Hoofdverband
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een hoofdverband na een correctie van afstaande oren?
Aanbeveling
Leg na de oorcorrectie een hoofdverband aan voor ten minste 24 uur.
Overweeg te continueren met het hoofdverband indien preoperatief de inschatting is gemaakt dat dit past bij de beweeglijkheid en/of de instrueerbaarheid van de patiënt.
Weeg voor het bepalen van de duur van het dragen de kans op complicaties af tegen het ervaren ongemak van de patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van een hoofdverband na een oorcorrectie bij kinderen en volwassenen met afstaande oren, onderverdeeld in 1) de vergelijking tussen wel en geen hoofdverband, en 2) de duur van het dragen van een hoofdverband. Er zijn geen RCTs of observationele vergelijkende studies gevonden die de vergelijking in PICO 1 hebben onderzocht. Tot op heden is één RCT gevonden die PICO 2 heeft onderzocht. Het bewijs van deze studie is echter zeer laag voor alle uitkomstmaten. De voornaamste reden voor deze zeer lage bewijskracht is dat er maar één RCT is gevonden die een hoog risico op bias heeft (omdat veel informatie – waaronder de wijze van randomisatie – niet is gerapporteerd in de studie), de studie een laag aantal patiënten includeerde en voor de uitkomstmaat ‘hematoom’ het betrouwbaarheidsinterval rondom de effectschatter groot was. Om deze redenen kan er geen richting aan het effect worden gegeven. Hier ligt dan ook een kennislacune.
Interpretatie
Uit de literatuuranalyse kunnen geen conclusies getrokken worden wat betreft het wel of niet dragen van een postoperatief hoofdverband (PICO 1) en de duur van het dragen van een postoperatief hoofdverband (PICO 2). Een interessante observatie wordt daarentegen gedaan in een review van Norris (2012) waarin vijf studies zijn meegenomen in de deelvraag die beoordeelt of een postoperatief hoofdband aanvullend is aan oorcorrectie om complicaties te voorkomen. Van deze vijf studies is één studie meegenomen in onze analyse (Ramkumar, 2006), welke voldoet aan PICO 2, maar waarvan de bewijskracht zeer laag is. Een andere studie (Orabi, 2009) voldoet aan PICO 1, maar het artikel hiervan is niet toegankelijk en kon daarom niet worden uitgewerkt. De overige drie studies hebben een verkeerd studiedesign (reply to an article, letter en case series), waardoor deze ook niet zijn meegenomen in de literatuuranalyse en de resultaten hiervan voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. De resultaten van Orabi (2009) beschreven in Norris (2012) zijn als volgt. Er zijn meer complicaties in de groep die postoperatief een hoofdverband droeg (36%, n= 22 van de 61) dan in de groep die geen postoperatief hoofdverband droeg (26%, n= 6 van de 23). Daarnaast hadden patiënten in de hoofdverband groep een lagere score (6,56) op de Visual Analogue Scale (VAS) dan patiënten in de groep zonder hoofdverband (8,46)(ten opzichte van een totaalscore van 100 op de VAS). Deze resultaten indiceren dat het dragen van een hoofdverband meer complicaties en een lagere VAS-score met zich meebrengt. De overige drie studies beschreven in Norris (2012) geven allen aan dat er geen sprake is van (meer) complicaties zonder hoofdband. De conclusie van het review is dat deze vijf relatief kleine studies in ieder geval illustreren dat het veilig genoeg lijkt om een postoperatief hoofdverband niet of enkel voor een zo kort mogelijke periode aan te brengen na een oorcorrectie.
Uit de praktijk is gebleken dat het dragen van een postoperatief hoofdverband nadelen heeft, zoals onrust omtrent het niet goed zitten van het verband (afzakken of te strak zitten), verminderde mogelijkheden voor hygiëne, drukplekken, maskeren van postoperatieve complicaties, jeuk, gehoorvermindering door obstructie, en een vieze geur. Daarnaast is het dragen van een postoperatief hoofdverband stigmatiserend, wat het ontwijken van sociale situaties tot gevolg kan hebben.
Een interessante gedachte zou kunnen zijn dat er enkel een hoofdband gedragen hoeft te worden ter voorkoming van situaties die buiten de controle van de operateur en de patiënt liggen, zoals het direct postoperatief ontwaken, bij een bekend onrustig slaappatroon en tijdens het sporten. In het geval van sporten en onrustig slapen is een hoofdband van aanvullend nut. In het geval van nachtelijk gebruik kan hiermee het beddengoed beschermd worden tegen vlekken of omvouwen van de net gereconstrueerde oorschelp en in het geval van sporten kan dit de vrijheid tot interactie vergroten (met dien verstande dat er rekening gehouden dient te worden met de instrueerbaarheid van het kind en de mate en intensiteit van de contactsport). Om tot een duidelijke aanbeveling te kunnen komen, zal nader onderzoek noodzakelijk zijn waarbij middels een RCT twee groepen kunnen worden vergeleken: verband voor de eerste postoperatieve periode van 24 uur met daaropvolgend een beschermende, afneembare bandage gedurende de nacht en tijdens sport en spel voor een aanvullende vier weken, versus een hoofdverband voor de duur van 7 dagen met daaropvolgend een beschermende, afneembare bandage gedurende de nacht en tijdens sport en spel voor een aanvullende vier weken. Mogelijke uitkomstmaten hierbij zijn het optreden van een hematoom en/of infectie, dehiscentie van de wond, recidief van afstaande oren en patiënttevredenheid.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het zou voor de patiënt van groot comfort zijn als er geen verplichting was tot het (kort) dragen van een hoofdverband of als (ouders van) een patiënt hier zelfsturend in kunnen zijn. Persoonlijke hygiëne is een groot goed dat voor patiënten mogelijk opweegt tegen een mogelijk langere hersteltijd.
Kosten (middelenbeslag)
Behoudens de vraag óf er meer complicaties optreden zonder een hoofdverband, is er de vraag of die complicaties opwegen tegen de nadelen van een hoofdverband dat voor langer dan alleen de dag van de operatie gedragen moet worden. De kosten van het verband zijn eenmalig en deze kosten zullen niet verschillen tussen het dragen van een hoofdverband voor 24 uur of 7 tot 10 dagen. De kosten van een heroperatie bij een recidief afstaan van het oor is echter wel een belangrijk punt van aandacht. Mogelijk zijn deze vermoedelijke complicaties alsook de kosten die dit met zich meebrengt een belangrijke drijfveer voor veel chirurgen om (nog) niet af te wijken van hun protocol waarin een hoofdverband standaard is opgenomen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De verwachting is dat er geen gevolgen zijn voor de aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie wanneer een hoofdverband wel of niet, of langer of korter wordt gedragen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gebruik en de duur van het gebruik van een hoofdverband na een oorcorrectie als bescherming voor de zojuist gecorrigeerde oren blijkt niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Desalniettemin zal elke operateur instinctief terugvallen op een postoperatief hoofdverband om wonden te beschermen tegen impulsief en niet stuurbaar gedrag van de patiënt en zo het risico op complicaties die hij/zij niet in handen heeft direct postoperatief te beperken. Logischerwijs is dit met name direct postoperatief bj een verminderd bewustzijn en gevoelloosheid door sedatie/lokale verdoving. Het nut om dit echter langer vol te houden dan enkel deze periode van ontwaken en afname van gevoelloosheid lijkt afwezig te zijn. De duur van het dragen van een hoofdverband dient daarom in het preoperatieve gesprek met de (ouder van de) patiënt overlegd te worden. Hierin kan dan de afweging gemaakt worden om het dragen van en de duur van het hoofdverband aan te passen aan de persoonlijke situatie waarbij instrueerbaarheid en zelfinzicht de voornaamste detergenten zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Aangezichtsoperaties in het algemeen geven doorgaans zelden de wens tot postoperatieve compressie, maar voor de correctie van afstaande oren wordt een uitzondering gemaakt. De beweegredenen zijn als volgt te duiden:
- Immobilisatie: de wens te immobiliseren totdat consolidatie/littekenvorming van het zojuist aangebrachte model gewaarborgd is.
- Obliteratie van dode ruimte: een hematoom rondom kraakbeen kan potentieel grote gevolgen hebben met resorptie of infectie van het kraakbeen als gevolg.
- Bescherming: met name de jongste categorie patiënten zijn moeizamer te instrueren, slapen onrustiger en hebben een lichamelijk actiever leven omringd door leeftijdsgenoten die geen rekening houden met zojuist geopereerde oren.
Het is de vraag of het postoperatieve verband voorkomt dat er een hematoom ontstaat en de juiste standsvorm wordt vastgehouden, of dat de kundigheid en ervaring van de operateur dit zou moeten voorkomen.
Conclusies
|
No GRADE |
No studies were found that could answer the question what the effect is of use of a head bandage after an ear correction when compared to no use of a head bandage on recurrence, development of hematomas, psychosocial effects and patient satisfaction after an ear correction in children and adults with prominent ears. |
Recurrence and psychosocial effects
|
No GRADE |
No studies were found that could answer the question what the effect is of wearing a head bandage for 24 hours after an ear correction on recurrence and psychosocial effects when compared with wearing a head bandage for 10 days after an ear correction in children and adults with prominent ears. |
Hematoma and patient satisfaction
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of wearing a head bandage for 24 hours after an ear correction on development of hematomas and patient satisfaction when compared with wearing a head bandage for 10 days after an ear correction in children and adults with prominent ears.
Source: Ramkumar, 2006. |
Samenvatting literatuur
Comparison 1) What are the beneficial and harmful effects of a head bandage compared with no head bandage after an ear correction in children and adults with prominent ears?
Summary of literature
Description of studies
No studies were found that compared the use of a head bandage versus no head bandage after prominent ear correction in children and adults with prominent ears.
Results
No studies were found that compared the use of a head bandage versus no head bandage after prominent ear correction in children and adults with prominent ears.
Comparison 2) What is the optimal duration for wearing a head bandage after an ear correction in children and adults with prominent ears?
Summary of literature
Description of studies
Ramkumar (2006) performed a prospective RCT to compare the use of a head bandage for 24 hours versus 10 days after a unilateral or bilateral primary correction of prominent ears in children aged <16 years. All patients received a tubigrip headband for night protection for a period of 4 to 6 weeks after removal of the head bandage. In total, 39 patients were included in the intervention group (24 hour group), versus 39 patients in the control group (10 days group). Outcome measures were recorded at two time points: visit 1 (10 days) and visit 2 (two months), and these included lateral ear projection (LEP), complications, unscheduled visits, and patient satisfaction. Patients in the intervention group had a mean age of 10 years (SD 3), versus 9 years (SD 3) in the control group. In the control group, 22 out of 39 patients (56%) was male, versus 18 out of 39 patients (46%) in the intervention group. Three patients (8%) had a unilateral operation and 36 (92%) had a bilateral operation in the intervention group. In the control group, 6 patients (15%) had a unilateral operation and 33 (85%) had a bilateral operation. The groups were comparable at baseline.
Results
1. Recurrence (crucial)
Ramkumar (2006) did not report recurrence.
2. Hematoma (important)
The number of patients with hematoma were recorded during the first and second visit. During the first visit, 1 out of 30 patients (3.33%) in the intervention group developed hematoma, versus 1 out of 30 patients (3.33%) in the control group. The risk ratio (RR) was 1.00 (95%CI 0.07 to 15.26). This was not considered to be a clinically relevant difference.
During the second visit, none of the patients in the intervention group (n=29) and none of the patients in the control group (n=26) developed hematoma.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure hematoma was downgraded by two levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1) and the confidence interval of the RR crossing the upper and lower threshold for clinical relevance (imprecision, -2).
3. Psychosocial effects (important)
Ramkumar (2006) did not report psychosocial effects.
4. Patient satisfaction (important)
Patient satisfaction at the first and second visit was reported in four categories (happy; OK; unsatisfactory; and missing) and for each category the percentage of subjects was reported.
At visit 1, 92% (n=36) of the patients reported satisfaction as ‘happy’, 5% (n=2) reported satisfaction as ‘OK’, 3% (n=1) reported satisfaction as ‘unsatisfactory’, and 0% (n=0) was missing in the control group (n=39). In the intervention group (n=39), 87% (n=34) of the patients reported satisfaction as ‘happy’, 10% (n=4) reported satisfaction as ‘OK’, 0% (n=0) reported satisfaction as ‘unsatisfactory’, and % (n=1) was missing.
At visit 2, 82% (n=32) of the patients reported satisfaction as ‘happy’, 0% (n=0) reported satisfaction as ‘OK’, 0% (n=0) reported satisfaction as ‘unsatisfactory’, and 18% (n=7) was missing in the control group (n=39). In the intervention group (n=39), 79% (n=31) of the patients reported satisfaction as ‘happy’, 8% (n=3) reported satisfaction as ‘OK’, 3% (n=1) reported satisfaction as ‘unsatisfactory’, and 10% (n=4) was missing.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure hematoma was downgraded by two levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1) and the small number of included patients (imprecision, -2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following two questions:
1) What are the beneficial and harmful effects of a head bandage compared with no head bandage after an ear correction in children and adults with prominent ears?
P: Children/adults with prominent ears.
I: Head bandage.
C: No head bandage.
O: Recurrence, hematoma, psychosocial effects and patient satisfaction.
2) What is the optimal duration for wearing a head bandage after an ear correction in children and adults with prominent ears?
P: Children/adults with prominent ears.
I: Duration of head bandage X.
C: Duration of head bandage Y.
O: Recurrence, hematoma, psychosocial effects and patient satisfaction.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered recurrence as a critical outcome measure for decision making; and hematoma, psychosocial effects and patient satisfaction as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define psychosocial effects but used the definitions used in the studies.
The working group defined 10% as a minimal clinically (patient) important difference for continuous outcome measures and 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 8th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 54 hits and covered both PICO’s. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, RCTs and observational studies;
- looking at recurrence, hematoma, psychosocial effects and patient satisfaction after ear correction;
- comparing 1) use of a head bandage versus no head bandage, and 2) the duration of head bandage X versus the duration of head bandage Y;
- in children and adults with prominent ears.
Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was included (PICO 2).
Results
No RCTs or observational studies were found that compared the use of a head bandage versus no head bandage after prominent ear correction in children and adults with prominent ears (PICO 1). One study investigated the duration for wearing a head bandage after prominent ear correction in children and adults with prominent ears (PICO 2). This study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table. The results, level of evidence, and conclusions are presented for both questions separately.
Referenties
- Norris JM, Mabvuure NT, Cumberworth A, Watts SJ. Are head bandages required post-pinnaplasty? Int J Surg. 2012;10(7):330-3. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.05.006. Epub 2012 May 23. PMID: 22633999.
- Ramkumar S, Narayanan V, Laing JH. Twenty-four hours or 10 days? A prospective randomised controlled trial in children comparing head bandages following pinnaplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(9):969-74. doi: 10.1016/j.bjps.2006.01.011. Epub 2006 Mar 29. PMID: 16920590.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Ramkumar, 2006 |
Type of study: Prospective RCT
Setting and country: UK
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: Children below 16 years of age, undergoing a unilateral or bilateral primary correction of prominent ears.
Exclusion criteria: Patients requiring secondary revision; those aged 16 years or above at the time of surgery and those with any other type of congenital ear deformity other than prominent ears.
N total at baseline: Intervention: 40 Control: 40
Important prognostic factors2: Age (SD) I: 10 (3) C: 9 (3)
Sex male, n (%) I: 18 (46%) C: 22 (56%)
Laterality: Unilateral, n (%) I: 3 (8%) C: 6 (15%) Bilateral I: 36 (92%) C: 33 (85%)
Grade of surgeon: Consultant, n (%) I: 2 (5%) C: 3 (8%) I: 29 (74%) C: 32 (82%) SHO, n (%) I: 8 (21%) C: 4 (10%)
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Head bandage removal at 24 hours (the next day, prior to hospital discharge).
Patients were given a tubigrip headband for night protection for a further 4-6 weeks
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Head bandage removal at 10 days.
Patients were given a tubigrip headband for night protection for a further 4-6 weeks
|
Length of follow-up: Measurements were performed at two visits. Visit 1: 10 days (all patients attended) Visit 2: two months (35 out of 39 patients – 90% - in the intervention group attended, versus 32 out of 39 patients – 82% - in the control group.
N total after randomization: N intervention group: 39 N control group: 39
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Head bandage removal 6 out of 39 patients in the control group had their head bandage removed before 10 days (days 1, 3, 4, 5, and 6). The most common cause for this was a slipped bandage (5 patients). In the remaining patient, the head bandage was removed due to incessant crying of the child.
5 out of 39 patients in the intervention group had their head bandages beyond 24 hours. In one case the child was hyperactive, in two cases the bandages were retained or reapplied on request of the parents, one patients did not feel comfortable with the tubigrip, and one patient had a postoperative haematoma.
Lateral ear projection, change at postoperative visit in cm (SD) - Visit 1: 27 controls versus 29 intervention group I: -0.91 (0.50) C: -0.98 (0.56) p-value: 0.58 - Visit 2: 25 controls versus 26 intervention group I: -1.0 (0.51) C: -0.95 (0.47) p-value: 0.58
Patient satisfaction Visit 1, (n - %) I: happy (34 – 87%), OK (4 – 10%), unsatisfactory (0), missing (1 – 3%). C: happy (36 – 92%), OK (2 – 5%), unsatisfactory (1 – 3%), missing (0). p-value: 0.49
Visit 2, (n - %) I: happy (31 – 79%), OK (3 – 8%), unsatisfactory (1 – 3%), missing (4 – 10%). C: happy (32 – 82%), OK (0), unsatisfactory (0), missing (7 – 18%). p-value: 0.78
Complications, n (%) Patients with >1 complication Visit 1 I: 9 (23%) C: 9 (23%)
Visit 2 I: 7 of 35 (20%) C: 6 of 32 (19%)
Complications included wound-related, projection related and other.
Hematoma Visit 1 I: 1 of 30 (3.33%) C: 1 of 30 (3.33%)
Visit 2 I: 0 of 29 C: 0 of 26
Number of patients with >1 unscheduled visit, n (%) I: 8 (21%) C: 14 (36%)
|
Author’s conclusion:
We conclude that it is safe and effective to use a head bandage for only 24 h following operative correction of prominent ears. A head dressing beyond 24 h does not give any added benefit to the outcome measures that we have defined in our study. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
|
Ramkumar, 2006 |
No information
Reason: “Randomisation was performed, following the application of a standard head bandage after surgery”. No further mentioning of how randomisation was performed. |
No information
Reason: not reported. |
Definitely no
Reason: Blinding could not be performed as patients and caregivers could not be unaware of the duration of head bandage. However, no information on blinding of other persons (data collectors, outcome assessors, data analysts). |
Probably no
Reason: Measurements were performed at two visits. At visit 1, all patients attended. At visit 2, 35 out of 39 patients – 90% - in the intervention group attended, versus 32 out of 39 patients – 82% - in the control group.
This did probably not lead to disbalance and an effect on the effect estimates.
|
Probably yes
Reason: No protocol available. Outcome measures reported in the results match the outcomes reported in the methods section. |
Probably no
Reason: No funding and conflicts of interest reported
No ITT reported, but probably not possible in this study. |
HIGH for all outcome measures
Reason: - no blinding performed - no information given about randomisation procedure - no funding and conflicts of interest reported |
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
TEMPEST MN. A safe and simple post-operative dressing for bat ears. Br J Plast Surg. 1962 Oct;15:398-401. doi: 10.1016/s0007-1226(62)80064-2. PMID: 13980543. |
does not fit PICO, wrong study design |
|
Bovill E, Boulton R, Wharton S. Reply to: A clinical tip for prominent ear dressings: a simple advice for prevention of slippage. JPRAS 2009;62(5):668. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Feb;63(2):372. doi: 10.1016/j.bjps.2009.07.030. Epub 2009 Aug 15. PMID: 19683977. |
does not fit PICO, wrong study design |
|
Ridings P, Gault D, Khan L. Reduction in postoperative vomiting after surgical correction of prominent ears. Br J Anaesth. 1994 May;72(5):592-3. doi: 10.1093/bja/72.5.592. PMID: 8198915. |
Does not fit the comparison in the PICO; compares two difference types of head bandage. |
|
Bulstrode NW, Huang S, Martin DL. Otoplasty by percutaneous anterior scoring. Another twist to the story: a long-term study of 114 patients. Br J Plast Surg. 2003 Mar;56(2):145-9. doi: 10.1016/s0007-1226(03)00030-4. PMID: 12791359. |
does not fit PICO (study investigates a certain otoplasty technique) |
|
Ferraro GA, Rossano F, D'Andrea F. Correction of prominent ears with a new splinting technique. Aesthetic Plast Surg. 2006 Jul-Aug;30(4):443-8. doi: 10.1007/s00266-004-0115-4. PMID: 16786206. |
does not fit PICO (study investigates new approach for dressings) |
|
Jeffery SL. Complications following correction of prominent ears: an audit review of 122 cases. Br J Plast Surg. 1999 Oct;52(7):588-90. doi: 10.1054/bjps.1999.3183. PMID: 10658116. |
does not fit PICO (wrong study design) |
|
Nassab R, Soueid A, Ahmad F, Dhital S, Juma A. A clinical tip for prominent-ear-correction dressings: a simple advice for prevention of slippage. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 May;62(5):668. doi: 10.1016/j.bjps.2008.11.084. Epub 2009 Feb 5. PMID: 19195951. |
does not fit PICO (wrong study design) |
|
Powell BW. The value of head dressings in the postoperative management of the prominent ear. Br J Plast Surg. 1989 Nov;42(6):692-4. doi: 10.1016/0007-1226(89)90083-0. PMID: 2605406. |
No control group, wrong study design |
|
Samim MM, Mather D, Al-Ghazal S. A new validated otoplasty dressing technique. Eur J Plast Surg. 2009 Jan;32:119–21. doi: 10.1007/s00238-009-0325-8 |
Case-report, does not fit PICO |
|
Okur E, Aycicek A, Altuntas A, et al. Is Mastoid Pressure Dressing Necessary? Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2011 Sept;145(2_suppl):217. doi:10.1177/0194599811415823a272 |
Only abstract available |
|
Orabi AA, Chintamani BH, Timms MS. Is a head bandage useful after otoplasty? A quasi-randomized controlled study of complications and patient satisfaction. Ear Nose Throat J. 2009 Oct;88(10):E17-22. PMID: 19826986. |
Fits the PICO and study design, but study cannot be found |
|
Norris JM, Mabvuure NT, Cumberworth A, Watts SJ. Are head bandages required post-pinnaplasty? Int J Surg. 2012;10(7):330-3. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.05.006. Epub 2012 May 23. PMID: 22633999. |
2 out of 5 studies are already included in this table (Orabi & Ramkumar), the other three studies in this review do not fit the PICO |
|
Self AC, Madani H, Senior N, Howes S, Dheansa BS. Ear dressings post pinnaplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jun;63(6):e555. doi: 10.1016/j.bjps.2009.11.051. Epub 2009 Dec 21. PMID: 20022576. |
does not fit PICO (wrong study design) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2023
Laatst geautoriseerd : 12-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met afstaande oren.
Werkgroep
- Dr. M.P. van Wijk (voorzitter), plastisch chirurg, Isala Zwolle, NVPC
- Dr. C.M. Moues-Vink, plastisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden, NVPC
- Prof. dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, NVPC
- Dr. P.A. van der Eerden, KNO-arts, Langeland Ziekenhuis Zoetermeer, NVKNO
- Mevr. E.C. (Esen) Doganer, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname vanaf 01-06-2022)
- Mevr. R. (Rowy) Uitzinger, Junior Projectmanager/Beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (deelname tot 01-06-2022)
Met ondersteuning van:
- F.M. Janssen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A.L.J. Kortlever - van der Spek, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijk, van [voorzitter] |
Plastisch chirurg werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle en Meppel (full-time)
|
Voorzitter van deze richtlijnwerkgroep
|
Werkzaam als plastisch chirurg; verricht in deze functie oorstandscorrecties.
Ik ben in 2019 in Utrecht gepromoveerd op het onderwerp "Aangeboren en verworven oorschelpafwijkingen; behandelwijzen" Een belangrijk onderdeel betrof het spalken van afstaande oren van pasgeborenen.
|
Geen actie vereist aangezien promotieonderzoek al is afgerond. |
|
Moues |
Plastisch chirurg, opleider medisch centrum Leeuwarden |
Opleider: A opleiding tot plastisch chirurg, Lid bestuur schisis team Noord, voorzitter stichting TheOr; Vr gaming and surgical education. |
Geen |
Geen actie
|
|
Breugem |
Plastisch chirurg werkzaam in het Amsterdam UMC |
Voorzitter Interplast Holland (onbetaald) |
Geen |
Geen actie
|
|
Eerden, van der |
KNO-arts werkzaam in het Lange Land ziekenhuis te Zoetermeer en de Boerhaave kliniek te Amsterdam (betaald) |
Nee |
Geen |
Geen actie
|
|
Uitzinger |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
n.v.t. |
Geen |
Geen actie
|
|
Doganer |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Overname van taken van Rowy Uitzinger |
Geen |
Geen actie
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door, na overleg met Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis uit te nodigen voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Stichting Kind & Ziekenhuis heeft ook deelgenomen aan de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en Patiëntenfederatie Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Indicatiestelling |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Kraakbeensparende technieken |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Spalktherapie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Earfold |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Hoofdverband |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met afstaande oren. Reacties zijn ontvangen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, AJN Jeugdartsen Nederland, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, en het Nederlands Instituut van Psychologen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.