Kraakbeensparende technieken
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van operatieve technieken waarbij het kraakbeen wordt ingesneden versus kraakbeensparende technieken voor een correctie van afstaande oren?
Aanbeveling
Maak de keuze voor een kraakbeensparende techniek of een operatieve techniek waarbij het kraakbeen wordt ingesneden op basis van de voorkeur en kunde van de chirurg. Houd daarbij rekening met de stugheid van het kraakbeen, de anatomische reden van de deformiteit en het risico op (ernstige) complicaties.
Informeer de patiënt en/of de ouders van de patiënt over mogelijke bijwerkingen van de behandeling en licht de gekozen techniek toe.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van kraakbeensparende technieken vergeleken met kraakbeensnijdende technieken voor de correctie van afstaande oren bij kinderen en volwassenen. Er zijn zes observationele studies geïncludeerd (één prospectieve en vijf retrospectieve cohort studies) die deze vergelijking hebben onderzocht. Er zijn geen RCTs of systematische reviews gevonden. Voor zowel de cruciale uitkomstmaten (complicaties, recidief en patiënttevredenheid) als de belangrijke uitkomstmaat (psychosociale effecten) is er grote onzekerheid en kunnen er geen conclusies worden getrokken. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten was zeer laag.
Een belangrijke beperking is dat de geïncludeerde studies bestonden uit observationele onderzoeken, welke als laag van kwaliteit worden gezien. Geen van de studies heeft rekening gehouden met mogelijke confounding factoren en voor twee van de zes studies werden er zelfs geen patiëntkarakteristieken gerapporteerd. Ook loss to follow-up en missende data werden niet of amper gerapporteerd in de meeste studies. Tot slot werd er bij drie van de vijf retrospectieve studies niet benoemd waar de studiedata vandaan kwam. Hierdoor is de kans op vertekening groot. Door de zeer lage bewijskracht zal de keuze voor de ene dan wel de andere techniek dus afhangen van andere factoren.
Interpretatie
Er bestaan verschillende vormen van afstaande oren die elk een individuele aanpak nodig kunnen hebben. Zo zal een oor waarvan het kraakbeen zacht en flexibel is anders benaderd kunnen worden dan een oor met stug kraakbeen of een oor met aanvullende anatomische variaties, zoals een extra crus, diepe concha of lop ear deformiteit. Uit de literatuursamenvatting komt naar voren dat de kraakbeensnijdende en de kraakbeensparende technieken beiden voor- en nadelen hebben als ook overeenkomstige en verschillende complicaties. Twee van de zes studies beschrijven méér korte termijn complicaties bij de kraakbeensnijdende groep (Toplu, 2013; Punj, 2018), terwijl de studie van Tan (1986) en Smit (2020) juist minder complicaties beschrijven in deze groep en zowel Smittenberg (2018) als Kompatscher (2003) nagenoeg hetzelfde aantal complicaties beschrijven bij de kraakbeensparende en kraakbeensnijdende techniek. Als er een heroperatie moet worden uitgevoerd, is het in het geval van een kraakbeensparende techniek bijvoorbeeld vaker wegens een recidief afstaand oor (Tan, 1986; Smittenberg, 2018). Zoals echter eerder aangegeven, is de bewijskracht van de studies zeer laag en kunnen er daarom geen duidelijke conclusies getrokken worden op basis van de literatuur. Voorstanders voor de kraakbeensparende techniek werden gezien in de studies van Tan (1986) en Smittenberg (2018). In deze studies wordt aangegeven dat zacht kraakbeen zich waarschijnlijk beter leent voor een techniek waarbij hechtingen zorgen voor ondersteuning van de vorm van de antihelix in plaats van een techniek waarbij het kraakbeen wordt ingesneden. Men beschrijft daarbij dat de gevonden complicaties in de kraakbeensparende groep makkelijker te corrigeren lijken in een tweede operatie, en dat bij de kraakbeensnijdende techniek een onregelmatig oppervlak van het kraakbeen zou kunnen ontstaan bij het verkeerd gebruiken van de techniek. Het lijkt daarmee bevestigd dat een keuze van techniek vooral tot stand komt door de kundigheid van de operateur met een bepaalde techniek. Er wordt aangegeven dat de kraakbeensparende techniek daarbij in het voordeel is, omdat het een techniek is die relatief makkelijk aan te leren is. Daarbij komt dat het een minder definitief vervormende ingreep is.
Met kraakbeensnijdende technieken kan stugger kraakbeen makkelijker vervormd worden, maar door het verder losmaken van huid en kraakbeen bij deze methoden is de kans op zeldzame complicaties zoals huid- of kraakbeennecrose ook hoger. Deze gevreesde complicaties komen door hun zeldzaamheid niet duidelijk naar voren uit de vergelijkende studies, maar omgekeerd betreft de literatuur over oor reconstructie na een gefaalde oorcorrectie altijd een kraakbeensnijdende techniek (Firmin, 2018, Kolodzynski, 2017).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is voor patiënten en ouders belangrijk om goed te worden geïnformeerd over de behandelmethode. Het is van belang om daarbij de voor- en nadelen van de behandeling, de effectiviteit en het verwachte resultaat op de korte en lange termijn te bespreken als mede de mogelijke complicaties van de operatie toe te lichten. Deze informatie kan mondeling en schriftelijk door middel van brochures gegeven worden. Het is hierbij van belang dat het gaat om begrijpelijke informatie. Voor laaggeletterden kan er eventueel beeldmateriaal ingezet worden om de operatietechnieken uit te leggen. Dit kan ook gebruikt worden om de patiënt (het kind) zelf te betrekken in de voorlichting door middel van laagdrempelige informatie en/of infographics. Het gelijkwaardig inzetten op kinderparticipatie en begrijpelijke communicatie leidt tot meer betrokkenheid, betere aansluiting bij wensen en behoeften en beter ervaren zorguitkomsten. De operatietechniek die wordt gekozen heeft naar verwachting geen invloed op de patiënttevredenheid.
Kosten (middelenbeslag)
De keuze voor operatietechniek heeft geen invloed op duur van de operatie of (andere) bijkomende kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De keuze voor één van de twee operatietechnieken is sterk afhankelijk van de ervaring van de uitvoerende chirurg. Bij een juiste keuze en juist uitgevoerde operatie is in theorie eenzelfde uitkomst te verwachten. Er zijn geen extra maatregelen nodig.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de beschreven literatuur kan geen aanbeveling worden gedaan over welke techniek het beste is. Het is lastig om de verschillende operatietechnieken met elkaar te vergelijken. Vooralsnog is de ervaring en kundigheid van de chirurg bepalend in de keuze voor een van de twee technieken. Patiënten moeten goed worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen van de behandeling en over de keuze voor operatietechniek.
Onderbouwing
Achtergrond
Afstaande oren ontstaan door een onderontwikkeling van de antihelix, een hypertrofie van de concha, een naar anterieur geroteerde concha, of een combinatie van deze drie anatomische varianten. De chirurgische aanpak voor de correctie van een afstaand oor wordt bepaald door deze verschillende anatomische varianten in combinatie met de chirurgische voorkeur van de operateur. In grove lijnen kan gekozen worden voor een kraakbeensparende techniek of een kraakbeensnijdende techniek, of wederom een combinatie van de twee. Kraakbeensnijdende technieken worden omschreven als technieken waarbij zowel aan de anterieure als posterieure zijde een incisie of excisie van kraakbeen plaatsvindt. Deze technieken staan ook wel bekend onder Chong-Chet, Stenström, Converse, anterieure scarificatie/uitdunnen van kraakbeen en conchashell reductie middels resectie van kraakbeen. De kraakbeensparende techniek heeft alleen een posterieure benadering en wordt gecombineerd met (on)oplosbare hechtingen om de vorm te bewaren. Deze technieken staan ook wel bekend als Furnas en Mustardé (en de verschillende varianten daarop). In de meeste gevallen zal voor één soort techniek gekozen worden, maar ook een combinatie van technieken in één oor óf in beide oren een andere techniek behoort tot de mogelijkheid.
Samenvatting literatuur
Description of studies
Smittenberg (2018) conducted a retrospective cohort analysis to compare complications, recurrence rates, revision surgery and aesthetic outcome in patients treated with cartilage-sparing techniques (Mustardé and Furnas) and cartilage-cutting techniques (Chong-Chet and concha bowl reduction). Patients were excluded if they received other otoplasty techniques, if the primary operation was performed elsewhere or by another specialism, if there was any prior surgery on the outer appearance of the ears, if follow-up data was missing, or if they had congenital or acquired ear anomalies other than prominent ears. In total, 565 patients (1,060 ears) were included in the analysis. Cartilage-sparing techniques were performed on 206 ears, cartilage-cutting was performed on 842 ears, and a combination of both techniques was performed on 12 ears. For the cartilage-sparing technique, patients were further divided into either the Mustardé or Furnas operation, or a combination of both. For the cartilage-sparing technique, patients were also divided into the Chong-Chet or Concha shell reduction operation, or a combination of both. In total, 320 males and 245 females were included. The median age was 13 years (range 10 to 17 years). The median follow-up time was 8 weeks.
Tan (1986) conducted a retrospective cohort study to compare the Mustardé technique to anterior scoring. A total of 146 cases were included that were treated with the Mustardé technique (n=45) or the anterior scoring technique (n=101). All patients were younger than 16 years. No other patient characteristics were reported. The minimum time lapse between start of the survey and the last operation was 3 years.
Punj (2018) performed a retrospective review of 207 otoplasty procedures that were performed in a total of 119 patients. In total, 53 males and 66 females were included with a mean age of 10 years (range 4 to 17). Patients were divided into the modified Chong-Chet group (n=49, 90 ears), the Mustardé group (n=63, 105 ears), cartilage resection alone group (n=5), and the conchomastoid sutures group (Furnas)(n=2). For our literature analysis, only the first two groups were compared. No patient characteristics were reported per group. The first follow-up took place 7 to 10 days post-operatively.
Smit (2020) conducted a retrospective cohort study to compare the occurrence of cold intolerance and pain between different surgical techniques. In total, 98 patients (51 women, 47 men) who received surgical correction of their prominent ears (both sides) in a single-center hospital in the Netherlands were reviewed in this study. Patients were divided into three groups: 1) anterior scoring of the cartilage (n=36, 36.7%), 2) posterior scoring of the cartilage (n=54, 55.1%), and 3) posterior approach without scoring (n=8, 8.1%). Group 1 consisted of 19 men and 17 women and patients had a mean age of 10 years. Group 2 consisted of 23 men and 31 women with a mean age of 11 years. Group 3 consisted of 5 men and 3 women with a mean age of 14 years. No adults were included in this study, as the oldest patient was 19 years old. The follow-up was done at 7 days after surgery and again after 6 to 8 weeks. A questionnaire was sent to patients with more than one year follow-up.
Toplu (2013) performed a prospective cohort study to compare clinical results and health-related quality of life in otoplasty patients treated with the cartilage resection method (CRM) versus the suturing method (SM). A total of 77 patients (132 ears) were included, consisting of 36 males and 41 females with a mean age of 14.6 years (SD 6.4). Patients were divided into either the CRM group (n=37, 64 ears) or the SM group (n=40, 68 ears). Outcome measures included in the study were operation time, measurements of the auriculocephalic distances, complication rates, postoperative satisfaction rates, and health-related quality of life. There was a minimum follow-up time of >6 months in the CRM group, versus >8 months in the SM group. Children (aged <13 years) and adults were included and equally divided between groups: n=20 children and n=20 adults were included in the CRM group, versus n=16 children and n=21 adults in the SM group. Gender distribution was also equal between groups, with 18 males in the SM group, and 18 males in the CRM group.
Kompatscher (2003) conducted a retrospective cohort analysis to compare two methods of otplasty: a cartilage sparing technique (Francesconi) versus a cartilage-cutting technique (Converse). A sample of 28 patients (with bilateral otoplasty, 56 ears) was chosen from 281 patients whose ears had been corrected by one of the two techniques. Patients were equally divided over the Francesconi group (n=14) and the Converse group (n=14). Patients with congenital or acquired ear anomalies other than prominent ears, an unilateral ear correction, or a follow-up of less than 6 months were excluded from the study. In total, 16 males and 12 females were included. The mean age in both groups was 10.5 years (range 4 to 21). Group 1 had a median age of 8 years (mode 7), and group 2 had a median of 10 years (mode 10). The exact follow-up period was not specified, but constituted of at least half a year.
Results
1. Complications
Smittenberg (2018) reported the occurrence of late and early complications. Early complications consisted of infection, hemorrhage, hematoma, skin necrosis, residual protrusion, abscess and other, whereas late complications were defined as asymmetry, recurrent protrusion, suture extrusion, cartilage irregularity, hypertropic scar, and other. In total, 20% of the patients in the Mustardé group and 17% of the patients in the Furnas group reported some sort of complication, versus 22% in the Chong-Chet group and 17% in the Concha shell reduction group. Only percentages were reported.
Tan (1986) reported five types of complications. In the Mustardé group (n=45), patients reported with a bad shape (n=3, 7%), pain (n=9, 20%), itching (n=2, 4%), and bleeding (n=15, 33%). In the anterior scoring group, patients reported with a bad shape (n=6, 6%), pain (n=5, 5%), an ugly scar (n=2, 2%), itching (n=5, 5%), and bleeding (n=8, 8%).
Punj (2018) reported early and late complications. Early complications were defined as return to theatre for control of bleeding and intravenous antibiotic administration for wound infection. Late complications included recurrence, hypertrophic scarring and suture extrusion. Early complications were reported in 2 out of 105 ears in the Mustardé group, versus 7 out of 90 ears in the Chong-Chet group. Late complications were reported in 6 out of 105 ears in the Mustardé group, versus 11 out of 90 ears in the Chong-Chet group.
Smit (2020) reported complications in 1 out of 54 (1.9%) patients in the group of patients that was operated according to posterior scoring and suture reposition of the cartilage and in no patients in the group that were operated according to the posterior approach without scoring, versus in 2 out of 36 (5.6%) patients in the anterior scoring of the cartilage group. The reported complications were diminished esthetics due to superficial stitches (n=2) and pain due to infection (n=1).
Smit (2020) also reported symptoms of cold intolerance and pain in 26 out of 54 (48.1%) patients in the posterior scoring group, in 5 out of 8 (62.5%) patients in the posterior approach group without scoring of the cartilage, and in 16 out of 36 (44.4%) patients in the anterior scoring group.
Toplu (2013) reported early complications (seen within the first 14 days following otoplasty - pain, bleeding, hematoma, and infection) and late period complications (suture problems (suture rejection), insufficient correction of the deformity, sharp edges, and contour disorders). In total, 3 out of 40 (7.5%) patients (5 ears) in the suturing group developed complications, versus 10 out of 37 (27%) patients (17 ears) in the cartilage resection group. The risk ratio (RR) was 0.28 (95% CI 0.08 to 0.93), in favour of the suturing group.
Kompatscher (2003) reported early complications and found no complications in the Francesconi group (n=14), versus one hematoma in the Converse group (n=14).
2. Recurrence
Smittenberg (2018) reported the number of reoperations. In the cartilage-sparing group, 15 out of 206 (7%) ears were reoperated (Mustardé n=8, 7%; Furnas n=0, 0%; combination n=7, 8%), versus 49 out of 842 (6%) ears in the cartilage-cutting group (Chong-Chet n=38, 6%; Concha shell reduction n=9, 6%; combination n=2, 12%). The type of complications leading to reoperations differed between the two groups. In the cartilage sparing group, reoperations were mainly performed for recurrence because of failure of the suture, asymmetry, and suture extrusion. In the cartilage-cutting group, reoperations were performed mainly for asymmetry, recurrence, and cartilage irregularity.
Tan (1986) reported the requirement for reoperation. In the Mustardé group, 11 out of 45 (24.4%) patients underwent a reoperation, versus 10 out of 101 (9.9%) in the anterior scoring group.
Punj (2018) reported the recurrence rate. In total, 3 out of 105 (2.9%) ears underwent reoperation in the Mustardé group, versus 9 out of 90 (10%) ears in the Chong-Chet group.
Toplu (2013) reported the need for revision surgery after complications. In the suturing group, 3 out of 68 (4.4%) ears needed revision surgery, versus 11 out of 64 (17%) ears in the cartilage cutting group.
Smit (2020) and Kompatscher (2003) did not report recurrence rates.
3. Patient satisfaction
Smittenberg (2018) reported the overall satisfaction with the final aesthetic outcome for both right and left ears. No mean patient satisfaction values were reported per group; only p-values were reported. The reported p-value for the comparison between Mustardé and Concha shell reduction was 0.04 (in favour of Mustardé). The reported p-value for the comparison between Mustardé and Chong-Chet was 0.10.
Tan (1986) reported satisfaction according to parental assessment. In the Mustardé group (n=45), 27 (60%) parents reported an ‘excellent’ satisfaction, 14 (31%) reported ‘better’, 3 (7%) reported ‘the same’, and 1 (2%) reported ‘worse’. In the anterior scoring group (n=101), 57 (56%) parents reported an ‘excellent’ satisfaction, 39 (39%) reported ‘better’, 3 (3%) reported ‘the same’, and 2 (2%) reported ‘worse’.
Smit (2020) reported patient satisfaction rates on the Likert scale. The mean scores were as follows: 16.02 (SD 18.13) in the posterior scoring group, 11.13 (SD 25.87) in the posterior approach group without scoring of the cartilage, and 17.44 (SD 22.01) in the anterior scoring group.
Toplu (2013) reported results of the Visual Analogue Scale (VAS) pre- and postoperatively. Patients or their parents were asked about preoperative and postoperative aesthetic appearance marked on a 10-cm line (0 lowest score, 10 highest score). In the suturing group (n=40), patients had a mean VAS-score of 30 preoperatively and a score of 90 postoperatively. In the cartilage cutting group (n=37), patients had a mean VAS-score of 25 preoperatively and a score of 70 postoperatively.
Kompatscher (2003) reported the rate of satisfaction with the overall result of the otoplasty, measured with the VAS (1 – excellent, to 5 – bad). In the Francesconi group (n=14), 10 patients reported a 1, 4 patients reported a 2, and no patients reported a score of 3, 4 or 5. In the Converse group (n=14), 6 patients reported a 1, 4 patients reported a 2, 4 patients reported a 3, and no patients reported a score of 4 or 5.
Punj (2018) did not reported patient satisfaction.
4. Psychosocial effects
Toplu (2013) reported the results of the Glasgow’s Benefit Inventory (GBI), separated for children and adults. In the children subgroup, the mean total score after otoplasty was 38.2 in the suturing group, versus 26.8 in the cartilage resection group. In the adult subgroup, the mean total score after otoplasty was 36 in the suturing group, versus 32.4 in the cartilage resection group.
Smittenberg (2018), Smit (2020), Kompatscher (2003), Tan (1986) and Punj (2018) did not report psychosocial effects.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding all outcome measures started at low because the studies were observational cohort studies. The level of evidence for all outcome measures (complications, recurrence, patient satisfaction, and psychosocial effects) was downgraded to very low because of study limitations (risk of bias, -1), heterogeneity in the results (inconsistency, -1), and the small number of patients (imprecision, -1).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the beneficial and harmful effects of cartilage sparing techniques compared to cartilage cutting techniques in children and adults with prominent ears?
P: Children/adults with prominent ears.
I: Cartilage sparing techniques (different techniques).
C: Cartilage cutting techniques.
O: Complications, recurrences, patient satisfaction, psychosocial effects (‘EarQ’).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered major complications, recurrences and patient satisfaction as critical outcome measures for decision making; and psychosocial effects as an important outcome measure for decision making.
The working group defined 10% as a minimal clinically (patient) important difference for continuous outcome measures and 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 2nd 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 299 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- systematic reviews, RCTs, and observational studies;
- comparing the correction of prominent ears with cartilage sparing techniques versus cartilage cutting techniques for ear correction in children and adults with prominent ears.
The working group classified all techniques that used any form of anterior cartilage dissection, incision of cartilage or anterior scoring of cartilage as cartilage-cutting techniques. Techniques with only a posterior approach and dissection were defined to be cartilage-sparing techniques, which, however, could also be combined with posterior thinning of the cartilage. The reason for drawing this artificial line between the anterior and posterior approach in the cartilage-sparing and cartilage-cutting techniques, is that alterations of the cartilage through only the posterior approach will not change the anterior appearance of the cartilage, which is a well known downside effect of cartilage-cutting techniques. The working group realizes that this is an artificial border to set, which can be debated.
A total of 125 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 119 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and six studies were included.
Results
Six studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Firmin F, Sanger C, O'Toole G. Ear reconstruction following severe complications of otoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61 Suppl 1:S13-20. doi: 10.1016/j.bjps.2008.06.017. Epub 2008 Sep 20. PMID: 18805745.
- Kolodzynski MN, Kon M, Egger S, Breugem CC. Mechanisms of ear trauma and reconstructive techniques in 105 consecutive patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Feb;274(2):723-728. doi: 10.1007/s00405-016-4299-4. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27714497; PMCID: PMC5281643.
- Kompatscher P, Schuler CH, Clemens S, Seifert B, Beer GM. The cartilage-sparing versus the cartilage-cutting technique: a retrospective quality control comparison of the Francesconi and Converse otoplasties. Aesthetic Plast Surg. 2003 Nov-Dec;27(6):446-53. doi: 10.1007/s00266-003-3062-6. Epub 2004 Mar 4. PMID: 14994169.
- Punj P, Chong HP, Cundy TP, Lodge M, Woods R. Otoplasty techniques in children: a comparative study of outcomes. ANZ J Surg. 2018 Oct;88(10):1071-1075. doi: 10.1111/ans.14386. Epub 2018 May 8. PMID: 29740979.
- Smit JA, Coenen DW, van Amerongen EA, Ruhé PQ, Breugem CC. Anterior versus Posterior Scoring of Cartilage in Otoplasty: A Retrospective Patient-related Outcome Measurement Study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jun 9;8(6):e2900. doi: 10.1097/GOX.0000000000002900. PMID: 32766055; PMCID: PMC7339372.
- Smittenberg MN, Marsman M, Veeger NJGM, Moues CM. Comparison of Cartilage-Scoring and Cartilage-Sparing Otoplasty: A Retrospective Analysis of Complications and Aesthetic Outcome of 1060 Ears. Plast Reconstr Surg. 2018 Apr;141(4):500e-506e. doi: 10.1097/PRS.0000000000004241. Erratum in: Plast Reconstr Surg. 2019 Apr;143(4):1283. PMID: 29595722.
- Tan KH. Long-term survey of prominent ear surgery: a comparison of two methods. Br J Plast Surg. 1986 Apr;39(2):270-3. doi: 10.1016/0007-1226(86)90100-1. PMID: 3697576.
- Toplu Y, Sapmaz E, Firat C, Toplu SA. Clinical results and health-related quality of life in otoplasty patients using cartilage resection and suturing methods. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Dec;271(12):3147-53. doi: 10.1007/s00405-013-2799-z. Epub 2013 Nov 7. PMID: 24196347.
Evidence tabellen
Evidence tables
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I)
|
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Toplu, 2013 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting and country: Not reported. Probably in Turkey.
Funding and conflicts of interest: Funding and COI are not reported in the article. |
Inclusion criteria: Patients with prominent ear deformities who underwent otoplasty between April 2005 and February 2013.
Exclusion criteria: Exclusion criteria included revision cases, the presence of psychiatric problems, auricular trauma history, and wound healing defect.
N total at baseline: Intervention: 40 patients (68 ears) Control: 37 patients (64 ears)
Important prognostic factors2:
Age category Child (<13 years), n (%) I: 20 (50%) C: 16 (43.2%)
Adult (>13 years) I: 20 (50%) C: 21 (56.8%)
Sex male, n (%) I: 18 (45%) C: 18 (48.6%)
Operation side, n per group Right I: 7 C: 4 Left I: 5 C: 6 Bilateral I: 28 C: 27
Affected lifestyle, % I: 75% C: 80%
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Suturing group
If the cause of prominent ear was only underdevelopment of the antihelix, then suturing (Mustarde sutures) was used in cases with thin cartilage, and drilling plus SM was used in patients with thick cartilage. If it was due to conchal hypertrophy, suturing (Furnas sutures, conchal setback) was used in patients with thin cartilage. If there was a combination of underdevelopment of the antihelix and conchal hypertrophy, suturing (Mustarde and Furnas) was performed in patients with thin cartilages, and drilling plus suturing was used in patients with thick cartilages. If drilling plus suturing was not enough, cartilage resection was performed.
All operations were performed under local anesthesia.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Cartilage resection group
Cartilage resection was done in patients with thick cartilage whose prominent ears were due to conchal hypertrophy.
All operations were performed under local anesthesia.
|
Length of follow-up: I: minimum of 8 months C: minimum of 6 months
Loss-to-follow-up: Not reported, probably no loss-to-follow-up.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications, n of patients/total patients (%) I: 3/40 (7.5%) C: 10/37 (27%)
Recurrence Defined as the need for revision surgery after complications, n of ears/total ears (%) I: 3/68 (4.4%) C: 11/64 (17%) Patient satisfaction Measured with the Visual Analogue Scale (VAS), preoperative score/postoperative score
Psychosocial effects Measured with the Glasgow’s Benefit Inventory, mean total score after otoplasty Children I: 38.2 C: 26.8 Adults I: 36 C: 32.4
|
Author’s conclusions: CRM and SM are effective treatment methods with high success rates for patients with prominent ears. In the selected cases, SM seems to represent a better option for otoplasty than CRM because mean operation time, clinical results, cosmetic outcomes, the rate of the return to normal lifestyle, satisfaction rates, and health-related quality of life scores of SM are better than CRM. SM is likely to be particularly beneficial for patients with soft cartilage. In some cases with stiff cartilage, drilling plus SM may increase postoperative patient satisfaction rates and decrease the complication rates.
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
|
Smittenberg, 2018 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Outpatient clinic in the Netherlands
Funding and conflicts of interest: None of the authors has a financial interest in any of the products, devices, or drugs mentioned in this article.
|
Inclusion criteria: - Operated between 2022 and 2012 - Operated using the Mustardé, Furnas, Chong-Chet or concha shell reduction technique.
Exclusion criteria: Exclusion criteria were other otoplasty techniques, primary operation performed elsewhere or by another specialism (e.g., ear, nose, and throat physician), repeated otoplasty, patients with missing data, and indications other than prominent ears (e.g., congenital aplasia, hypoplasia, or cup ears).
N total at baseline: Data was retrieved for n=723 patients. 565 patients (1060 ears) met the inclusion criteria. 60 patients were eventually selected from the database for photographs before and after otoplasty.
Important prognostic factors2: Total group at baseline, n=565
Gender, n (%) Male: 320 (56.6%) Female: 245 (43.4%)
Type of correction, n (%) Both ears: 495 (87.6%) One ear: 70 (12.4%)
Age at time of surgery Median: 13 years Range: 1 to 71 years IQR: 10 to 17 years
Groups comparable at baseline? Characteristics were not reported between groups, so this cannot be determined. However, the study states that there was no difference in patient characteristics between the operating technique groups besides the fact that more patients were treated using cartilage-cutting techniques (82 percent) compared with cartilage sparing techniques (18 percent) (p = 0.014). No difference was observed in demographic features between patients with and without complications.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Cartilage-sparing technique group, divided into two subgroups based on the technique used: 1) Mustardé 2) Furnas
The operations are carried out under general anesthesia with the addition of local anesthesia in and around the operative area. Postoperatively, all patients were supplied with a head bandage for 1 week, after which a headband was worn for an additional 2 to 4 weeks. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Cartilage-cutting group, divided into two subgroups based on the technique used: 1) Chong-Chet 2) Concha shell reduction
The operations are carried out under general anesthesia with the addition of local anesthesia in and around the operative area. Postoperatively, all patients were supplied with a head bandage for 1 week, after which a headband was worn for an additional 2 to 4 weeks. |
Length of follow-up: Median: 8 weeks IQR: 7 to 11 weeks On average passive follow-up time: 6.3 years
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Patients with missing data (n=30) at baseline were not included in the analysis.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications, % Mustardé: 20% Furnas: 17% Cho Chong-Chet ngchet: 22% Concha shell reduction: 17%
Recurrence, % Defined as reoperations Mustardé: 8 (7%) Furnas: 0 Chong-Chet: 38 (6%) Concha shell reduction: 9 (6%)
The type of complication leading to reoperation differed between techniques. In the cartilage sparing group, reoperation was performed mainly for recurrence because of failure of the suture, asymmetry, and suture extrusion. In the cartilage-cutting group, reoperations were performed mainly for asymmetry, recurrence, and cartilage irregularity.
Patient satisfaction No (mean) patient satisfaction values per group were reported; only p-values were reported. - p-value for the comparison Mustardé versus concha shell reduction = 0.04 (in favor of Mustardé). - p-value for the comparison Mustardé versus Chong-Chet = 0.10.
Psychosocial effects Not reported. |
Author’s conclusions: There were no differences in complication or reoperation rates between cartilage- sparing and cartilage-cutting techniques, but the Mustardé cartilage-sparing technique showed on average better postoperative aesthetic results. Because the complications associated with a cartilage- sparing technique are less difficult to correct, and because these procedures have a shorter learning curve, we advocate the use of cartilage-sparing techniques rather than cartilage-cutting techniques for correcting prominent ears.
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
|
Smit, 2020 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Single-center hospital in Amersfoort, the Netherlands.
Funding and conflicts of interest: Not reported.
|
Inclusion criteria: - Otoplasty of prominent ears between 2011 and 2017
Exclusion criteria: - More than 30% missing data in the questionnaire - Patients with previous traumatic surgery/events to the ear - Patients using analgesics for other conditions than prominauris - Patients who underwent otoplasty for indications other than prominent ears - Patients who underwent correcting of prominent ears other than anterior scoring, posterior scoring, or posterior approach without scoring
N total at baseline: A total of 224 patients were examined and confirmed eligible. Finally, 98 patients received surgical correction and were analysed.
Important prognostic factors2: Gender male/female, n I (anterior scoring): 19/17 C1 (posterior scoring with suture reposition): 23/31 C2 (posterior approach without scoring): 5/3
Age, mean (range) I: 10 years (5-17 years) C1: 11 years (5-18 years) C2: 14 years (11-19 years)
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Anterior scoring of the cartilage (i.e. Chong-Chet) (n=36)
All operations were performed under general anesthesia with the additional use of intraoperative lidocaine with adrenaline.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
1) Posterior scoring of the cartilage and suture reposition of the cartilage (n=54) 2) Posterior approach without scoring (ie, Furnas and Mustardé)(n=8)
All operations were performed under general anesthesia with the additional use of intraoperative lidocaine with adrenaline.
|
Length of follow-up: 7 days postoperatively and 6–8 weeks after surgery. Also, a questionnaire was sent a minimal of 2 years post-surgery.
Loss-to-follow-up: In the 10-year follow-up, only 101 patients replied to the questionnaire (response rate, 45.1%).
Incomplete outcome data: Patients were excluded from the study if they had >30% missing data in their response. For the outcome measure complications, data from three patients was missing.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications 1) Diminished esthetics due to superficial stitches and pain due to infection, n/total (%) I: 2/36 (5.6%) C1: 1/54 (1.9%) C2: 0
2) Cold intolerance and pain, n/total (%) I: 16/36 (44.4%) C1: 26/54 (48.1%) C2: 5/8 (62.5%)
Recurrence Not reported.
Patient satisfaction Patient satisfaction rate reported on the Likert scale, mean (SD) C2: 11.13 (25.87)
Psychosocial effects Not reported.
|
Author’s conclusions: This study demonstrates that cold intolerance is common after protruding ear surgery and patients should be informed accordingly. However, this will recover with time.
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
|
Kompatscher, 2003 |
Type of study: Retrospective quality control study
Setting and country: Not reported.
Funding and conflicts of interest: Not reported.
|
Inclusion criteria: - Correction with Francesconi or Converse technique between 1990 and 2001 - Primary bilateral otoplasty
Exclusion criteria: - Patients with congenital or acquired ear anomalies other than protruding ears - Patients with unilateral ear correction - Patients with a follow-up period of less than half a year.
N total at baseline: 28 patients were chosen from a group of 281 patients whose protruding ears had been corrected.
Important prognostic factors2:
Gender The total group consisted of 16 males and 12 females.
Age The mean age was 10.5 years in both groups (range 4–21 years).
Mean physiognomic ear length 62.5 mm, range 50-70 mm
Mean physiognomic ear breadth 27 mm, range 19-34 mm
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Francesconi method (n=14). No prophylactic antimicrobacterials were used in the operations. All the patients had surgery under local anesthesia or under a combination of local anesthesia and an oral premedication (clonidine). |
Describe control (treatment/procedure/test):
Converse method (n=14). No prophylactic antimicrobacterials were used in the operations. All the patients had surgery under local anesthesia or under a combination of local anesthesia and an oral premedication (clonidine). |
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications One hematoma in the Converse group
Recurrence Not reported.
Patient satisfaction Defined as the rate of satisfaction with the overall result of the otoplasty, measured with the visual analog scale (range 1 – excellent – to 5 – bad) I: 1: 10 2: 4 3: 0 4: 0 5: 0
C: 1: 6 2: 4 3: 4 4: 0 5: 0
Psychosocial effects Not reported.
|
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
|
Tan, 1986 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Glasgow
Funding and conflicts of interest: Not reported. |
Inclusion criteria: - Younger than 16 years old - Surgery between 1974 and 1978
Exclusion criteria: Not reported.
N total at baseline: 389 patients were invited to participate, from which 191 patients were included. From these 191 cases, 146 cases were treated with anterior scoring or the Mustardé technique. The other 45 patients were treated with different methods and therefore excluded from the comparison.
Important prognostic factors2: Not reported.
Groups comparable at baseline? Cannot be determined as no characteristics were reported.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Mustardé technique (n=45), mostly performed under general anaesthesia (n=43).
The operations were performed by registrars or senior registrars, and sometimes by a consultant.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Anterior scoring (n=101), mostly performed under general anaesthesia (n=98).
The operations were performed by registrars or senior registrars, and sometimes by a consultant. |
Length of follow-up: The minimum time lapse between start of the survey and the last operation is 3 years.
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications, n (%) I: Bad shape: 3 (7%) Pain: 9 (20%) Ugly scar: 0 Itching: 2 (4%) Bleeding: 15 (33%) C: Bad shape: 6 (6%) Pain: 5 (5%) Ugly scar: 2 (2%) Itching: 5 (5%) Bleeding: 8 (8%)
Recurrence Defined as the requirement for re-operation, n/total (%) I: 11/45 (24.4%) C: 10/101 (9.9%)
Patient satisfaction Defined as parental assessment, n (%) I: Excellent: 27 (60%) Better: 14 (31%) The same: 3 (7%) Worse: 1 (2%) C: Excellent: 57 (56%) Better: 39 (39%) The same: 3 (3%) Worse: 2 (2%)
Psychosocial effects Not reported.
|
Author’s conclusions: In conclusion, though in this retrospective study no difference could be found in the final assessment of both methods, the fact that in a significantly larger number of cases of the Mustardé group a reoperation was required would favour the anterior scoring technique.
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
|
Punj, 2018 |
Type of study: Retrospective review
Setting and country: Women’s and Children’s Hospital in Adelaide, South Australia.
Funding and conflicts of interest: Funding not reported. No conflicts of interest were declared.
|
Inclusion criteria: - Surgical correction of prominauris over a 5-year period between 2009 and 2014
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: 119 patients
Important prognostic factors2: Gender In the total group, 66 patients were female and 53 were male.
Age The mean age of the study population was 10 years (range 4-17 years).
Groups comparable at baseline? Cannot be determined as the characteristics were reported for the total patient group. However, the article reports no significant difference between the two groups for age and gender distribution.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Mustardé technique (n=63, 105 ears).
All operations were performed under general anaesthesia with utilization of intra-operative infiltration of local anaesthesia with adrenaline and wound closure with absorbable sutures.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Modified Chong-Chet technique (n=49, 90 ears).
All operations were performed under general anaesthesia with utilization of intra-operative infiltration of local anaesthesia with adrenaline and wound closure with absorbable sutures.
|
Length of follow-up: First follow-up: 7–10 days postoperatively
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications Early complications (return to theatre for control of bleeding and intravenous antibiotic administration for wound infection) I: 2 out of 105 ears C: 7 out of 90 ears
Late complications (recurrence, hypertrophic scarring and suture extrusion) I: 6 out of 105 ears C: 11 out of 90 ears
Recurrence I: 3 out of 105 ears (2.9%) C: 9 out of 90 ears (10%)
Patient satisfaction Not reported.
Psychosocial effects Not reported.
|
Note: No analyses were done to adjust for (potential) confounders. |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Toplu, 2013 |
Probably yes Reason: ear deformities who underwent otoplasty between April 2005 and February 2013 were included in this study.” of psychiatric problems, auricular trauma history, and wound healing defect.”
|
Probably yes Reason: on the patients”
|
No information Reason:
|
Probably no Reason: |
Definitely no Reason:
|
Probably no Reason:
|
Probably yes Reason: Follow-up differed between the two groups, but was long enough to measure the outcomes of interest. There probably was no missing data, but this was not reported.
|
No information Reason: Nothing reported on co-interventions.
|
HIGH (patient satisfaction and quality of life)
SOME CONCERNS (complications and recurrence)
Reasons: - No confounding correction |
|
Smittenberg, 2018 |
Probably yes Reason: |
Probably yes Reason: |
No information Reason: Patient satisfaction scores were not reported before otoplasty. The other outcomes ‘complications’ and ‘recurrence’ could not be present at start of the study. |
Definitely no Reason: |
Definitely no Reason: |
Probably no Reason: |
Probably no Reason: |
No information |
HIGH (all outcome measures)
Reasons: - No description of baseline characteristics |
|
Smit, 2020 |
No information Reason: |
Probably yes Reason: |
No information Reason: Patient satisfaction scores were not reported before otoplasty. The other outcome ‘complications’ could not be present at start of the study. |
Probably no Reason: |
Definitely no Reason: |
Probably no Reason: |
Probably no Reason: |
No information |
HIGH (all outcome measures)
Reasons: - No source from where patients were recruited described |
|
Kompatscher, 2003 |
No information Reason:
|
Probably yes Reason: |
No information Reason: Patient satisfaction scores were not reported before otoplasty. The other outcome ‘complications’ could not be present at start of the study. |
Probably no Reason: |
Definitely no Reason: |
Probably yes Reason: |
No information Reason: |
No information |
HIGH (all outcome measures)
Reasons: - No source (database) from where patients were recruited described |
|
Tan, 1986 |
No information Reason: |
Probably yes Reason: |
No information Reason:
|
Definitely no Reason: |
Definitely no Reason: |
Probably no Reason: |
No information Reason: |
No information |
HIGH (all outcome measures)
Reasons: - No source from where patients were recruited described |
|
Punj, 2018 |
Probably yes Reason: |
Probably yes Reason: |
Probably yes Reason:
|
Probably no Reason: |
Definitely no Reason: |
No information Reason: “Clinical data were retrieved electronically through the hospital database network” Not clearly described how outcomes were measured and if statisticians were blinded. |
No information Reason: |
No information |
HIGH (all outcome measures)
Reasons: |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason FOR exclusion |
|
Sadhra SS, Motahariasl S, Hardwicke JT. Complications after prominent ear correction: A systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Aug;70(8):1083-1090. doi: 10.1016/j.bjps.2017.05.033. Epub 2017 May 20. PMID: 28602268. |
Wrong comparison (surgical techniques versus different management protocols)
|
|
Limandjaja GC, Breugem CC, Mink van der Molen AB, Kon M. Complications of otoplasty: a literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Jan;62(1):19-27. doi: 10.1016/j.bjps.2008.06.043. Epub 2008 Oct 26. PMID: 18952516. |
Wrong comparison (sculpting/suturing/combination) |
|
Burstein FD. Cartilage-sparing complete otoplasty technique: a 10-year experience in 100 patients. J Craniofac Surg. 2003 Jul;14(4):521-5. doi: 10.1097/00001665-200307000-00024. PMID: 12867867. |
No comparison, only cartilage sparing technique researched |
|
Lazaridis N, Tilaveridis I, Dimitrakopoulos I, Karakasis D. Correction of the protruding ear with a modified anterior scoring technique. J Oral Maxillofac Surg. 1998 Mar;56(3):307-13. doi: 10.1016/s0278-2391(98)90105-7. PMID: 9496841. |
Wrong comparison. Two cartilage-cutting techniques are compared. One technique is more radical than the other technique. |
|
Jović D, Preradović L, Guzijan A. Otoplasty: a modified Chong-Chet technique with positive long-term results. Medicine (Baltimore). 2021 Oct 22;100(42):e27554. doi: 10.1097/MD.0000000000027554. PMID: 34678892; PMCID: PMC8542138. |
Wrong comparison. Two cartilage-cutting techniques are compared. One technique is more radical than the other technique. |
|
Zanin EM, Maximiliano J, Oliveira ACP, Arpini NE, Duarte DW, Portinho CP, Collares MVM. Otoplasty: Rasps or Puncture Needles? A Clinical Trial. Aesthetic Plast Surg. 2021 Apr;45(2):521-527. doi: 10.1007/s00266-020-01972-z. Epub 2020 Oct 29. PMID: 33123781. |
Wrong comparison (puncture needles versus rasping for anterior cartilage scoring) |
|
Ozturan O, Dogan R, Eren SB, Aksoy F, Veyseller B. Cartilage-sparing techniques versus percutaneous adjustable closed otoplasty for prominent ear deformity. J Craniofac Surg. 2014 May;25(3):752-7. doi: 10.1097/SCS.0000000000000828. PMID: 24777022. |
To many differences in parameters between the two groups. Techniques are not common. |
|
Temel M, Şamil Kahraman Ş, Berber Ö, Çevik C, Akoğlu E. Comparison of the result of consolidative technique otoplasty and incisionless otoplasty in the repairs of prominent ears. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Oct;273(10):3043-52. doi: 10.1007/s00405-016-3898-4. Epub 2016 Jan 25. PMID: 26810363. |
Wrong comparison (incisionless otoplasty versus consolidative technique otoplasty) |
|
Fioramonti P, Serratore F, Tarallo M, Ruggieri M, Ribuffo D. Otoplasty for prominent ears deformity. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(21):3156-65. PMID: 25487923. |
Wrong comparison (combination of four surgical techniques of cartilage reshaping) |
|
Stucker FJ, Vora NM, Lian TS. Otoplasty: an analysis of technique over a 33-year period. Laryngoscope. 2003 Jun;113(6):952-6. doi: 10.1097/00005537-200306000-00008. PMID: 12782804. |
No comparison |
|
Miyamoto J, Nagasao T, Tamaki T, Nakajima T. Biomechanical evaluation of surgical correction of prominent ear. Plast Reconstr Surg. 2009 Mar;123(3):889-896. doi: 10.1097/PRS.0b013e318199f098. PMID: 19319052. |
Does not fit PICO (no comparison on patient outcomes are made, but biomechanics are studied) |
|
Ors S. Prominent Ear Correction With Anterior Rasping. J Craniofac Surg. 2020 Jul-Aug;31(5):1408-1411. doi: 10.1097/SCS.0000000000006489. PMID: 32310890. |
No comparison made between cartilage-sparing and cartilage-cutting; all patients were sutured. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2023
Laatst geautoriseerd : 12-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met afstaande oren.
Werkgroep
- Dr. M.P. van Wijk (voorzitter), plastisch chirurg, Isala Zwolle, NVPC
- Dr. C.M. Moues-Vink, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden, NVPC
- Prof. dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, NVPC
- Dr. P.A. van der Eerden, KNO-arts, Langeland Ziekenhuis Zoetermeer, NVKNO
- Mevr. E.C. (Esen) Doganer, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname vanaf 01-06-2022)
- Mevr. R. (Rowy) Uitzinger, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname tot 01-06-2022)
Met ondersteuning van:
- F.M. Janssen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A.L.J. Kortlever - van der Spek, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijk, van [voorzitter] |
Plastisch chirurg werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle en Meppel (full-time)
|
Voorzitter van deze richtlijnwerkgroep
|
Werkzaam als plastisch chirurg; verricht in deze functie oorstandscorrecties.
Ik ben in 2019 in Utrecht gepromoveerd op het onderwerp "Aangeboren en verworven oorschelpafwijkingen; behandelwijzen" Een belangrijk onderdeel betrof het spalken van afstaande oren van pasgeborenen.
|
Geen actie vereist aangezien promotieonderzoek al is afgerond. |
|
Moues |
Plastisch chirurg, opleider medisch centrum Leeuwarden |
Opleider: A opleiding tot plastisch chirurg, Lid bestuur schisis team Noord, voorzitter stichting TheOr; Vr gaming and surgical education. |
Geen |
Geen actie
|
|
Breugem |
Plastisch chirurg werkzaam in het Amsterdam UMC |
Voorzitter Interplast Holland (onbetaald) |
Geen |
Geen actie
|
|
Eerden, van der |
KNO-arts werkzaam in het Lange Land ziekenhuis te Zoetermeer en de Boerhaave kliniek te Amsterdam (betaald) |
Nee |
Geen |
Geen actie
|
|
Uitzinger |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
n.v.t. |
Geen |
Geen actie
|
|
Doganer |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Overname van taken van Rowy Uitzinger |
Geen |
Geen actie
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door, na overleg met Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis uit te nodigen voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Stichting Kind & Ziekenhuis heeft ook deelgenomen aan de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en Patiëntenfederatie Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Indicatiestelling |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kraakbeensparende technieken |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Spalktherapie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Earfold |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Hoofdverband |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met afstaande oren. Reacties zijn ontvangen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, AJN Jeugdartsen Nederland, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, en het Nederlands Instituut van Psychologen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.