Diagnostiek bij ACNES

Beoordeeld: 13-03-2021

Uitgangsvraag

Hoe moet ACNES gediagnosticeerd worden?

Aanbeveling

Volwassenen

Voer bij alle volwassen patiënten met chronische buikpijn anamnese en lichamelijk onderzoek uit gericht op ACNES.

Geef bij hoge verdenking op ACNES een diagnostische injectie op het punctum maximum van de pijn met 2 tot 10 ml lidocaïne 1% tot 2%. Zie voor techniek de aanverwante producten.

Denk aan andere buikwandproblematiek of viscerale oorzaken van buikpijn en sluit deze op indicatie uit met laboratoriumonderzoek en beeldvorming (bijvoorbeeld in de vorm van een echo).

Kinderen

Voer bij alle kinderen met chronische buikpijn ook anamnese en lichamelijk onderzoek uit gericht op ACNES. Sluit andere oorzaken van buikpijn bij kinderen uit door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, labonderzoek en beeldvormend onderzoek.

Besteed aandacht aan de psychosociale impact van de klachten.

Geef bij hoge verdenking op ACNES een diagnostische injectie op het punctum maximum van de pijn met 1 tot 2 ml lidocaïne 1%, afhankelijk van de leeftijd en lichaamsgewicht tot 5 ml lidocaïne.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie patiënten met ACNES, waarop deze uitgangsvraag ten aanzien van diagnostiek betrekking heeft. Voor kinderen zijn er aparte overwegingen en een aparte aanbeveling.

Diagnostiek

Carnett’s test is een test die in 1926 voor het eerst beschreven is door de chirurg Carnett om pijn aan de buikwand te onderscheiden van viscerale pijn. De Carnett’s test wordt uitgevoerd door de onderzoeker waarbij deze met één vinger druk uitoefent op het punctum maximum van de buikpijn waarbij de liggende patiënt dan het hoofd optilt van de onderzoeksbank of de buikspieren aanspant door de benen gestrekt op te tillen. Als dit een toename van de pijn geeft of de pijn aanwezig blijft, is de test positief; als de pijn afneemt is de test negatief. Er werden geen studies gevonden die de diagnostische waarde van deze test onderzoeken.

De pinch test is ook beschreven in het artikel van Carnett en in de studie van Mol (2019). Bij de pinch test wordt eerst de huid en subcutis op de niet aangedane kant samengeknepen en vervolgens op de plek van de meeste pijn. Bij ACNES is deze in ongeveer 80% van de gevallen positief, dat wil zeggen opvallend veel pijnlijker dan bij de niet aangedane kant. Ook voor deze test is geen informatie beschikbaar over de diagnostische accuratesse. Meer dan 70% van de patiënten met ACNES heeft één of meerdere sensibiliteitsafwijkingen, zoals hypoesthesie, hyperalgesie of gestoorde koude perceptie in het aangedane huiddeel (Mol, 2019). Dit kan worden getest door middel van een wattenstaafje of een alcoholgaasje zoals beschreven in het artikel van Assen (2015) (zie illustratie in de aanverwante producten).

Van de onderzochte vragenlijst (Van Assen, 2012) is nog onbekend wat de waarde ervan is in het (diagnostische) zorgpad voor patiënten die bij de huisarts of specialist komen met langer durende buikpijn. De werkgroep is van mening dat de specifieke vragen van de vragenlijst in een anamnese behulpzaam kunnen zijn om patiënten met ACNES te onderscheiden van bijvoorbeeld patiënten verdacht van functionele buikpijn. Zie Vragenlijst ACNES in de aanverwante producten (Roumen, 2006).

Het geven van een injectie met lidocaïne (5 tot 10 ml) is onderzocht door Boelens (2013) in een studie waarbij lidocaïne 1% vergeleken werd met een injectie met NaCl 0,9%. Het effect van de lidocaïne was significant en klinisch relevant: in 13/24 gevallen werd een kortdurende klinisch relevante reductie in pijn gevonden tegenover 4/24 in de NaCl groep (p=0.007).

Kwaliteit van het bewijs

Ondanks dat de RCT van Boelens (2013) aantoonde dat lidocaïne een positief, klinisch relevant effect had, is vanwege het lage aantal patiënten in slechts één studie de bewijskracht met twee niveaus naar beneden gebracht. De bewijskracht is derhalve laag. Omdat het geven van een injectie met lidocaïne zowel een diagnostisch als therapeutisch effect kan hebben, raadt de werkgroep aan deze wel te geven, ook vanwege het gebrek aan een optimale diagnostische test. Wel is het van belang te weten dat er zowel fout-negatieve als fout-positieve uitkomsten mogelijk zijn van dergelijke lidocaïne injecties. Geen reactie of een toename van klachten na injectie sluiten de diagnose ACNES dus niet uit.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Tijdens de knelpuntenanalyse bleek dat vertegenwoordigers van patiënten vooral belang hechten aan de vroege herkenning van de klachten, omdat velen van hen al bij diverse behandelaars verschillende veelal onnodige beeldvormende en invasieve onderzoeken hadden ondergaan alvorens de diagnose ACNES werd gesteld. Het verhogen van alertheid bij behandelaars op de diagnose ACNES is onder andere ook een belangrijk doel van de richtlijn.

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen directe meting gedaan van kostenreductie bij het in een vroeg stadium stellen van de diagnose buikwandpijn of ACNES. Wel is de prevalentie van bijvoorbeeld IBS bekend (10 tot 15%). De jaarlijkse medische kosten van een patiënt met chronische buikpijn werden in 2007 geschat op 5000 tot 7600 dollar in de VS (Nyrop, 2007). Eerder werd al geschat dat zo’n 3,6% van de patiënten met IBS uiteindelijk ACNES heeft (Van Assen, 2012). Medische kosten in het jaar voorafgaand aan de diagnose ACNES werden voor 74 patiënten berekend in een (ongepubliceerde) Nederlandse studie: 5400 euro per patiënt; geëxtrapoleerd naar kosten vanaf ontstaan van de pijn was dit zelfs 16.600 euro per patient. Het is goed voor te stellen dat bij het vroegtijdig stellen van de diagnose de kosten aan diagnostiek en maatschappelijke kosten (verzuim van werk) minder zullen zijn (Van Assen, 2015).

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Vanuit onder andere zorgverzekeraars bestaat de wens om doelmatig met diagnostische middelen om te gaan. De totale kosten van diagnostiek bij chronische buikpijn zijn aanzienlijk. Het tijdig stellen van de diagnose ACNES zou mogelijk kostenbesparend kunnen zijn bij deze patiëntencategorie.

Haalbaarheid en implementatie

De diagnostiek van ACNES vergt een behandelaar die alert is op het bestaan van buikwandpijn. Een diagnostische injectie met lidocaïne kan in de spreekkamer eenvoudig worden gegeven en heeft vrijwel meteen effect. De diagnostiek zou door elke ervaren behandelaar van buikpijn gedaan moeten kunnen worden. Diagnostiek van ACNES moet geborgd zijn in de opleiding van zorgprofessionals die patiënten met (chronische buikpijn) onder behandeling krijgen.

Kinderen

Indien de pijn vermindert of verdwijnt na een injectie met lidocaïne, is de diagnose ACNES aannemelijk, maar niet bewezen, aangezien er ook sprake kan zijn van een placebo effect. Bij kinderen is de gebruikelijke dosis 1 tot 2 ml lidocaïne 1%, afhankelijk van de leeftijd en lichaamsgewicht tot 5 ml lidocaïne (nota bene: advies van de dosering is gebaseerd op expert opinion, dit wordt niet vermeld in het kinderformularium). Er zijn nog geen vergelijkende studies beschikbaar naar effecten van verschillende doseringen). Het is raadzaam dat de injectie bij kinderen alleen gegeven wordt door hierin ervaren professionals. De diagnostiek is ten opzichte van volwassenen niet wezenlijk verschillend. Helaas zijn de meeste studies gedaan bij volwassen patiënten. Voor kinderen geldt net als bij volwassenen dat bij het stellen van de diagnose ACNES, ook andere oorzaken worden uitgesloten door middel van een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en echografie, eventueel aangevuld met andere onderzoeken op indicatie (onder andere urine, röntgen onderzoek, dagboeklijsten). Daarnaast wordt bij kinderen speciale aandacht besteed aan de psychosociale impact van de klachten (schoolverzuim, functioneren binnen de sociale context en binnen het gezin) en de gevolgen hiervan op (onderhouden van) de lichamelijke klachten (Korterink, 2016; Richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen, 2019). Bij het uitsluiten van eventuele andere oorzaken van de pijn is ook van belang aandacht te hebben voor SOLK/functionele buikpijn, waarbij andere dan somatische factoren (psychologisch, psychiatrisch, sociaal, systeem) een rol spelen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Het stellen van de diagnose ACNES gebeurt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Er is geen gouden standaard. Een injectie met een lokaal anestheticum, zoals lidocaïne kan de diagnose ondersteunen, maar dient door een behandelaar met ervaring met het ziektebeeld te gebeuren. De bewijskracht voor het effect van de injectie is laag maar de injectie heeft weinig bijwerkingen, is goedkoop en kan in de spreekkamer verricht worden en kan naast diagnostisch ook therapeutisch zijn. De waarde van de vragenlijst in de spreekkamer is vooralsnog onduidelijk. Daarnaast is het van belang dat de behandelaar van de patiënt met ACNES zich realiseert dat chronische pijn, zoals bij ACNES, gepaard kan gaan met verschijnselen zoals sensitisatie en catastroferen. Ook angst en depressie kunnen een rol spelen.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met chronische buikpijn worden door veel verschillende zorgverleners gezien, waaronder huisartsen, kinderartsen(-MDL), MDL-artsen, gynaecologen, urologen, chirurgen en pijnspecialisten. Daarbij worden laboratoriumonderzoek en beeldvorming gebruikt om somatische oorzaken van buikpijn aan te tonen of uit te sluiten. Diagnostiek van ACNES bestaat voornamelijk uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Zie voor kenmerken hiervan de algemene inleiding. Aanvullend beeldvormend onderzoek kan van waarde zijn ter uitsluiting van andere onderliggende pathologie. Een diagnostische injectie met 1 tot 2% lidocaïne of een ander lokaal anestheticum op het punctum maximum van de pijn ter hoogte van de fascie kan de diagnose bevestigen (Boelens, 2013). Onbekendheid van behandelaars met het pijnsyndroom ACNES maakt dat de diagnose vaak laat wordt gesteld.

Deze module gaat in op de vraag wat de optimale diagnostische strategie is bij ACNES, zowel bij volwassenen als kinderen. Er is gezocht in de literatuur op anamnese en lichamelijk onderzoek, vragenlijsten en het gebruik van een diagnostische injectie.

Knelpunt

De diagnose ACNES heeft geen gouden standaard en is een klinische diagnose. Een injectie met lidocaïne kan de diagnose bevestigen, maar een negatieve reactie op de injectie sluit ACNES niet uit. Een belangrijk bijkomend probleem is de relatieve onbekendheid bij zorgverleners met het pijnsyndroom waardoor bij een groot deel van de patiënten de diagnose laat wordt gesteld, soms na veel aanvullende diagnostiek. Dit is niet wenselijk, zeker in de huidige tijd waarin zorgkosten beperkt moeten worden.

Conclusies

GRADE

No studies were identified that assessed the diagnostic accuracy of a questionnaire, or specific items of the patients’ history and/or physical examination.

Low

GRADE

A lidocaine injection at the point of maximum pain is possibly more useful than an injection with saline for confirming the diagnosis ACNES in suspected patients with ACNES.

Sources: (Boelens, 2013)

GRADE

There is no evidence available for the following outcome measures to evaluate the diagnostic pathway for patients with ACNES: time to intervention/time of diagnostic pathway, treatment of ACNES, pain and pain reduction, patients satisfaction for the diagnostic procedure, complications or side effects.

Samenvatting literatuur

1. Should a questionnaire, patients’ history and/or a physical examination be used in patients with abdominal pain to diagnose ACNES?

Description of study

Van Assen (2012) developed and validated a questionnaire for differentiating between irritable bowel syndrome (IBS) and chronic abdominal wall pain (ACNES). The questionnaire was developed by consulting a large patient focus group (n=70) and by a focus group of two surgeons. A first version consisted of 28 questions. The final version consisted of 18 items that showed sufficient discriminative properties. Three patient populations were utilized for validation. The first population (Gold standard ACNES-group, n=68) consisted of a group of ACNES patients who were already successfully treated between 2003 and 2011 (i.e. patients that showed a favorable response to a neurectomy, defined as a greater than 50% reduction in pain or a more than 2 point reduction on a 5-point verbal rating scale). A second population (prospective ACNES group, n=47) consisted of new clinically diagnosed ACNES patients who presented to the surgical outpatient department. They filled in the questionnaire before visiting the specialist. They were diagnosed between May and July 2011. The diagnosis of ACNES was confirmed by a surgeon. The third population (prospective IBS-group, n=66) consisted of a cohort of consecutive patients with a suspected diagnosis of IBS. Patients were prospectively included between April and May 2011. Two patients were excluded in this group: one patient with haemorrhoids and one patient with ACNES.

Results

Diagnostic accuracy

Van Assen (2012) selected the cut-off score with the best sensitivity and specificity. This resulted in a cut-off score of > 10: if patients scored > 10 points on the questionnaire they were suspected of ACNES based on the questionnaire.

Sensitivity

Table 1 Gold standard ACNES-group

Gold standard ACNES group	Diagnosed with ACNES	Not diagnosed with ACNES
Questionnaire ACNES +	64	Not in sample
Questionnaire ACNES -	4	Not in sample
	N=68 Sensitivity: 94%	Not applicable

The questionnaire was tested in a gold standard ACNES-group and showed a sensitivity of 94%

Table 2 Sensitivity of prospective ACNES-group

Prospective ACNES group	Diagnosed with ACNES	Not diagnosed with ACNES
Questionnaire ACNES +	40	Not in sample
Questionnaire ACNES -	7	Not in sample
	N=47; Sensitivity: 85%	Not applicable

The questionnaire was tested in a prospective ACNES-group and showed a sensitivity of 85%

Specificity

Table 3 Specificity of prospective IBS-group

Prospective IBS group	Diagnosed with ACNES	Not diagnosed with ACNES
Questionnaire ACNES +	Not in sample	5
Questionnaire ACNES -	Not in sample	59
	Not applicable	N=64 Specificity: 92%

The questionnaire was tested in a prospective IBS-group and showed a specificity of 92%

In summary:

It is unknown whether or not the use of the questionnaire of Van Assen (2012) improves patient-important outcomes, such as time to intervention/time of diagnostic pathway, treatment of ACNES, pain and pain reduction for patients with chronic (> 3 months) abdominal pain.
The diagnostic accuracy of the questionnaire in the target-population (patients with chronic (> 3 months) abdominal pain) is unknown.
The questionnaire was useful in the identification of patients with ACNES assumed to have IBS.

2. Should a lidocaine injection be used in patients suspected of ACNES to diagnose ACNES?

Description of study

Pain reduction after an injection with lidocaine is the current reference standard for diagnosing ACNES. Boelens (2013) studied the effect of a single trigger point injection using lidocaine versus saline on pain perception in the diagnostic setting in patients with suspected ACNES.

Patients aged over 18 years suffering from loco-regional abdominal pain for at least 1 month were included if all of the following criteria were met: unilateral single tender spot (trigger point); constant site of abdominal tenderness with a small (less than 2 cm²) area of maximal intensity (fingertip) within the lateral boundaries the rectus abdominis muscle; tenderness increased by abdominal muscle tensing using Carnett’s test; normal laboratory findings (C-reactive protein concentration below 6 mg/l, serum leucocyte count 4 to 10 × 109/l, normal urine sedimentation); and no abnormal abdominal imaging, if performed previously. Exclusion criteria were: previous injection at the site of maximum pain, surgical scar-related pain syndromes, recent intra-abdominal pathology, lidocaine allergy, comorbidity and impaired communication. Patients were randomized to receive a subfascial injection of either 10 ml 1 per cent lidocaine or 10 ml saline at the point of maximum pain.

The outcome ‘pain reduction’ was defined as a successful treatment response if: at least a 50% improvement in pain perception measured on a visual analogue scale (VAS; where 0 mm represented absence of pain and 100 mm indicated excruciating pain) and/or an improvement of at least 2 points on a verbal rating scale (VRS; 0, no pain; 4, severe pain), during physical examination 15 to 20 min after the trigger point injection compared with directly before.

Results

The chance for a successful response (at least 50% VAS difference and/or 2 or more VRS categories) was 225% higher in the lidocaine-group compared to the saline-group (Risk Ratio (RR): 3.25; 95%CI: 1.24 to 8.55). In the lidocaine-group, statistically significant more patients (13/24) reported a successful response compared to the saline-group (4/24, p=0.007).

The cut-off for successful treatment response (50%) in this study was higher compared to the cut-off point defined by the working group (30%). Therefore, it is possible that more patients could have had a successful treatment response.

In summary:

In the study of Boelens (2013) the use of a lidocaine injection at the point of maximum pain was more useful than an injection with saline for confirming the diagnosis ACNES in suspected patients with ACNES (suspicion based on the patient’s history for chronic pain, physical examination (pain localization) and the absence of objective abnormalities (if available: laboratory, ultrasonography and/or computed tomography).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the diagnostic accuracy of the questionnaire of Van Assen (2012) was not graded since the study was not a typical diagnostic accuracy study. In a typical test accuracy study, a consecutive series of patients suspected for ACNES are subjected to the questionnaire (the test being evaluated) and then all patients receive a reference or gold standard (the best available method to establish the presence of the target condition).

The level of evidence regarding the effect of the lidocaine injection versus a saline injection was downgraded by two levels because of the very low number of included patients in only one study (serious imprecision); the overall level of evidence was low.

Zoeken en selecteren

Ideally, the question ‘What is the optimal strategy to diagnose ACNES?’, is studied by comparing a proposed optimal diagnostic strategy with the current, usual diagnostic pathway in a RCT. This type of study, that allows to assess the impact of a diagnostic strategy on patient-relevant outcomes such as pain and time to diagnosis, has not been done yet.

Therefore, we formulated the following questions:

Should a questionnaire, patients’ history and/or a physical examination be used in patients with abdominal pain to diagnose ACNES?
Should a lidocaine injection be used in patients suspected of ACNES to diagnose ACNES?

PICO 1

P: patients with chronic (> 3 months) abdominal pain;

I: questionnaire, history, sensory changes, physical examination, Carnett’s sign, pinch test;

C: not applicable;

R: successful response after treatment for ACNES;

O: time to intervention/time of diagnostic pathway, diagnostic accuracy, treatment of ACNES, pain and pain reduction, patient’s satisfaction for the diagnostic procedure, complications or side effects.

ACNES is a clinical diagnosis based on a positive Carnett’s test, history and, ultimately, pain reduction after an injection with lidocaine. The reference standard can be described as a positive treatment outcome for ACNES. Part of the patients without visceral/abdominal problems appear to have ACNES, these patients are of special interest in this diagnostic question.

PICO 2

P: patients with chronic (> 3 months) abdominal pain;

I: lidocaine injection;

C: placebo injection, other diagnostic tool;

R: successful response after treatment for ACNES, i.e. successful response after lidocaine injection;

O: time to intervention/time of diagnostic pathway, diagnostic accuracy, treatment of ACNES, pain and pain reduction, patients satisfaction for the diagnostic procedure, complications or side effects, diagnostic accuracy.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered time to intervention/ time of diagnostic pathway, pain and pain reduction as critical outcome measures for decision making; and diagnostic accuracy, treatment of ACNES, patients’ satisfaction for the diagnostic procedure and complications or side effects as an important outcome measure for decision making.

The working group defined the outcome measures in line with the recommendations of Dworkin 2005:

Pain intensity: Intensity of pain as measured by means of a visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), or verbal rating scale (VRS).

Pain reduction: Percentage of patients obtaining reductions in pain intensity from baseline of at least 30% (when a NRS or VAS has been used) and number of pain-related treatments including rescue analgesics. Note: in most ACNES studies a reduction of pain levels of 50% or more was used to define success.

Adverse events: Negative effects related to the treatment.

The working group defined a decrease of 20 or more points on a VAS (scale from 0 to 100mm) as a minimal clinically (patient) important difference (Olsen, 2018).

For diagnostic accuracy, the working group was interested in the following items: sensitivity, specificity, true positives, true negatives, false positives, false negatives.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Elsevier) were searched with relevant search terms until December 19th, 2018. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 510 hits. Studies were selected based on the following criteria: the study describes one or more of the mentioned diagnostic methods, and the population consists of patients with chronic abdominal pain. Twenty-five studies were initially selected based on title and abstract screening (485 studies were excluded based on title and abstract due to the above-mentioned criteria and the PICO). After reading the full text, 23 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included (Van Assen, 2012; Boelens, 2013). Although the study of Van Assen (2012) was not a diagnostic accuracy study, the working group decided that this study provided relevant information.

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Boelens, O. B. A., Scheltinga, M. R., Houterman, S., & Roumen, R. M. (2013). Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. British journal of surgery, 100(2), 217-221.
Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, & Carr DB (2005). Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 113(1), 9-19.
Mol, F. M., Maatman, R. C., De Joode, L. E., Van Eerten, P., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. (2019). Characteristics of 1116 consecutive patients diagnosed with anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (acnes). Ann Surg, 1-6.
Olsen, M. F., Bjerre, E., Hansen, M. D., Tendal, B., Hilden, J., & Hróbjartsson, A. (2018). Minimum clinically important differences in chronic pain vary considerably by baseline pain and methodological factors: systematic review of empirical studies. Journal of clinical epidemiology, 101, 87-106.Korterink, J. J., Ockeloen, L. E., Hilbink, M., Benninga, M. A., & Deckers-Kocken, J. M. (2016). Yoga therapy for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in children: a randomized controlled trial. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 63(5), 481-487.
Richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen, NVK, 2019 (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/solk_bij_kinderen/definitie_solk_bij_kinderen.html).
Roumen, R.M.H. & M.R.M. Scheltinga, Abdominale intercostale neuralgie: een vergeten oorzaak van buikpijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1909-15
van Assen, T., Boelens, O. B., Kamphuis, J. T., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2012). Construction and validation of a questionnaire distinguishing a chronic abdominal wall pain syndrome from irritable bowel syndrome. Frontline gastroenterology, 3(4), 288-294.
van Assen, T. (2015). Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome : epidemiology and surgical management. Maastricht: Maastricht University. Published: 01/01/2015 ISBN: 9789090290317.

Evidence tabellen

Research question: Should a questionnaire, patients’ history and/or a physical examination be used in patients with abdominal pain to diagnose ACNES?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test
(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van Assen, 2012

Type of study:
Validation of questionnaire by use of cohorts

Setting and country: The Netherlands

Funding and conflicts of interest: The study was funded by a grant from the

Stichting Hart- en Vaatziekten Zuid Nederland.

Inclusion/exclusion criteria:
See description of groups

N= 180

Prevalence:
Not described

Mean age ± SD:
Group I: 46 (17)
Group II: 50 (10)
Group III: 48 (19)

Sex: %Male
Group I: 21%
Group II:31%
Group III: 19%

Other important characteristics:
Not reported

‘Prospective ACNES group’ (n=47), group I newly diagnosed

ACNES patients who presented to the surgical outpatient department was also included for validation purposes (‘prospective’ ACNES group). They were diagnosed between May and July 2011 and completed the questionnaire before visiting the specialist in the outpatient department. The diagnosis of ACNES was confirmed in all individuals by one of the two expert surgeons.

‘Prospective IBSgroup’ (n=64), group II a cohort of consecutive patients with a suspected diagnosis of IBS presenting at the gastroenterological outpatients department (‘prospective’ IBS group). Patients were prospectively included between April and May 2011 and completed the web-based survey. Four weeks after the inclusion of these new IBS patients, diagnosis based on the Rome III criteria was re-checked for confirmation

‘Gold standard ACNESgroup’ (n=68), group III

A group of ACNES patients who had demonstrated a favourable response to surgery defined as a greater than 50% reduction in pain (measured by visual analogue scale) or a more than 2 point reduction on a 5-point verbal rating scale between 2003 and 2011 (‘gold standard’ ACNES group). This definition was considered ‘gold standard’ in the absence of an alternative one.

Time between the index test and reference test: not applicable

For how many participants were no complete outcome data available?
In the gold standard ACNES group, a total of 101 responses was obtained from 130 ACNES patients (response rate 78%). Of these 101 patients, 73 subjects were successfully treated (success rate 72%). As five responders were excluded due to missing items, answers of 68 questionnaires were eligible for analysis (female 81%, age 48±19 years). In the prospective ACNES group, 83 patients suspected of ACNES and visiting the outdoor department of surgery were eligible for validation. As 36 patients were excluded (questionnaire completed after rather than before diagnosis (n=21), uncertain moment of questioning (n=3), other diagnosis (n=8), missing items n=4), questionnaires of 47 remaining subjects with the diagnosis of ACNES were eligible for analysis (female 79%, age 46±17 years). In the prospective IBS group, a population of 66 subjects was drafted from the IBS-group. As two patients were excluded (haemorrhoids n=1, ACNES n=1), a cohort of 64 IBS subjects was eligible for analysis

Reasons for incomplete outcome data described? See above.

Outcome measures and effect size

The results with the best sensitivity / specificity scores were selected for this outcome measure. This resulted in a cut-off score of >10: if patients scored >10 points they were suspected of ACNES based on the questionnaire.

See tables in text for results.

The study was designed for validating the questionnaire. For this research question, we used the available diagnostic accuracy measures.

Timeframe of study data: February 2011 to July 2011

Research question: Should a lidocaine injection be used in patients suspected of ACNES to diagnose ACNES?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Boelens, 2012

Type of study:
RCT

Setting and country:
Single centre, The Netherlands

Funding and conflicts of interest:
None declared.

Inclusion criteria:
regional abdominal pain for at least 1 month were eligible for this study if all of the following criteria were met: unilateral single tender spot (trigger point); constant site of abdominal tenderness with a small (less than 2 cm2) area of maximal intensity (fingertip) within the lateral boundaries of the rectus abdominis muscle; tenderness increased by abdominal muscle tensing using Carnett’s test; normal laboratory findings (C-reactive protein concentration below 6 mg/l, serum leucocyte count 4–10 × 109/l, normal urine sedimentation); and no abnormal abdominal imaging, if performed previously.

Exclusion criteria:
previous injection at the site of maximum pain, surgical scar-related pain syndromes, recent intra-abdominal pathology, lidocaine allergy, comorbidity and impaired communication

N total at baseline:
Intervention: 24
Control:24

Important prognostic factors²:
Age, median (range)
I:46 (20-65)
C:48 (18-73)

Sex: ratio (M:F)
I: 4:20
C: 3:21

BMI, median (range)
I: 26 (18-41)
C: 24 (19-37)

Duration of pain before diagnosis (months), median (range)
I: 12 (1-120)
C: 14 (1-120)

VAS (mm), median (range)
I: 65 (25-88)
C: 69 (22-90)

Pain on VRS (0-4 scale, number of patients with moderate (score 3) of severe (score 4) pain):
I: 20
C: 19

Groups comparable at baseline? Groups seem comparable at baseline.

Describe intervention:

10 ml 1 per cent lidocaine injection at the point of maximum pain.

Describe control:

10 ml saline injection at the point of maximum pain.

Length of follow-up:
15-20 minutes

Loss-to-follow-up:
None

Incomplete outcome data:
None

Successful treatment response (pain reduction, see next column):

RR: 3,25 (95%CI: 1.24 to 8.55)

The chance of a successful treatment response is 225% higher in the lidocaine group

I: 13/24 successful treatment response

C: 4/24 successful treatment response

Favouring Lidocaine injection.

Definition successful treatment response as described in study: The primary endpoint was the proportion of patients achieving at least a 50 percent improvement in pain perception measured on a visual analogue scale (VAS; where 0 mm represented absence of pain and 100 mm indicated excruciating pain) and/or an improvement of at least 2 points on a verbal rating scale (VRS; 0, no pain; 4, severe pain), during physical examination 15–20 min after

the TPI compared with directly before.

Patients were recruited from August 2008 to December 2010

Risk of bias assessment

Research question: Should a questionnaire, patients’ history and/or a physical examination be used in patients with abdominal pain to diagnose ACNES?

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Van Assen, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Unclear

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not applicable

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not pre-specified, a cut-off value of 10 on the questionnaire was chosen based on the results

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?