Behandeling bij ACNES
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling van ACNES?
Aanbeveling
Volwassenen
Behandel een patiënt met ACNES primair met injecties op het maximale pijnpunt met een lokaal anestheticum.
Overweeg bij uitblijvend of te kortdurend resultaat, de injectie te herhalen.
Verricht een neurectomie bij onvoldoende blijvend resultaat van opeenvolgende injecties.
Overweeg PRF alvorens over te gaan tot neurectomie.
Kinderen
Doorloop bij kinderen dezelfde stappen als bij volwassenen. Geef bij kinderen 1 tot 2 ml lidocaïne 1%, afhankelijk van de leeftijd en lichaamsgewicht tot 5 ml lidocaïne.
Behandel kinderen bij voorkeur in een multidisciplinair team met een (kinder)chirurg, een anesthesioloog-pijnspecialist, kinderarts-MDL/ kinderarts of verpleegkundig specialist met aandachtsgebied kinder-MDL. Overweeg ondersteuning vanuit fysiotherapie, psychologie of maatschappelijk werk, omdat dit van grote waarde kan zijn voor een optimaal behandelresultaat.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie volwassenen met ACNES. Voor kinderen zijn er aparte overwegingen en een aparte aanbeveling over de behandeling van ACNES.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Bij een verdenking op ACNES krijgt een patiënt meestal een diagnostische injectie met 5 tot 10 ml 1 tot 2% lidocaïne (bij kinderen 1 tot 2 ml lidocaïne 1%, afhankelijk van de leeftijd en lichaamsgewicht tot 5 ml lidocaïne) op het punctum maximum van de pijn (nota bene: het advies van de dosering bij kinderen is gebaseerd op expert opinion en staat niet vermeld in het kinderformularium). Er zijn nog geen vergelijkende studies beschikbaar naar effecten van verschillende doseringen). Een belangrijke vermindering van de pijn bevestigt de diagnose (Boelens, 2013), maar is geen noodzakelijke voorwaarde. De meeste studies includeren alleen patiënten die op de eerste injectie een minimale pijnreductie lieten zien van 50% op een Numeric Rating Scale (NRS). Slechts een klein percentage patiënten is pijnvrij na een enkele injectie. Bij een meerderheid van de patiënten zijn multipele injecties nodig met tussenpozen van enkele weken. Patiënten die initieel een goede (kortdurende) respons hadden, maar weer pijn ontwikkelden, worden patiënten met refractaire symptomen genoemd.
Injectie met lokaal anestheticum
De invloed van herhaalde injecties met lokale anestheticum op intensiteit van de pijn werd beschreven door Mol (2018). Deze groep deed een gerandomiseerde studie bij 136 patiënten waarbij er 68 een injectie kregen met lidocaïne alleen en 68 met lidocaïne gecombineerd met corticosteroïden. Het behandeleffect was klinisch relevant in beide groepen met een afname van intensiteit van de pijn met 2 tot 2,5 punten op een NRS schaal. Er werd geen verschil gevonden tussen de beide oplossingen van de injecties. Complicaties/bijwerkingen werden gevonden bij 34% (lidocaïne alleen) en 43% (lidocaïne/corticosteroïden) en bestonden uit: hematoomvorming en (tijdelijke) toename van pijn (Mol, 2018).
PRF
De eerdergenoemde studie van Maatman onderzocht PRF als behandelmethode en vond een gemiddelde afname in intensiteit van pijn na behandeling met PRF van 1,5 punten op een 11 puntsschaal (NRS). Deze afname werd niet als klinisch relevant beschouwd door de werkgroep. Aan de andere kant werd bij 12/32 patiënten een klinisch relevante afname gezien in pijnscore en zagen 13 patiënten af van een chirurgische ingreep na PRF. Het percentage bijwerkingen van de interventie in deze studie was 3%. De PRF levert volgens de werkgroep daarom wel een bijdrage aan de behandeling van ACNES omdat het weinig invasief is, weinig complicaties geeft en in de stapsgewijze behandeling van opeenvolgende injecties naar neurectomie een aantal operaties voorkomt. PRF is daarom als deel van een stapsgewijs behandelschema volgens de werkgroep een zeer nuttige aanvulling.
Neurectomie
Twee studies lieten een gunstig effect zien van de neurectomie op de cruciale uitkomstmaat: intensiteit van de pijn. Boelens (2013) randomiseerde 44 patiënten met meer dan 3 maanden pijn na initieel een gunstig effect van een injectie tussen een neurectomie (n=22) en een sham operatie (n=22) en vond een klinisch significant behandeleffect op de pijn na neurectomie (van 50,5 tot 20 op een 0 tot 100 VAS schaal) (Boelens, 2013). In een andere studie van dezelfde onderzoeksgroep, werd gerandomiseerd tussen PRF en neurectomie, opnieuw met patiënten met refractaire symptomen (Maatman, 2019). Beide patiëntengroepen bestonden uit 33 patiënten waarbij de neurectomie resulteerde in een afname van 2,8 punten op een 11-punts pijnschaal (NRS). Neurectomie is een chirurgische procedure onder algehele anesthesie en kan complicaties veroorzaken. Deze werden in beide studies beschreven. Gecombineerde data van Boelens (2013) en Maatman (2019) laten een complicatiepercentage zien van 20% bij chirurgische patiënten: hematoom, wondinfectie en (tijdelijke) toename van pijn.
Secundaire operaties
Bij uitblijven van succes van of recidief pijnklachten na een anterieure neurectomie, kan een secundaire operatie plaatsvinden. Bij deze secundaire operatie worden ofwel de eerder niet gevonden perforerende takjes alsnog verwijderd of wordt de voorste rectusschede geopend en wordt 2 tot 4 cm van de posterieure takjes van de intercostaalzenuwen verwijderd. De enige beschikbare studie naar deze operatie is beschrijvend waarbij de resultaten van 181 patiënten die een anterieure neurectomie ondergingen werden gevolgd. 41 hiervan werden opnieuw geopereerd. In 10 gevallen werd opnieuw een anterieure neurectomie verricht en in 31 een posterieure neurectomie. Bij 27/41 patiënten werd op lange termijn pijnvermindering gezien. Door het beperkte bewijs in de literatuur over deze secundaire ingrepen maakt de werkgroep geen aanbeveling over deze interventie.
Kwaliteit van het bewijs
Het niveau van bewijs is volgens de werkgroep laag voor de cruciale uitkomstmaat intensiteit van de pijn na neurectomie. Eén goed ontworpen geblindeerde RCT met sham operatie als controle was beschikbaar. Bij de studies naar PRF en injecties met lokale anestheticum werd het niveau van bewijs ook met twee niveaus omlaag gebracht naar laag vanwege het zeer beperkte aantal geïncludeerde patiënten, waardoor de uitkomsten van het behandeleffect onzekerder werden (imprecisie).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Bij patiënten met ACNES is er vaak een aanzienlijke vertraging bij het stellen van de diagnose. Bij sommige patiënten kan het uitstel jaren duren en zijn verschillende specialisten bezocht voordat de diagnose gesteld wordt en behandeling ingesteld. Erkenning van de aandoening is voor veel patiënten van groot belang. Omdat een stap in het bevestigen van de diagnose bestaat uit een injectie op de polikliniek met een lokaal anestheticum, zoals lidocaïne met een gunstig effect op de pijn, zijn de meeste patiënten gemotiveerd om meerdere injecties te krijgen. De patiëntenpopulatie bestaat uit relatief jonge mensen (3/4 vrouw) met een piek tussen de 20 en 30 jaar en de mediaan rond de 40 en 50 jaar, die over het algemeen goed in staat zijn om een operatie te ondergaan. Als er geen blijvend effect is van de injecties kan daarom neurectomie in dagbehandeling veilig worden uitgevoerd. Hierbij heeft een zo min mogelijk invasieve behandeling de voorkeur.
Kosten (middelenbeslag)
Twee eerder aangehaalde studies lieten zien dat neurectomie de meest effectieve behandeling van ACNES is bij patiënten met refractaire symptomen. Een neurectomie wordt meestal in dagbehandeling onder algehele anesthesie gedaan. Dit neemt aanzienlijk meer kosten met zich mee dan poliklinische behandeling zoals herhaalde injecties en PRF. Geen van de geselecteerde studies heeft ziekteverzuim meegenomen in de uitkomsten. Voor zover bekend is er geen concrete informatie in literatuur beschikbaar over de economische effecten van ziekteverzuim bij ACNES.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn geen morele of ethische bezwaren.
Haalbaarheid en implementatie
De meest effectieve behandeling, de neurectomie, is een technisch relatief eenvoudige chirurgische ingreep die geen speciale instrumenten vereist of een groot tijdsbeslag legt op het operatieprogramma. Voor PRF is een radiofrequentie generator nodig die reeds aanwezig op de meeste afdelingen pijngeneeskunde vanwege gebruik voor andere doeleinden. Herhaalde injecties op het maximale pijnpunt worden poliklinisch gedaan met minimale kosten.
In de opleiding tot chirurg komt ACNES voor als apart onderwerp, zodat kennis over de aandoening geborgd wordt bij toekomstige chirurgen. Ook in het leerboek chirurgie (2de editie) is aandacht voor ACNES. Dit zou ook voor andere vakgebieden, die met buikpijn in aanraking komen, moeten gelden.
Kinderen
Doordat er meerdere aspecten zijn in de benadering en behandeling van het kind met buikpijn door ACNES, vindt deze zorg bij voorkeur in een multidisciplinair team plaats met een (kinder)chirurg, een anesthesioloog-pijnspecialist, kinderarts-MDL/ kinderarts of verpleegkundig specialist met aandachtsgebied kinder-MDL. Laagdrempelige ondersteuning vanuit fysiotherapie, psychologie of maatschappelijk werk, kan van grote waarde zijn.
Hierbij is inbedding in de biopsychosociale context wenselijk, met name bij kinderen die onvoldoende (blijvend) effect laten zien bij de eerste behandelinterventies, waarbij ook mogelijke oorzaken en instandhoudende factoren aangepakt worden.
De behandeling van ACNES bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen. Bij kinderen wordt lidocaïne 1% gebruikt in een hoeveelheid van 1 tot 2 ml, afhankelijk van de grootte van het kind tot maximaal 5 ml. Een injectie met lidocaïne op het punt van maximale pijn kan de diagnose bevestigen en tegelijkertijd tijdelijke of definitieve pijnvermindering geven door uitschakelen van de pijnsignalen vanuit de anterieure tak van de spinale intercostaal zenuw. Belangrijk is dat de injectie bij kinderen gegeven wordt door iemand die hierin voldoende bekwaam en ervaren is, zoals een (kinder)chirurg, kinderarts (aandachtsgebied MDL of kinderarts-MDL), verpleegkundig specialist of anesthesioloog.
Indien nodig worden de injecties herhaaldelijk gegeven, meestal met een interval van 2 weken. Bij kinderen die na een initieel succesvolle injectie een onvoldoende blijvend effect hebben van herhaalde injecties, is een neurectomie de meest effectieve behandeling. Soms wordt voorafgaand hieraan PRF geprobeerd. Indien besloten wordt tot een neurectomie, dient deze operatie plaats te vinden door een(kinder)chirurg met ervaring op het gebied van ACNES.
Rationale/ balans tussen de argumenten vóór en tegen de interventie
Volwassenen
Bij patiënten met ACNES zijn opeenvolgende injecties met een lokaal anestheticum op het maximale pijnpunt met of zonder corticosteroïden effectief in het verminderen van pijn, met een acceptabel risico op complicaties. De werkgroep is van mening dat de eerste injectie met lidocaïne bij voorkeur zonder toevoeging van corticosteroïden wordt gegeven. Eventueel kan bij een vervolginjectie wel gekozen worden voor een combinatiepreparaat lidocaïne en corticosteroïden, hoewel de meerwaarde van deze laatste component niet is aangetoond.
Bij patiënten met refractaire symptomen is een neurectomie de meest effectieve behandeling met een acceptabel percentage mineure complicaties. Hierbij moet wel worden aangetekend dat met betrekking tot secundaire operaties de werkgroep van mening is dat er bij de patiënten die voor een tweede operatie in aanmerking komen aandacht moet worden besteed aan psychosociale factoren en de aanwezigheid factoren die van invloed kunnen zijn op chronische pijn, zoals sensitisatie, catastroferen en depressie.
PRF gaf in een studie een positief (maar gemiddeld klinisch niet relevant) effect, maar beduidend minder complicaties dan een neurectomie, zodat deze als tussenstap voor een neurectomie overwogen kan worden.
Kinderen
Bij kinderen met ACNES met onvoldoende resultaat van opeenvolgende injecties, kan neurectomie een blijvend positief effect geven. Overweeg PRF alvorens over te gaan tot neurectomie.
Onderbouwing
Achtergrond
De behandeling van ACNES is gebaseerd op het uitschakelen van pijnsignalen vanuit een anterieure tak van de spinale intercostaalzenuw die de buikwand perforeert om de buikhuid te innerveren. Een injectie met lidocaïne 1 tot 2% op het punt van maximale pijn kan de diagnose bevestigen en tegelijkertijd definitieve pijnvermindering geven. Ongeveer 10% van de patiënten heeft voldoende baat bij een enkele injectie. Daarom is het gebruikelijk om deze injecties te herhalen, waardoor het succespercentage stijgt tot ongeveer 30% (Scheltinga, 2017). Patiënten die na herhaalde, zij het tijdelijk, succesvolle injecties (of andere behandelingsmodaliteit) een onvoldoende blijvend effect hebben, worden patiënten met refractaire symptomen genoemd.
Naast het gebruik van orale medicatie voor buikwandpijn, zijn injecties met verschillende vloeistoffen onderzocht om langdurige pijnstilling te bewerkstelligen (Mol, 2018). Daarnaast is Pulsed Radiofrequency (PRF) een behandelmethode om de anterieure perforerende zenuwtakjes te beïnvloeden (Maatman, 2019). Bij patiënten met refractaire symptomen wordt vaak overgegaan tot een operatie: een anterieure neurectomie, waarbij de perforerende takjes van de intercostaalzenuw op het niveau van de voorste rectusfascie worden geëxcideerd ter plaatse van het punctum maximum van de pijn (Scheltinga, 2017). Hierbij wordt een succespercentage beschreven van 70% en op de langer termijn 61% (Van Assen, 2015). Bij onvoldoende effect van een operatie of recidief klachten kan een re-exploratie plaatsvinden waarbij zenuwtakjes van de posterolaterale zijde van de m. rectus abdominis worden verwijderd (posterieure neurectomie) (Scheltinga, 2017).
Knelpunt
De hierboven beschreven behandelingen voor ACNES verschillen in effectiviteit, invasiviteit, kosten en voorkeur van de patiënt. Het opstellen van een optimaal behandelschema, ondersteund door wetenschappelijk bewijs, is wenselijk.
Conclusies
|
Low GRADE |
Neurectomy may result in a clinically important decrease in pain intensity in patients with refractory ACNES.
Sources: (Boelens, 2013, Maatman, 2019) |
|
Low GRADE |
PRF treatment alone might not result in a clinically important decrease in average pain intensity in patients with refractory ACNES.
Sources: (Maatman, 2019) |
|
Low GRADE |
Local anesthetic injection(s), with or without corticosteroids added, might result in a clinically important decrease in pain intensity in patients diagnosed with ACNES.
Sources: (Mol, 2018) |
|
- GRADE |
There is no evidence available for the following outcome measures to evaluate treatments for patients with ACNES: adverse events/complications, functioning, participation, wellbeing or quality of life, global rating of improvement and satisfaction with treatment. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Mol (2018) compared the effectiveness of adding corticosteroids to a local anesthetic injection with a local anesthetic injection in 136 patients diagnosed with ACNES. Sixty-eight adult patients were randomized to the group receiving the added corticosteroids (5 to 9 ml of 2% lidocaine combined with 40 mg of a methylprednisolone suspension) and 68 to the group that received the anesthetic (5 to 10 ml of 2% lidocaine). Both therapeutic regimens were bi-weekly injections and consisted of a total of three injections.
We considered the risk of bias in this RCT of Mol (2018) to be low; treatment allocation was adequately concealed and injections were covered with black tape so the patient could not identify a potential color difference in the mixture. One uncertain factor that could have induced bias is that the primary investigator performed the majority of the injections and outcome assessments. However, the authors report that it is usual care to administer consecutive injections using a mix of lidocaine and corticosteroids. The study did not confirm the rationale of this method and therefore we believe there is little reason to assume an important bias in the outcome assessments.
Maatman (2019) compared the effect of Pulsed Radiofrequency (PRF) with neurectomy in refractory patients. Adult patients (n = 66) were randomized to undergo PRF (n = 33) or neurectomy (n = 33). All patients were scheduled for a neurectomy procedure. Waiting time for surgery was about 8 to 10 weeks and patients received PRF treatment within this time window. PRF treatment was applied for 6 min. As recorded in the standardized treatment protocol, no additional local anesthetic agent nor corticosteroids were left into the area of treatment. If PRF treatment was unsuccessful patients were allowed to cross over to a neurectomy after 8 weeks.
We considered the risk of bias in this RCT of Maatman (2019) to be low, although blinding of patients, surgeons and pain specialists was not possible due to the nature of both treatments. We agree with the authors that it is unlikely that an unblinded approach resulted in biased estimates of between-group differences as two active treatments were compared. Data accrual was considered as sufficient as complete outcome data were available for 60 of the 66 patients (reasons reported). The authors adhered to the intention-to-treat principle.
Boelens (2013) compared the effect of neurectomy versus a sham procedure on pain in refractory patients. Refractory patients were first conservatively treated for ACNES and showed a temporarily success (> 50% pain reduction for at least 1 week) after an abdominal wall injection regimen, but the symptoms recurred afterwards.
Adult patients (n = 44) were randomized to undergo a neurectomy (n = 22) or a sham procedure (n = 22) via an open surgical procedure in day care. All patients experienced pain for at least 3 months before entering either surgical arm. Patients were operated by one surgeon. If a neurectomy was performed, neurovascular bundles penetrating the subcutaneous fat through preexistent fascial foramina were identified. The fascia was opened, and the bundle and all its branches within a 5-cm radius were ligated and removed. Accompanying vascular structures were ligated or coagulated.
We considered the risk of bias in this RCT of Boelens (2013) to be low; both investigator and participants were blinded to the characteristics of the surgical procedure, the surgeon was not involved in outcome assessment, allocation was revealed only after completion of the 6-week study period, data accrual was complete without dropouts or loss to follow-up and the authors adhered to the intention-to-treat principle.
Results
Critical outcome measure
Pain intensity
Local anesthetic injection
We estimated, based on the data presented by Mol (2018) that the median pain intensity (NRS) was 7 before the treatment and 5 after the treatment.
Addition of corticosteroids to a local anesthetic injection
We estimated, based on the data presented by Mol (2018) that the median pain intensity (NRS, scale from 0 to 10, higher score indicated more pain) was 8 before the treatment and 5.5 after the treatment.
PRF
Maatman (2019) found a decrease in pain intensity of 1.5 (95% CI -2.3 to -0.6) on an 11-point NRS 8 weeks after PRF treatment.
Neurectomy
Boelens (2013) found a decrease in pain intensity in the neurectomy group from 50.5 ± 19 (on a VAS 0 to 100, higher score indicates more pain) before the neurectomy to 20.0 ± 24.4 6 weeks after the neurectomy (mean VAS scores calculated based on data in the article). Maatman (2019) found a decrease in pain intensity of 2.8 (95% CI -3.9 to -1.7) on an 11-point NRS (higher score indicates more pain) 8 weeks after neurectomy.
Sham procedure
In the sham group in the study of Boelens no decrease in pain intensity was seen (48.8 ± 21 before the sham surgery versus 48.1 ± 25 6 weeks after the sham surgery) (mean VAS scores calculated based on data in the article).
In summary:
- Mol (2018) showed a clinically important decrease in pain after local anesthetic injection(s), with or without corticosteroids added.
- Maatman (2019) showed a decrease in pain intensity after PRF that does not exceed the boundary of clinical relevance.
- Boelens (2013) and Maatman (2019) showed a clinically important decrease in pain intensity after neurectomy.
- Boelens (2013) showed no decrease in pain intensity after a sham procedure.
Important outcome measures
Pain reduction
In all studies, pain reduction was defined as the proportion of patients achieving a minimal 50% improvement in pain perception measured using a VAS and/or an at least 2-point improvement on a VRS at follow-up.
Local anesthetic injection
Twenty-nine of 64 patients (45%) reported pain reduction after one to three injections with a local anesthetic (Mol, 2018). No statistically significant difference was seen with the regimen that included the addition of corticosteroids (p = 0.298). After 12 weeks, this pain reduction was sustained in 20% of the patients.
Addition of corticosteroids to a local anesthetic injection
Twenty-three of 64 patients (36%) reported pain reduction after one to three injections with corticosteroids and a local anesthetic (Mol, 2018). After 12 weeks, this pain reduction was sustained in 18% of the patients.
PRF
Twelve of the 32 patients (38%) receiving PRF treatment reported pain reduction 8 weeks after the treatment (Maatman, 2019). Six months after the treatment, 4/32 (13%) of the patients demonstrated the successful response. Seven patients lost the initial positive reduction in pain.
Neurectomy
The proportion of patients demonstrating a successful response 6 to 8 weeks after surgery was 16/22 (73%) in the study of Boelens (2013) and 17/28 (61%) in the study of Maatman (2019). Six months after surgery, 14/28 (50%) of the patients still demonstrated the successful response. Three patients had recurrence of the pain.
Sham procedure
Of the 22 patients receiving the sham surgery, 4 reported a successful pain response and 18 reported an unsuccessful pain response. These 18 patients were all reoperated within 6 weeks after de-blinding. This reoperation resulted for 11 patients (61%) in successful pain reduction as again evaluated 6 weeks later. The 4 initially successful sham patients returned with pain within 6 months after surgery. A second procedure entailing the neurectomy was successful in 3 of these 4 patients.
In summary:
- Mol (2018) showed pain reduction in 36 to 45% of the patients diagnosed with ACNES, after one to three injections with a local anesthetic with or without the addition of corticosteroids. Twelve weeks later, this effect is sustained in ~20% of the patients.
- Maatman (2019) showed pain reduction in 38% of the refractory ACNES patients after PRF.
- Boelens (2013) and Maatman (2019) showed pain reduction in 61 to 73% of the refractory ACNES patients after neurectomy. Maatman (2019) showed that this reduction is sustained for at least six months in ~50% of the patients.
- Boelens (2013) showed no pain reduction in refractory ACNES patients after a sham procedure.
Adverse events (negative effects related to the treatment)
Local anesthetic injection
In the study of Mol (2018) 23/68 (34%) patients reported adverse events such as brief increases of pain after injection, temporary pain, tenderness or hematoma at the injection site and malaise.
Addition of corticosteroids to a local anesthetic injection
In the study of Mol (2018) 29/68 (43%) patients reported adverse events such as brief increases of pain after injection, temporary pain, tenderness or hematoma at the injection site and malaise.
PRF
In the study of Maatman (2019) one patient reported an increased level of local pain after PRF treatment among a total of 32 patients.
Neurectomy
Boelens (2013) and Maatman (2019) reported the following adverse events/complications after neurectomy: localized hematoma (n = 5), infection (n = 2) and an increased level of local pain (n = 3) among a total of 50 patients.
In summary:
- Mol (2018) reported adverse events after injections with a local anesthetic with or without corticosteroids such as brief increases of pain, temporary pain, tenderness or hematoma at the injection site and malaise. The estimated incidence is 34 to 43%.
- Maatman (2019) reported an increased level of local pain after PRF treatment. The estimated incidence is 3%.
- Boelens (2013) and Maatman (2019) reported adverse events such as localized hematoma, infection and an increased level of local pain after neurectomy. The estimated incidence of adverse events is 20%.
Physical functioning, quality of life
PRF
PRF treatment resulted in a mean decrease of 7.1 points (± 16.4) on the PDI (Maatman, 2019) and mean increase on the PCS (3.9 ± 8.8) and mean decrease on the MCS (-1.0 ± 10.3). These differences, 8 weeks after treatment, were not statistically significant different.
Neurectomy
Maatman (2019) reported a mean decrease of 14.6 points (± 19.9) on the Pain Disability Index (PDI, scale 0 to 70, a higher score indicates more limitations during activities) and a mean increase of 6.6 ± 11.8 and 3.8 ±10.3 on the Physical and Mental Health Composite Scores of the SF-12 (PCS & MCS, score from 0 to 100, a higher score indicating better level of health), respectively. These differences, 8 weeks after treatment, were not statistically significant different.
In summary:
- Maatman (2019) showed no effect on physical functioning or quality of life after neurectomy or PRF.
(Work) Participation
No information.
Other outcome measures
Emotional wellbeing
No information.
Global rating of improvement (patient reported)
PRF
Patients reported a mean improvement of 4.5 ± 1.7 on the PGIC, 8 weeks after PRF treatment. (4 = “Somewhat better, but the change has not made any real difference”).
Neurectomy
Maatman (2019) found a mean patient reported global rating of improvement of 5.5 ± 1.5 8 weeks after neurectomy (on the Patient Global Impression of Change (PGIC), scale 1 to 7, a higher score indicates more improvement). (5 = “Moderately better, and a slight but noticeable change”, 6 = “Better and a definite improvement that has made a real and worthwhile difference”).
In summary:
- Maatman (2019) showed that patients reported a somewhat better to moderately better condition after PRF.
- Maatman (2019) showed that patients reported a moderately better to better condition and definite improvement after neurectomy.
Satisfaction with treatment (patient reported)
No information
Level of evidence of the literature regarding the critical outcome measure
The level of evidence regarding pain intensity after neurectomy was downgraded by two levels to Low due to the very low number of included patients (serious imprecision) indicating that our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
The level of evidence regarding pain intensity after PRF was downgraded by two levels to Low due to the very low number of included patients (serious imprecision, only one study included), indicating that our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
The level of evidence regarding pain intensity after local anesthetic injection(s), with or without corticosteroids added, was downgraded by two levels to Low due to the very low number of included patients (serious imprecision, only one study included), indicating that our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Due to a paucity of data, no conclusion including a level of evidence were formulated for the outcomes adverse events/complications, functioning, participation, wellbeing or quality of life, global rating of improvement and satisfaction with treatment.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the optimal treatment for patients with ACNES?
PICO
P: patients with ACNES (chronic (≥ 3 months) abdominal wall pain and diagnosed with ACNES (operationalized as: temporary pain response (> 50% reduction on the visual analog scale (VAS)) after a diagnostic trigger point infiltration using lidocaine);
I: a (conservative) treatment consisting of more than one lidocaine injection or surgical treatment;
C: placebo, care-as-usual, waitlist, other number of lidocaine injections than in the intervention, other surgical treatment;
O: pain, adverse events/complications, functioning, participation, wellbeing or quality of life, global rating of improvement and satisfaction with treatment.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain intensity as a critical outcome measure for decision making; and pain reduction, physical functioning, (work)participation, and adverse events as important outcome measures for decision making. Other relevant outcome measures were: number of periods of severe pain superimposed on ongoing pain, emotional functioning, global rating of improvement (patient reported) and satisfaction with treatment (patient reported).
The working group defined the outcome measures in line with the recommendations of Dworkin 2005:
Pain intensity: Intensity of pain as measured by means of a visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), or verbal rating scale (VRS).
Pain reduction: Percentage of patients obtaining reductions in pain intensity from baseline of at least 30% (when a NRS or VAS has been used) and number of pain-related treatments including rescue analgesics.
Physical functioning: Health-related quality of life and physical functioning as measured by a validated and reliable instrument such as the SF-36.
(Work) Participation: Active engagement in a social context (work, school, informal care)
Adverse events: negative effects related to the treatment.
Emotional wellbeing: Emotional functioning, absence of symptoms of psychological distress and psychiatric disorders, including depression, anxiety, and anger as measured by a valid and reliable instrument.
The working group defined a decrease of 20 or more points on a VAS (scale from 0 to 100mm) as a minimal clinically (patient) important difference (Olsen, 2018).
Search and selection (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 20th 2018. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 211 hits. Studies were selected based on the following criteria: the population consists of patients with chronic abdominal wall pain (ACNES), the study compares one or more treatment modalities, the study is a systematic review (SR) or randomized controlled trial (RCT) and described one or more of the selected outcome measures.
Twenty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 17 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included (1 SR, 2 RCTs). The SR (Oor, 2016) included one of the selected RCTs (Boelens, 2013), the other RCT (Mol, 2018) was published after the SR. One RCT (Maatman, 2019) was added after personal communication with one of the authors. Hence, three RCTs were used in the analysis of the literature.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
No randomized studies exist on the surgical procedure posterior neurectomy. Two observational studies covered this type of surgery. It is only performed after prior anterior neurectomy as a secondary procedure. Only one study described such a surgical procedure, but only as a part of secondary surgical exploration where the surgeon first looks for residual nerve endings on the fascia. If these cannot be found, the anterior rectus sheath is opened and a 2 to 4 cm part of the intercostal nerve is resected and facial layers are closed and 10 ml of 0,25 % bupivacaine is injected (Van Assen, 2014). This study was not included in the literature summary because of methodological limitations (no RCT or SR).
Referenties
- Boelens, O. B. A., Scheltinga, M. R., Houterman, S., & Roumen, R. M. (2013). Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. British journal of surgery, 100(2), 217-221.
- Boelens, O. B., van Assen, T., Houterman, S., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2013). A double-blind, randomized, controlled trial on surgery for chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Annals of surgery, 257(5), 845-849.
- Dworkin, R. H., Turk, D. C., Farrar, J. T., Haythornthwaite, J. A., Jensen, M. P., Katz, N. P., ... & Carr, D. B. (2005). Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 113(1), 9-19.
- Maatman, R. C., van Kuijk, S. M., Steegers, M. A., Boelens, O. B., Lim, T. C., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2019). A randomized controlled trial to evaluate the effect of pulsed radiofrequency as a treatment for anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in comparison to anterior neurectomy. Pain Practice, 19(7), 751-761.
- Mol, F. M., Jansen, C. H., Boelens, O. B., Stronks, D. L., Van Eerten, P., Huygen, F. J., ... & Roumen, R. M. (2018). Adding steroids to lidocaine in a therapeutic injection regimen for patients with abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): a single blinded randomized clinical trial. Scandinavian journal of pain, 18(3), 505-512.
- Olsen, M. F., Bjerre, E., Hansen, M. D., Tendal, B., Hilden, J., & Hróbjartsson, A. (2018). Minimum clinically important differences in chronic pain vary considerably by baseline pain and methodological factors: systematic review of empirical studies. Journal of clinical epidemiology, 101, 87-106.
- Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2018). Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Hernia, 22(3), 507-516.
- van Assen, T., Boelens, O. B., van Eerten, P. V., Perquin, C., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2015). Long-term success rates after an anterior neurectomy in patients with an abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery, 157(1), 137-143.
Evidence tabellen
Research question: What is the optimal treatment for patients with ACNES?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Boelens 2013 |
Type of study: RCT
Time, setting and country: August 2008 to December 2010, hospital, Netherlands
Funding and conflicts of interest: No funding |
Inclusion criteria: >18 years who experienced locoregional abdominal pain for at least 1 month. 1. Unilateral single tender spot in the abdominal area (trigger point). 2. Constant site of abdominal tenderness with a small (<2 cm2, “finger tip”) area of maximal intensity situated within the lateral boundaries of the rectus abdominis muscle. 3. Tenderness increases by abdominal muscle tensing using the Carnett test. 4. Normal laboratory findings (C-reactive protein concentration <6 mg/L, serum leukocytes 4 × 109 L, urine sedimentation). 5. No abnormal abdominal imaging (if previously performed). 6. Temporary pain response (>50% reduction on the visual analog scale (VAS)) after a diagnostic trigger point infiltration using 10 ml of 1% lidocaine. 7. Insufficiently responding to a conservative treatment consisting of 1 or more 10 ml of 1% lidocaine injections combined with 40 mg of methylprednisolone.
Exclusion criteria: surgical scar–related pain syndromes, recent intra-abdominal pathology, comorbidity, or impaired communication.
N total at baseline: 44 Intervention: 22 Control: 22
Important prognostic factors2: Age (range): I: 45 (20–73) C: 40 (19–65)
Sex (M: F): I: 2:20; C: 3:19
Duration pain before surgery, mo: I: 19 (5 to >120) C: 12 (3 to >60)
Pain level (VAS (range)): I: 62 (22–88) C: 73 (34–98)
Etiology: Spontaneous: I: 15 ; C: 17 Job-related: I: 0; C: 0 |
Intervention (treatment/procedure/test):
Neurectomy
Neurovascular bundles penetrating the subcutaneous fat through pre-existent fascial foramina were identified. The fascia was opened, and the bundle and all its branches within a 5-cm radius were ligated and removed. Accompanying vascular structures were ligated or coagulated. |
Control (treatment/procedure/test):
Sham procedure |
Length of follow-up: 6 weeks
Loss-to-follow-up: none Intervention: 0 Control: 0
Incomplete outcome data: none Intervention: 0 Control: 0 |
Outcome measures and effect size
Pain intensity (VAS) Pre versus post (calculated from data in article) : I: 50.5 ± 19 versus 20.0 ± 24.4 C: 48.8 ± 21 versus 48.1 ± 25
Pain reduction (proportion of patients achieving a minimal 50% improvement in pain perception measured using a VAS and/or an at least 2-point improvement on a VRS at follow-up). I: 16/22 C: 4/22, p=0.001. A reoperation resulted in 11 of these 18 (61%) in successful pain reduction as again evaluated 6 weeks later.
Complications/adverse events Localized hematoma: n = 5 Infection : n = 1 Increased level of local pain (n = 1)
Not reported outcomes: Physical functioning, (work)participation, quality of pain, emotional functioning, global rating of improvement and satisfaction with treatment. |
Authors’ conclusion: Neurectomized individuals more often experienced pain reduction than patients just undergoing a sham procedure. Because the number needed to treat is very low (3:2 treat to cure), a reasonably limited surgical procedure such as an anterior neurectomy seems a very effective therapeutic option. |
|
Maatman, 2019 |
Type of study: RCT
Time, setting and country: Oct 2015 to June 2017, hospital, Netherlands
Funding and conflicts of interest: No funding |
Inclusion criteria: age ≥18 years; a diagnosis of an unilateral ACNES according to criteria previously described by Boelens 2013.
Exclusion criteria: Bilateral ACNES; surgical scar-related pain syndromes; recent intra-abdominal pathology; other chronic pain syndromes (such as fibromyalgia); previous neurectomy; previous PRF treatment (at the DRG or peripheral) or nerve blocks for ACNES; spinal surgery at or between vertebral levels T7-L1; pregnancy; or impaired communication
N total at baseline: 66 Intervention: 33 Control: 33
Important prognostic factors2: Age (range): I: 40 (18-64) C: 43 (21-69)
Sex (M: F): I: 8:25; C: 8:25
Duration pain before surgery, mo: I: 14 (2-180) C: 14 (3-120)
Pain level (NRS ± SD): I: 5.7 ± 1.4 C: 5.9 ± 1.4
Etiology: Spontaneous: I: 19 ; C: 23 Job-related: not reported |
Intervention (treatment/procedure/test):
Pulsed Radiofrequency (PRF)
Treatment was applied for 6 min using the following settings: 45 Volt, maximal temperature of 42°C, 20 ms pulses per second, 2 Hz frequency and impedance <500 Ω. As recorded in the standardized treatment protocol, no additional local anesthetic agent nor corticosteroids were left into the area of treatment. |
Control (treatment/procedure/test):
Neurectomy
Neurovascular bundles penetrating the subcutaneous fat through pre-existent fascial foramina were identified. The fascia was opened, and the bundle and all its branches within a 5-cm radius were ligated and removed. Accompanying vascular structures were ligated or coagulated. |
Length of follow-up: 8 weeks and 6 months
Loss-to-follow-up: 2 I: n=1 (protocol violation) C: n=1 (withdrew consent)
Complete outcome data: 60/66 Intervention: n=28 Control: n=32 Reasons: Four patients did not receive the allocated treatment, one patient terminated study participation, one protocol violation. |
Outcome measures and effect size
Outcomes at 8 weeks follow-up: Pain intensity (NRS) Mean change; 95% CI I: -1.5; -2.3 to -0.6 C: -2.8; -3.9 to -1.7, p=0.045
Pain reduction Proportion of patients demonstrating a minimal 50% pain reduction on the NRS score at follow-up. I: 12/32 (38%) C: 17/28 (61%), p=0.073
Complications/adverse events I: temporary increased level of local pain (n=1) C: infection (n=1); temporary increased level of local pain (n = 2)
Analgesic medication usage (WHO pain steps) “Medication usage post-intervention was also not significantly different”, details not reported
Patient disability (Pain Disability Index) Mean change from baseline (SD) I: -7.1 (16.4) C: -14.6 (19.9) Mean diff: 8.4 (95% CI: -0.6 to 17.4)
Quality of life (Short Form-12, SF-12 PCS and MCS) PCS mean diff (95% CI): -2.7 (-8.1 to 2.6) I: +3.9 (8.8) C: +6.6 (11.8) MCS mean diff (95% CI): -4.8 (-10.2 to 0.6) I: -1.0 (10.3) C: +3.8 (10.3)
Global rating of improvement (Patient Global Impression of Change) Mean (SD) I: 4.5 (1.7) C: 5.5 (1.5)
Outcomes at 6 months follow-up: Pain reduction I: 4/32 (13%) C: 14/28 (50%), p = 0.013 Seven patients lost the initial positive outcome of PRF, of which 5 choose to a repeat PRF treatment procedure leading to success in four. Two patients did not show the predefined successful outcome but preferred no additional intervention. |
Authors’ conclusion: The present randomized trial demonstrates that surgery provides greater pain relief than PRF in ACNES patients who are refractory to conservative pain treatment strategies. However, no significant difference could be achieved between both treatments at the primary outcome. Subsequently, pain relief following PRF as a minimally invasive and safe treatment option also confers reasonable outcomes in a portion of ACNES patients. It may be advised to standardly incorporate PRF into the ACNES treatment algorithm prior to deciding on a surgical exploration. |
|
Mol 2018 |
Type of study: RCT
Time, setting and country: Feb 2014 to August 2016, hospital, Netherlands
Funding and conflicts of interest: |
Inclusion criteria: >18 years and reported ≥2 of the following signs associated with ACNES: 1. Unilateral, constant site of abdominal tenderness with a small (<2 cm2, “fingertip”) area of maximal intensity situated within the lateral boundaries of the rectus abdominis muscle, 2. Tenderness increases by abdominal muscle tensing, while simultaneously pressure is put on the point of maximum pain (Carnett’s test), 3. Presence of somatosensory skin disturbances such as altered cool sensation, hypoesthesia or hyperesthesia covering the point of maximal pain and significant abnormal pain while squeezing the abdominal wall skin (pinch test).
Exclusion criteria: bilateral complaints, pregnancy, recent intra-abdominal pathology, allergy for one of the used substances, previous treatment for ACNES, such as pRF therapy or epidural injections, active viral or worm infections, stomach ulcers or recent vaccinations, relevant comorbidity, abnormal blood tests, suggestive of some visceral pathology or impaired communication.
N total at baseline: 136 Intervention: 68 Control: 68
Important prognostic factors2: Age (range): I: 46 (18–79) C: 43 (18–78)
Sex (M: F): I: 2,8:1; C: 3,5:1
Duration pain before surgery, mo: I: 14 (1–>120) C: 15 (1–>120)
Pain level (NRS (range)): I: 7 (4–10) C: 8 (6–10)
Etiology: Spontaneous: I: 46; C: 44 Job-related: not reported |
Intervention (treatment/procedure/test):
The addition of corticosteroids to a local anesthetic injection. It was a bi-weekly injection regimen consisting of a total of three injections.
The point of maximal pain was confirmed using Carnett’s test and marked with a pencil. A subfascial injection of 5–9 ml of 2% lidocaine combined with 40 mg of a methylprednisolone suspension was administered at the marked point of maximal pain with the patient in supine position. |
Control (treatment/procedure/test):
Local anesthetic injection (5–10 ml of 2% lidocaine). It was a bi-weekly injection regimen consisting of a total of three injections. |
Length of follow-up: 2, 4, 6 and 12 weeks
Loss-to-follow-up: Reasons for drop-out were similar in both groups as the majority of these patients did not require a second therapeutic injection because one therapeutic or even only a diagnostic injection provided long lasting pain relief.
Complete outcome data: Intervention: n=64 Control: n=64 |
Outcome measures and effect size
Outcomes at 6 weeks follow-up: Pain intensity (NRS) (data estimated from Fig 3A page 6 Median pre versus median post I: 8 versus 5.5 C: 7 versus 5
Pain reduction Proportion of patients achieving a minimal 50% drop in pain score using NRS and/or a minimal two points drop using VRS I: 23/64 (36%) C: 29/64 (45%) (small difference with in article reported percentages: 34 and 43%) p=0.298
Complications/adverse events I: 29/68 C: 23/68, p=0.46 Brief increases of pain after injection, temporary pain, tenderness or hematoma at the injection site and malaise were frequently reported. No major adverse events were observed.
Outcomes at 12 weeks follow-up: Pain reduction I: 18% C: 20%, p=0.80 |
Authors’ conclusion: The addition of corticosteroids to an anesthetic agent for abdominal wall infiltration does not increase the proportion of ACNES patients achieving adequate pain reduction, neither on the short term (6 weeks) nor on the longer term (12 weeks). Injection therapy resulted in an overall clinically significant decrease of pain levels. Lidocaine alone can provide long term pain relief after one or multiple injections in approximately 1 of 5 patients. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What is the optimal treatment for patients with ACNES?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Boelens 2013
Neurectomy versus sham |
Once general anesthesia was administered, a dedicated secretary was asked to open the next sequential envelope and to clearly state the allocated procedure (neurectomy or sham procedure). |
Unlikely |
Unlikely
The investigator and participants were blinded to the characteristics of the surgical procedure. |
Unlikely
Blinding impossible, but surgeon not involved in outcome assessment |
Unlikely
The investigator and participants were blinded to the characteristics of the surgical procedure. Allocation was revealed only after completion of the 6-week study period or if an intercurrent event warranted reintervention |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Maatman 2019
PRF versus neurectomy |
Randomization was stratified by treatment site location using a computer-generated list of random numbers by blocks of 8. The allocation sequence was concealed from the coordinating investigator and assessing participants in sequentially numbered, opaque, and sealed envelopes, prepared by a secretary with no involvement in the trial. |
Unlikely |
Unlikely
Blinding of patients, surgeons and pain specialists was not possible due to the nature of both treatments, but it is unlikely that an unblinded approach resulted in biased estimates of between-group differences as two active treatments were compared. |
Likely
Blinding of patients, surgeons and pain specialists was not possible due to the nature of both treatments, but it is unlikely that an unblinded approach resulted in biased estimates of between-group differences as two active treatments were compared. |
Unclear
Blinding was not reported |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Mol 2018
Addition of corticosteroids to a local anesthetic injection versus local anesthetic injection |
Randomization was performed using computer generated blocks of eight. Stratification occurred for duration of symptoms (<3 months versus. >3 months), participating center (Eindhoven versus. Boxmeer) and whether the primary diagnostic injection had been performed in one of the participating centers or elsewhere (for example by a general practioner), in a 1:1 allocation ratio. |
Unlikely
Treatment allocation was performed and registered by an independent research assistant. |
Unlikely
Injections were covered with black tape so the patient could not identify a potential color difference in the mixture. |
Unclear/Likely
The primary investigator (FM) performed the majority of the injections and outcome assessments. Patients were encouraged to resume daily activities as soon |
Unblinding was performed after the primary endpoint was reached, while outcomes were assessed by the investigator (FM) and then communicated with the patient. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely
Both an intention to treat (ITT) and per protocol (PP) analysis were performed. |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Niraj en Chaudhri 2018 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Niraj 2018 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Maatman 2018 |
Study design not appropiate (retrospective cohort) |
|
Kifer 2018 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Baciarello 2018 |
Study design not appropiate (case series) |
|
van Rijckevorsel 2017 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Siawash 2017 |
Study design not appropiate (case series) |
|
Siawash 2017 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Maatman 2017 |
Study protocol |
|
Chrona 2017 |
Study design not appropiate (narrative review) |
|
Koop 2016 |
Study design not appropiate (not a systematic, but selective search) |
|
Boelens 2013 |
Intervention and control not appropiate, focus on diagnosis |
|
Lindsetmo 2009 |
Intervention and control not appropiate, focus on diagnosis |
|
Topol 2008 |
Study design not appropiate (case series) |
|
Paajanen 2006 |
Study design not appropiate (prospective cohort) |
|
Camilleri 2006 |
Study design not appropiate (narrative review) |
|
Greenbaum 1994 |
Study design not appropiate (prospective cohort), focus on diagnosis |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-03-2021
Laatst geautoriseerd : 13-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Onderhoudsplan richtlijn ACNES
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Algemene inleiding |
NVvH |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
NVVH |
- |
|
Diagnostiek ACNES |
NVvH |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
NVVH |
Eventueel publicatie van relevante trials. |
|
Behandeling ACNES |
NVvH |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
NVVH |
Eventueel publicatie van relevante trials. |
|
Organisatie van zorg |
NVvH |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
NVVH |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de voorliggende richtlijn is de zorgverlener te adviseren omtrent de diagnostiek en een behandelkeuze bij patiënten met ACNES.
Doelgroep
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met ACNES betrokken zijn, zoals: huisartsen, kinderartsen, maag-darm-leverartsen, gynaecologen, urologen, chirurgen, SEH-artsen, sportartsen en pijnspecialisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg/hoogleraar chirurgie N.P., UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter richtlijnenproject Algemene Chirurgie)
- Drs. M. (Michiel) van Zeeland, chirurg, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVvH (vicevoorzitter)
- Dr. F. (Frank) Wolfhagen, maag-darm-leverarts, werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordwijk/Zwijndrecht, NVMDL
- Drs. S.D.M. (Sabine) Theuns-Valks, kinderarts Maag Darm Leverziekten, werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordwijk/Zwijndrecht, NVK
Klankbordgroep
- X. (Xander) Zuidema MD, PharmD, Anesthesiologist - Intensivist - Pain Specialist (neuromodulation), werkzaam in het Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist, NVA
- dr. R. (Rudi) Roumen, chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven
Meelezers
- Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg, werkzaam bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVvH
- Dr. S. (Steve) de Castro, chirurg, werkzaam bij het OLVG - locatie Oost te Amsterdam, NVvH
- Drs. K. (Karel) Kolkman, algemeen en traumachirurg, werkzaam bij Rijnstate te Arnhem, NVvH
- Dr. J. (Jasper) Atema, AIOS chirurgie, werkzaam bij het Amsterdam UMC - locatie AMC te Amsterdam, NVvH
- Dr. I.M. (Iris) Wichers, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Czaar Peter, Amsterdam / wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. J.S. (Julitta) Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A. (Anja) van der Hout, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- E.A. (Ester) Rake, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Atema |
Arts in opleiding tot specialist chirurgie |
Geen |
Geen 4-12-2018 |
Geen |
|
Boschman |
Adviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Castro |
Chirurg |
Geen |
Geen 18-5-2019 |
Geen |
|
De Jong |
Chirurg |
Lid T1 CRC werkgroep Nederland onbetaald Reviewer NVvH, onbetaald |
Geen 4-12-2018 |
Geen |
|
Heineman |
Hoogleraar chirurgie N.P. UMCG |
Adviesfunctie Clinical Gouvernance, betaald |
Geen 6-5-2019 |
Geen |
|
Kolkman |
Algemeen en traumachirurg |
Geen |
Geen 14-12-2018 |
Geen |
|
Rake |
Adviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Theuns-Valks |
Kinderarts – Maag Darm Leverziekten Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ), Dordrecht |
Lid van ACNES werkgroep Specialisten ASZ (niet betaald; vergadering meestal buiten werktijd) Lid van medisch adviesraad ACNES foundation (niet betaald) |
Geen 30-1-2019 |
Geen |
|
Van der Hout |
Adviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Zeeland |
Algemeen en vaatchirurg, Ziekenhuis Amstelland Vaatchirurg AUMC |
Geen |
Geen 12-12-2018 |
Geen |
|
Wolfhagen |
MDL-arts werkzaam in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
Medisch Adviseur MediRisk, betaald Docent opleiding verpleegkundig endoscopisten en endoscopie-assistenten, Nieuwegein, betaald Vertrouwenspersoon, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, onbetaald Lid Medische adviesraad ACNES Foundation |
8-5-2019 |
Geen |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Roumen |
Chirurg, Maxima MC Veldhoven / Eindhoven en lid werkgroep buikwandchirurgie van de NVvH |
|
Binnen de heelkundige polikliniek is een expertisecentrum, SolviMáx, dat zich volledig toelegt op de diagnostiek en behandeling van lies- en buikwandpijn, zoals ACNES. Dat is de reden dat de meeste literatuur over dit laatste onderwerp van onze groep komt en dat ik gevraagd ben betrokken te zijn bij deze richtlijnontwikkeling. Er zijn, behalve onze intellectuele inbreng en reputatie, geen andere belangen |
Dr. Roumen is door de werkgroep geconsulteerd, maar heeft geen teksten of aanbevelingen opgesteld |
|
Zuidema |
Anesthesioloog-pijnspecialist, MSB Domstad, Diakonessenhuis Utrecht Voorzitter sectie pijn- en palliatieve zorg, NVA |
Consultant Abbott, vergoeding Consultant Medtronic, vergoeding Advisory board member Riemser, vergoeding |
Geen, consultancy werkzaamheden niet gerelateerd aan richtlijnonderwerp 14-5-2019 |
Dhr. Zuidema is door de werkgroep geconsulteerd, maar heef geen teksten of aanbevelingen opgesteld |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting ACNES bij de knelpunteninventarisatie (Invitational conference). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, Stichting ACNES en Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten ten aanzien van algemeen chirurgische onderwerpen, waaronder ACNES. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. De literatuursamenvatting is in het Engels geschreven om internationaal delen van de bevindingen te bevorderen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.