Conservatieve behandeling bij allergie van de bovenste luchtwegen

Beoordeeld: 12-02-2020

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van conservatieve behandeling bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen in vergelijking met placebo/ geen behandeling?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat is de effectiviteit van huisstofmijtwerende behandelingen?
Wat is de effectiviteit van behandelingen gericht op huisdieren?
Wat is de effectiviteit van zoutoplossing?

Aanbeveling

Adviseer niet om hepafilters te gebruiken bij een bewezen allergie van de bovenste luchtwegen.

Adviseer niet om mijtwerende hoezen te gebruiken bij een bewezen huisstofmijten allergie.

Adviseer om geen nieuw huisdier te nemen bij een bewezen huisdieren allergie.

Overweeg behandeling met zoutoplossing als aanvullende behandeling op medicamenteuze behandeling.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hepafilters

Het gebruik van hepafilters liet geen klinisch relevant verschil zien in de allergische symptoomscore (Sheikh, 2010, zeer lage evidence), veranderingen ten aanzien van kwaliteit van leven of bijwerkingen werden niet vermeld.

Mijtwerende hoezen

Het review van Sheikh (2010) omvat een aantal gerandomiseerde studies; en ook een cross-over studie, die kijken naar het effect van mijtwerende hoezen op symptomen van een niet-seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen. De review concludeert dat het waarschijnlijk is dat mijtwerende hoezen niet leiden tot vermindering van klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van placebomatrashoezen of gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Behandeling gericht op huisdieren

De enige studie die voorhanden is, is een oude studie uit 2003 die methodologisch matig van opzet is. De bewijskracht werd verlaagd van hoog naar laag. Na een zeer rigoureus dagelijks schoonmaakregime werden na 8 maanden afname in symptomen gevonden met betrekking tot neusverstopping, rhinorrhoe en jeuk (Bjornsdottir, 2003). De overige uitkomstmaten werden niet of onvoldoende beschreven.

Zoutoplossingen

De bewijskracht van de meerderheid van de uitkomstmaten waarin zoutspoelen werd vergeleken met placebo; nasale steroïden en antihistaminica is laag tot zeer laag. De belangrijkste reden is voornamelijk dat in het grootste deel van de studies een laag aantal patiënten werd geïncludeerd en beperkingen hadden in de onderzoeksopzet.

In de Nederlandse praktijk werd voorheen regelmatig benadrukt dat een aantal conservatieve behandelingen een belangrijke bijdrage leverden aan het verlagen van de zogenaamde allergene load. Vaak waren deze beweringen gebaseerd op, vaak mondeling overgedragen, ervaringen uit het verleden.

De search die in het kader van het schrijven van deze richtlijn werd verricht met betrekking tot conservatieve maatregelen (hepafilters, huisdieren maatregelen en zout spoelen) in de behandelingen voor allergie geeft weinig bewijs dat conservatieve behandelingen alleen een belangrijke rol hebben in het behandelen van een allergie van de bovenste luchtwegen. Echter de nadelen en bijwerkingen van dergelijke toepassingen zijn zeer beperkt over het algemeen eenvoudig toepasbaar. Veel conservatieve behandelingen worden daarom getolereerd onder het mom van: baat het niet dan schaadt het niet. De behandelaar zal dus met enige kritische blik moeten overwegen of conservatieve behandeling met hepafilters en gladde vloeren en zoutspoelingen daadwerkelijk allergie behandelt.

Het toepassen en aanvragen van hoezen voor huisstofmijtenreductie werd voorheen als ongemakkelijk ervaren. Deze bevindingen werden in het review van Sheikh (2010) bevestigd; zowel verbale instructies met betrekking tot huisstofmijtreductie als een studie met placebo beddengoed toonden beiden, met redelijke evidence aan dat matrashoezen symptomen niet reduceerden.

Over het effect van huisdieren en allergie is zeer weinig gepubliceerd. Het enige betrouwbare onderzoek is uit 2003 van Bjornsdottir. Vanwege de duidelijke relatie tussen huisdieren en allergische klachten is het raadzaam dat in de toekomst hier meer nadruk op komt te liggen. Geeft heeft het verwijderen van het huisdier echt zo veel effect of zijn er ook andere conservatieve opties? Er is wel bewijs dat zogenaamde “hypo-allergene” dieren niet bestaan en deze moeten daarom ook niet gepromoot moeten worden (Nicholas, 2011; Vredegoor, 2012).

Een andere conservatieve behandeling voor allergie is het zoutspoelen van de neus. Zoutspoelingen worden veel toegepast in de dagelijkse praktijk, bij verkoudheid/griep, sinusitis-klachten maar ook na operatieve ingrepen. De Cochrane review van Head (2018), met 14 geïncludeerde studies, toonde voor zout spoelen alléén zowel op de korte als lange termijn significante effecten vergeleken met placebo. Tussen zout versus nasale corticosteroïden zouden er zowel op korte als lange termijn in de regel geen klinisch relevante verschillen aanwezig zijn. Het spoelen met zout in de 1e 4 weken als additionele behandeling bij een medicamenteuze therapie voor allergie van de bovenste luchtwegen toonde ook geen significant verschil aan (Head, 2018).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Veel conservatieve behandelingen moeten lang worden volgehouden wil het een klinisch relevant effect hebben; spoelen met zout is een vrij intensieve behandeling die zelden door veel patiënten langdurig wordt gecontinueerd, ook het uit huis plaatsen van een huisdier zal voor veel patiënten op basis van gehechtheid niet aan de orde zijn in de praktijk. Tenslotte vereist het reduceren van huisstofmijt een dermate strikt schoonmaak regime met uitgebreide saneringsadviezen dat dit in de praktijk meestal niet uitvoerbaar zal zijn.

Kosten (middelenbeslag)

Door de hoge kosten van de mijtwerende hoezen werd ook door de ziektekosten verzekeraar kanttekeningen geplaatst bij het effect van mijtwerende hoezen. Inmiddels worden mijtwerende hoezen dan ook niet meer vergoed door de verzekering.

Hepafilters zijn over het algemeen prijzig en het effect hiervan moet dan ook nader onderzocht worden.

Het gebruik van een zoutoplossing is eenvoudig en er zijn vele manieren om een zoutoplossing toe te dienen.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De werkgroep voorziet geen bezwaren vanuit overige relevante stakeholders.

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep voorziet geen problemen op het gebied van haalbaarheid en implementatie.

Rationale

In meerdere studies lijkt er een direct effect van zoutspoelingen als wel een aanvullend effect van spoelen met een zoutoplossing bij medicamenteuze therapie.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de behandeling van klachten van een allergie van de bovenste luchtwegen dient een meer sporen beleid te worden gevoerd. In dit beleid dient, alhoewel er tot op heden weinig onderzoeken zijn gedaan, ook aandacht te worden besteed aan conservatieve behandelingsmogelijkheden voor een allergie. Het is onduidelijk of conservatieve maatregelen, zoals huisdieren uit huis plaatsen, hepafilters, gladde vloeren, mijtwerende hoezen of zout spoelen/ neusspray effectief zijn in het reduceren van klachten bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen.

Conclusies

Huisstofmijtwerende behandelingen

Hepafilters

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of hepafilters leiden tot een vermindering van klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van placebo of gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Sheikh, 2010

GRADE

Er is geen bewijs of het gebruik van hepafilters leidt tot een verbetering in kwaliteit van leven of school- of werkhervatting of bijwerkingen veroorzaakt ten opzichte van placebo bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Mijtwerende hoezen

Redelijk

GRADE

Het is waarschijnlijk dat mijtwerende hoezen niet leiden tot vermindering van klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van placebomatrashoezen of gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Sheikh, 2010

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of mijtwerende hoezen leiden tot bijwerkingen ten opzichte van placebomatrashoezen of gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Sheikh, 2010

GRADE

Er is geen bewijs of de combinatie van mijtwerende hoezen met acariciden of het hebben van gladde vloeren leidt tot een verbetering in klachten ten gevolge van allergie, kwaliteit van leven or school- of werkhervatting ten opzichte van placebo bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Gladde vloeren

GRADE

Er zijn geen studies die gladde vloeren vergeleken met placebo of gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Diergerichte interventies

Laag

GRADE

Omgevingsgerichte behandeling bij katallergie leidt mogelijk tot een grotere afname van de klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van een placebo behandeling bij kateigenaren met allergie van de bovenste luchtwegen gevoelig voor katten.

Bron: Bjornsdottir, 2003

GRADE

Er zijn geen studies die behandelingen gericht op dieren vergeleken met placebo of gebruikelijke zorg in patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op kwaliteit van leven, bijwerkingen en school- of werkhervatting.

Zoutoplossing

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het gebruik van een zoutoplossing leidt tot een afname in het aantal allergische episoden ten opzichte van gebruikelijke zorg bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Grasso, 2018

Redelijk

GRADE

Het is waarschijnlijk dat het gebruik van een zoutoplossing leidt tot een afname van de klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van geen gebruik van zoutoplossing in patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing plus farmacologische behandeling niet tot een afname in de klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van farmacologische behandeling bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het gebruik van een zoutoplossing leidt tot een afname van de klachten ten gevolge van allergie ten opzichte van nasale corticosteroïden bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

GRADE

Er zijn geen studies die het gebruik van een zoutoplossing vergeleken met nasale antihistaminica bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op de klachten ten gevolge van allergie.

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het gebruik van een zoutoplossing leidt tot een verbetering in kwaliteit van leven ten opzichte van geen gebruik van zoutoplossing bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bronnen: Head, 2018; Grasso, 2018

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing plus farmacologische behandeling tot een verbetering in kwaliteit van leven ten opzichte van farmacologische behandeling bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing niet tot een verbetering in kwaliteit van leven ten opzichte van nasale corticosteroïden bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

GRADE

Er zijn geen studies die het gebruik van een zoutoplossing vergeleken met nasale antihistaminica bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op kwaliteit van leven.

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing niet tot meer bijwerkingen ten opzichte van geen het gebruik van zoutoplossingen bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing plus farmacologische behandeling niet tot meer bijwerkingen ten opzichte van farmacologische behandeling bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

Laag

GRADE

Mogelijk leidt het gebruik van een zoutoplossing niet tot meer bijwerkingen ten opzichte van nasale corticosteroïden bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.

Bron: Head, 2018

GRADE

Er zijn geen studies die het gebruik van een zoutoplossing vergeleken met nasale antihistaminica bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op bijwerkingen of school- of werkhervatting.

GRADE

Er zijn geen studies die het gebruik van een zoutoplossing plus farmaceutische behandeling vergeleken met farmaceutische behandeling bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op school- of werkhervatting.

GRADE

Er zijn geen studies die het gebruik van een zoutoplossing vergeleken met nasale corticosteroïden bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen op school- of werkhervatting.

Samenvatting literatuur

Huisstofmijtwerende behandelingen

Beschrijving studies

De Cochrane review van Sheikh (2010) beschreef negen studies, waarvan er zeven studies aan de PICO voldeden (twee geëxcludeerde studies vergeleken acariciden met placebo). De review omvatte twee studies die hepafilters vergeleken met placebo of gebruikelijke zorg bij in totaal 49 kinderen en volwassenen met niet seizoensgebonden rhinitis en/of astma. De review omvatte vier studies die mijtwerende matrashoezen vergeleken met placebohoezen of gebruikelijke zorg bij in totaal 371 kinderen en volwassenen met allergie van de bovenste luchtwegen en een huisstofmijtallergie. Naast matrashoezen werden ook hoezen voor dekbedden en kussens gegeven (2 studies) of werd advies gegeven om beddengoed heet te wassen, dagelijks de slaapkamervloer te dweilen en gestoffeerde meubels te verwijderen uit de slaapkamer (1 studie). De review beschreef daarnaast één studie die een combinatie van mijtwerende matrashoezen en acaricide vergeleek met een placebo hoes en spray (n=25). Er werden geen studies beschreven die gladde vloeren vergeleken met placebo of gebruikelijke zorg. Beschreven uitkomstmaten overeenkomstig met de PICO waren kwaliteit van leven, bijwerkingen, werk/schoolhervatting en klachten ten gevolge van allergie.

Resultaten

Hepafilters

Klachten ten gevolge van allergie

Eén gerandomiseerde studie vergeleek hepafilters (n=20) met een placebo (n=20) op een totaalscore van rhinitis- en astmasymptomen gedurende de laatste twee weken van de interventie in patiënten met een perennial rhinitis en/of astma (6-61 jaar). Er werd geen statistisch significant verschil in symptoomscore gevonden (dag: 8,8 versus 10,4; nacht: 8,3 versus 9,9, p-waarde niet gerapporteerd) (Sheikh, 2010).

Eén cross-over studie (n=9, 10-20 jaar)) vergeleek hepafilters met gebruikelijke zorg (woning schoonmaken) op allergie van de bovenste luchtwegen symptoomscore en vond geen significante verschillen (geen data gerapporteerd) (Sheikh, 2010).

Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die data rapporteerden voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, bijwerkingen en school/ werkhervatting.

Mijtwerende hoezen

Klachten ten gevolge van allergie

Eén gerandomiseerde trial vergeleek mijtwerende matrashoezen (en daarnaast heet wassen van het beddengoed, verwijderen van gestoffeerde meubels uit de slaapkamer en dagelijks dweilen van de slaapkamer) met verbale instructies voor het verminderen van blootstelling aan huisstofmijt bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen (n=30, 6-31 jaar) op klachten ten gevolge van allergie. De gemiddelde symptoomscore nam na vier weken meer af in de interventiegroep (afname van 5 tot 2,1 punten) dan in de controlegroep (afname van 4,2 tot 3,9 punten) (gemiddeld verschil tussen de groepen -2,9 versus -0,3, p=0,03) (Sheikh, 2010).

Twee gerandomiseerde trials vergeleken het gebruik van beschermend beddengoed (matras, kussen, dekbed en laken) met placebo beddengoed in patiënten met niet seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen (n=279, 8-50 jaar) en patiënten met een huisstofmijtallergie (n=32, gemiddelde leeftijd=37,2 jaar). Na 12 maanden werd in beide studies geen verschil gevonden tussen de groepen in verandering in symptoomscores (patiënten met niet seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen - gemiddeld verschil interventie: -0,2 (95% BI: -0,5 tot 0,1); controle: -0,3 (95% BI -0,6 tot 0); p=0,48; patiënten met huisstofmijtallergie – gemiddeld verschil tussen de groepen: -2,3 (95% BI: -5,7 tot 1,2)) (Sheikh, 2010).

Eén gerandomiseerde cross-over trial vergeleek mijtwerende matrashoezen met placebo-matrashoezen in patiënten met niet seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen (n=30, gemiddelde leeftijd=30 jaar). Er was een statistisch significante afname in rhinitis en oculaire symptoomscores in alle 26 patiënten die zowel de mijtwerende (p=0,02) als de placebohoezen kregen (p=0,03). Het verschil in effect tussen de mijtwerende en placebohoezen werd niet gerapporteerd (Sheikh, 2010).

Kwaliteit van leven

Eén gerandomiseerde trial vergeleek vier groepen: (1) mijtwerende matrashoes in combinatie met acaricide (2,5% benzyl-benzonate), (2) mijtwerende matrashoes en placebo neusspray, (3) placebohoes en acaricide, en (4) placebohoes en placebo neusspray in patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen en huisstofmijtallergie (n=25, leeftijd niet gerapporteerd) op kwaliteit van leven gemeten met de Rhinitis Quality of Life Questionnaire. (RQLQ) Uitsluitend pre-post verschillen binnen groepen werden gerapporteerd en het is daarom onduidelijk of er significante verschillen tussen groepen zijn (Sheikh 2010).

Bijwerkingen

School/werkhervatting

Er waren geen studies die data rapporteerden voor de uitkomstmaat school/werkhervatting.

Gladde vloeren

Er waren geen studies die data rapporteerden voor één van de gedefinieerde uitkomstmaten.

Bewijskracht van de literatuur

Hepafilters

Klachten ten gevolge van allergie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie is gebaseerd op twee gerandomiseerde trials en start op zodoende op ‘hoog’. De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie, gebrek aan blindering en korte follow-up); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid: het was moeilijk om rhinitis en astmasymptomen te onderscheiden in één studie); en het geringe aantal patiënten (n=49, imprecisie). De bewijskracht komt zodoende uit op ‘zeer laag’.

Overige uitkomstmaten

De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, bijwerkingen en school/ werkhervatting kon niet gegradeerd worden vanwege gebrek aan bewijs.

Mijtwerende hoezen

Klachten ten gevolge van allergie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie is gebaseerd op vier gerandomiseerde trials en start zodoende op ‘hoog’. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie (2), onduidelijke blindering (1), geen intention-to-treat analyse (2)). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘redelijk’.

Bijwerkingen

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is gebaseerd op één gerandomiseerde trial (n=30) en start zodoende op ‘hoog’. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie, onduidelijke blindering) en met 2 niveaus verlaagd omdat er slechts één studie met een gering aantal patiënten (n=30, imprecisie) was. De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.

Overige uitkomstmaten

De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en school/werkhervatting kon niet gegradeerd worden vanwege gebrek aan bewijs.

Gladde vloeren

De bewijskracht voor de uitkomstmaten klachten ten gevolge van allergie, kwaliteit van leven, bijwerkingen en school/werkhervatting kon niet gegradeerd worden vanwege gebrek aan bewijs.

Behandelingen gericht op huisdieren

Beschrijving studies

Bjornsdottir (2003) voerde een gerandomiseerde trial uit naar de effectiviteit van omgevingsgerichte maatregelen ten opzichte van geen behandeling bij kateigenaren met een katallergie die weigerden hun kat uit huis te plaatsen. Deelnemers hadden een positieve huidtest met reactie op katallergenen, een positieve reactie op de radioallergosorbent test, en een reactie met nasale symptomen en verminderde nasale peakflow rate op de Fel d 1 test. De 40 deelnemers waren tussen de 15 en 60 jaar en 47,5% was vrouw. Na randomisatie werden 18 deelnemers toegewezen aan de interventiegroep en 22 deelnemers aan de controlegroep. De interventiegroep ontving de volgende omgevingsgerichte instructies: schoonmaken van muren en vloeren bij de start van de interventie; verwijderen van vloerbedekking in de slaapkamer; verwijderen van gestoffeerde meubelen in de slaapkamer; dichtdoen van kasten; vloeren, kleden en meubels wekelijks stofzuigen; tannine (looizuur) aanbrengen op kleden en gestoffeerde meubels elke twee maanden; wekelijks beddengoed op 60^oC wassen; vervangen van oude dekbedden en kussens met polyester-gevoerde dekbedden en kussens voor de deelnemer en partner; mijtwerende matrashoes en kussensloop; dagelijks de vloer dweilen en oppervlaktes nat afnemen; de kat elke twee weken wassen; de kat uit de slaapkamer houden; en slapen met de slaapkamerraam open. De instructies werden elke twee maanden herhaald. De controlegroep werd geïnstrueerd geen veranderingen aan te brengen in de woning en in het schoonmaken, en de kat kreeg wekelijks een placebopil om de indruk van een interventie te wekken. Na 8 maanden werden symptomen gemeten (range 0-10).

Resultaten

Klachten ten gevolge van allergie

Na 8 maanden werden statistisch significante verbeteringen in symptomen gevonden met betrekking tot neusverstopping, rhinorrhoe en jeuk. In de interventiegroep nam de gemiddelde score voor neusverstopping af van 3,4 (SE 0,5) tot 0,9 (SE 0,2), terwijl de score toenam in de controlegroep van 2,7 (SE 0,4) tot 2,9 (SE 0,4) (p-waarde voor verschil tussen groepen p=0,05) (Bjornsdottir, 2003). In de interventiegroep nam de gemiddelde score voor rhinnorrhoe af van 3,6 (SE 0,6) tot 1,1 (SE 0,2), terwijl de score toenam in de controlegroep van 2,6 (SE 0,3) tot 2,4 (SE 0,4) (p-waarde voor verschil tussen groepen p=0,005) (Bjornsdottir, 2003). In de interventiegroep nam de gemiddelde score voor jeuk af van 1,1 (SE 0,4) tot 0,1 (SE 0,06), terwijl de score toenam in de controlegroep van 0,9 (SE 0,4) tot 1,7 (SE 0,6) (p-waarde voor verschil tussen groepen: p<0,001) (Bjornsdottir, 2003).

Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die data rapporteerden voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, bijwerkingen en school/werkhervatting.

Bewijskracht van de literatuur

Klachten ten gevolge van allergie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie is gebaseerd op data van één gerandomiseerde trial en start op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: de methode van randomisatie is niet beschreven en data van de laatste 3 maanden follow-up is net geanalyseerd in verband met ontbrekende data voor 25% van de deelnemers) en het geringe aantal patiënten (imprecisie 1 studie, n=40). De bewijskracht komt zodoende uit op ‘laag’.

Overige uitkomstmaten

De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, bijwerkingen en school/ werkhervatting kon niet gegradeerd worden vanwege gebrek aan bewijs.

Zoutoplossingen

Beschrijving studies

De Cochrane review van Head (2018) omvatte 14 gerandomiseerde trials met in totaal 747 deelnemers (260 volwassenen en 487 kinderen). Deelnemers in de interventiegroepen spoelden met zout. Hypertone zoutoplossingen werden gebruikt in 8 studies en isotone spoelingen met zout in 5 studies (onbekend in 3 studies). De dosis per toepassing per neusgat varieerde tussen zeer laag (<5mL, 5 studies), laag (5-59 mL, 2 studies), hoog (>60 mL, 4 studies) en niet gerapporteerd (3 studies). In 7 studies werd spoelen met zout vergeleken met geen zoutoplossing. In 4 studies werden zoutoplossing met farmacologische behandeling vergeleken met enkel farmacologische behandeling, waarbij de farmacologische behandeling bestond uit nasale corticosteroïden of orale antihistaminica. In 7 studies werd zout spoelen vergeleken met nasale corticosteroïden en in 1 studie werd zout spoelen vergeleken met nasale antihistaminica. Deze laatste studie rapporteerde echter geen voor deze review relevante uitkomstmaten. De gerapporteerde uitkomsten betroffen patiënt-gerapporteerde symptoomscore (12 studies), bijwerkingen (10 studies) en kwaliteit van leven (5 studies).

Grasso (2018) beschreef een gerandomiseerde trial waarin een neusspray met isotoon zeewater (Sterimar) verrijkt met mangaan (4 pufjes per dag gedurende 5 maanden) werd vergeleken met gebruikelijke zorg. Deelnemers (18 tot 99 jaar) met een chronische allergie van de bovenste luchtwegen werden gerandomiseerd in de interventiegroep (n=30, gemiddelde leeftijd 46,6 ±1,5, 50% man) en een controlegroep (n=30, gemiddelde leeftijd 39,6 ±2,0, 56,7% man). De primaire uitkomstmaat was het aantal episodes van acute allergie van de bovenste luchtwegen en de secundaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven.

Resultaten

Klachten ten gevolge van allergie

Zout spoelen versus geen zout spoelen

Grasso (2018) mat het aantal episodes van een acute allergie van de bovenste luchtwegen in de periode voorafgaand aan de interventie en gedurende de interventie. Het aantal episodes nam af van 10,7 (SD 3,1) tot 6,3 (SD niet gerapporteerd) in de interventiegroep van 9,5 (SD 2,6) tot 9,3 (SD niet gerapporteerd) in de behandelgroep (p-waarde voor verschil tussen groepen=<0,001).

Nasale symptomen werden gemeten met de Visual Analogue Scale (VAS, range 0 tot 10) op “3-5 punts likert” schalen. De symptomen die werden gemeten varieerde per studie, maar veel gemeten symptomen waren nasale jeuk, rhinorrhoe, neusverstopping en niezen. De 7 studies die zout spoelen vergeleken met geen zout spoelen e vonden een significant grotere afname in nasale symptomen in de groep zout spoelen dan in de controlegroep zowel op korte termijn (0-4 weken, gepoolde SMD -1,3, 95% BI: -1,8 tot -0,8, Figuur 1) als op langere termijn (4 weken tot 6 maanden, gepoolde SMD -1,4, 95% BI: -2,4 tot -0,5, Figuur 2) (Head, 2018).

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

Van de 4 studies die zout spoelen plus farmacologische behandeling vergeleken met enkel farmacologische behandeling konden er 3 meegenomen worden in de meta-analyse (Figuur 3). Zowel op korte termijn (0-4 weken, gepoolde SMD -0,6, 95% BI -1,3 tot 0,2) als langere termijn (4 weken - 6 maanden, gepoolde SMD -0,3, 95% BI -0,9 tot 0,2) werd geen significante verschillen gevonden tussen de groepen in veranderingen in de klachten ten gevolge van allergie (Head, 2018). De vierde studie vond hogere gemiddelde symptoomscores na 4 weken in de nasale steroïden groep (n=17, gemiddelde score 4,2, SD niet gerapporteerd) dan in de groep die zout spoelen plus nasale steroïden kreeg (n=26, gemiddelde score 3,3, SD niet gerapporteerd) (p<0,05) (Head, 2018).

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

Van de 7 studies die zout spoelen vergeleken met intra nasale steroïden rapporteerden er 5 symptoomscores. Zowel op korte termijn (1 studie, gemiddeld verschil 1,1, 95% BI: -1,7 tot 3,8) als lange termijn (3 studies, gepoolde SMD 1,3, 95% BI: -0,9 tot 3,4, Figuur 3) werd geen significant verschil gevonden in symptoomscores (Head, 2018). Daarnaast rapporteerde één studie hogere gemiddelde scores in de zout spoel groep (n=18, gemiddelde score 6,6, SD niet gerapporteerd) dan in de nasale steroïden groep (n=17, gemiddelde score 4,3, SD niet gerapporteerd) (het verschil tussen de groepen was niet getoetst op significantie) (Head, 2018).

Zout spoelen versus intra nasale antihistaminica

Er zijn geen studies die zout spoelen vergelijken met nasale antihistaminica op de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie.

Figuur 1 Zout spoelen versus geen zout spoelen - uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie (symptomen) uitgedrukt als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD). Bron: Head (2018)

(A) Resultaten voor tot en met 4 weken follow-up;

(B) resultaten voor 4 weken tot 6 maanden follow-up.

Figuur 2 Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus enkel farmacologische behandeling - uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie (symptomen) uitgedrukt als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD). Bron: Head (2018)

(A) Resultaten voor tot en met 4 weken follow-up;

(B) resultaten voor 4 weken tot 6 maanden follow-up.

Figuur 3 Zout spoelen versus nasale corticosteroïden - uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie (symptomen) uitgedrukt als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) na 4 weken tot 6 maanden follow-up. Bron: Head (2018)

Kwaliteit van leven

In de vijf studies in de review van Head (2018) die gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven maten, werd gebruik gemaakt van de Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ, 2 studies), mini-RQLQ (1 studie), Rhinasthma® questionnaire (1 studie) en een Thaise allergische rhinoconjunctivitis vragenlijst (RCQ-36).

Zout spoelen versus geen zout spoelen

Eén van de studies die spoelen met zout vergeleek met niet zout spoelen rapporteerde kwaliteit van leven gemeten met de RCQ-36 en vond geen significant verschil tussen de groepen na 4 weken (gemiddeld verschil -3,3, 95% BI -11,4 tot 4,7) of na 8 weken (gemiddeld verschil -2,1, 95% BI -8,4 tot 4,3) (Head, 2018).

Grasso (2018) vergeleek zoutoplossing verrijkt met mangaan met gebruikelijke zorg en mat de kwaliteit van leven met de Visual Analogue Scale (VAS); er werd niet beschreven welke vraag hierbij aan de deelnemers werd gesteld. Na 5 maanden werd een significant hogere VAS-score gevonden in de interventiegroep (9,9, SD niet gerapporteerd) dan in de controlegroep (8,7, SD niet gerapporteerd, p<0,001).

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

Twee van de studies die zout spoelen plus farmaceutische behandeling vergeleken met enkel farmaceutische behandeling maten kwaliteit van leven respectievelijk met de met de Rhinasthma® questionnaire na 4 weken en met de RQLQ na 3 maanden. Gepoold over de twee studies werd een significant verschil gevonden in het voordeel van zout spoelen plus farmacologische behandeling (gepoolde SMD -1,3, 95% BI -2,5 tot -0,05, Figuur 4) (Head, 2018).

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

Twee van de studies die zout spoelen vergeleken met nasale corticosteroïden maten kwaliteit van leven gemeten met de RQLQ. Gepoold over de twee studies werd geen significant verschil gevonden in veranderingen in kwaliteit van leven (gepoolde SMD 0,01, 95% BI -0,7 tot 0,8, Figuur 5) (Head, 2018).

Zout spoelen versus nasale antihistaminica

Er zijn geen studies die zout spoelen vergelijken met nasale antihistaminica op de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

Figuur 4 Zout spoelen plus farmaceutische behandeling versus farmaceutische behandeling - uitkomstmaat kwaliteit van leven uitgedrukt als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) na 4 weken tot 6 maanden follow-up. Bron: Head (2018)

Figuur 5 Zout spoelen versus nasale corticosteroïden - uitkomstmaat kwaliteit van leven uitgedrukt als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD). Bron: Head (2018)

Bijwerkingen

Zout spoelen versus geen zout spoelen

Van de studies die zout spoelen met geen zout spoelen vergeleken, beschreven 5 studies bijwerkingen. Twee studies beschreven dat geen bijwerkingen gerapporteerd werden in beide groepen; drie studies beschreven dat er geen bijwerkingen gerapporteerd werden in de interventiegroep (Head, 2018).

In Grasso (2018) werd niet vermeld hoe bijwerkingen gerapporteerd werden, maar wel werd beschreven dat deelnemers geen bijwerkingen hadden gedurende de interventie.

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

Van de studies die zout spoelen plus farmaceutische behandeling vergeleken met enkel farmaceutische behandeling beschreven 3 studies dat er geen bijwerkingen waren (Head, 2018).

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

Van de studies die zout spoelen vergeleken met intra nasale corticosteroïden beschreven er 5 bijwerkingen. Eén studie (n=21) rapporteerde dat 2 deelnemers zich vanwege bijwerkingen hadden teruggetrokken uit de studie, maar beschreven niet om welke bijwerkingen het ging. Eén studie (n=38) rapporteerde dan de behandelingen goed werden getolereerd. Eén studie (n=45) beschreef dat geen van de deelnemers in de zout spoel groep bijwerkingen rapporteerden, maar dat 27,3% van de intra nasale corticosteroïdengroep bijwerkingen rapporteerden. De andere twee studies vermeldden dat er geen bijwerkingen in de zout spoelgroep waren, maar vermeldden niets over de corticosteroïdengroep.

Zout spoelen versus nasale antihistaminica

Er zijn geen studies die zout spoelen vergelijken met intra nasale antihistaminica op de uitkomstmaat bijwerkingen.

School/werkhervatting

Voor geen enkele vergelijking waren er studies die data rapporteerden voor de uitkomstmaat school/werkhervatting.

Bewijskracht van de literatuur

Klachten ten gevolge van allergie

Zout spoelen versus geen zout spoelen

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie (aantal episodes) is gebaseerd op data van één gerandomiseerde trial en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijk of sprake is van allocation concealment, blindering, loss to follow-up en intention-to-treat analyse) en het geringe aantal patiënten (imprecisie: 1 studie met 30 deelnemers). Daarmee komt de bewijskracht uit op ‘laag’.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie (symptomen) is gebaseerd op data van 7 RCT’s (n=427) en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘redelijk’.

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie is gebaseerd op data van 4 RCT’s (n=72) en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

De bewijskracht voor de uitkomstmaat klachten ten gevolge van allergie is gebaseerd op data van 4 RCT’s (n=132) en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en imprecisie (gering aantal patiënten). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.

Kwaliteit van leven

Zout spoelen versus geen zout spoelen

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is gebaseerd op data van 2 RCT’s en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is gebaseerd op data van 2 RCT’s (n=54) en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is gebaseerd op data van 2 RCT’s (n=83) en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, niet-gevalideerde meetinstrumenten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.

Bijwerkingen

Zout spoelen versus geen zout spoelen

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is gebaseerd op data van 5 RCT’s en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, ontbreken van beschrijving hoe de uitkomstmaat gemeten is en vaak niet gerapporteerd voor de controlegroep). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.

Zout spoelen plus farmacologische behandeling versus farmacologische behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is gebaseerd op data van 3 RCT’s en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: blindering, ontbreken van beschrijving hoe de uitkomstmaat gemeten is en vaak niet gerapporteerd voor de controlegroep). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.

Zout spoelen versus nasale corticosteroïden

Overige vergelijkingen en uitkomstmaten

De bewijskracht voor de niet bovengenoemde vergelijkingen en uitkomstmaten konden niet gegradeerd worden vanwege gebrek aan bewijs.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Huisstofmijtwerende behandelingen.

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van het gebruik van huisstofmijtwerende behandelingen bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen?

P: kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen;

I: hepafilters, gladde vloeren, mijtwerende hoezen;

C: placebo;

O: klachten ten gevolge van allergie, kwaliteit van leven, bijwerkingen, school/werkhervatting.

Behandeling gericht op huisdieren

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van behandelingen gericht op huisdieren bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen?

P: kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen;

I: uit huisplaatsing van huisdieren;

C: placebo;

O: klachten ten gevolge van allergie, kwaliteit van leven, bijwerkingen, school/werkhervatting.

Zoutoplossingen

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van het gebruik van zoutoplossingen bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen?

P: kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen;

I: zout spoelen/neusspray;

C: placebo, gebruikelijke zorg;

O: klachten ten gevolge van allergie, kwaliteit van leven, bijwerkingen, school/werkhervatting.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte klachten ten gevolge van allergie en kwaliteit van leven voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en bijwerkingen en school/werkhervatting voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd.

Zoeken en selecteren (Methode)

Huisstofmijtwerende behandelingen

In de databases Pubmed en Embase is van 2001 tot februari 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 189 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (1) studie betreft kinderen, volwassenen en/of zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen, (2) studie betreft vergelijking van hepafilters, gladde vloeren of mijtwerende hoezen met placebo, (3) studie presenteert resultaten voor genoemde uitkomstmaten, (4) studie betreft een systematische review, gerandomiseerde trial of vergelijkende observationele studie gepubliceerd in of na 2001. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie geselecteerd.

Behandeling gericht op huisdieren

In de databases Pubmed en Embase is van 2001 tot februari 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 519 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (1) studie betreft kinderen, volwassenen en/of zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen, (2) studie betreft vergelijking van interventies gericht op huisdieren met placebo of gebruikelijke zorg, (3) studie presenteert resultaten voor genoemde uitkomstmaten, (4) studie betreft een systematische review, gerandomiseerde trial of vergelijkende observationele studie gepubliceerd in of na 2001. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

Zoutoplossingen

In de databases Pubmed en Embase is van 2001 tot november 2018 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De zoekstrategie was breder dan zoutoplossingen (NaCl) alleen en bevatte ook zoektermen voor vrij verkrijgbare medicijnen (zie ook module Zelfmedicatie). De literatuurzoekactie leverde 1000 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (1) studie betreft kinderen, volwassenen en/of zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen, (2) studie betreft vergelijking van zoutoplossing/neusspray met placebo of gebruikelijke zorg, (3) studie presenteert resultaten voor genoemde uitkomstmaten, (4) studie betreft een systematische review, gerandomiseerde trial of vergelijkende observationele studie gepubliceerd in of na 2001. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 3 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Voor elke deelvraag is dus één onderzoek opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Björnsdottir, U. S., Jakobinudottir, S., Runarsdottir, V., & Juliusson, S. (2003). The effect of reducing levels of cat allergen (Fel d 1) on clinical symptoms in patients with cat allergy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 91(2), 189-194.
Grasso, M., de Vincentiis, M., Agolli, G., Cilurzo, F., & Grasso, R. (2018). The effectiveness of long-term course of sterimar Mn nasal spray for treatment of the recurrence rates of acute allergic rhinitis in patients with chronic allergic rhinitis. Drug design, development and therapy, 12, 705.
Head, K., Snidvongs, K., Glew, S., Scadding, G., Schilder, A. G., Philpott, C., & Hopkins, C. (2018). Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 22;6:CD012597.
Nicholas CE, Wegienka GR, Havstad SL, Zoratti EM, Ownby DR, Johnson CC. Dog allergen levels in homes with hypoallergenic compared with nonhypoallergenic dogs. Am J Rhinol Allergy. 2011 Jul-Aug;25(4):252-6. doi: 10.2500/ajra.2011.25.3606. PubMed PMID: 21819763; PubMed Central PMCID: PMC3680143.
Sheikh, A., Hurwitz, B., Nurmatov U., van Schayck C. P. (2010). House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Database Syst Rev.;(7):CD001563
Vredegoor DW, Willemse T, Chapman MD, Heederik DJ, Krop EJ. Can f 1 levels in hair and homes of different dog breeds: lack of evidence to describe any dog breed as hypoallergenic. J Allergy Clin Immunol. 2012 Oct;130(4):904-9.e7. doi: 10.1016/j.jaci.2012.05.013. Epub 2012 Jun 22. PubMed PMID: 22728082.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

House dust mite reducing interventions

Sheikh, 2010

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to December 2009

A: Antonicelli, 1991

B: Brehler, 2006

C: Ghazala, 2004

D: Incorvaia, 2008

E: Moon, 1999

F: Reisman, 1990

G: Terreehorst, 2003

Note that details for 2 studies (Kniest, 1999; Bernstein, 1995) were not reported as these did not meet our inclusion criteria.

Study design:

A: cross-over

B: RCT

C: cross-over

D: 2x2 factorial RCT

E: RCT

F: cross-over

G: RCT

Source of funding and conflicts of interest:

(commercial / non-commercial / industrial co-authorship)

Not reported

Inclusion criteria SR:

-Randomised controlled trials, with or without blinding.

-studies in which house dust mite controlmeasures

were compared with placebo, or in which different types of control

measures were compared.

Exclusion criteria SR:

9 studies included in the review, 7 in the current analyses

Important patient characteristics at baseline:

N, age

A: n=9, 10-28 yrs

B: n=32, mean=37.2 yrs

C: n=30, mean=29.8 yrs

D: n=29, ? yrs

E: n=30, 6-31 yrs

F: n=40 , ? yrs

G: n=279, 8-50 yrs

Groups comparable at baseline?

A: not reported

B: not reported

C: not reported

D: not reported

E: yes

F: not reported

G: not reported

Describe intervention:

A: Hepa-filters

B: Impermeable bedding

C: Impermeable mattress covers

D: mattrass encasement and acaricide

E: bedroom-based intervention: vinyl mattress cover, wet cleaning floor, boil washing of top bedding, removal soft furnishing

F: Hepa-filters

G: impermeable bedding

Describe control:

A: routine house cleaning

B: placebo bedding

C: Placebo mattress covers

D: Placebo encasement and placebo acaricide

E: verbal cleaning instructions

F: placebo filters

G: placebo bedding

End-point of follow-up:

A: 4 months

E: 4 weeks

F: 8 weeks

G: 12 months

For how many participants were no complete outcome data available?

A: 0

B: 11

C: 4

D: 4

E: I=0, C=1

F: 8

G: I=25, C=22

Outcome: Symptoms

Defined as sum score of severity scores for nasal symptoms.

Effect measure: mean difference (95% CI):

A: No significant differences in rhinitis symptom scores.

B: mean difference=-2.3, 95% CI -5.7 to 1.2

C: There was a statistically significant decrease in the subjective rhinitis and ocular symptom scores in all 26 patients receiving either

placebo (P=0.03) or active (P=0.02) treatments.

E: Mean daily rhinitis symptom scores:

-I: baseline=5, F-up=2.1

-C: baseline=4.2, F-up=3.9

Mean difference=-1.9, p=0.03

F: Aggregated rhinitis and asthma symptom/medication

scores:

-day: I=8.79, C=10.38,

-night: I=8.28, C=9.90

G: mean change on the visual analogue scale:

-I= -9.8 (-15.3 to -4.4)

-C= -10.9 (-16.6 to -50.1)

Between group difference: p=0.80

Pooled effect: not applicable

Outcome: Quality of life

A: -

B: -

C: -

D: Although the two active treatments resulted in a significant improvement compared with baseline, the difference relative to the placebo interventions is unclear.

E: -

F: -

G: -

Pooled effect: not applicable

Outcome: Adverse effects

A: -

B: -

C: -

E: none reported

F: -

G: -

Pooled effect: not applicable

Facultative:

Risk of Bias:

-randomisation not described (4 studies)

-no blinding of participants (1 study)

-no blinding of investigators (1 study)

-no intention-to-treat analysis (3 studies)

-short follow-up (2 studies)

-inability to differentiate between rhinitis and asthma responses ( 1 study)

-small sample size (4 studies)

-only within-group changes reported (2 studies)

Saline nasal irrigation

Head, 2018

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to November 2017

A: Chairattananon, 2013

B: Chen, 2014

C: Corday, 2005

D: DiBernardino, 2017

E: Garavello, 2003

F: Garavello, 2005

G: Garavello, 2010

H: Li, 2009

I: Lin, 2017

J: Marchisio, 2012

K: Ning, 2011

L: Rogkakou, 2005

M: Wu, 2014

N: Yasar, 2013

Study design:

A: RCT

B: RCT

C: RCT

D: RCT

E: RCT

F: RCT

G: RCT

H: RCT

I: RCT

J: RCT

K: RCT

L: RCT

M: RCT

N: RCT

Setting and Country:

A: secondary care, Thailand

B: secondary care, China

C: primary care, USA

D: unclear, Italy

E: secondary care, Italy

F: unclear, Italy

G: secondary care, Italy

H: unclear, China

I: secondary care, China

J: secondary care, Italy

K: secondary care, China

L: secondary care, Italy

M: unclear, China

N: secondary care, Turkey

Source of funding and conflicts of interest:

(commercial / non-commercial / industrial co-authorship)

A: not reported

B: non-commercial

C: not reported

D: No external funding reported

E: not reported

F: not reported

G: not reported

H: non-commercial

I: non-commercial

J: not reported

K: non-commercial

L: not reported

M: non-commercial

N: none

Inclusion criteria SR:

-The use of saline, as an active treatment, delivered to the nose by any means and any volume, concentration or tonicity, and any duration

-compared saline with no saline or pharmacological treatment

Exclusion criteria SR:

-studies that used formulations of saline solution that contained other additives, such as xylitol, antibacterials and surfactants.

-studies using other formulations, such as lactated Ringer’s solution.

14 studies included

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: n=48, 9.7 ±2.9 yrs

B: n=61, 6 (range 2-18) yrs

C: n=21, 35.2 ±16.1 yrs

D: n=40, 26.6 ±6.1 yrs

E: n=20, 6-12 yrs

F: n=44, 5-14 yrs

G: n=52, I: 23.9 ±5.4 yrs; C: 24.4 ±5.8

H: n=26, 8-15 yrs

I: n=30, 18-75 yrs

J: n=240, 5-9 yrs

K: n=30, 18-72 yrs

L: n=14, 18-60 yrs

M: n=61, 5-50 yrs

N: n=60. 7-16 yrs

Sex:

A: 57.1% Male

B: 62% Male

C: 20% Male

D: 40 % Male

E: 40% Male

F: 37.5% Male

G: 0% Male

H:not reported

I: 47% Male

J: 61.2% Male

K: 43% Male

L: 43% Male

M: 39.3% Male

N: 61.7% Male

Groups comparable at baseline?

Not reported

Describe intervention:

A: isotonic saline nasal irrigation, 90 mL per nostril twice daily

B: 4-6 sprays of seawater twice daily

C1: intranasal hypertonic Dead Sea saline spray, 2 sprays into each nostril 3 times daily for 7 days

C2: nasal saline spray, 2 sprays into each nostril 3 times daily for 7 days

D: atomised hypertonic phosphate-buffered solution, at pH 6.1

(Atomix;Tred,Milan, Italy), one puff (0.13mL) in both nostrils 3 times daily, duration is 6 days in low pollen season (1-7 April) and 6 days in peak pollen season (27 April-3 May)

E: hypertonic saline solution (3%), 2.5 mL in

each nostril administered by disposable syringe, 3 times daily

F: nasal rinsing 3 times daily. Each rinsing consisted of 3 sprays per nostril (1 spray = x50 μL), hypertonic saline solution (NaCl 3%, 925 ± 30 mosm/kg, pH 7.

45 ± 0.2) in a bottle fitted with an atomiser for paediatric use

G: 20 mL (10 mL in each nostril) sterile, hypertonic

saline solution (NaCl 3%, 925 ± 30 mosm/kg, pH 7.45 ± 0.2) administered using

a disposable syringe, 3 times a day

H1: 500mL of normal saline (0.9%sodiumchloride solution)was

used twice a day for nasal irrigation with a commercial positive-pressure nasal irrigation

applicator

H2: 500mL of normal saline (0.9%sodiumchloride solution)was

used twice a day for nasal irrigation with a commercial positive-pressure nasal irrigation

applicator

I: saline, topical nasal-pharyngeal irrigation 200 mL, ”normal“ (isotonic) saline with a temperature of 40°C, twice daily (in the morning and evening),

pumping a 100 mL solution from a saline solution bag hung on a drip stand overhead into each nostril and allowing it to run out of the mouth.

J1: hypertonic saline (2.7% sodium chloride solution), irrigation using bulb syringe, 20 mL per nostril at a low positive pressure, 2 times daily.

J2: isotonic saline (0.9% sodium chloride solution) at, irrigation using bulb syringe, 20 mL per nostril at a low positive pressure, 2 times daily.

K: saline given morning and evening via nasal puff per side

L: hypertonic saline (Iperclean® UCB Pharma) 4 times a day.

M1: normal saline, 75 mL, twice a day

M2: saline plus budesonide

N: 2 puffs of isotonic sea water nasal saline spray in each nostril per day

Describe control:

A: no saline

B: intranasal steroid (200 µg fluticasone propionate nasal spray) daily for 4 weeks followed by 100 mg daily for 4 weeks and 50 mg daily for 4 weeks.

C: aqueous triamcinolone spray (110 μg into each nostril once daily) for 7 days

D: no saline

E: no saline

F: no saline

G: no saline

H: intranasal corticosteroid - 256 μg budesonide nasal spray daily for 4 weeks, followed by 128 μg and 64 μg daily for 4 weeks each.

I: topical nasal spray of fluticasone propionate 100 μg twice daily (one spray of 50 μg in each nostril in themorning and evening).

J: no saline

K: budesonide, 64 μg given morning and evening via nasal puff per side. (Daily dose of 256 μg). Treatment started 2 weeks prior to the pollen season (dates estimated from the dates of the pollen season the previous year) and continued for the duration of the pollen season

L: no saline

M: budesonide, intranasal steroid spray, 64 μg/spray, 1 spray twice a day

N1:2 puffs of azelastine in each nostril per day (1 puff = 0.14 mg)

N2: 2 puffs of mometasone furoate in each nostril per day (1 puff = 200 μg)

End-point of follow-up:

A: 8 weeks

B: 12 weeks

C: 1 week

D: 12 days

E: 6 weeks

F: 7 weeks

G: 6 weeks

H: 12 weeks

I: 30 days

J: 4 weeks

K: 2 weeks

L: 4 weeks

M: 3 months

N: 8 weeks

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

C: 6

D: 0

E: 0

F: 4 (I: 2, C: 2)

G: 7 (I: 4, C: 3)

H: 0

I: 5 (I: 2, C: 3)

J: 20 (I1: 0, I2: 0, C: 20)

K: 0

L: 0

M: 0

N: 0

Outcome: Symptoms

Defined as VAS score or sum score of severity scores for nasal symptoms.

Effect measure: mean difference (95% CI):

A: VAS

B: symptom score

D: symptom score

E: symptom score

F: symptom score

G: symptom score

H: symptom score

I: VAS

J: symptom score

K: symptom score

L: symptom score

M: VAS

Pooled effect (random effects model), SMD (95% CI):

*saline versus no saline, < 4weeks

-1.3 (95% CI -1.8 to -0.8) favoring saline

Heterogeneity (I²): 75%

* saline versus no saline, 4 weeks- 6 months:

-1.4 (95% CI -2.4 to -0.5) favoring saline

Heterogeneity (I²): 86%

*saline + pharmacological treatment versus pharmacological treatment, <4 weeks:

-0.6 (95% CI -1.3 to 0.2) favoring saline

Heterogeneity (I²): 0%

*saline + pharmacological treatment versus pharmacological treatment, 4 weeks – 6 months:

-0.3, (95% CI: -0.9 to 0.2)

Heterogeneity (I²): 0%

*saline versus intranasal cortocosteroids, 4 weeks – 6 months:

1.3, (95% CI: -0.9 to 3.4)

Heterogeneity (I²): 95%

Outcome: Quality of life

Not specified; different instruments were used.

Effect measure: mean difference (95% CI):

A: RCQ-36

C: Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ),

I: Mini-RQLQ

M: RQLQ

Pooled effect (fixed effects model), MD (95% CI):

*saline versus no saline

-2.1 (95% CI -8.4 to 4.3)

Heterogeneity (I²): 0%

* saline + pharmacological treatment versus pharmacological treatment, 4 weeks – 6 months:

-1.3, (95% CI: -2.5 to -0.1)

Heterogeneity (I²): 0%

*saline versus intranasal cortocosteroids, 4 weeks – 6 months:

0.01, (95% CI: -0.7 to 0.8)

Heterogeneity (I²): 65%

Outcome: Adverse effects

Not specified.

A: none reported

F: measured as local irritation, discomfort, eustachian tube dysfunction

G: measured as local irritation, discomfort, eustachian tube dysfunction

H: measured as local irritation, discomfort, eustachian tube dysfunction

I: measurement not described

J: measured as epistaxis, local irritation, discomfort, eustachian tube

L: Rhinasthma® questionnaire

Most studies stated that no adverse effects were reported. One study reported that 27% of the control group reported adverse effects.

Facultative:

Risk of bias:

-random sequence generation (4 studies likely)

-allocation concealment (1 study likely)

-blinding of participants & personnel (all studies likely)

-blinding of outcome assessment (all studies likely)

-incomplete outcome data (2 studies likely)

-selective reporting (3 studies likely)

-other bias: non-validated instruments (11 studies unclear)

Evidence table for intervention studies

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Pet focused interventions
Bjornsdottir, 2013	Type of study: RCT Setting and country: Community, Iceland Funding and conflicts of interest: Funded by the National University Hospital Research Fund, Pulmonary Research Fund, and AstraZeneca, Iceland. Conflicts of interests were not reported.	Inclusion criteria: -cat owners -be allergic to cats on the basis of clinical history and positive skin test results (ALK, Copenhagen, Denmark), with reactions to cat allergen of more than 3 mm in diameter or half the response to a histamine control. -positive response to radioallergosorbent tests of grade 2 or greater by the Pharmacia system (Uppsala, Sweden). -a nasal challenge to cat allergen, Fel d 1 (Aquagen extract, 0.3 to 1,000 BAU/mL), was performed, and only patients responding with nasal symptoms and a reduction in nasal peak flow rate were included. Exclusion criteria: -If patients had positive responses to other pets (dog or horse allergens) and owned the respective pet, they were excluded from the study. N total at baseline: Intervention: 18 Control: 22 Important prognostic factors²: Mean age: I: 26.3 yrs C:25.8 yrs Sex: Overall: 52.5% M Groups comparable at baseline? Not reported	In the environmental control group, patients received written instructions to vacuum and wet mop all floors and vacuum furniture. Walls and surfaces were wiped and wet mopped. Bedding was washed at 60° C (130° F), and patients and their spouses were supplied with polyester-filled (Du Pont, Wilmington, DE) duvets and pillows (Ajungilak, Oslo, Sweden). Mattress and pillows were covered with impermeable covers (Acb covers; Allergy Control Products, Ridgefield, CT). Once a week, EC was maintained by repeating these procedures. The cat was washed every 2 weeks. To standardize the method, participants were given 3 options: to soak the cat for at least 2 minutes with a shower head, to soak the cat for at least 2 minutes in a tub, or to soak the cat for at least 2 minutes using a supplied water-spray can. The cat was restricted to an area away from the patients’ bedrooms. Patients in the EC group were encouraged to remove bedroom and living room carpeting. To increase ventilation in the bedrooms, we encouraged opening of bedroom windows at night. No mechanical ventilation was used in any home.	The unchanged environment group was instructed to continue all household tasks as they had and not to remove or replace carpeting during the study. In this second group, cats received a placebo EC pill once a week to create the impression that an intervention was being made.	Length of follow-up: Originally 11 months, but due to missing data after 8 months, only data up to 8 months were analysed. Loss-to-follow-up: Intervention: N (%):3 (16.7%) Control: N (%):6 (27.3%) Reasons were described for the total sample only: -did not attend follow-up visit (2) -did not collect dust samples as directed (3) Incomplete outcome data: Intervention: N (%): 4 (10%) Reasons: -failed to collect dust samples after 8 months Control: N (%): 6 (27.3%) Reasons: -failed to collect dust samples after 8 months	Outcome: symptoms Measured at baseline and 8 months (range 0-10), mean (SE): congestion I: baseline: 3.4 (0.5) I: 8 months: 0.9 (0.2) C: baseline: 2.7 (0.4) C: 8 months: 2.9 (0.4) p-value for between group difference in change in scores: 0.05 rhinorrhea I: baseline: 3.6 (0.6) I: 8 months: 1.1 (0.2) C: baseline: 2.6 (0.3) C: 8 months: 2.4 (0.4) p-value for between group difference in change in scores: 0.005 itching I: baseline: 1.1 (0.4) I: 8 months: 0.1 (0.06) C: baseline: 0.9 (0.4) C: 8 months: 1.7 (0.6) p-value for between group difference in change in scores: <0.001
Saline Nose Spray
Grasso, 2018	Type of study: RCT Setting and country: Hospital, Italy Funding and conflicts of interest: No funding reported. The authors report no conflicts of interest in this work	Inclusion criteria: -adult patients (18–99 years of age), -more than 1 episode of acute AR treated with drugs, such as oral antihistamines, nasal corticosteroids, or nasal decongestants, -patients able to give informed consent and complete a scale assessment. Exclusion criteria: -presence of asthma, -persistent AR (>4 days/wk, or >4 weeks) according to Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines. N total at baseline: Intervention: 30 Control: 30 Important prognostic factors²: age ± SD: I: 46.6±1.5 C: 39.6±2.0 Sex: I: 50% M C: 56.7% M Groups comparable at baseline? Not reported	Treated with the standard care and Sterimar enriched with Mn (4 puffs/day) for 5 months	Treated with the standard care	Length of follow-up: 5 months Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete outcome data: Not reported	Outcome: quality of life Measured with the VAS (0-10), mean at 5 months: I: 9,9 (SD=?) C: 8,7 ( SD=?) Between-group difference: p<0,001 Outcome: Adverse events It was not reported how this was measured, but it was reported that no adverse events were reported.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
House dust mite reducing interventions
Sheikh, 2010	Yes	Yes	Yes	Yes	Not applicable	Yes	No (but no meta-analyses were done)	No	Yes, but only for first author
Saline nasal irrigation
Head, 2018	Yes	Yes	Yes	Yes	Not applicable	Yes	Yes	Yes (described that funnel plots were planned but not done due to <10 studies)	Yes

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation	Bias due to inadequate concealment of allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis? (unlikely/likely/unclear)
Pet focused interventions
Bjonsdottir, 2013	Not described	Unclear	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely (data collected after 8 months were not analysed due to incomplete data)
Saline nasal irrigation
Grasso, 2018	To ensure a balance in the samples size groups that results in equal sample, we used a four blocks randomization method.	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unclear	Unclear

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Huisstofmijtwerende behandelingen
Gehring 2012	Preventie van allergie
Nurmatov 2012	Review Sheikh als uitgangspunt genomen
Arroyave 2014	Review Sheikh als uitgangspunt genomen
Horak 2004	Preventie van allergie
Terreehorst 2005	Geïncludeerd in review Sheikh
Schoenecker 2001	Review Sheikh als uitgangspunt genomen
Arshad 2002	Preventie van allergie
Brehler 2006	Geïncludeerd in review Sheikh
Corver 2006	Preventie van allergie
Koopman 2002	Preventie van allergie
Mihrshahi 2003	Preventie van allergie
Terreehorst 2003	Geïncludeerd in review Sheikh
Ghazala 2004	Geïncludeerd in review Sheikh
Antonicelli 1991	Geïncludeerd in review Sheikh
Stillerman 2010	Combinatietherapie
Huisdieren
Takkouche 2008	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Chan-Yeung 2002	Primaire preventie van astma
Chen 2010	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Muche-Borowski 2009	Preventie van allergie
Schäfer 2002	Preventie van allergie
Mersella 2006	Voldoet niet aan PICO, studiepopulatie: honden
Anyo 2002	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Bornehad 2003	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Chen 2008	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Chen 2007	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Dunlop 2016	Geen origineel onderzoek of review
Dutau 2002	Geen origineel onderzoek of review
Kerkhof 2009	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van astma
Kopp 2012	Geen origineel onderzoek of review
Liccardi 2005	Geen origineel onderzoek of review
Olivieri 2012	Huisdier als risicofactor voor het krijgen van allergie
Schafer 2007	Geen origineel onderzoek of review
Zout spoelen
Berardino 2017	Geïncludeerd in review Head 2018
Catal 2017	Comment
Gutierrez-Cardona 2017	Review Head 2018 als uitgangspunt genomen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-02-2020

Laatst geautoriseerd : 12-02-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Conservatieve behandeling	NVKNO	2019	2021	2 jaarlijks	NVKNO	Nieuwe literatuur

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn kreeg goedkeuring door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) en de Patiëntenfederatie Nederland.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogd de kwaliteit van zorg en het komen tot een goede klinische besluitvorming bij de behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten te verhogen. Deze zorg behelst zowel de diagnostiek als behandeling van de allergie en aandacht voor de bijkomende co-morbiditeit. Daarnaast beoogt deze richtlijn een uniform beleid ten aanzien van het doorverwijzen en terugverwijzen van de patiënt te geven. Deze zorg wordt geleverd in de eerste lijn en in verschillende groepen binnen tweede en derde lijn, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de tweede en derde lijn zorg voor volwassenen en kinderen met allergische klachten van de bovenste luchtwegen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (voorzitter)
Prof. Dr. W.J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Dr. C.H.M. (Cor) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Dr. K. (Khaled) Mansour, oogarts, Tjongerschans, Heerenveen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Dr. O. (Olivia) Liem, kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten

Meelezer

Drs. M.A.G.E. (Michiel) Bannier (meelezer), kinderarts-pulmonoloog, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Met ondersteuning van

D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Ensink (voorzitter)	KNO-arts in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen	Lid Adviescommissie Richtlijn Kennisinstituut Medisch Specialisten Lid Richtlijn commissie NVKNO	Geen	Geen
Fokkens	Hoogleraar Keel-neus-Oorheelkunde Academisch Medisch Centrum Amsterdam	Secretaris generaal ERS: onbetaald Editor in Chief Rhinology: onbetaald Editor in Chief Rhinology online: onbetaald Accociate Editor Allergy: betaald	Werkgroep ARIA EUFOREA ZonMw MEDA EU Studies 1 en 2 zijn in patiënten met rhinitis en kunnen m.i. gezien worden als COI. Studies 3-5 zijn studies naar patiënten met neuspoliepen. 1. BM4SIT: Novel concept for Birch Pollen Allergy Treatment (immunotherapie hooikoorts, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is coördinerend centrum, geïnitieerd vanuit de industrie (Biomay AG) ondersteund door EU 2. Control in patients with allergic rhinitis (hooikoorts): MEDA (principal investigator) 3. Clinical Benefit and cost effectiveness of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): ZonMw (principal investigator) 4. Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd, fase II onderzoek om de behandeling met meerdere doses AK001 bij patiënten met matige tot ernstige polyposis nasi te beoordelen: Allakos (deelnemend centrum) 5. A randomized, 24-week treatment, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of dupilumab 300 mg every other week, in patients with bilateral nasal polyposis on a background therapy with intranasal corticosteroids: Sanofi (deelnemend centrum)	De belangen zijn besproken. Betrokkene participeert vanwege specifieke expertise op het gebied van allergie in de keel, neus en oorheelkunde
Stengs	Lid vakgroep KNO en HHO chirurgie Rijnstate Ziekenhuizen als KNO arts/ aangezichtschirurg	Voorzitter vakgroep: onbetaald lid allergie werkgroep: onbetaald lid aangezichtswerkgroep: onbetaald Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens vacatieregeling (visitatie) commentaar ronde NHG standaard allergische rhinitis: onbetaald	Masterclasses Allergie opgestart om te komen tot een richtlijn voor de allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn.	Geen
De Groot	Allergoloog Reinier de Graaf Groep, Delft	Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MILAN	Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello	Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immunotherapie, waardoor dit onderwerp buiten de afbakening van de richtlijn valt.
Aalberse	Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam	NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt.	Geen	Geen
Kappen	Longarts Franciscus	Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperia! college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald) Lid: Commissie kwaliteit NVAL T (onbetaald) Lid: Sectie Astma NVAL T (onbetaald)	2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie	Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt.
Mansour	Vertegenwoordiging van het NOG: Nederlands Oogheelkunde Gezelschap. Werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen Nijsmellinghe Drachten	Voorzitter OOG (wetenschappelijke vereniging), lid Fischerstichting, lid Catharina heerd stichting, advieslid Sjogren’s patiëntenvereniging, alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald	Geen	Geen
Liem	Kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC	Geen	Geen	Geen
De Vries	Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten	Secretaris is vrijwilligerswerk, onbetaald.	Geen	Geen
Bannier (meelezer)	Kinderarts-pulmonoloog Maastricht UMC+	Geen	Geen	Geen
Leereveld (Kennisinstituut)	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Hofstede (Kennisinstituut)	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. Daarnaast is er een module opgenomen over zelfmedicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), College van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Artsenfederatie (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaat van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Allergie van de bovenste luchtwegen

Allergie van de bovenste luchtwegen

Conservatieve behandeling bij allergie van de bovenste luchtwegen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen