreven nasale corticosteroïden bij een ernstig en/of niet goed gereguleerd glaucoom worden overwogen. Gezien de theoretische kans, adviseer de patiënt die bekend is met glaucoom om de oogboldruk te laten controleren.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Zowel nasale corticosteroïden als oogdruppels zijn beide redelijk eenvoudig door de patiënt aan te brengen. Nasale corticosteroïden hoeven één tot tweemaal daags gebruikt te worden, antihistaminica oogdruppels tweemaal daags en mestcel stabilisatoren viermaal daags. Het klinische beeld is het belangrijkste bij de keuze voor de behandeling.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het verschil in kosten van het gebruik van nasale corticosteroïden of antihistaminica en mestcel stabilisatoren is verwaarloosbaar.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De werkgroep is van mening dat er vanuit de overige relevante stakeholders er geen bezwaren zijn om één van beide interventies aan te bevelen.

 

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep voorziet geen problemen op het gebied van haalbaarheid of implementatie. Beide behandelingen kunnen worden voorgeschreven door de behandeld arts.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de gevonden literatuur kan er geen uitspraak gedaan worden welke behandeling de voorkeur heeft bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen. Het is daarom belangrijk de keuze van de behandeling te bepalen op basis van het klinische beeld dat het meest op de voorgrond staat.

Inleiding

Er is geen duidelijke richtlijn voor de behandeling van allergische rhinoconjunctivitis.

 

Verschillende disciplines zijn betrokken bij de behandeling van oogsymptomen bij patiënten met allergische rhinoconjunctivitis. Eén van de belangrijkste en regelmatige gebruikte medicaties zijn corticosteroïden in de vorm van oogdruppels of als neussprays, maar ook antihistaminica of mestcel stabilisatoren in de vorm van oogdruppels kunnen worden gebruikt. Het is onduidelijk welk middel de voorkeur heeft. Daarom is er behoefte aan een duidelijke richtlijn voor de behandeling van oogsymptomen bij patiënten met een allergische rhinoconjunctivitis.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in oogsymptomen bij behandeling met corticosteroïde neusspray (Fluticasone furoate of Mometasone furoate) in vergelijking met behandeling met oogdruppels (olopatidine).

 

Bronnen: Baroody, 2013; Rosenwasser, 2008; Spangler, 2003

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in bijwerkingen bij behandeling met corticosteroïde neusspray (Fluticasone furoate of Mometasone furoate) in vergelijking met behandeling met oogdruppels (olopatadine).

 

Bronnen: Rosenwasser, 2008; Spangler, 2003

 

Geen

GRADE

De mate van allergie na behandeling met een corticosteroïde neusspray in vergelijking met antihistamine oogdruppels is onbekend. Geen van de studies rapporteert mate van allergie.

 

Bronnen: -

Samenvatting literatuur

De literatuuranalyse is gebaseerd op drie RCT’s met een Nasal allergen model (NAC) en/of Conjunctival allergen challenge model (CAC) studieopzet (Baroody, 2013; Rosenwasser, 2008; Spangler, 2003). De uitkomstmaten werden op enkele minuten na de CAC of NAC gerapporteerd. De studiepopulatie betrof zowel patiënten met een allergische (rhino)conjunctivitis (Rossenwasser, 2008, Spangler, 2003) als een allergie van de bovenste luchtwegen (Baroody, 2013).

Geïncludeerde studies vergeleken behandeling met nasale corticosteroïden (fluticasone furoate of mometasone furoate) versus oogdruppels (olopatidine, met anti-histaminicum werking); orale antihistaminica of een placebo controlegroep in verschillende behandelarmen. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag werden enkel de resultaten van de studies geëxtraheerd waarbij corticosteroïd neussprays vergeleken werden met oogdruppels.

 

Beschrijving van de studies

De RCT van Baroody (2013) vergeleek een corticosteroïde neusspray (Fluticasone furoate (FF)) in combinatie met placebo oogdruppels met Olopatadine (OLO) oogdruppels in combinatie met een placebo neusspray. In deze studie werden 21 volwassen patiënten met seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen en een respons op basis van een neusprovocatietest geïncludeerd. De studieopzet was een Nasal allergen model (NAC) met gerandomiseerd cross-over design en een uitdovingsperiode van 2 weken.

 

De RCT van Rosenwasser (2008) vergeleek een corticosteroïde neusspray (Fluticasone furoate) met Olopatadine oogdruppels in een studieopzet met Conjunctival Allergen Challenge (CAC) model. Volwassen patiënten (n=40) met allergische conjunctivitis en een geschiedenis van oogsymptomen (vastgesteld middels een positieve huidtest) kwamen in aanmerking voor deelname. Uitkomstmaten werden op 2 meetmomenten (dag 0 en na 7 dagen) gerapporteerd.

 

De RCT van Spangler (2003) vergeleek een corticosteroïde neusspray (Mometasone furoate; MF)) in combinatie met placebo oogdruppels en placebo tabletten met olopatadine oogdruppels in combinatie met placebo neusspray en placebo tabletten. Volwassen patiënten met allergische rhinoconjunctivitis (n=73) werden geïncludeerd. De studie paste zowel het conjunctival allergen challenge (CAC) model als het nasal allergen challenge (NAC) model toe. De resultaten voor oogsymptomen zijn in deze studie alleen gerapporteerd voor de patiënten in de CAC-groep (n=32) omdat er geen significante oogsymptomen optraden bij toepassing van het NAC-model.

 

Resultaten

Oogsymptomen - jeuk

Baroody (2013) rapporteerde de Total Eye Symptoms Score Difference (TESSD) (waterige en jeukende ogen) gemeten op een schaal van 0 tot 3 (0= geen symptomen tot 3 = ernstige symptomen). De totale score is een verschilscore en geeft een waarde in de range van -36 tot 36. De mediaan in verandering in de totale score in de FF-groep was 0 (range: -6 tot 11) ten opzichte van een toename in de OLO groep van 2,5 (range: 0 tot 26), p<0,03 in het voordeel van de FF-groep. Rosenwasser (2008) rapporteerde jeuk op een schaal van 0 tot 4 op twee verschillende meetmomenten (dag 0 en dag 7) en op 3, 5 en 7 minuten na de NAC. Op alle gemeten tijdstippen werd minder jeuk gerapporteerd in de OLO-groep in vergelijking met de FF-groep (p<0,0001). Spangler (2003) beschreef jeuk aan het oog door patiënten op een schaal van 0 tot 4 gerapporteerd op 3, 5 en 7 minuten na de NAC. Op 3 en 5 minuten werd er een grotere afname in jeuk gerapporteerd in de OLO-groep vergeleken met de MF groep (p= 0,003 respectievelijk 0,007). Er werd geen significant verschil gerapporteerd op 7 minuten.

 

Oogsymptomen - roodheid

Rosenwasser (2008) rapporteerde roodheid van het oog op een schaal van 0 tot 4. Op het eerste meetmoment (dag 0) werden statistisch significante verschillen in het voordeel van de OLO-groep gerapporteerd (op 7, 15 en 20 minuten na de CAC). Op het tweede meetmoment (dag 7) werden alleen op 7 minuten na de CAC significante verschillen gerapporteerd voor roodheid aan het oog. In de studie van Spangler (2003) werd roodheid van het oog beoordeeld op een schaal van 0 (= geen) tot 4 (= zeer ernstig). Er werden geen data gerapporteerd maar er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen de OLO groep vergeleken met de MF-groep.

 

Oogsymptomen - zwelling van de conjunctiva (chemosis)

Rosenwasser (2008) rapporteerde zwelling van de conjunctiva, gemeten op een schaal van 0 tot 4. Zwelling van het oogbindvlies was tijdens alle tijdstippen gunstiger in de OLO-groep (eerste meetmoment, p=0,036, tweede meetmoment p=0,039) ten opzichte van de FF groep. Het verschil was echter niet klinisch relevant.

 

Baroody (2013) en Spangler (2003) rapporteerden geen data met betrekking tot zwelling van de conjunctiva.

 

Oogsymptomen - zwelling van het ooglid

Rosenwasser (2008) rapporteerde zwelling van het ooglid, gemeten op een schaal van 0 tot 3. Zwelling van het ooglid verschilde bij het eerste meetmoment alleen na 7 minuten (p=0,002) en bij het tweede meetmoment op alle tijdstippen (p=0,047) tussen de behandelarmen. Deze verschillen waren niet klinisch relevant. Baroody (2013) en Spangler (2003) rapporteerden geen data met betrekking tot zwelling van het ooglid.

 

Oogsymptomen - tranende ogen

Rossenwasser (2008) rapporteerde tranende ogen (aanwezig of afwezig). Op beide meetmomenten waren er statistisch significante verschillen ten gunste van de OLO-groep vergeleken met de FF-groep (meetmoment 1, p<0,01, meetmoment 2 p=0,041). Deze verschillen waren echter niet klinisch relevant.

 

Bijwerkingen/complicaties

In de studie van van Baroody (2013) werden bijwerkingen niet gerapporteerd. Rosenwasser (2008) rapporteerde één geval van bijwerkingen (niet gerelateerd aan de behandeling) in de FF-groep en één geval van bijwerkingen in de OLO-groep. In de studie van Spangler (2003) werden in beide behandelarmen geen bijwerkingen gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten jeuk en roodheid is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie) naar ‘zeer laag’.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten zwelling aan het oogbindvlies, zwelling aan het ooglid en tranende ogen is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie) naar ‘zeer laag’.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met 3 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten en cases (imprecisie) naar ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit van lokale nasale corticosteroïden bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen in vergelijking met oogdruppels (antihistaminica of mestcel stabilisatoren) alleen?

 

P: kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen met oogsymptomen;

I: lokale nasale corticosteroïden;

C: antihistaminica of mest cel stabilisatoren (oogdruppels);

O: mate van allergie, oogsymptomen (roodheid, jeuk/tranen, zwelling), bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mate van allergie en oogsymptomen (roodheid, jeuk/tranen, zwelling), voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en bijwerkingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen, maar hanteerde dit in de studies gebruikte grenzen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 25 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies die een behandeling met een corticosteroïd neussprays vergelijken met behandeling met oogdruppels (antihistaminica of mestcel stabilisatoren). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 398 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • voldoen aan de PICO.
  • studies die patiënten met een vorm van allergische conjunctivitis includeerden, met inbegrip van studies met allergeen provocaties.
  • studies met een vergelijking; corticosteroïden neusspray versus oogdruppels (antihistaminica of mestcel stabilisatoren/placebo). Studies die lokale nasale corticosteroïden vergeleken met orale of andere nasale medicatie, of combinaties daarvan werden niet meegenomen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 13 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn 3 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studie opzet van de artikelen (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

  1. Baroody FM, Logothetis H, Vishwanath S, Bashir M, Detineo M, Naclerio RM. (2013). Effect of intranasal fluticasone furoate and intraocular olopatadine on nasal and ocular allergen-induced symptoms. Am J Rhinol Allergy, 27(1):48-53. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3841. PMID: 23406601.
  2. Marcus, M. W., Müskens, R. P., Ramdas, W. D., Wolfs, R. C., De Jong, P. T., Vingerling, J. R., et al. (2012). Corticosteroids and Open-Angle Glaucoma in the Elderly. Drugs & aging, 29(12), 963-970.
  3. Ozkaya, E., Ozsutcu, M., & Mete, F. (2011). Lack of ocular side effects after 2 years of topical steroids for allergic rhinitis. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 48(5), 311-317.
  4. Rosenwasser LJ, Mahr T, Abelson MB, Gomes PJ, Kennedy K. (2008). A comparison of olopatadine 0.2% ophthalmic solution versus fluticasone furoate nasal spray for the treatment of allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Proc., 29(6):644-53. doi: 10.2500/aap.2008.29.3176. PMID: 19063816.
  5. Spangler DL, Abelson MB, Ober A, Gotnes PJ. (2003). Randomized, double-masked comparison of olopatadine ophthalmic solution, mometasone furoate monohydrate nasal spray, and fexofenadine hydrochloride tablets using the conjunctival and nasal allergen challenge models. Clin Ther.,25(8):2245-67. PMID: 14512132.
  6. Valenzuela V, liu JC, Vila PM, Simon L, Doering M, lieu JE. (2019) Intranasal corticosteroids do not lead to ocualr changes. A systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope:129:6-12.
  7. Yuen, D., Buys, Y. M., Jin, Y. P., Alasbali, T., & Trope, G. E. (2013). Effect of beclomethasone nasal spray on intraocular pressure in ocular hypertension or controlled glaucoma. Journal of glaucoma, 22(2), 84-87.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Baroody, 2013

Type of study: Randomised, double-blind, double-dummy placebo controlled trial

 

Setting and country: Single center, US

 

Funding and conflict of interest :

Sponsor: University of Chicago Collaborator:

GlaxoSmithKline

Inclusion Criteria:

 

Males and females 18- 45 years

 

History of grass and/or ragweed allergic rhinitis.

 

Positive skin test to grass and/or ragweed antigen.

 

Positive response to screening nasal challenge.

 

Exclusion Criteria:

 

Physical signs or symptoms suggestive of renal, hepatic or cardiovascular disease.

 

Pregnant or lactating women.

 

Upper respiratory infection < 14 d of study start

 

Forced expiratory volume at one second (FEV1) <80% of predicted at screening for subjects with history of mild asthma.

 

N total at baseline:

N=21

Intervention: n=21

Control: n=21

 

Important prognostic factors:

 

Age (year)

31.1 (6.89)

 

Sex: 66.7% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

4 treatment arms (N=20)

randomized to receive 1 week of one of four treatments:

 

Fluticasone furoate (FF, also known as Veramyst) nasal spray 2 puffs in each nostril daily, 110ug daily and PL eye drops (FF/PL)

 

Placebo eye drops used were lubricant eye drops with active ingredients of 0.3% glycerin and 1.0% propylene glycol and the placebo nasal spray was provided by GlaxoSmithKline

PL nasal spray and olopatadine (OLO) intraocular 0,2% ophthalmic solution 0.2% ophthalmic solution (PL/OLO),

 

 

Length of follow up:

2 weeks

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

N= 1

subject was removed from the study due to upper respiratory tract infection

Total Eye Symptoms Score Difference

 

2 eye symptoms (watery and itchy) scale: 0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe.

 

The outcome is the total of the score differences (i.e. score after each dose subtracted by diluent challenge score) summed across doses, symptoms (watery and itchy), and eyes (left and right).

 

integer value ranging from -36 to 36.

 

( Time Frame: 50 minutes (duration of 3 nasal challenges and 2 washout periods) )

 

Median (range) change in TESS

PL/PL: 6 (0 to 23)

FF/PL: 0 (-6 to 11)

PL/OLO: 2.5 (0 to 26)

FF/OLO: 1.5 (-9 to 16)

P <0.001

FF/PL versus PL/OLO p<0.03

 

 

Nasal allergen model (NAC)

Cross-over, 2-week washout period

 

Other treatment arms

-placebo (PL) nasal spray and PL eye drops (PL/PL),

-FF nasal spray and olopatadine (OLO) 0.2% ophthalmic solution (FF/OLO).

 

Rosenwasser, 2008

Type of study:

Randomised, placebo controlled trial, CAC study

 

Setting and country: Single center, USA

 

Funding and conflict of interest:

‘This study was funded by an unrestricted grant from Alcon Laboratories, Inc. TX; Dr Rosenwasser serves on the advisory board and speakers bureau for Alcon; Dr Mahr serves on the advisory board and speakers bureau for Alcon and has received research support from Alcon; Dr Abelson and Mr. Paul Gomes are employed by Ophthalmic Research Associates of North Andover, MA which received grant/research support for conducting this study; Dr Abelson also consults widely in pharmaceuticals, including for Alcon Laboratories.’

Inclusion criteria:

 

≥18yr age

 

Positive history of ocular allergies

 

Willing to refrain from all disallowed medications

 

Exclusion criteria:

 

Known sensitivities to study medications

 

Interfering ocular or systemic indication (narrow angle glaucoma, blepharitis, clinical diagnosis of dry eye, active infection, ocular surgical intervention < 3 months, poorly controlled diabetes or hypertension, asthma)

 

Use of any systemic or ocular H1-antihistamines, mast cell stabilizers, prostaglandins, ocular nonsteroidal anti-inflammatory drugs < 7 days

 

Use of any inhaled, ocular, topical, or systemic corticosteroid < 2 weeks.

 

pregnancy

 

 

 

N total at baseline:

N= 60

Intervention: N=20

Control: N=20

 

 

Important prognostic factors:

 

Age

FF: 46,4 (12,7)

OLO: 45,8 (11,6)

 

Sex

63,3 %M

 

OLO: 75

FF: 65

 

Groups comparable at baseline?

 

Fluticasone furoate nasal spray in both nostrils (n=20)

 

 

Olopatadine 0,2% ophthalmic solution in both eyes (n=20)

 

Length of follow up:

3 weeks

20 min/visit

 

Loss-to-follow-up:

 

 

Incomplete outcome data:

-

Ocular itching:

(scale 0-4)

 

Visit 3

I: FF

Baseline: 0

3 min: 2.0

5 min: 2.1

7 min: 2.0

 

C: OLO

Baseline: 0

3 min: 0.6

5 min: 0.7

7 min: 0.7

 

Visit 4

I: FF

Baseline: 0

3 min: 2.0

5 min: 2.1

7 min: 2.0

 

C: OLO

Baseline: 0

3 min: 0.3

5 min: 0.5

7 min: 0.5

 

p<0.0001

 

Ocular redness

(scale 0-4)

 

Chemosis

(scale 0-4)

Visit 3

P <0.036

Visit 4

P <0.039

Not clinically significant

 

Lid swelling

(scale 0-3)

Visit 3

At 7 min only

P =0.0024

Visit 4

P <0.047

Not clinically significant

 

Tearing

(absent or present)

Visit 3

P <0.01

Visit 4

P <0.041

Not clinically significant

 

Adverse events

FF: n=1 (not treatment related)

OLO: n=1

Conjunctival allergen challenge (CAC)-model

 

Subjects with a positive skin test (performed within the last 24 months) to cat hair/ dander, grasses, ragweed, or trees were screened.

 

4 treatment arms:

-Placebo eye drops (Tears natural) in both eyes (n=10)

-Placebo (saline) nasal spray in both nostrils (n= 10)

 

Spangler, 2003

Type of study: randomized, double-masked clinical study

 

Setting and country: single-center, USA

 

 

Funding and conflict of interest :

study was supported by an unrestricted grant from Alcon Laboratories, Inc.,

Fort Worth, Texas.

“The authors have no proprietary interest in the products studied.”

Inclusion criteria:

 

≥18 years,

 

able to follow study instructions,

 

willing to avoid disallowed medications (systemic or topical antihistamines, corticosteroids,

mast-cell stabilizers, acetylsalicylic acid, decongestants, or any other ophthalmic or nasal preparations) during a prestudy washout period and during the study itself.

 

positive history of allergic rhinoconjunctivitis,

 

positive skin test result within 2 years of visit 1,

 

positive CAC within the past year.

 

discontinued use of contact lenses 3 days before first visit and throughout the study

 

N total at baseline: N=73

A: 34

B: 39

 

CAC: N=32

 

Important prognostic factors:

N=73

Age, years

Mean (range)

42.5 (21-73)

 

Sex:

42.5%M

 

Groups comparable at baseline? Unclear

 

 

Mometasone furoate monohydrate 50-pg nasal spray, placebo topical solution, and placebo

tablets;

 

 

Subjects were instructed to instill 1 drop of the ophthalmic solution into each eye twice daily, take 1 tablet once daily, and administer 2 sprays of the nasal spray once daily.

Olopatadine 0.1% ophthalmic solution, placebo nasal spray, and placebo tablets;

 

Length of follow-up:

14 (±2) days

 

Loss-to-follow-up:

N=1 lost to follow-up at visit 3 (group A)

 

Incomplete outcome data:

Tear and nasal lavage samples were collected from 64 subjects, but adequate sample volume was obtained from only 48 (23 CAC, 25 NAC).

 

Ocular itching

Subjects rated ocular itching on a scale from 0 to 4

 

I: mometasone

3 min: 1.8

5 min: 2.0

7 min: 1.8

 

C: olopatadine

3 min: 0.6

5 min: 0.8

7 min: 1.2

 

“There was a significantly greater reduction

in ocular itching

with olopatadine

compared with mometasone

at 3 minutes after challenge

(P = 0.003)

and 5 minutes after challenge

(P = 0.007)”

 

Using slit-lamp biomicroscopy the investigator rated redness and chemosis on a scale from 0 = none to 4 = extremely severe

 

Conjunctival redness

(average of 3 vessel beds)

No data reported

“No statistical significant difference between the groups”

 

Chemosis

Not reported

 

Eyelid swelling

(scale from 0 to 3)

Not reported

 

Adverse events

None reported

Conjunctival allergen challenge (CAC) and nasal allergen challenge (NAC) models.

 

Only subjects CAC model included (n=32). NAC yielded no clinically significant ocular signs and symptoms.

 

Qualifying subjects were randomized equally to 1 of 3 treatment arms;

 fexofenadine hydrochloride 180-mg tablets, placebo topical solution, and placebo nasal spray not included

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Baroody, 2013

Method not described

 

Subjects received (..)

Unclear

Unlikely, double-blind, double dummy

Unlikely, double-blind, double dummy

Unlikely, double-blind, double dummy

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Rosenwasser, 2008

Method not described

 

“Qualified subject were then randomly assigned to one of the following treatment groups (…)”

Unclear

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Spangler, 2003

Method not described

 

“Qualifying subjects were randomized equally to 1 of 3 treatment arms (…)”

Unclear

Unlikely, double-masked

Unlikely, double-masked

Unlikely, double-masked

Likely

Unlikely

Unclear

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

No authors listed (editorial), 2008

Narrative review

Yanez, 2002

Voldoet niet aan PICO

Gong, 2012

Voldoet niet aan PICO

Hong, 2011

Voldoet niet aan PICO

Kam, 2017

Voldoet niet aan PICO

Bielory, 2008

Voldoet niet aan PICO

Figus, 2010

Voldoet niet aan PICO

Meltzer, 2011

Voldoet niet aan PICO

Sardana, 2010

Voldoet niet aan PICO

Naclerio, 2008

Narrative review

Ratner, 2002

Narrative review

Keith, 2009

Voldoet niet aan PICO

Villa, 2011

Narrative review

Wolthers, 2013

Voldoet niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-02-2020

Laatst geautoriseerd : 12-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Oogsymptomen

NVKNO

2019

2024

5 jaarlijks

NVKNO/ NOG

Nieuwe literatuur

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn kreeg goedkeuring door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) en de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogd de kwaliteit van zorg en het komen tot een goede klinische besluitvorming bij de behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten te verhogen. Deze zorg behelst zowel de diagnostiek als behandeling van de allergie en aandacht voor de bijkomende co-morbiditeit. Daarnaast beoogt deze richtlijn een uniform beleid ten aanzien van het doorverwijzen en terugverwijzen van de patiënt te geven. Deze zorg wordt geleverd in de eerste lijn en in verschillende groepen binnen tweede en derde lijn, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de tweede en derde lijn zorg voor volwassenen en kinderen met allergische klachten van de bovenste luchtwegen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (voorzitter)
  • Prof. Dr. W.J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. C.H.M. (Cor) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. K. (Khaled) Mansour, oogarts, Tjongerschans, Heerenveen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Dr. O. (Olivia) Liem, kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten

 

Meelezer

  • Drs. M.A.G.E. (Michiel) Bannier (meelezer), kinderarts-pulmonoloog, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van

  • D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Ensink (voorzitter)

KNO-arts in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen

Lid Adviescommissie Richtlijn Kennisinstituut Medisch Specialisten

Lid Richtlijn commissie NVKNO

Geen

Geen

Fokkens

Hoogleraar Keel-neus-Oorheelkunde

Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Secretaris generaal ERS: onbetaald

Editor in Chief Rhinology: onbetaald

Editor in Chief Rhinology online: onbetaald

Accociate Editor Allergy: betaald

Werkgroep ARIA

EUFOREA

 

ZonMw

MEDA

EU

Studies 1 en 2 zijn in patiënten met rhinitis en kunnen m.i. gezien worden als COI. Studies 3-5 zijn studies naar patiënten met neuspoliepen.

1. BM4SIT: Novel concept for Birch Pollen Allergy Treatment (immunotherapie hooikoorts, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is coördinerend centrum, geïnitieerd vanuit de industrie (Biomay AG) ondersteund door EU

2. Control in patients with allergic rhinitis (hooikoorts): MEDA (principal investigator)

3. Clinical Benefit and cost effectiveness of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): ZonMw (principal investigator)

4. Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd, fase II onderzoek om de behandeling met meerdere doses AK001 bij patiënten met matige tot ernstige polyposis nasi te beoordelen: Allakos (deelnemend centrum)

5. A randomized, 24-week treatment, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of dupilumab 300 mg every other week, in patients with bilateral nasal

polyposis on a background therapy with intranasal corticosteroids: Sanofi (deelnemend centrum)

De belangen zijn besproken. Betrokkene participeert vanwege specifieke expertise op het gebied van allergie in de keel, neus en oorheelkunde

Stengs

Lid vakgroep KNO en HHO chirurgie Rijnstate Ziekenhuizen als KNO arts/ aangezichtschirurg

Voorzitter vakgroep: onbetaald

lid allergie werkgroep: onbetaald

lid aangezichtswerkgroep: onbetaald

Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens vacatieregeling (visitatie)

commentaar ronde NHG standaard allergische rhinitis: onbetaald

Masterclasses Allergie opgestart om te komen tot een richtlijn voor de allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn.

Geen

De Groot

Allergoloog Reinier de Graaf Groep, Delft

Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MILAN

Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello

Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immunotherapie, waardoor dit onderwerp buiten de afbakening van de richtlijn valt.

Aalberse

Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam

NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt.

Geen

Geen

Kappen

Longarts Franciscus

Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperia! college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald)

Lid: Commissie kwaliteit NVAL T (onbetaald)

Lid: Sectie Astma NVAL T (onbetaald)

2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie

Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt.

Mansour

Vertegenwoordiging van het NOG: Nederlands Oogheelkunde Gezelschap. Werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen Nijsmellinghe Drachten

Voorzitter OOG (wetenschappelijke vereniging), lid Fischerstichting, lid Catharina heerd stichting, advieslid Sjogren’s patiëntenvereniging, alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald

Geen

Geen

Liem

Kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

De Vries

Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten

Secretaris is vrijwilligerswerk, onbetaald.

Geen

Geen

Bannier (meelezer)

Kinderarts-pulmonoloog Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen

Leereveld (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Hofstede (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. Daarnaast is er een module opgenomen over zelfmedicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), College van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Artsenfederatie (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaat van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.