ADHD bij volwassenen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 24

Therapietrouw ADHD bij volwassenen

Uitgangsvraag

Welke strategieën in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen verhogen de therapietrouw?

Aanbeveling

Psycho-educatie over ADHD en medicamenteuze behandeling is van groot belang. Een goede communicatie tussen hulpverlener en patiënt en diens naasten (partner, ouder, goede vriend) is hiervoor vereist. Na het starten met de medicatie dient men deze frequent en zorgvuldig te evalueren. Hierbij moet men zoeken naar de optimale dosering en dient men actief te vragen naar bijwerkingen. Hinderlijke bijwerkingen worden zo veel mogelijk teruggebracht. Ook bij de evaluatie kan het nuttig zijn om naasten erbij te betrekken (PB).

 

Er moeten duidelijke instructies worden gegeven over het medicatiegebruik, zowel mondeling als schriftelijk. De instructies dienen informatie te bevatten over dosering (dosis en werkingsduur per dosering), wijze van innemen, bijwerkingen en hoe hierop kan worden gecontroleerd (PB).

 

Hulpverleners dienen volwassenen met ADHD (en hun partners) te adviseren over reminders voor de medicatie-inname zoals voorgeschreven, bijvoorbeeld klokalarmen op mobiele telefoons, pillendozen met notering of speciale notities en door routines in te bouwen in de medicatie-inname (bijv. altijd voor de maaltijd of na het tandenpoetsen) (PB).

 

Eenvoudige farmacotherapeutische schema’s (bijv. eenmaal daags gebruik van medicatie met gereguleerde afgifte) worden voor mensen met ADHD geadviseerd. Dit betekent dat langwerkend methylfenidaat en langwerkend dexamfetamine de voorkeur verdienen boven kortwerkende stimulantia. Met langwerkend methylfenidaat of langwerkend dexamfetamine wordt het aantal doseringen per dag teruggebracht naar twee, waardoor de kans op een goede therapietrouw toeneemt (PB).

 

In de nabije toekomst zal de toepassing van gecomputeriseerde testen voor het objectiveren van het individuele effect van de medicatie gangbaarder worden (Vogt & Williams, 2011). Door de patiënt meer inzicht te geven in het effect van zijn of haar medicatiegebruik, kunnen dergelijke objectieve testen bijdragen aan de therapietrouw (PB).

 
Het deelnemen aan peer-supportgroepen kan ondersteunend zijn voor volwassenen met ADHD (en hun partners) en de therapietrouw bevorderen (PB).

*Deze aanbevelingen zijn een bewerking van de adviezen zoals geformuleerd in de NICE-richtlijn voor de behandeling van ADHD (NICE guideline on ADHD 2009).

Overwegingen

De werkgroep is op basis van de klinische ervaring van mening dat langwerkende medicatie de therapietrouw verbetert.

De werkgroep stelt verder vast op basis van klinische ervaring en op basis van de literatuur (Caisley & Müller, 2012) dat sommige patiënten behoefte hebben aan controle over hun medicatie-inname. Dit kan leiden tot flexibele, individuele doseringsschema’s. Kortwerkende stimulantia lenen zich hier makkelijker voor dan langwerkende middelen. De werkgroep stelt vast dat dit voor- maar ook nadelen kan hebben en wil de noodzaak benadrukken van een goede arts-patiëntrelatie voor psycho-educatie en monitoring van de medicatie-inname.

Onderbouwing

Therapietrouw bij de medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD is vaak een probleem en dit kan effectieve behandeling in de weg staan. Met name bij het gebruik van kortwerkende stimulantia kan de therapietrouw een groot probleem zijn. ADHD-symptomen zoals vergeetachtigheid en moeite met plannen en structureren maken het zeer moeilijk om de medicatie op vaste tijden minstens 3 keer, maar soms 6 tot 8 keer per dag in te nemen. Ook weerstand tegen medicatiegebruik kan een rol spelen.

Er zijn verschillende factoren die de therapietrouw kunnen beïnvloeden. Sommige factoren zijn patiëntgerelateerd (kenmerken en ernst ADHD, comorbide problematiek of weerstand); andere zijn medicatiegerelateerd (type medicatie, langetermijnkarakter, innamefrequentie, gebrek aan effect, schaamte/stigmatisering, zorgen over langetermijnbijwerkingen). Ook de kwaliteit van de behandelrelatie is een factor.


Er zijn aanwijzingen dat de therapietrouw toeneemt door een effectieve behandelrelatie te bevorderen.


Methodologische en inhoudelijke beperkingen van de review geven een laag vertrouwen in het bewijs.

Beoordeelde onderzoeken therapietrouw

De systematische search van literatuur leverde geen RCT’s over therapietrouw op. Er werd echter wel een narratieve review (zie tabel 15: Table of evidence Caisley & Müller (2012) systematic review) gevonden naar factoren die de therapietrouw beïnvloeden. De review was gebaseerd op veertien onderzoeken met 25.223 volwassenen met ADHD (waarvan 1 onderzoek met n=24.964).

De review van Caisley en Müller (2012) heeft een aantal beperkingen. Ten eerste gaf deze geen direct antwoord op de uitgangsvraag. Verder waren de geïncludeerde onderzoeken geen RCT’s en er waren gebreken in de gebruikte reviewmethode.

Klinisch bewijs voor therapietrouw

Een overzicht van de belangrijke bevindingen is te vinden in tabel 15. Hierin staan cijfers over therapietrouw, oorzaken en gevolgen van therapieontrouw en informatie over aanpassingen van de dosering door de patiënt zelf.

Factoren die de therapietrouw kunnen beïnvloeden, zijn te verdelen in: 1. patiëntgerelateerde factoren; 2. medicatiegerelateerde factoren en 3. de therapeutische relatie.

  1. Patiëntgerelateerde factoren: gebrekkige therapietrouw kan worden veroorzaakt door factoren gerelateerd aan de stoornis ADHD, zoals verminderde aandacht en verminderde organisatie- en planningsvaardigheden. Bovendien kunnen comorbide stoornissen een negatief effect hebben, zoals verslaving of oppositioneel-opstandig gedrag. Verder kunnen volwassenen die ernstiger ADHD-symptomen hebben eerder therapieontrouw zijn. Ook kan een patiënt weerstand hebben tegen medicatie door acceptatieproblemen.
  2. Medicatiegerelateerde factoren: het type medicatie kan mogelijk van invloed zijn. Patiënten die langwerkende amfetamine kregen, bleken meer therapietrouw te zijn dan patiënten die langwerkend methylfenidaat kregen.
    Andere met de medicatie samenhangende factoren die de therapietrouw verlagen, zijn:
    - Een hoge frequentie van innamemomenten per dag
    - Innameproblemen door (zorgen over) reacties uit de omgeving
    - Het langetermijnkarakter van de medicatie-inname
    - (Zorgen over) langetermijnbijwerkingen
    - Gebrek aan effect van de medicatie (met name bij comorbide angst of depressie)
  3. De therapeutische relatie: een effectieve behandelrelatie kan de therapietrouw verhogen. Een effectieve behandelrelatie kan onder meer worden bereikt door een grondige klinische evaluatie. Een dergelijke evaluatie verhoogt het vertrouwen van de patiënt in de medische competenties van de arts.

Zoekstrategie
Er werd een uitvoerig literatuuronderzoek uitgevoerd naar medicamenteuze interventies voor volwassenen met ADHD. Dit onderzoek resulteerde in 1192 referenties die potentieel relevant waren voor dit review. Van de 1192 referenties werd van 136 referenties in verband met mogelijke inclusie de volledige tekst opgevraagd. 1056 referenties werden geëxcludeerd, met als meest voorkomende redenen voor uitsluiting:

 

  • het gebruikte medicijn viel niet onder dit overzicht;
  • het onderwerp lag buiten het bestek van dit onderzoek;
  • het artikel betrof geen patiëntgebonden onderzoek (bijv. een hoofdstuk uit een boek  of commentaar, dan wel een secundaire analyse);
  • de onderzochte populatie viel buiten het bestek van dit onderzoek (bijv. kinderen, of geen patiënten met ADHD).

 

Van de 116 referenties die mogelijk relevant waren, werden er 44 geïncludeerd en voldeden er 72 niet aan de inclusiecriteria, waardoor ze geëxcludeerd werden. Van de 44 geïncludeerde referenties die overbleven, betroffen 31 referenties oorspronkelijke onderzoeken (K=15 over methylfenidaat, K=4 over dexamfetamine, K=1 over bupropion, K=9 over atomoxetine, K=1 over MAOI’s (monoamine-oxidaseremmers) en K=1 anders). Verdere details over de geëxcludeerde onderzoeken zijn te vinden in de Appendix.
Daarnaast werden er 13 systematische reviews verkregen en werden de primaire gegevensbronnen van deze reviews beoordeeld op hun methodologische kwaliteit en op hun mogelijke inclusie in het review.
Hetzelfde literatuuronderzoek werd ook gebruikt om referenties te ziften voor de zoekvragen over therapietrouw en het risico op misbruik. Waar mogelijk werden er ook referenties verkregen door handmatig zoeken en werden referenties aangeleverd door de leden van de richtlijncommissie.

Op 5 maart 2013 vond een update van de literatuursearch plaats voor het hoofdstuk medicamenteuze behandeling. Deze update resulteerde in 403 referenties die potentieel relevant waren voor deze review. Van de 31 referenties die na de eerste zifting als mogelijk relevant werden beoordeeeld, werden 6 RCT’s en 1 systematic review geïncludeerd. 24 referenties voldeden niet aan de inclusiecriteria (vielen buiten de scope van de richtlijn, hadden geen placebogroep, waren open-labeltrials, waren post-hocanalyse van eerdere trials met uitkomstmaten buiten de scope van de richtlijn), waardoor ze geëxcludeerd werden.

Reviewprotocol
Het reviewprotocol (hieronder in schema) beschrijft de criteria voor de onderzoekspopulaties, de interventies, de vergelijkingen en de uitkomstmaten, die bij dit literatuuronderzoek naar medicamenteuze interventies bij volwassenen met ADHD gebruikt zijn.

 

Component

Description

Objectives

To evaluate the clinical effectiveness of pharmacological interventions for adults with ADHD.

Population

Adults and adolescents aged 18 years and older with suspected ADHD

 

Excluded groups include: Children (≤18 years of age)

 

For literature with a sample comprising of both children and adults, we should include when at least 50% of the sample population are adults.

 

For comorbidities, we should consider a sample to have comorbidities when at least 50% of the sample has a current comorbid diagnosis.

Intervention(s)

Pharmacotherapy

Comparison

Placebo, treatment as usual, control

Critical outcomes

  • Improvement on ADHD symptoms
  • Clinical improvement (on symptoms or severity, clinician rated)
  • Response (defined as improvement or reduction on a particular scale)
  • Adverse events
  • Leaving study early due to adverse events
  • Leaving study early due to any other reason

Search Strategy

Databases: MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cochrane. Dates searched up until: March 5th 2013

Minimum sample size

  • RCT/Observational/Quasi-Experimental Studies: N=10 per arm (ITT)
  • Exclude studies with >50% attrition from either arm of trial (unless adequate statistical methodology has been applied to account for missing data).

Study setting

  • Primary, secondary, tertiary, health and social care and healthcare settings (including prisons and forensic services)
  • Healthcare professionals working in multi-agency teams

Study design

  • RCTs
  • Open-label studies (extensions of RCTs)

Review strategy

  • The initial aim is to conduct a meta-analysis evaluating the clinical effectiveness of the interventions. However, in the absence of adequate data, the literature will be presented via a narrative synthesis of the available evidence. 
  • Consider subgroup meta-analyses that takes into account the effectiveness of interventions as moderated by:
    • Investigator versus self-report measures 
    • The presence of co-existing conditions
  • Studies from the meta-analysis and the narrative review will be assessed for quality grouped by outcome with the GRADE methodology

DSM=Diagnostic and Statistical Manual;

ICD=International Classification of Diseases;

RCT=Randomised Controlled Trial.

ITT=Intention To Treat

  1. Caisley, H., & Müller, U. (2012). Adherence to medication in adults with attention deficit hyperactivity disorder and pro re nata dosing of psychostimulants: a systematic review. European psychiatry, 27(5), 343-349.

Table 15 Table of evidence Caisley & Müller 2012 Systematic Review

Methods

Patients

Outcome

Results

Quality Assessment

Caisley H, Müller U. Adherence to medication in adults with attention deficit hyperactivity disorder and pro re nata dosing of psychostimulants: a systematic review. Eur Psychiatry. 2012 Jul;27(5):343-9.

 

Study aim:

Establish the rate of adherence2 to, and the reasons for and consequences of non-adherence

to medication for ADHD in adults, and to review the literature on PRN3 dosing of psycho stimulants in these patients.

 

Study design: Systematic Rev.

 

Analysis: Narrative

description of the studies. Studies could not be directly compared, because of differences in methods or definitions of adherence.

Number of studies: 14 (12 on adherence and 2 on PRN).

 

Design: Different study designs were included, mostly longitudinal cohort studies. Also results from other SRs were used. Clinical trials of medication were not included.

 

Number of patients: 25,223 (from 4 articles with original data, 1 had 24,964 participants)

 

Patients: Adults (18 and older) with ADHD

1.Rate of adherence

2.Reasons for poor adherence

3.Consequences of poor adherence

4. Pro re nata (PRN) dosing of psychostimulants for attention deficit

hyperactivity disorder (ADHD) in adults

 

Outcome 1 (4 articles with original data)

- Relatively poor adherence was reported in two naturalistic studies1, Christensen2010 (mean adherence rate of 62% for long-acting amphetamines and 52% for long-acting methylphenidate (MPH)) and Perwien2004 (88% of adults compliant for < 2 months over period they were refilling prescriptions. Adults compliant for an average of 49.5 days).

-High adherence was reported by Safren2007 (87% for a variety of medications) and Ramos-Quiroga2008 (For Immediate release (IR) methylphenidate: 37.1% mildly non-compliant; 11.4% moderately noncompliant; 4.7% highly non-compliant. For Osmotic controlled-release oral delivery system (OROS) methylphenidate: 2.9% mildly non-compliant; 0% moderately non-compliant; 0% highly non-compliant). But the high number of these two studies could be due to bias in the study design.

 

Outcome 2 (discussion parts of 7 reviews and 3 articles with original data)

The following reasons are suggested:

 

Patient-related factors

- Clinical features of ADHD (e.g. impaired attention, remembering to take medication, organisation and planning skills)

- Comorbid oppositional or defiant behaviour.

- Greater ADHD symptom severity. Or is the poor response to medication the underlying reason. (Safren2007)

- Conscious reluctance to take medication.

 

Drug-related factors

- The type of medication: better adherence to long acting amphetamine than long-acting MPH. But this may be caused by the characteristics of patients that were prescribed amphetamine or MPH. Patients at risk of substance misuse or diversion are less likely to receive amphetamine, but may at the same time be less likely to be adherent. (Christensen2010).

-Traditional dosing regimens requiring medication to be taken several times per day

-Compounding problems of disorganisation and forgetfulness (Creating problems due to need to take medication at work, including confidentiality and privacy difficulties)

-Raising concerns about privacy contributed to by prevailing social attitudes resulting in embarrassment and stigmatisation

-Long-term nature of ADHD medication

-Adverse effects/concerns over long-term side effects or safety of treatment (may be compounded by media coverage and the fact that stimulants are controlled substances)

-Lack of drug effect on comorbid anxiety or depression

 

Other

-Absence of effective therapeutic relationship (thorough clinical evaluation may increase patient confidence in clinician’s understanding and concern)

 

Outcome 3

It has been suggested that in clinical practice, poor adherence may result in worse clinical outcomes. However, there is only limited evidence to support this assertion in adults with ADHD.

 

Outcome 4

There are acknowledgements in peer-reviewed literature that patients do adjust the amount of medication they take and/or the timing of doses according to their needs (Dodson2005, Newcorn2007). IR-medication favours this kind of control. Psychostimulants are immediately effective and have no cumulative effects [Dodson2005]. Medication can therefore be used to treat symptoms during more demanding tasks or times of day (Dodson2005, Newcorn2007). It has been suggested that most patients alternate between this treatment pattern and a pattern in which medications are used consistently throughout the day, every day (Dodson2005).

 

Study question: + (aim reported)

 

Search: + (A search in Embase, Medline and Psycinfo, with clearly defined terms)

 

Selection: + (In-/exclusion criteria clearly defined. Not reported how many people rated the studies. Flowchart of in and excluded studies.)

 

Quality assessment: - (No complete quality assessment.)

 

Data extraction: - (Not reported how many reviewers extracted. Not clearly described which data was extracted.)

 

Description of original studies:? Not all studies were clearly described, only the four studies with original data.

 

Handling heterogeneity: + Narrative summary, Large differences between study methods and inclusions

 

Statistical pooling: NVT only 2 studies could be directly compared

 

Funding / conflicts of interest: H. Caisley: no conflict of interest. U. Muller: board member of the UK Adult ADHD Network (UKAAN) that received educational grants from Janssen-Cilag, UK; received funding from the West Anglia Comprehensive Local

Research Network for this project.

 

Quality of evidence: B-level quality.

The review has been reasonably conducted. Included studies had methodological limitations and differences between studies made drawing meaningful conclusions difficult.

 

General conclusion: Adherence to medication in ADHD has been investigated, but there is a need for better quality research.

1 Naturalistic studies are more representative of the clinical populations. In these studies the assumption is that patients take dispensed medications as prescribed. If, rather than taking their medication, patients store it, divert it to friends or sell it, true compliance rates may be even lower than those recorded in these studies. Compliance could also be higher due to access to other sources.

2 The extent to which patients take medication, as prescribed by their healthcare provider, over the time period when they are persistent with medication
3 Pro re nata (PRN) - A form of dosing in which the patient determines whether or not to take medication and/or the dose of medication to be taken, dependent on the circumstances at a particular time. The maximum dose to be taken on an occasion and the maximum frequency is usually specified by the healthcare provider.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-07-2015

Laatst geautoriseerd  : 08-07-2015

Geplande herbeoordeling  :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen een monodisciplinaire richtlijn ontwikkeld over diagnostiek en medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen. De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de NVvP vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) en methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

De status van de richtlijn
De professionaliteit van hulpverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zo veel als mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren deze het medisch professioneel handelen en zijn ze een uitwerking van de medisch professionele standaard (Gevers & Aalst, 1998).

Richtlijnen zijn geen dwingende voorschriften, maar zo veel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan hulpverleners, organisaties, zorgverleners, beleidsmakers, inhoudelijk adviseurs en mensen met een psychiatrische diagnose kennis kunnen ontlenen om hoogwaardige zorg te verlenen, te waarborgen en te toetsen. De behandelaar kan, als hij of zij dat nodig acht, op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is als de situatie dat vereist zelfs noodzakelijk, en dient schriftelijk te worden vastgelegd in het dossier (Wijmen e.a., 2004).

Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Diagnostiek

Uitgangsvragen rond diagnostiek waren:

  1. Is er een gevalideerd instrument om de diagnose ADHD bij volwassenen betrouwbaar vast te stellen volgens de DSM-IV-criteria (Module CAADID)?
  2. Waar moet het afkappunt voor symptomen in de volwassenheid liggen om een betrouwbare diagnose ADHD bij volwassenen te kunnen stellen (Module DIS-L)?


Medicamenteuze behandeling

Uitgangsvragen rond medicamenteuze behandeling waren:

  1. Leidt medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD met (langwerkend) methylfenidaat, amfetamine (dexamfetamine en/of l-amfetamine, lisdexamfetamine), modafinil, atomoxetine of bupropion tot afname van ADHD-symptomen en tot een algehele klinische verbetering?
  2. Welke strategieën in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen verhogen de therapietrouw?
  3. Wat is het risico op misbruik (abuse) of verslaving (addiction) bij het gebruik van methylfenidaat en dexamfetamine in de behandeling van volwassenen met ADHD?

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn ADHD bij volwassenen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de diagnostiek en medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van psychiaters die betrokken zijn bij de zorgverlening aan volwassenen met ADHD. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. 

De werkgroep moedigt het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dit bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de volwassene met ADHD, dan kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de persoon met ADHD hem of haar naar de mening van de behandelaar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn volwassenen en adolescenten vanaf 18 jaar, bij wie sprake is van (een vermoeden van) ADHD. In de afbakening van de werkgroep valt ook de groep ‘ouderen’ binnen de groep volwassenen. Hoewel diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD relatief nieuwe fenomenen zijn, en RCT’s met medicatie bij deze groep nog ontbreken, is uit onderzoek gebleken dat ADHD ook bij ouderen voorkomt bij wie behandeling geïndiceerd kan zijn.

Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van richtlijnen voor de GGZ geschiedt primair ter verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn allen professioneel betrokken bij de zorg voor volwassenen met (mogelijk) ADHD.

Afbakening

De richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen heeft zich enerzijds gericht op het in kaart brengen van de knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van deze aandoening en anderzijds op de beschikbare wetenschappelijk evidentie op dit gebied, waaronder de Engelse NICE-richtlijn voor ADHD bij volwassenen (2008). De richtlijnwerkgroep formuleerde uitgangsvragen voor het ontwikkelen van de monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen voor de volgende vier onderwerpen: 1. Diagnostiek; 2. Comorbiditeit; 3. Medicamenteuze behandeling; 4. Niet-medicamenteuze behandeling. De onderwerpen diagnostiek en medicamenteuze behandeling worden behandeld in deze eerste fase van de richtlijn. De andere onderwerpen worden in het vervolgproject, de Zorgstandaard ADHD voor alle leeftijden, aan deze richtlijn toegevoegd (zie Voorwoord). Dit betekent dat de onderhavige eerste fase van de richtlijn slechts een deel van de volledige diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD betreft.

Samenstelling werkgroep

De monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen, in opdracht van de NVvP.

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van dr. Sandra Kooij, bestond uit psychiaters, die door de beroepsvereniging werden afgevaardigd en een arts/psychotherapeut, tevens voorzitter van patiëntenvereniging Impuls. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit projectleiding, een informatiespecialist, literatuurreviewers en projectassistentie. De volgende schema’s geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep en het ondersteunend technisch team.

Leden werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroep

1.

Sandra Kooij, voorzitter, MD PhD

PsyQ Den Haag

Psychiater

2.

Marita Braam-van Neer, MD

ZGP
Amacura

Psychiater

3.

Nannet Buitelaar, MD

De Waag, onderdeel van de Forensische Zorgspecialisten

Psychiater

4.

Pieter-Jan Carpentier, MD PhD

Reinier van Arkel Groep

Psychiater

5.

Lex Pull, MD

Brijder Verslavingszorg (tot 1 mei 2012)

Arts / Psychotherapeut/ Voorzitter patiëntenvereniging Impuls

6.

Jeannette Rutgers, MD

Pro Persona

Psychiater

7.

Laetitia Smarius, MD

De Bascule

Psychiater

 
Methodologische ondersteuning

 

Naam

Ondersteuning

1.

Hedda van ’t Land, MsC PhD

Programmahoofd, Programma Zorginnovatie, Trimbos-instituut

2.

Danielle van Duin, MsC

Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut

3.

Jolanda Meeuwissen, MsC

Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut

4.

Marleen Hermens, MsC PhD

Reviewer, Trimbos-instituut

5.

Matthijs Oud, MsC

Reviewer, Trimbos-instituut

6.

Angita Peterse

Informatiespecialist, Trimbos-instituut

7.

Laura Shields, MsC

Reviewer, Trimbos-instituut / NICE

8.

Nelleke van Zon

Projectassistent, Trimbos-instituut


In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in een periode van 31 maanden (september 2010-april 2013). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Voorafgaand aan dit project verrichtte de informatiespecialist in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakte een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria het reviewprotocol). De reviewers van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over overige overwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar werd gemaakt. De ontvangen commentaren van leden van de NVvP, en een klankbordgroep bestaande uit leden van patiëntenvereniging Impuls, hoogleraren psychiatrie en andere betrokkenen werden vervolgens verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst werd besproken. Na het doorvoeren van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen werd de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgden autorisatie door de beroepsvereniging, druk en verspreiding.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze gedurende de totstandkoming van de richtlijn een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Daarin zijn door de opdrachtgever, het uitvoeringsorgaan en de werkgroepleden van de richtlijn geen strijdigheden bevonden met de te verrichten taken voor de richtlijn. Deze procedure is vastgelegd conform de ´Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling´, opgesteld door de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Gezondheidsraad (GR), Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Orde van Medisch Specialisten (OMS) in 2012. Een overzicht van deze verklaringen ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatig opgezette invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE). Voor informatie over implementatie en evaluatie van de richtlijn wordt verwezen naar de module Implementatie.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO).


Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in 15 overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan volwassenen met ADHD, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, 20 Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Medline / PubMed
  • Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
  • Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
  • Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
  • Excerpta Medica database (Embase)
  • Psychological Information Database (PsycINFO)


Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

  • Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (worden bijvoorbeeld de vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd)?
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn, te weten volwassenen en adolescenten ouder dan 18 jaar bij wie men vermoedt dat zij ADHD hebben? (literatuur gezocht vanaf > 15 jaar)
  • Is de bestudeerde groep voldoende groot (minimaal tien deelnemers per arm)?
  • Is er sprake van een geschikte onderzoeksopzet om de uitgangsvragen te beantwoorden? Gaat het om een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiënt-controleonderzoek of goed kwalitatief onderzoek (waaronder goed observationeel onderzoek en case series)? Bij een longitudinaal onderzoek: is er een voldoende lange follow-upperiode?

Zie voor meer informatie over de Zoekverantwoording en Evidence tabellen.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
De methodologische kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante formulieren ter beoordeling van de methodologische kwaliteit, afkomstig van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd volgens het GRADE-systeem. (GRADE staat voor: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.) De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten: zeer laag, laag, matig en hoog. De studie-opzet bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. RCT’s hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie de onderstaande tabel). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom ‘case identification’ en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.

Tabel 1. Grade: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden het niveau van de

kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1.    Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

1.    Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

2.      Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.

 

3.      Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.

 

4.      Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

 

 

Samenvatten van de resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde ‘evidencetabel’, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntenkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar case identification en diagnostiek zijn op beschrijvende wijze samengevat (narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijk doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken werden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie de onderstaande tabel voor een voorbeeld van een forest plot).

Tabel 2. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

 

 

  • De verticale lijn is de lijn van geen effect.
  • Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie-effect van een onderzoek aan.
  • De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse.
  • De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95%-BI)
  • De diamant is een weergave van het overalleffect (gemiddeld gewogen effect).
  • De significantie van het overalleffect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde).
  • De I2 geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de 10 resultaten).

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de GRADE-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag gegeven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

 

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.

 

Aanbevelingen
Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is echter niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds en overige overwegingen anderzijds, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van mensen met ADHD en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie onderstaande tabel).

Tabel 3. Bepaling van de sterkte van aanbeveling

Sterkte van aanbeveling

Kwaliteit wetenschappelijk bewijs: graad van evidentie

Overige overwegingen:

Implicaties

1A = sterke aanbeveling

Hoge graad van evidentie:

RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s

sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden

1B = sterke aanbeveling

Matige graad van evidentie:

RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s

sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden

1C = sterke aanbeveling

Lage of zeer lage graad van evidentie:

Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen

Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s

sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt

2A = zwakke aanbeveling

Hoge graad van evidentie:

RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken

Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s

zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naar gelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden

2B = zwakke aanbeveling

Matige graad van evidentie:

RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken

Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s

zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden

2C = zwakke aanbeveling

Lage of zeer lage graad van evidentie:

Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen

Onder andere: onzekerheid over voor- of nadelen - evenwicht tussen beide is mogelijk

erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn

 

Tabel 4. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

 

Interventie

Onderzoek naar diagnostische accuratesse

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

We downgraden het niveau van de

kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1.    Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

1.    Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

2.      Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.

 

3.      Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.

 

4.      Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.