Behandeling van allergie en astma bij allergie van de bovenste luchtwegen

Laatst beoordeeld: 12-02-2020

Uitgangsvraag

Wat is de rol van behandeling van de bovenste luchtwegen op de astma regulatie bij kinderen, volwassenen en zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen en astma/ klachten van de lagere luchtwegen?

Aanbeveling

Behandel zowel de bovenste als de onderste luchtwegen bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen en allergisch astma.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In het kader van personalized medicine in astma wordt een behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen als cruciaal gezien (Agusti, 2016). Toch laat literatuur onderzoek zien dat dit met weinig evidence ondersteund wordt. Zeker als de astma behandeld is met een ICS wordt geen effect meer gezien van een behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen op astma symptomen.

 

De kwaliteit van het bewijs kan hierbij meespelen. Veel van de studies zijn gedateerd met niet gevalideerde uitkomstmaten zoals somscores van symptomen. Geen van de studies heeft gevalideerde scores als ACQ of AQLQ als uitkomstmaat gehanteerd. Daarnaast zijn het allemaal kortlopende studies en is het de vraag of een klinisch relevant verschil in astma controle in deze korte tijd bereikt kan worden.

 

Pathofysiologische studies laten echter zien dat er een duidelijke relatie is tussen inflammatie in de bovenste luchtwegen ten gevolge van allergie en inflammatie in de onderste luchtwegen. Er is daarom een brede expert opinion dat het belangrijk is voor een goede behandeling van astma ook de bovenste luchtwegen worden mee behandeld.

 

Geconcludeerd moet worden dat voor de cruciale uitkomstaten er alleen bewijs is gevonden met een lage tot zeer lage bewijskracht. Er is hier duidelijk sprake van een kennislacune.

Op basis van internationale expert opinion is één van de behandelmogelijkheden (treatable traits) in de behandeling van allergisch astma de behandeling van de bovenste luchtwegen. Deze mening wordt ondersteund door pathofysiologische studies waarbij ook een duidelijke relatie wordt gezien tussen de inflammatie in de bovenste en onderste luchtwegen. Daarom is het advies van de werkgroep dat inventarisatie en behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen relevant is voor een goede behandeling van allergisch astma. Voor de verschillende behandelmogelijkheden voor allergie van de bovenste luchtwegen verwijzen we naar de andere modules in deze richtlijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen en een allergisch astma is het van belang dat beide goed, onderlinge afstemming, behandeld worden. Dit zal leiden tot een lagere ziektelast en mogelijk minder gebruik van astma medicatie.

 

Kosten (middelenbeslag)

Patiënten met astma en allergie van de bovenste luchtwegen krijgen standaard astma medicatie voorgeschreven. De kosten voor daarnaast de behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen zijn beperkt en wegen niet op tegen de lagere ziektelast die een patiënt ervaart.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De werkgroep voorziet geen bezwaar van overige relevante stakeholders voor behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen bij patiënten met allergisch astma met als doel verlaging van de algehele ziektelast van een patiënt.

 

Haalbaarheid en implementatie

Optimale behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen bij patiënten met een allergisch astma maakt al deel uit van de dagelijkse zorgpraktijk. Veelal zijn er in de tweede lijn gecombineerde spreekuren waarbij de bovenste en onderste luchtweg problematiek gezamenlijk wordt beoordeeld door meerdere disciplines. De werkgroep voorziet dan ook geen problemen op het gebied van haalbaarheid en implementatie.

Inleiding

Een van behandelingsmogelijkheden (treatable traits) van allergisch astma is de behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen. Goed behandelde bovenste luchtwegen worden als essentieel gezien voor een goede astma regulatie. Pathofysiologisch wordt dit ook ondersteund door het "united airways" model waarbij de bovenste en onderste luchtwegen als één geheel worden beschouwd. Het doel van deze PICO is een structurele ondersteuning van deze aanname door literatuur.

Conclusies

Corticosteroïden

Symptomen van astma (INCS spray versus placebo)

Laag

GRADE

Intranasale corticosteroïden spray vermindert mogelijk de symptomen van astma bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Symptomen van astma (INCS spray + astma medicatie versus astma medicatie)

Laag

GRADE

Er is mogelijk geen verschil in symptomen van astma bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen tussen het gebruik van intranasale corticosteroïden spray plus astma medicatie vergeleken met astma medicatie alleen.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Symptomen van astma (nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of nasaal geïnhaleerde corticosteroïden effect hebben op de symptomen van astma bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Longfunctie (FEV1) (INCS spray versus placebo)

Laag

GRADE

Intranasale corticosteroïden spray resulteert mogelijk in een kleine, niet klinisch relevante, verbetering van FEV1 bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Longfunctie (FEV1) (INCS spray + astma medicatie versus astma medicatie)

Laag

GRADE

Intranasale corticosteroïden spray en astma medicatie in plaats van astma medicatie alleen heeft mogelijk geen effect op FEV1 bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen.

 

Bron: Lohia, 2012

 

-

GRADE

De klachten ten gevolge van allergie van behandeling met corticosteroïden vergeleken met placebo is onbekend bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen. Geen van de studies rapporteert klachten ten gevolge van allergie.

 

-

GRADE

De bijwerkingen van behandeling met corticosteroïden vergeleken met placebo is onbekend bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen. Geen van de studies rapporteert klachten ten gevolge van allergie.

 

Medicijngebruik (INCS spray versus placebo)

Laag

GRADE

Intranasale corticosteroïden spray resulteert mogelijk in een kleine, niet klinisch relevante, vermindering van het medicijngebruik bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Medicijngebruik (INCS spray + astma medicatie versus astma medicatie)

Laag

GRADE

Intranasale corticosteroïden spray en astma medicatie in plaats van astma medicatie alleen heeft mogelijk geen effect op het medicijngebruik bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Medicijngebruik (nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo)

Zeer Laag GRADE

Het is onduidelijk of nasaal geïnhaleerde corticosteroïden effect hebben op het medicijngebruik bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bron: Lohia, 2012

 

Conclusies antihistaminica

Symptomen van astma

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of antihistaminica symptomen van astma bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen kunnen verminderen vergeleken met placebo.

 

Bronnen: Aaronson, 1996; Berger, 2002

 

Longfunctie (FEV1)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of antihistaminica effect hebben op FEV1 bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bronnen: Aaronson, 1996

 

Overige klachten ten gevolge van allergie

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of antihistaminica symptomen van allergische rhinitis bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen kunnen verminderen vergeleken met placebo.

 

Bronnen: Aaronson, 1996; Berger, 2002

 

Medicijngebruik

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of antihistaminica effect hebben op het medicijngebruik bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen vergeleken met placebo.

 

Bronnen: Aaronson, 1996; Berger, 2002

 

Bijwerkingen

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of het gebruik van antihistaminica tot meer bijwerkingen leidt bij patiënten met astma én allergie van de bovenste luchtwegen dan een placebo.

 

Bronnen: Aaronson, 1996; Berger, 2002

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Nasale corticosteroïden

In de review van Lohia (2012) is gekeken naar het effect van intranasale corticosteroïden (INCS) op astma-uitkomsten bij patiënten met een allergie van de bovenste luchtwegen en astma. Er is gezocht tot mei 2012. De search werd niet beperkt op taal. Artikelen werden geïncludeerd wanneer het RCT’s (Randomized Controlled Trials) betroffen. Gedetailleerde inclusiecriteria zijn opgenomen in de evidence-tabel. De review includeerde 18 studies, die allemaal voldoen aan de geformuleerde PICO van deze module. Studies includeerden in totaal 2162 patiënten, waarvan 1659 patiënten tot het eind van de follow-up deelnamen. Studies includeerden zowel kinderen als volwassenen. Type en dosering van INCS en de manier van toediening verschilde tussen de studies. Details zijn terug te vinden in de evidencetabel. De volgende door de review gerapporteerde uitkomstmaten worden meegenomen in de systematische literatuuranalyse: volume uitgeblazen in de eerste seconde van de geforceerde vitale capaciteit test (FEV1), astmasymptomen en medicijngebruik. De Risk of Bias werd beoordeeld aan de hand van de Cochrane ‘Risk of bias’ tool. De auteurs vermeldden dat de geïncludeerde studies over het algemeen een lage risk of bias hebben.

 

Antihistaminica

In de dubbel geblindeerde RCT van Aaronson (1996) is gekeken naar het effect van cetirizine op astma- en rhinitisuitkomsten bij patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen en milde tot matige astma. Gedetailleerde in- en exclusiecriteria zijn opgenomen in de evidencetabel. Aaronson (1996) includeerde 28 patiënten, waarvan 13 (46%) vrouwen en 15 (54%) mannen. De gemiddelde leeftijd was 29,7 (range 13,3 tot 59,1) jaar. De interventiegroep nam gedurende 26 weken, iedere avond na de peak flow meting, 20 mg cetirizine in. De controlegroep ontving een placebo, maar de studie rapporteerde niet wat voor placebo gegeven werd. Indien nodig werd het gebruik van alleen Salbutamol toegestaan (geen ICS) en mochten patiënten bij neusverstoppingen iedere 6 uur, 30 mg Pseudo-efedrine gebruiken. In totaal vielen 10 van de 28 patiënten af gedurende de studieduur. De auteurs beschreven echter slechts van twee patiënten de reden.

 

In de dubbel geblindeerde RCT van Berger (2002) is gekeken naar het effect van desloratadine op astma- en rhinitisuitkomsten bij patiënten met milde seizoensgebonden allergie van de bovenste luchtwegen en milde seizoensgebonden allergische astma exacerbaties. Gedetailleerde in- en exclusiecriteria zijn opgenomen in de evidencetabel. Ook hier was ICS een exclusie criterium. Berger (2002) includeerde 331 patiënten, waarvan 168 in de desloratadinegroep versus 163 in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd van de interventiegroep was 32,5 (range 15 tot 75) jaar en van de controlegroep 32,0 (range 15 tot 73) jaar. In de interventiegroep was 38% man versus 30% in de controlegroep. De interventiegroep nam gedurende vier weken, iedere ochtend, een tablet van 5 mg desloratadine in. De controlegroep ontving een placebo, maar de studie rapporteerde niet wat voor placebo gegeven werd. Indien nodig werd het gebruik van Salbutamol toegestaan om astma symptomen te controleren.

 

Resultaten

Nasale corticosteroïden

Symptomen van astma

Negen van de 18 geïncludeerde studies in de review van Lohia (2012) rapporteerden het verschil in astma symptomen na gebruik van intranasale corticosteroïden. Astma werd gediagnosticeerd op basis van klinische symptomen en fysiologische kenmerken, the Global Initiative for Asthma (GINA-criteria) of the American Thoracic Society (ATS-criteria). De studies gebruikten verschillende schalen voor het meten van astmasymptomen.

 

Zes studies onderzochten het effect van INCS spray in vergelijking met placebo op astmasymptomen. De meta-analyse resulteerde in een matige verbetering in astma symptomen in het voordeel van INCS spray ten opzichte van placebo (SMD 0,61; 95% BI: 0,02 tot 1,20) (zie Figuur 1).

 

Figuur 1 Meta-analyse van het effect van INCS spray versus placebo op astmasymptomen gepresenteerd als standardized mean difference (hogere score = minder symptomen)

F1

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Drie studies onderzochten het effect van INCS sprays inclusief astmamedicatie (inhalatiecorticosteroïden (ICS)) ten opzichte van astmamedicatie alleen op astmasymptomen. Er werden verschillende niet-gevalideerde symptoomscores gebruikt. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden in astma symptomen tussen de behandelingen (SMD -0,03; 95% BI: -0,16 tot 0,10) (zie figuur 2).

 

Figuur 2 Meta-analyse van het effect van INCS spray met inhalatiecorticosteroïden (ICS) versus inhalatiecorticosteroïden (ICS) alleen op astmasymptomen gepresenteerd als standardized mean difference (hogere score = minder symptomen)

F2

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Eén studie (Pedersen, 1998) uit de review van Lohia (2012) onderzocht het effect van nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo op astmasymptomen in een cross-over trial bij 24 kinderen. De patiënten hadden minder symptomen in de periode waarin ze nasaal geïnhaleerde corticosteroïden gebruikten (zie tabel 1).

 

Tabel 1 Effect van nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo op astmasymptomen gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (hogere score = minder symptomen)

Astmasymptomen (gemiddelde ± SD)

Nasaal geïnhaleerde corticosteroïden

Placebo

Groep 1 (corticosteroïden-placebo)

2,67 ± 0,31

2,08 ± 0,42

Groep 2 (placebo-corticosteroïden)

3,27 ± 0,24

1,09 ± 0,42

 

Longfunctie (FEV1)

Tien van de 18 geïncludeerde studies in de review van Lohia (2012) rapporteerden het verschil in FEV1 na gebruik van intranasale corticosteroïden.

 

Acht studies, in de meta-analyse van Lohia (2012) onderzochten het effect van INCS sprays op FEV1 ten opzichte van placebo.

 

De meta-analyse liet een klein, niet klinische relevant, verschil in FEV1 zien in het voordeel van het gebruik van INCS spray ten opzichte van placebo (SMD 0,29; 95% BI: -0,01 tot 0,58) (zie figuur 3).

 

Figuur 3 Meta-analyse van het effect van INCS spray versus placebo op het verschil in FEV1 gepresenteerd als standardized mean difference

F3

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Drie studies onderzochten het effect van INCS sprays inclusief astmamedicatie (inhalatiecorticosteroïden) op FEV1 ten opzichte van astma medicatie alleen. Er was geen verschil in FEV1 (SMD 0,04; 95% BI: -0,15 tot 0,22) (zie figuur 4).

 

Figuur 4 meta-analyse van het effect van INCS spray met inhalatiecorticosteroïden (ICS) versus ICS op het verschil in FEV1 gepresenteerd als standardized mean difference (Bron: Lohia, 2012)

F4

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Overige klachten ten gevolge van allergie

Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.

 

Medicijngebruik

Negen van de 18 geïncludeerde studies in de review van Lohia (2012) rapporteerden het verschil in medicijngebruik (rescue) na gebruik van intranasale corticosteroïden. De geïncludeerde studies gebruikten verschillende schalen en zowel dichotome als continue uitkomstmaten.

 

Vijf studies onderzochten het effect van INCS sprays ten opzichte van placebo op medicijngebruik. INCS spray resulteerde in een kleine niet-klinisch relevante daling van medicijngebruik ten opzichte van placebo (SMD 0,21; 95% BI: -0,05 tot 0,47) (zie figuur 5).

 

Figuur 5 Meta-analyse van het effect van INCS spray versus placebo op het verschil in medicijngebruik gepresenteerd als standardized mean difference (Bron: Lohia, 2012)

F5

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Drie studies onderzochten het effect van INCS sprays inclusief astma medicatie (inhalatiecorticosteroïden) op medicatiegebruik ten opzichte van astma medicatie alleen. Er was geen verschil in medicatiegebruik tussen de behandelingen (SMD 0,00; 95% BI: -0,14 tot 0,15) (zie figuur 6).

 

Figuur 6 Meta-analyse van het effect van INCS spray met inhalatiecorticosteroïden (ICS) versus ICS op het verschil in medicatiegebruik gepresenteerd als standardized mean difference (Bron: Lohia, 2012)

F6

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Twee studies (Pedersen, 1998; Pedersen, 1990) uit de review van Lohia (2012) onderzochten het effect van nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo op het medicijngebruik. Nasaal geïnhaleerde corticosteroïden resulteerden in een kleine niet-klinisch relevante daling van medicijngebruik ten opzichte van placebo (SMD 0,35; 95% BI: -0,03 tot 0,74) (zie figuur 7).

 

Figuur 7 Meta-analyse van het effect van nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo op het verschil in medicatiegebruik gepresenteerd als standardized mean difference (Bron: Lohia, 2012)

F7

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bijwerkingen

Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.

 

Antihistaminica

Aaronson (1996) Patiënten scoorden twee keer per dag (ochtend en avond) hun astma- en rhinitissymptomen op een schaal van 0 tot 9, waarbij score 0 geen symptomen betekende en score 9 ondraaglijke symptomen. De hieronder gerapporteerde resultaten werden afgelezen uit de grafieken, aangezien de studie geen specifieke aantallen rapporteerde.

 

Berger (2002) Patiënten scoorden in de ochtend (voor het innemen van medicatie) en in de avond hun astma- en rhinitissymptomen op een schaal van 0 tot 3, waarbij score 0 geen symptomen betekende en score 3 ernstige symptomen (slecht te verdragen symptomen, invloed op algemeen dagelijkse levensverrichtingen en/of slaap).

 

Symptomen van astma

Aaronson (1996) rapporteerde geen somscore voor astmasymptomen, om deze reden worden alleen de gemiddelde individuele symptoomscores (schaal 0 tot 9) gerapporteerd. Het effect van cetirizine werd gedurende de gehele dag ervaren. Patiënten rapporteerden namelijk geen verschil in ochtend- en avond scores. Zie figuur 8 en tabel 2.

 

Tabel 2 Gemiddelde individuele astmasymptoomscores (Bron: Aaronson, 1996)

Astmasymptoom

(ochtend)score placebogroep

(ochtend)score cetirizine groep

Beklemmend gevoel op de borst “Chest tightness”

2,5

0,33

Piepende ademhaling

2,33

0,75

Kortademigheid

2,5

0,75

Hoesten

1,2

1,0

Sputum productie

1,2

1,0

Nachtelijke astma symptomen

1,33

0,5

 

Figuur 8 Individuele astmasymptoomscores (Bron: Aaronson, 1996)

F8

 

Berger (2002) Na 15 dagen was de totale reflectieve astma somscore (schaal 0 tot 9), gedefinieerd als de gemiddelde ochtend- en avond symptoombeoordeling van de afgelopen 12 uur, gedaald in het voordeel van de desloratadine groep (-1,35) ten opzichte van de placebogroep (-0,94) (p < 0,023). Na 29 dagen was dit verder gedaald in het voordeel van de desloratadine groep (-1,54) ten opzichte van de placebogroep (-1,18) (p < 0,055).

 

Longfunctie (FEV1)

Aaronson (1996) rapporteerde geen significant verschil in FEV1 tussen de cetirizinegroep en de placebogroep, maar rapporteerde geen specifieke cijfers.

 

Overig klachten ten gevolge van allergie

Figuur 9 Somscores van de gemiddelde dagelijkse totale symptoomscore van allergie van de bovenste luchtwegen (Bron: Aaronson, 1996)

F9

 

Aaronson (1996) Aan het einde van de studieduur was de somscore (schaal 0 tot 63) van de individuele symptomen van allergische rhinitis van patiënten die met cetirizine behandeld werden lager (5 punten) dan de somscore van patiënten uit de placebogroep (11 punten). Het effect van cetirizine werd gedurende de gehele dag ervaren. Patiënten rapporteerden namelijk geen verschil in ochtend- en avond scores (zie figuur 9).

 

Berger (2002) Na 15 dagen was de totale reflectieve somscore (schaal 0 tot 24), gedefinieerd als de gemiddelde ochtend- en avond symptoombeoordeling van de afgelopen 12 uur, gedaald in het voordeel van de desloratadine groep (-4,90) ten opzichte van de placebogroep (-2,98) (p < 0,001). Er werden geen specifieke aantallen gerapporteerd voor het verschil tussen de eerste meting en de laatste meting (na 29 dagen). De auteurs rapporteren echter dat de daling in somscore gedurende de gehele studieperiode is doorgezet.

 

Aan het eind van de studieduur (na 29 dagen) is het verschil ten opzichte van de baseline meting, in de totale somscore (schaal 0 tot 24) van de ochtendbeoordeling, gedaald in het voordeel van de desloratadine groep (-4,54) ten opzichte van de placebogroep (-2,99) (p = 0,002).

 

Medicijngebruik

Aaronson (1996) Over het algemeen gebruikte de cetirizinegroep minder salbutamol pufjes (ochtend: 1,75; avond: 2,25) ten opzichte van de controlegroep (ochtend 3; avond 3,75). De auteurs rapporteerden geen p-waarde, maar in het artikel werd wel vermeld dat het een niet statistisch significant verschil was (zie figuur 10). In beide groepen werd gemiddeld ’s avonds meer salbutamol gebruikt.

 

Figuur 10 Aantal salbutamol pufjes (Bron: Aaronson, 1996)

F10

 

Berger (2002) Het gebruik van β-agonist inhalers verminderde in het voordeel van de desloratadine groep (na 15 dagen: p = 0,031; na 29 dagen: p = 0,087). Er werden geen specifieke cijfers gerapporteerd.

 

Bijwerkingen

Aaronson (1996) Vier patiënten (28,6%) uit de placebogroep en twee patiënten uit de cetirizinegroep (14,3%) rapporteerden bijwerkingen (RR: 0,50; 95% BI: 0,11 tot 2,30). Hiervan werd slechts één bijwerking, namelijk slaperigheid, gerelateerd aan cetirizinegebruik.

 

Berger (2002) Het aantal en de soort bijwerkingen verschilden niet tussen de groepen. In de desloratadine groep hadden 26 patiënten (15,5%) van de patiënten last van bijwerkingen versus 23 patiënten (14,1%) in de placebogroep (RR: 1,10; 95BI: 0,65 tot 1,84). Patiënten in de desloratadine groep rapporteerden de volgende bijwerkingen:

  • hoofdpijn (3%);
  • vermoeidheid (2,4%);
  • misselijkheid (1,2%);
  • droge mond (1,2%).

Patiënten in de controlegroep rapporteerden de volgende bijwerkingen:

  • hoofdpijn (3,7%);
  • misselijkheid (2,5%);
  • droge mond (2,5%);
  • vermoeidheid (<1%).

Er werden geen cardiovasculaire bijwerkingen, hartritmestoornissen of ECG-veranderingen gerapporteerd in de desloratadinegroep. Eén patiënt uit de controlegroep rapporteerde hartkloppingen. Deze waren echter onafhankelijk van de behandeling.

 

Bewijskracht van de literatuur

Nasale corticosteroïden

De bewijskracht voor de uitkomstmaten symptomen van astma, longfunctie (FEV1) en medicijngebruik (INCS spray versus placebo en INCS spray met astma medicatie versus astma medicatie) is met 2 niveaus verlaagd naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: randomisatie en inadequate concealment of allocation) en imprecisie (geringe aantal patiënten en 95% BI omvat: waarde van zowel geen effect als wel een effect).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten symptomen van astma en medicijngebruik betreffende de vergelijking nasaal geïnhaleerde corticosteroïden versus placebo, is met 3 niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: randomisatie en inadequate concealment of allocation) en imprecisie (geringe aantal patiënten en 95% BI omvat: waarde van zowel geen effect als wel een effect).

 

Vanwege het ontbreken van studies die de uitkomst overige klachten ten gevolge van allergie of bijwerkingen rapporteren is de bewijskracht voor deze uitkomsten niet beoordeeld.

 

Antihistaminica

De bewijskracht voor de uitkomstmaten symptomen van astma, longfunctie (FEV1), klachten ten gevolge van allergie en medicijngebruik is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: randomisatie, inadequate concealment of allocation en lost to follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met 3 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: randomisatie, inadequate concealment of allocation en lost to follow-up) en imprecisie (geringe aantal patiënten en overschrijden grenzen van klinische relevantie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van een medicamenteuze behandeling van een allergie van de bovenste luchtwegen op symptomen van astma, klachten ten gevolge van allergie en controle (exacerbatie en medicijngebruik) bij kinderen, volwassenen en zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen én astma?

 

P: kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen met allergie van de bovenste luchtwegen en astma;

I: medicamenteuze behandeling van allergie van de bovenste luchtweg;

C: geen medicamenteuze behandeling van allergie van de bovenste luchtweg of placebo;

O: symptomen van astma scores, longfunctie (FEV1), overige klachten ten gevolge van allergie, astma controle (exacerbatie en medicijngebruik), bijwerkingen van allergie medicatie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte symptomen van astma, longfunctie en astma controle (exacerbatie en medicijngebruik) scores voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en klachten ten gevolge van allergie en bijwerkingen (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen, maar sloot aan bij de door GRADE aangegeven default grenzen van 0,5 SD voor continue uitkomstmaten, RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op is op 27 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar relevante literatuur. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 115 systematische reviews, 504 RCT’s en 459 observationele studies op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrof het de juiste medicatie, originele publicaties en de geselecteerde uitkomstmaten. Provocatiestudies of studies met medicijnen die niet beschikbaar zijn in Nederland werden geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 48 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 45 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Aaronson DW. Evaluation of cetirizine in patients with allergic rhinitis and perennial asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;76(5):440-6. PubMed PMID: 8630718.
  2. Agusti A, Bel E, Thomas M, Vogelmeier C, Brusselle G, Holgate S, Humbert M, Jones P, Gibson PG, Vestbo J, Beasley R, Pavord ID. Treatable traits: toward precision medicine of chronic airway diseases. Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):410-9. doi: 10.1183/13993003.01359-2015. PubMed PMID: 26828055.
  3. Berger WE, Schenkel EJ, Mansfield LE; Desloratadine Study Group. Safety and efficacy of desloratadine 5 mg in asthma patients with seasonal allergic rhinitis and nasal congestion. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(5):485-91. PubMed PMID: 12452207.
  4. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impact of intranasal corticosteroids on asthma outcomes in allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy. 2013;68(5):569-79. PubMed PMID: 23590215.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lohia,

2012

 

(individual study characteristics deduced from (1st author,

year of publication

))

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search:

- PubMed (1950 to May 2012) and

- Cochrane Library (May 2012)

- MEDLINE database (January 1966 to May 2012)

 

A: Agondi, 2008

B: Baiardini, 2001

C: Corren, 1992

D: Dahl, 2005

E: Henriksen, 1984

F: Katial, 2010

G: Kersten, 2012

H: Nair, 2010

I: Nathan, 2005

J: Pedersen, 1990

K: Pedersen, 1998

L: Pedroletti, 2008

M: Reed, 1998

N: Sandrini, 2003

O: Scichilone, 2010

P: Stelmach, 2005

Q: Thio, 2000

R: Watson, 1993

 

Study design:

RCT parallel: R, H, J, K. cross-over: A – G, I, L - Q

 

Setting and Country:

Not reported

 

Source of funding and conflicts of interest:

Review has no source of funding or conflicts of interest. Source of funding or support was not indicated for each of the included studies.

 

Inclusion criteria SR:

- Randomized controlled trials (RCTs)

- evaluating the efficacy of INCS medications

- on adults or children

- if studies assessed at least one asthma-specific clinical outcome

measure, to include pulmonary function, bronchial reactivity,

asthma symptom scores, asthma-specific quality of life, or use of rescue medications.

- Single and double-blind studies were both included, as were appropriate crossover trials.

- clear diagnostic criteria for AR and asthma. The diagnosis of AR was established based on typical symptoms plus a positive skin prick test or serumspecific IgE to at least one inhalant allergen. Diagnosis of

asthma was established by clinical symptoms and physiologic features, the Global Initiative for Asthma (GINA) criteria,

or the American Thoracic Society (ATS) criteria.

- interventions: INCS spray versus placebo, INCS spray plus asthma-specific medications versus

placebo nasal spray plus asthma-specific medications and

nasally inhaled corticosteroid versus placebo.

- Standard asthma

medications could include short and long acting beta-agonists,

orally inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids (oral or parenteral), leukotriene receptor antagonists, 5-lipoxygenase inhibitors, ipratropium bromide, sodium cromoglycate,

and theophylline.

- To isolate the impact of nasal therapies, studies were included only if asthma medications

remained constant throughout the study and the only variable

that changed was the nasal therapy

 

Exclusion criteria SR:

If studies assessed the efficacy of two or more treatments simultaneously, had a washout period <1 week between treatments, or did not have a placebo control group.

 

18 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

Not reported, studies included children, adults or a mixed group

A: 30, mixed

B: 51, adults

C: 18, adults

D: 236, mixed

E: 36, children

F: 366, adults

G: 25, children

H: 25, adults

I: 509, adults

J: 30, adults

K: 24, children

L: 40, children

M: 74, mixed

N: 16, adults

O: 17, adults

P: 54, adults

Q: 93, adults

R: 42, children

 

Sex:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention:

BDP, beclomethasone dipropionate;

MMF, mometasone furoate;

FP, fluticasone propionate;

FF, fluticasone furoate; TA, triamcinolone acetonide;

 

A: BDP nasal spray

B: MMF nasal spray

C: BDP nasal spray

D: 1. FP nasal spray

2. FP nasal spray, orally inhaled FP

E: BPD nasal spray

F: FP nasal spray, orally inhaled FP/salmeterol

G: FF nasal spray

H: FP nasal spray, orally inhaled

I: FP nasal spray

J: Nasally inhaled budesonide

K: Nasally inhaled budesonide

L: MMF nasal spray

M: 1. Flunisolide nasal spray

2. Beclomethasone nasal spray

N: TA nasal spray

O: Budesonide nasal spray

P: 1. BDP nasal spray; placebo inhaler

2. BDP nasal spray; orally inhaled BDP

Q: 1. FP nasal spray

2. FP nasal spray

3. BDP nasal spray

R: BDP nasal spray

 

Describe control:

 

All studies included one control arm with administration of a placebo nasal spray unless noted otherwise

 

H: Placebo nasal spray, orally inhaled FP

P: 3. Placebo nasal spray; placebo inhaler

4. Placebo nasal spray; orally inhaled BPD

 

 

End-point of follow-up:

 

A: 125 days

B: 4 weeks

C: 7 weeks

D: 6 weeks

E: 4 weeks

F: 4 weeks

G: 22 ± 3 days

H: 12 weeks

I: 4 weeks

J: 2 weeks

K: 1 weeks

L: 4 weeks

M: 4 weeks

N: 4 weeks

O: 2 weeks

P: 16 weeks

Q: 6 weeks

R: 4 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Studies included a total of 2162 patients, of which 1659 completed the full study and 503 withdrew or dropped out.

 

 

FEV1

Defined as Forced Expiratory Volume in 1 s

 

INCS spray to placebo

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.21 (95% CI -0.05 to 0.47) favoring INCS spray

Heterogeneity (I2): 0%

 

INCS spray in addition to baseline administration of orally inhaled corticosteroids

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.04 (95% CI -0.15 to 0.22) not favoring any treatment group

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Asthma symptom scores

INCS spray to placebo

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.61 (95% CI 0.02 to 1.20) favoring INCS spray

Heterogeneity (I2): 71%

 

INCS spray in addition to baseline administration of orally inhaled corticosteroids

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.04 (95% CI -0.15 to 0.22) not favoring any treatment group

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Nasal inhalation versus placebo (mean± SD)

 

Nasal inhalation

Trial 1 2,67 ± 0,31

Trial 2 2,08 ± 0,42

Placebo

Trial 1 3,27 ± 0,24

Trial 2 1,09 ± 0,42

 

Rescue medication use

INCS spray to placebo

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.29 (95% CI 0.01 to 0.58) favoring INCS spray

Heterogeneity (I2): 73%

 

INCS spray in addition to baseline administration of orally inhaled corticosteroids

Effect measure: standardized mean difference. Pooled effect (random effects model): 0.00 (95% CI -0.14 to 0.15) not favoring any treatment group

Heterogeneity (I2): 0%

 

 

Facultative:

 

The results of this meta-analysis demonstrated that intranasal corticosteroid medications significantly improve some asthma-specific outcome measures in patients

suffering from both AR and asthma. This effect was most pronounced with INCS

sprays when patients were not on orally inhaled corticosteroids, or when corticosteroid medications were inhaled through the nose into the lungs. Overall, intranasal corticosteroid medications improve some asthma-specific outcome measures in patients with both AR and asthma. Further research is needed to clarify the role of INCS sprays as asthma-specific therapy, as well as the role of the nasal

inhalation technique as a monotherapy in patients suffering from both asthma

and AR.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

Lohia, 2012

Yes, the objective of this study was to perform an updated systematic review with meta-analysis assessing the impact of

INCS medications upon asthma outcomes in patients with AR and comorbid asthma.

yes

Yes

yes

Not applicable

Yes, Risk of bias for each study was evaluated using the Cochrane ‘Risk of bias’ tool, including selection bias

(random sequence generation and allocation concealment),

performance bias (blinding of participants and personnel), detection bias (blinding of outcome assessment), attrition bias

(incomplete outcome data), and reporting bias (selective reporting)

yes

Yes, publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies per outcome measure.

No, source of funding or support was not indicated for each of the included studies.

 


Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Aaronson, 1996

Type of study:

double-blind, randomized,

parallel, placebo-controlled

trial

 

Setting and country:

Aaronson Asthma and Allergy Associates, USA.

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

- Patients from 12 to 65 years old and had positive skin tests for allergens that correlated clinically with their disease.

- At study entry, each patient had to have a history of perennial bronchial asthma without significant seasonal exacerbation for at least the last 2 years, and a forced expiratory volume in one second (FEV1) of at least 50% predicted normal that improved by at least 15% within 15 minutes after inhaling albuterol.

 

Exclusion criteria:

- Females who were pregnant, lactating,

or not using reliable contraceptive

measures.

- Patients with a concomitant illness that might interfere with the evaluation of the clinical response, such as acute sinusitis, nasal polyposis, otitis media, upper respiratory infection, or underlying systemic illness

- Patients with an FEV1 less than 50% predicted at baseline;

- Patients with a history of intolerance to antihistamines or bronchodilators.

- Patients who had taken inhaled or intranasal steroids or cromolyn sodium during the 2 weeks prior to the study;

- those who had taken antihistamines during the 48 hours prior to the study and astemizole for 6 weeks prior to the

study;

- those who had taken oral corticosteroids during the week prior to the study. All of these medications were also withheld throughout the study; however, two 5-day prednisone bursts were allowed for the management of infection-related asthma flares or acute asthma exacerbations.

 

N total at baseline: 28

Intervention: not described

Control: not described

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range):

29.7 years (13.3 to 59.1)

 

Sex:

46 % M

 

Author did only describe age and sex of all patients

 

Groups comparable at baseline?

Not described

Describe intervention (treatment/procedure/test)

 

20 mg of cetirizine each evening after the peak flow measurement

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Placebo, no details described

Length of follow-up:

26 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%) 4

Reasons: not described

 

Control:

N (%) 6

Reasons:

Two patients discontinued due to lack of efficacy. Other reasons not described.

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Results were derived from figures, since the authors did not report them separately.

 

10-point descriptive scale in which 0 was none and 9 was unbearable.

 

Mean daily total rhinitis symptom scores (MDRT)

The determination of MDRT included an assessment of sneezing, nasal congestion,

itching of eyes, itching of nose,

postnasal drip, runny nose, and watery eyes, each rated on a simple 10-point descriptive scale in which 0 was none and 9 was unbearable.

 

Although not statistically significant, the reduction in total rhinitis scores including (Fig 3A) nasal congestion, was greater at most time points for patients treated with cetirizine (5 points at end study) than for patients given Placebo (11 points at end study).

 

Asthmatic symptoms

Symptoms of asthma were evaluated on a 10-point scale twice daily by each patient.

These symptoms included chest tightness, wheezing, shortness of breath, cough, sputum production, and nocturnal asthma. Statistically significant differences between cetirizine and placebo were observed in the assessment of chest tightness at visits 7, 10, 12, 13 and 14; in the assessment of wheezing at visits 10, 11, and 14; and in the assessment of shortness of breath at visits 7 and 10 through 14 (Fig 4A–C). Cetirizine was judged by patients to be effective

throughout the day, as very little difference was observed between the mean morning and evening scores for these three symptoms. In addition,

the mean scores for nocturnal asthma were lower at each visit for patients receiving cetirizine than for patients

receiving placebo, and a statistically significant difference was observed

between the treatment groups at visit 7 (Fig 4D). No significant treatment effect was seen for the symptoms of

cough and sputum production (Fig 5A and B).

 

Asthma symptom

(AM) score placebo

(AM) score Cetirizine

P<.05 at week 26

Chest tightness

2,5

0,33

Yes

Wheezing

2,33

0,75

Yes

Shortness of breath

2,5

0,75

Yes

Cough

1,2

1,0

No

Sputum production

1,2

1,0

No

Nocturnal asthma

1,33

0,5

No

 

FEV1

No statistically significant differences were seen between the cetirizine group

and the placebo group for FEV1 at any evaluation point of the study.

 

Albuterol puffs

At all visits, patients in the cetirizine group reported a lower mean number of albuterol puffs (Fig 6A), but these differences were not statistically significant. Mean number of albuterol puffs were significantly higher in the evening (both treatment groups). There was no time or treatment effect for pseudoephedrine use.

 

Adverse events

Adverse events were reported by four patients (28,6%) after taking placebo and by two patients (14,3%) after taking cetirizine (RR: 0,50; 95% CI: 0,11 – 2,30).

Only one event, drowsiness, of moderate severity, was considered to be related to cetirizine use.

 

 

Berger, 2002

Type of study:

multicenter, parallel-group, double-blind study

 

Setting and country:

United States

 

Funding and conflicts of interest:

Not described

Inclusion criteria:

15 years of age or older with a minimum 2-year history of SAR and increased asthma signs or symptoms in conjunction with

fall/winter allergy season.

- Clinically

symptomatic at screening, with moderate nasal rhinorrhea, a total nasal symptom score of at least 6, a total nonnasal score of at least 5, and mild seasonal allergic asthma exacerbations

(see Evaluation Criteria and Table 1). Subjects were also

required to have had a forced expiratory volume in 1 second

(FEV1) ≥70% of predicted value and a total frequency of

asthma score and/or bronchodilator use of a least 2 at the

screening visit, and to have demonstrated reversibility with an inhaled bronchodilator within the past 2 years. Reversibility was defined as an increase in absolute FEV1 ≥12% over the baseline value and an absolute volume increase of ≥200 mL after administration of an inhaled bronchodilator. Forced expiratory flow rate between 25 and 75% of vital capacity.

All subjects had a positive immunoglobulin E-mediated skin test response to a relevant allergen (wheal

diameters of 3 mm (skin prick) or 7 mm (intradermal) larger

than control) within 24 months of screening. All subjects

were in general good health as determined by clinical evaluation

and laboratory tests.

 

Exclusion criteria:

Exclusion criteria included the use of chronic inhaled or

systemic corticosteroids, current or frequent clinically significant

upper airway disease, structural nasal abnormalities, and

an FEV1 of 70% or less of predicted normal value. Use of nasal, oral, or ocular decongestants, nasal topical antihistamines,

and corticosteroids was prohibited.

Immunotherapy

(vaccination) was permitted if it was given on a regular

schedule and was maintained throughout the trial. The use of

bronchodilators was restricted to inhaled albuterol as a rescue

treatment to control asthma symptoms.

 

N total at baseline:

Intervention: 168

Control: 163

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 32.5 (15-75)

C: 32.0 (15-73)

 

Sex:

I: 38% M

C: 30% M

 

Mean SAR duration, years (range)

I: 21.2 (2–73)

C: 19.4 (2–66)

Mean asthma duration, years (range)

I: 16.7 (1–73)

C: 16.0 (<1–66)

 

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Desloratadine 5-mg tablets administered orally once daily in the morning for 4 weeks

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Identical placebo tablets administered orally once daily in the morning for 4 weeks.

 

Length of follow-up:

29 days

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%) 2 (1.2%)

Reasons: not described

 

Control:

N (%) 3 (1.8%)

Reasons: not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%) 47 (9%)

 

Control:

N (%) 32 (20%)

Reasons: authors only stated that reasons for discontinuation were similar, except that more subjects receiving placebo (n = 14) failed treatment compared

with those receiving desloratadine (n = 6).

General reasons for discontinuation were: patients were noncompliant or experienced an exacerbation

of SAR, significant AEs, or significant laboratory

abnormalities.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Subjects completed diary cards (with assistance from the

parent/guardian, if needed) twice daily: upon arising (AM) and approximately 12 hours later (PM). Subjects scored the severity of individual SAR and asthma signs and symptoms at that moment (instantaneous) and for the previous 12 hours (reflective) on a 4-point scale (Table 1). The morning scores were recorded before taking the medication. Severity graded as 0 = none; 1 = mild (clearly present but minimal awareness, easily tolerated), 2 = moderate (definite awareness, bothersome but tolerable), or 3 = severe (hard to tolerate, may have interfered with activities of daily living and/or sleeping).

 

Mean AM/PM reflective total symptom score (TSS), expressed as the change from baseline for the averages of days 1 to 15, with additional analyses at days 1 to 29.

 

Desloratadine significantly reduced the primary efficacy variable, the mean AM/PM reflective TSS, over days 1 to 15

(-4.90) compared with placebo (-2.98; P < 0.001; Fig 1).

 

These reductions appeared on day 1 and continued over the

entire 4-week treatment period.

 

AM instantaneous TSS

 

Desloratadine significantly reduced the mean AM instantaneous TSS at the first study timepoint (-2.57 versus -0.85, respectively; P < 0.001) and throughout the whole study, day 2-29 (-4.54 versus -2.99, respectively; P = 0.002) (Table 5).

 

AM/PM reflective total asthma symptom score

 

Desloratadine reduced the mean AM/PM reflective total

asthma symptom score over days 1 to 15 (-1.35) compared

with placebo (-0.94; P < 0.023; Fig 4). Compared with placebo, total asthma symptom scores improved over the

entire treatment period: -1.18 (control) versus -1.54 (desloratadine) (P = 0.055).

 

Number of uses of β-agonist rescue medication

 

Desloratadine also reduced the number of times β-agonist inhalers were used for days 1 to 15 (P = 0.031), and the reduction in inhaler use approached statistical significance for days 1 to 29 (P = 0.087)

 

Adverse events (Any adverse clinical change experienced during the study, irrespective of its relationship to study drug(s), was considered an AE.)

 

Desloratadine was safe and well tolerated. The number and

type of treatment-related AEs were similar among the treatment groups: 26 (15.5%) subjects treated with desloratadine and 23 (14.1%) subjects receiving placebo reported AEs (RR: 1,10; 95CI: 0,65 – 1,84).

 

Among desloratadine-treated subjects, the most frequently reported treatment-related AEs were headache (3.0%) and fatigue (2.4%); nausea or dry mouth occurred in 1.2% of patients. Among patients in the placebo group, headache (3.7%), dry mouth (2.5%), and nausea (2.5%) were most commonly reported. Fatigue occurred in <1% of patients taking placebo. Most treatment-related AEs were mild or moderate in severity. There were no cardiovascular AEs, heart rate/rhythm disorders, or ECG changes, including QTc interval changes, reported in desloratadine-treated subjects. One subject receiving placebo developed palpitations unrelated to treatment.

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Aaronson, 1995

Not described

Unclear, method of randomisation not described

Unlikely, both investigators and patients were blinded to the treatment regimen

Unlikely, both investigators and patients were blinded to the treatment regimen

Unlikely, both investigators and patients were blinded to the treatment regimen

Unlikely, authors all outcomes that were reported at method section were described

Unclear, 10 of 28 patients were lost to follow-up. Two patients discontinued due to lack of efficacy. Other reasons were not described.

Unlikely. Authors reported that study data were analyzed based on the intent-to-treat principle. However exact numbers of patients participating in intervention or control group are missing.

Berger, 2001

Not described

Unclear, method of randomisation not described

Unlikely, authors state this is a double blinded study, but no more information is given

Unlikely, authors state this is a double blinded study, but no more information is given

Unclear, authors state this is a double blinded study, but no more information is given

Unlikely, authors all outcomes that were reported at method section were described

Unlikely, loss-to-follow-up for intervention group was: 2 (1.2%) and the control group: 3 (1.8%)

However reasons were not described.

Unlikely, patients were analyzed in the intervention groups to which they were randomized.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Cruz 2005

Geen systematisch review of origineel artikel

Cruz 2007

Geen systematisch review of origineel artikel

Lange 2005

Artikel in Duits

Philip 2005

Voldoet niet aan PICO: medicatie niet specifiek voor allergie

Agondi 2008

Geïncludeerd in review Lohia

Blaiss 2003

Geen systematisch review of origineel artikel

Brozek 2017

Richtlijn

Bachert 2010

Geen systematisch review of origineel artikel

Baiardini 2011

Geïncludeerd in review Lohia

McGowan 2013

Geen fulltekst beschikbaar

Ribeiro 2006

Fulltekst in Portugees

Taramarcaz 2003

Recenter review beschikbaar

Tsabouri 2014

Voldoet niet aan PICO: niet specifiek voor astma populatie

Dahl 2005

Geïncludeerd in review Lohia

Greenberger 2015

Comment

Jindal 2016

Voldoet niet aan PICO: Fluticasone propionate versus montelukast

Moller 2002

Voldoet niet aan PICO: immunotherapie

Nair 2010

Geïncludeerd in review Lohia

Nathan 2015

Geïncludeerd in review Lohia

Obimbo 2013

Geen systematisch review of origineel artikel

Perry 2004

Voldoet niet aan PICO: medicatie niet specifiek voor allergie

Philip 2004

Voldoet niet aan PICO: medicatie niet specifiek voor allergie

Thio 2000

Geïncludeerd in review Lohia

Voltolini 2010

Voldoet niet aan PICO: immunotherapie

Meltzer 2013

Geen systematisch review of origineel artikel

Nayak 2007

Artikelen zijn geïncludeerd in review Lohia

Cogo 2003

Geen Engelse fulltekst

Corren 1997

Voldoet niet aan PICO: loratadine plus pseudoephedrine

Katial 2010

Geïncludeerd in review Lohia

Kersten 2012

Geïncludeerd in review Lohia

Nathan 2006

Voldoet niet aan PICO: medicatie niet specifiek voor allergie

Okano 2015

Geen systematisch review of origineel artikel

Pedroletti 2008

Geïncludeerd in review Lohia

Phipatanakul 2000

Medicatie wordt in Nederland niet gegeven voor allergie

Profita 2013

Medicatie wordt in Nederland niet gegeven voor allergie

Sandrini 2003

Geïncludeerd in review Lohia

Scichilone 2011

Geïncludeerd in review Lohia

Watson 1993

Geïncludeerd in review Lohia

Wood 1995

Medicatie wordt in Nederland niet gegeven voor allergie

Zhang 2009

Geen Engelse fulltekst

Stelmach 2005

Geïncludeerd in review Lohia

Pedersen 2005

Geïncludeerd in review Lohia

Dixon 2014

Voldoet niet aan PCIO: andere patiëntenpopulatie

Mygind 1999

Artikelen zijn geïncludeerd in review Lohia

Aubier 2001

Klinische studie (allergic challenge)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-02-2020

Laatst geautoriseerd : 12-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling van allergie en astma

KVKNO

2019

2024

5 jaarlijks

NVKNO/ NVALT

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn kreeg goedkeuring door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) en de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogd de kwaliteit van zorg en het komen tot een goede klinische besluitvorming bij de behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten te verhogen. Deze zorg behelst zowel de diagnostiek als behandeling van de allergie en aandacht voor de bijkomende co-morbiditeit. Daarnaast beoogt deze richtlijn een uniform beleid ten aanzien van het doorverwijzen en terugverwijzen van de patiënt te geven. Deze zorg wordt geleverd in de eerste lijn en in verschillende groepen binnen tweede en derde lijn, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de tweede en derde lijn zorg voor volwassenen en kinderen met allergische klachten van de bovenste luchtwegen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (voorzitter)
  • Prof. Dr. W.J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. C.H.M. (Cor) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. K. (Khaled) Mansour, oogarts, Tjongerschans, Heerenveen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Dr. O. (Olivia) Liem, kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten

 

Meelezer

  • Drs. M.A.G.E. (Michiel) Bannier (meelezer), kinderarts-pulmonoloog, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

 

Met ondersteuning van

  • D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Ensink (voorzitter)

KNO-arts in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen

Lid Adviescommissie Richtlijn Kennisinstituut Medisch Specialisten

Lid Richtlijn commissie NVKNO

Geen

Geen

Fokkens

Hoogleraar Keel-neus-Oorheelkunde

Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Secretaris generaal ERS: onbetaald

Editor in Chief Rhinology: onbetaald

Editor in Chief Rhinology online: onbetaald

Accociate Editor Allergy: betaald

Werkgroep ARIA

EUFOREA

 

ZonMw

MEDA

EU

Studies 1 en 2 zijn in patiënten met rhinitis en kunnen m.i. gezien worden als COI. Studies 3-5 zijn studies naar patiënten met neuspoliepen.

1. BM4SIT: Novel concept for Birch Pollen Allergy Treatment (immunotherapie hooikoorts, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is coördinerend centrum, geïnitieerd vanuit de industrie (Biomay AG) ondersteund door EU

2. Control in patients with allergic rhinitis (hooikoorts): MEDA (principal investigator)

3. Clinical Benefit and cost effectiveness of endoscopic sinus surgery (ESS) in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): ZonMw (principal investigator)

4. Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd, fase II onderzoek om de behandeling met meerdere doses AK001 bij patiënten met matige tot ernstige polyposis nasi te beoordelen: Allakos (deelnemend centrum)

5. A randomized, 24-week treatment, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study of dupilumab 300 mg every other week, in patients with bilateral nasal

polyposis on a background therapy with intranasal corticosteroids: Sanofi (deelnemend centrum)

De belangen zijn besproken. Betrokkene participeert vanwege specifieke expertise op het gebied van allergie in de keel, neus en oorheelkunde

Stengs

Lid vakgroep KNO en HHO chirurgie Rijnstate Ziekenhuizen als KNO arts/ aangezichtschirurg

Voorzitter vakgroep: onbetaald

lid allergie werkgroep: onbetaald

lid aangezichtswerkgroep: onbetaald

Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens vacatieregeling (visitatie)

commentaar ronde NHG standaard allergische rhinitis: onbetaald

Masterclasses Allergie opgestart om te komen tot een richtlijn voor de allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn.

Geen

De Groot

Allergoloog Reinier de Graaf Groep, Delft

Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MILAN

Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello

Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immunotherapie, waardoor dit onderwerp buiten de afbakening van de richtlijn valt.

Aalberse

Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam

NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt.

Geen

Geen

Kappen

Longarts Franciscus

Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperia! college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald)

Lid: Commissie kwaliteit NVAL T (onbetaald)

Lid: Sectie Astma NVAL T (onbetaald)

2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie

Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt.

Mansour

Vertegenwoordiging van het NOG: Nederlands Oogheelkunde Gezelschap. Werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen Nijsmellinghe Drachten

Voorzitter OOG (wetenschappelijke vereniging), lid Fischerstichting, lid Catharina heerd stichting, advieslid Sjogren’s patiëntenvereniging, alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald

Geen

Geen

Liem

Kinderarts-allergoloog i.o., Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

De Vries

Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten

Secretaris is vrijwilligerswerk, onbetaald.

Geen

Geen

Bannier (meelezer)

Kinderarts-pulmonoloog Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen

Leereveld (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Hofstede (Kennisinstituut)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. Daarnaast is er een module opgenomen over zelfmedicatie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), College van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Artsenfederatie (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaat van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.